門診日記登記管理制度

門診日記登記管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)門診醫(yī)療信息管理，規(guī)范門診日記登記工作，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和可追溯性，提高門診醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)各臨床科室門診的日記登記管理工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律法規(guī)和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則：確保門診日記登記信息真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確，不得虛報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)。3.及時(shí)完整原則：及時(shí)、全面地記錄門診診療信息，不得拖延或遺漏重要內(nèi)容。4.保密安全原則：保護(hù)患者隱私，確保門診日記登記信息的安全與保密。二、門診日記登記內(nèi)容（一）患者基本信息1.姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等。2.患者的身份證號(hào)碼或其他有效身份證件號(hào)碼（如有）。（二）就診信息1.就診日期、星期、就診科室、醫(yī)生姓名。2.癥狀、體征、初步診斷、診斷依據(jù)。3.檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目及結(jié)果（包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等）。4.治療措施，如藥物治療（藥物名稱、劑量、用法）、手術(shù)治療（手術(shù)名稱、手術(shù)日期）、其他治療方法等。5.病情變化記錄，包括癥狀緩解或加重情況、并發(fā)癥等。（三）費(fèi)用信息1.掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)。2.醫(yī)保報(bào)銷情況（包括醫(yī)保類型、報(bào)銷金額、自付金額等）。三、門診日記登記要求（一）登記人員要求1.門診醫(yī)生應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，熟悉門診日記登記規(guī)范。2.登記人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行登記，不得擅自修改或偽造登記信息。（二）登記時(shí)間要求1.門診醫(yī)生應(yīng)在診療結(jié)束后及時(shí)完成門診日記登記，不得拖延。2.對(duì)于急診患者，應(yīng)在搶救或診療結(jié)束后立即進(jìn)行登記。（三）登記方式要求1.門診日記應(yīng)采用紙質(zhì)登記與電子登記相結(jié)合的方式。紙質(zhì)登記應(yīng)使用統(tǒng)一印制的門診日記本，書寫工整、清晰，不得使用鉛筆或易褪色的筆書寫。電子登記應(yīng)使用醫(yī)院信息系統(tǒng)中的門診登記模塊，按照系統(tǒng)提示準(zhǔn)確錄入相關(guān)信息。2.登記內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，不得有空項(xiàng)或漏項(xiàng)。對(duì)于無法確定的信息，應(yīng)及時(shí)與患者溝通或進(jìn)一步檢查核實(shí)后再行登記。（四）登記錯(cuò)誤更正要求1.如發(fā)現(xiàn)門診日記登記錯(cuò)誤，登記人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行更正。更正時(shí)應(yīng)在原錯(cuò)誤信息上劃雙線注銷，并在其上方或旁邊填寫正確信息，同時(shí)簽名注明更正日期。2.對(duì)于紙質(zhì)登記錯(cuò)誤，應(yīng)在紙質(zhì)門診日記本上進(jìn)行更正；對(duì)于電子登記錯(cuò)誤，應(yīng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的操作流程進(jìn)行修改。四、門診日記登記流程（一）患者掛號(hào)患者在掛號(hào)處辦理掛號(hào)手續(xù)，掛號(hào)人員將患者掛號(hào)信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)。（二）就診科室候診患者持掛號(hào)憑證到相應(yīng)就診科室候診，護(hù)士根據(jù)患者掛號(hào)信息安排就診順序，并引導(dǎo)患者到醫(yī)生診室就診。（三）醫(yī)生診療1.門診醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的問診、體格檢查、診斷及治療。2.醫(yī)生在診療過程中，按照門診日記登記要求，及時(shí)將患者基本信息、就診信息、費(fèi)用信息等錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)或填寫在紙質(zhì)門診日記本上。（四）檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)1.根據(jù)患者病情，醫(yī)生如需開具檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單，應(yīng)在申請(qǐng)單上注明患者基本信息、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢查目的等內(nèi)容。2.申請(qǐng)單經(jīng)醫(yī)生簽名后，患者持申請(qǐng)單到相應(yīng)檢查檢驗(yàn)科室預(yù)約檢查檢驗(yàn)時(shí)間。（五）檢查檢驗(yàn)結(jié)果錄入1.檢查檢驗(yàn)科室完成檢查檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)。2.門診醫(yī)生通過醫(yī)院信息系統(tǒng)查看患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果，并將結(jié)果記錄在門診日記中。（六）治療執(zhí)行1.根據(jù)診斷結(jié)果，醫(yī)生制定治療方案并開具治療醫(yī)囑。治療醫(yī)囑應(yīng)包括藥物治療、手術(shù)治療、其他治療方法等詳細(xì)信息。2.護(hù)士根據(jù)治療醫(yī)囑執(zhí)行治療操作，并在護(hù)理記錄中記錄治療執(zhí)行情況。3.門診醫(yī)生在門診日記中記錄治療措施及治療效果。（七）復(fù)診登記1.患者復(fù)診時(shí)，門診醫(yī)生應(yīng)首先查看患者既往門診日記登記信息，了解患者病情變化及治療情況。2.按照初診登記要求，對(duì)患者復(fù)診信息進(jìn)行詳細(xì)登記。五、門診日記登記審核與管理（一）科室內(nèi)部審核1.各臨床科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本科室門診日記登記的審核工作。審核人員應(yīng)定期對(duì)本科室門診日記登記情況進(jìn)行檢查，確保登記信息的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。2.審核內(nèi)容包括患者基本信息、就診信息、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療措施、費(fèi)用信息等是否齊全、準(zhǔn)確，登記時(shí)間是否及時(shí)，登記方式是否符合要求等。3.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，審核人員應(yīng)及時(shí)通知登記人員進(jìn)行更正，并做好記錄。（二）醫(yī)院職能部門審核1.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、門診部等職能部門應(yīng)定期對(duì)各臨床科室門診日記登記情況進(jìn)行抽查審核。2.審核方式包括現(xiàn)場(chǎng)查閱紙質(zhì)門診日記本、調(diào)閱醫(yī)院信息系統(tǒng)中的門診登記數(shù)據(jù)等。3.職能部門審核時(shí)，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)向相關(guān)科室反饋，并提出整改意見。整改情況應(yīng)跟蹤復(fù)查，確保問題得到有效解決。（三）門診日記登記數(shù)據(jù)管理1.醫(yī)院信息科負(fù)責(zé)門診日記登記數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)、備份和維護(hù)，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。2.門診日記登記數(shù)據(jù)應(yīng)定期進(jìn)行歸檔，保存期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.醫(yī)院應(yīng)建立門診日記登記數(shù)據(jù)查詢制度，經(jīng)授權(quán)的人員可按照規(guī)定程序查詢門診日記登記信息，但不得擅自修改或泄露患者隱私信息。六、門診日記登記質(zhì)量考核（一）考核指標(biāo)1.登記信息準(zhǔn)確率：考核登記信息與患者實(shí)際情況的符合程度。2.登記及時(shí)率：考核門診醫(yī)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成門診日記登記的比例。3.登記完整率：考核門診日記登記內(nèi)容的完整程度，是否存在空項(xiàng)或漏項(xiàng)。4.審核合格率：考核經(jīng)科室內(nèi)部審核和醫(yī)院職能部門審核后，門診日記登記信息的合格比例。（二）考核方法1.醫(yī)院定期對(duì)各臨床科室門診日記登記質(zhì)量進(jìn)行考核，考核方式采用隨機(jī)抽查與定期檢查相結(jié)合。2.隨機(jī)抽查時(shí)，從各科室門診日記中隨機(jī)抽取一定數(shù)量的登記記錄進(jìn)行檢查；定期檢查時(shí)，對(duì)各科室某一時(shí)間段內(nèi)的門診日記登記情況進(jìn)行全面檢查。3.根據(jù)考核指標(biāo)，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行量化評(píng)分，計(jì)算各科室的考核得分。（三）考核結(jié)果應(yīng)用1.將門診日記登記質(zhì)量考核結(jié)果與科室績效掛鉤，對(duì)考核成績優(yōu)秀的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核成績較差的科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。2.對(duì)門診日記登記質(zhì)量考核不合格的個(gè)人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，如扣發(fā)績效獎(jiǎng)金、取消評(píng)優(yōu)資格等。七、門診日記登記信息安全與保密（一）信息安全管理1.醫(yī)院應(yīng)建立健全門診日記登記信息安全管理制度，采取必要的技術(shù)措施和管理措施，保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行，防止信息泄露、篡改或丟失。2.加強(qiáng)對(duì)門診日記登記信息系統(tǒng)的訪問控制，設(shè)置不同的用戶權(quán)限，確保只有授權(quán)人員才能訪問和操作相關(guān)信息。3.定期對(duì)門診日記登記信息系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修復(fù)安全隱患。（二）信息保密管理1.門診日記登記涉及患者個(gè)人隱私信息，所有參與門診診療工作的人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者信息。2.未經(jīng)患者書面同意，不得向任何單位或個(gè)人提供患者門診日記登記信息。3.在診療過程中，如需討論患者病情，應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，避免在公開場(chǎng)合提及患者敏感信息。八、培訓(xùn)與監(jiān)督（一）培訓(xùn)1.醫(yī)院應(yīng)定期組織門診醫(yī)生及相關(guān)登記人員進(jìn)行門診日記登記管理制度培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括登記規(guī)范、流程、質(zhì)量要求、信息安全與保密等方面。2.通過培訓(xùn)，使相關(guān)人員熟悉門診日記登記工作的重要性，掌握登記方法和技巧，提高登記質(zhì)量和水平。3.培訓(xùn)可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析等多種形式，確保培訓(xùn)效果。（二）監(jiān)督1.醫(yī)院職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)門診日記登記工作的日常監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。2.設(shè)立舉報(bào)電話和