《社會醫(yī)療保險知識普及》課件

社會醫(yī)療保險知識普及為全民健康保駕護航目錄1社會醫(yī)療保險概述基本概念與發(fā)展歷程2保險類型職工保險與居民保險3參保流程申請辦理與待遇享受4費用報銷報銷流程與政策解讀5常見問題第一部分：社會醫(yī)療保險概述1基本概念保障公民基本醫(yī)療需求2政策體系法規(guī)標準與實施細則3發(fā)展歷程什么是社會醫(yī)療保險？定義國家通過立法強制建立的社會保障制度重要性減輕疾病經(jīng)濟負擔社會醫(yī)療保險的發(fā)展歷程11951年勞保醫(yī)療制度建立21998年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保改革32007年新農(nóng)合全面推行42016年社會醫(yī)療保險的基本原則互助共濟健康人群與患病人群風險共擔1保障基本覆蓋基本醫(yī)療需求2廣覆蓋實現(xiàn)全民醫(yī)保全覆蓋社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別比較項目社會醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險性質(zhì)強制性自愿性覆蓋范圍廣泛基礎保障個性化補充保障水平基本醫(yī)療需求第二部分：社會醫(yī)療保險的類型職工基本醫(yī)療保險面向城鎮(zhèn)就業(yè)人員城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險覆蓋非就業(yè)居民大病保險解決大病負擔問題醫(yī)療救助職工基本醫(yī)療保險1參保對象各類用人單位職工靈活就業(yè)人員繳費標準單位：工資總額8%左右職工基本醫(yī)療保險（續(xù)）1住院報銷最高可達90%2特殊門診慢性病專項保障3普通門診個人賬戶支付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險10.7億參保人數(shù)覆蓋農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非就業(yè)居民300元年人均繳費地區(qū)差異較大70%報銷比例基層醫(yī)療機構更高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（續(xù)）參保登記戶籍地社區(qū)登記繳納保費個人繳費+財政補助獲取憑證電子憑證或?qū)嶓w卡享受待遇門診、住院保障大病保險惡性腫瘤心腦血管疾病器官移植尿毒癥其他重大疾病大病保險（續(xù)）基本醫(yī)保報銷后個人負擔仍較重達到起付線一般為萬元左右進入梯度報銷比例可達50%-90%減輕大病負擔防止因病致貧返貧醫(yī)療救助低保對象基本生活困難群體特困人員殘疾人等特殊群體低收入家庭因病致貧家庭醫(yī)療救助（續(xù)）申請社區(qū)居委會提交材料審核民政部門審核資格公示社區(qū)公示7天救助按比例減免或補助第三部分：參保流程和待遇參保登記提交必要材料1繳納保費按時足額繳納2獲取憑證電子或?qū)嶓w憑證3享受待遇就醫(yī)購藥報銷4年度更新續(xù)?；蛘{(diào)整5參保流程：職工基本醫(yī)療保險1單位參保用人單位辦理統(tǒng)一參保手續(xù)2提交材料營業(yè)執(zhí)照、職工名單等3核定繳費按工資總額比例核定4建立賬戶為職工建立醫(yī)保個人賬戶參保流程：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險戶籍地或居住地均可參保家庭為單位集體辦理更便捷參保注意事項及時參保新生兒出生后3個月內(nèi)新就業(yè)3個月內(nèi)按時繳費居民醫(yī)保每年集中繳費期職工醫(yī)保月繳或季繳信息變更工作單位變動戶籍地址變更醫(yī)療保險待遇普通門診職工：個人賬戶支付居民：按比例報銷門診特殊慢性病高血壓、糖尿病等報銷比例50%-80%醫(yī)療保險待遇（續(xù)）異地就醫(yī)1異地就醫(yī)類型異地安置退休人員異地長期居住人員臨時外出就醫(yī)人員2備案流程參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構網(wǎng)上或窗口辦理備案提交身份證、醫(yī)?？ǖ犬惖鼐歪t(yī)（續(xù)）聯(lián)網(wǎng)直接結算持卡在定點醫(yī)院直接結算手工報銷先自費后回參保地報銷報銷比例一般低于本地結算比例第四部分：醫(yī)療費用報銷1醫(yī)保目錄內(nèi)費用基金支付部分2個人賬戶支付個人自付部分3自費項目目錄外費用醫(yī)療費用構成統(tǒng)籌基金支付基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分1個人賬戶支付個人醫(yī)保賬戶資金支付2個人自付起付線以下和超封頂線部分3自費項目醫(yī)保目錄外項目全額自付4報銷比例醫(yī)療機構級別門診報銷比例住院報銷比例社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)70%90%二級醫(yī)院60%85%三級醫(yī)院50%75%起付線和封頂線起付線職工：1300元左右居民：800元左右基層醫(yī)療機構更低封頂線職工：15萬元左右居民：10萬元左右大病保險可進一步提高醫(yī)保目錄基本藥品目錄2800余種藥品診療項目目錄4500余項服務醫(yī)療服務設施常用耗材與設備報銷流程：直接結算持卡就醫(yī)醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡診療治療接受醫(yī)療服務窗口結算刷卡支付個人部分完成報銷系統(tǒng)自動處理報銷部分報銷流程：手工報銷收集材料發(fā)票、病歷、處方等提交申請參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構審核資料按規(guī)定核定報銷金額領取報銷款銀行賬戶轉賬或現(xiàn)金支付常見不予報銷的情況1就醫(yī)機構問題非醫(yī)保定點機構就醫(yī)未經(jīng)轉診私自跨省就醫(yī)2項目藥品問題自費藥品和診療項目營養(yǎng)性藥品、高檔耗材3手續(xù)問題材料不齊全或超期申報偽造材料騙取醫(yī)?；鸬谖宀糠郑撼Ｒ妴栴}解答政策咨詢醫(yī)保覆蓋范圍與報銷比例信息查詢個人賬戶余額與消費記錄特殊情況卡片掛失與跨區(qū)轉移如何查詢個人醫(yī)保信息？線上查詢國家醫(yī)保服務平臺APP地方醫(yī)保APP醫(yī)保官方網(wǎng)站支付寶、微信醫(yī)保服務線下查詢醫(yī)保服務大廳社區(qū)服務中心銀行網(wǎng)點查詢終端定點藥店查詢終端醫(yī)?？▉G失怎么辦？緊急掛失電話或網(wǎng)上臨時掛失正式掛失本人攜帶身份證辦理申請補辦填寫申請表并繳費領取新卡一般7-15個工作日跨統(tǒng)籌區(qū)域轉移如何辦理？原參保地辦理提供新就業(yè)證明1關系轉出結算個人賬戶余額2新參保地辦理提供轉出憑證3關系接續(xù)繳費年限累計計算4停保后如何續(xù)保？停保原因未按時繳費單位注銷就業(yè)狀態(tài)變更續(xù)保流程提交續(xù)保申請補繳欠費繳納當期保費等待期規(guī)定職工醫(yī)保：即時生效居民醫(yī)保：或有等待期醫(yī)保賬戶余額如何使用？購藥定點藥店購買藥品就醫(yī)定點醫(yī)院門診費用家庭共濟可用于配偶、子女、父母商業(yè)保險購買特定醫(yī)療商業(yè)保險如何處理醫(yī)療糾紛？1溝通協(xié)商先與醫(yī)院或醫(yī)保機構溝通2投訴舉報醫(yī)保局投訴電話：123933申請調(diào)解醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會4行政復議對醫(yī)保決定不服可申請5司法途徑訴訟解決復雜糾紛第六部分：社會醫(yī)療保險政策解讀法律保障與政策更新監(jiān)管機制與信息化建設《中華人民共和國社會保險法》要點1立法背景2010年通過，2011年實施首部社會保險綜合性法律2主要內(nèi)容明確醫(yī)保參保義務規(guī)定醫(yī)?；鹗褂梅秶_立醫(yī)保權益保障機制最新醫(yī)保政策解讀門診共濟普通門診納入統(tǒng)籌提高基層醫(yī)療機構報銷比例支付方式改革按病種付費按疾病診斷相關分組付費藥品集中采購帶量采購降低藥品價格擴大醫(yī)保藥品目錄覆蓋面醫(yī)保基金監(jiān)管醫(yī)保信息化建設1全國統(tǒng)一平臺國家醫(yī)保信息平臺2電子醫(yī)保憑證線上身份認證3智能監(jiān)管系統(tǒng)大數(shù)據(jù)監(jiān)控分析4便民服務功能線上辦理各項業(yè)務第七部分：特殊人群醫(yī)療保險老年人慢病管理與長期護理兒童預防接種與健康檢查殘疾人康復醫(yī)療與輔助器具流動人口異地就醫(yī)與待遇銜接老年人醫(yī)療保險1參保方式退休人員：原渠道參保無工作老人：居民醫(yī)保2特殊待遇慢性病門診報銷比例更高特殊病種額外報銷長期護理保險試點兒童醫(yī)療保險0歲起始年齡新生兒出生即可參保100%疫苗接種國家免疫規(guī)劃疫苗免費90%住院報銷兒童醫(yī)院報銷比例高殘疾人醫(yī)療保險參保優(yōu)惠重度殘疾人參保補貼低收入殘疾人政府代繳特殊待遇康復項目納入報銷輔助器具部分報銷家庭病床服務流動人口醫(yī)療保險參保選擇戶籍地或就業(yè)地參?？缡【歪t(yī)異地就醫(yī)備案服務結算方式聯(lián)網(wǎng)直接結算優(yōu)先政策保障權益保障不因流動受損第八部分：醫(yī)療保險與健康管理健康教育預防為主1健康檢查早期發(fā)現(xiàn)2疾病診治規(guī)范醫(yī)療3康復管理持續(xù)跟蹤4健康促進提升素養(yǎng)5預防保健服務免費體檢老年人、兒童定期體檢健康教育疾病預防與健康生活方式預防接種國家免疫規(guī)劃項目慢性病管理慢病登記社區(qū)醫(yī)院建立檔案定期隨訪監(jiān)測病情變化長處方服務穩(wěn)定期可開3個月藥健康指導生活方式干預家庭醫(yī)生簽約服務簽約對象老年人、慢病患者優(yōu)先全民覆蓋是遠期目標服務內(nèi)容基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生健康管理與用藥指導轉診預約與康復指導簽約優(yōu)勢醫(yī)保報銷比例提高優(yōu)先轉診與預約掛號醫(yī)保與分級診療1三級醫(yī)院疑難復雜疾病2二級醫(yī)院常見病多發(fā)病3基層醫(yī)療機構常見病初診首診第九部分：未來發(fā)展趨勢1制度整合職工居民制度逐步融合2保障提升基本醫(yī)療保障水平提高3多層次發(fā)展商業(yè)保險協(xié)同發(fā)展4智能醫(yī)?？萍贾胃咝Ч芾磲t(yī)保制度改革方向全民醫(yī)保實現(xiàn)應保盡保解決特殊群體參保問題待遇均等化縮小職工居民待遇差距促進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展醫(yī)保與商業(yè)保險的協(xié)同發(fā)展基礎