醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院感染管理制度?一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件，結(jié)合我院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于我院所有科室、部門及工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤科室等，以及在我院從事診療活動的實習(xí)人員、進(jìn)修人員、保潔人員、陪護(hù)人員等。（三）基本原則1.預(yù)防為主：采取有效的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：認(rèn)定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。3.分級管理：根據(jù)醫(yī)院感染的風(fēng)險程度，對不同科室、部門實施分級管理，采取相應(yīng)的防控措施。4.全員參與：醫(yī)院全體工作人員共同參與醫(yī)院感染管理工作，各負(fù)其責(zé)，相互協(xié)作。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長、醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人等組成。2.職責(zé)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)立醫(yī)院設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理部門，配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。2.人員資質(zhì)醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)具備醫(yī)院感染管理專業(yè)知識，取得醫(yī)院感染管理相關(guān)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；專（兼）職人員應(yīng)經(jīng)過醫(yī)院感染管理相關(guān)知識培訓(xùn)，具備相應(yīng)的業(yè)務(wù)能力。3.職責(zé)對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測工作，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等，定期分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，向醫(yī)院感染管理委員會和相關(guān)部門反饋監(jiān)測結(jié)果，并提出防控建議。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查、分析和控制，及時向上級衛(wèi)生行政部門報告，并采取有效措施防止事件的擴(kuò)散。組織開展醫(yī)院感染管理相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高全體工作人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理相關(guān)資料的收集、整理、歸檔和上報工作。參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項目的醫(yī)院感染預(yù)防與控制的設(shè)計審查和竣工驗收。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核，對其采購、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督檢查。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任任組長，護(hù)士長及本科室監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并組織實施。對本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、報告和管理，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素，并采取有效措施進(jìn)行防控。組織本科室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高工作人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。督促本科室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理的各項制度。對本科室的環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌效果等進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。三、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）醫(yī)院感染監(jiān)測1.病例監(jiān)測臨床科室應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、報告醫(yī)院感染病例，監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)每天對本科室住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例的篩查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對全院醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總、分析，了解醫(yī)院感染的發(fā)病率、感染部位、病原體種類等情況，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的隱患。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械、消毒滅菌物品等的監(jiān)測。監(jiān)測頻率應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時記錄和分析，對不符合標(biāo)準(zhǔn)的項目應(yīng)及時采取整改措施。3.消毒滅菌效果監(jiān)測醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具等的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量。對壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等應(yīng)進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測；對紫外線消毒、化學(xué)消毒劑消毒等應(yīng)進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時記錄和分析，對不符合標(biāo)準(zhǔn)的項目應(yīng)及時采取整改措施。（二）消毒隔離1.基本原則醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保醫(yī)療操作過程的無菌環(huán)境。接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時，應(yīng)戴手套；進(jìn)行侵入性操作時，應(yīng)戴無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。不同患者之間、患者與醫(yī)務(wù)人員之間應(yīng)采取有效的隔離措施，防止交叉感染。醫(yī)療器械、器具應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)按照規(guī)范進(jìn)行清洗、消毒、滅菌。被患者血液、體液、分泌物、排泄物污染的物品應(yīng)及時進(jìn)行消毒處理，防止污染擴(kuò)散。2.重點科室、部門的消毒隔離要求手術(shù)室嚴(yán)格遵守手術(shù)室消毒隔離制度，保持手術(shù)間清潔、整齊。手術(shù)器械、物品應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，確保手術(shù)器械的無菌狀態(tài)。手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，穿戴無菌手術(shù)衣、手套、口罩、帽子等。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)對手術(shù)間進(jìn)行徹底的清潔、消毒，地面、物體表面應(yīng)濕式清掃，空氣應(yīng)進(jìn)行消毒。重癥醫(yī)學(xué)科嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，限制探視人員數(shù)量和探視時間，探視人員應(yīng)戴口罩、帽子，穿隔離衣。加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者皮膚清潔、干燥，防止壓瘡發(fā)生。各種醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行清潔、消毒，防止交叉感染。對多重耐藥菌感染患者或定植患者應(yīng)采取單間隔離或床邊隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和接觸隔離制度。新生兒室嚴(yán)格執(zhí)行母嬰同室制度，加強(qiáng)對新生兒的護(hù)理，保持新生兒室清潔、溫暖、安靜。工作人員進(jìn)入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，洗手或消毒手，穿工作服。新生兒使用的奶瓶、奶嘴、吸痰管等應(yīng)一人一用一消毒，防止交叉感染。對患有感染性疾病的新生兒應(yīng)及時隔離治療，防止感染擴(kuò)散。血液透析室嚴(yán)格遵守血液透析室消毒隔離制度，保持透析室清潔、整齊。透析機(jī)、水處理設(shè)備等應(yīng)定期進(jìn)行清潔、消毒、維護(hù)，確保設(shè)備的正常運行和消毒效果。透析管路、透析器等應(yīng)一次性使用，重復(fù)使用的透析器應(yīng)按照規(guī)范進(jìn)行復(fù)用處理。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行透析操作時應(yīng)戴手套、口罩、帽子，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程?？谇豢票３挚谇辉\療區(qū)域清潔、整齊，每天對診療設(shè)備、器械進(jìn)行清潔、消毒。牙科手機(jī)、車針等應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，使用后的器械應(yīng)及時清洗、消毒、滅菌。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行口腔診療操作時應(yīng)戴手套、口罩、帽子，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。對患有傳染病的患者應(yīng)采取隔離措施，防止交叉感染。（三）手衛(wèi)生1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生意識，掌握正確的手衛(wèi)生方法，包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。2.洗手設(shè)施應(yīng)配備齊全，包括流動水、洗手液、干手用品等，且應(yīng)保持清潔、完好。3.在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手衛(wèi)生：接觸患者前后，特別是在接觸有破損的皮膚、黏膜和侵入性操作前后。進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。接觸不同患者或從患者身體的污染部位移動到清潔部位時。處理藥物或配餐前。（四）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集、存放，嚴(yán)禁混放。醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。2.盛裝醫(yī)療廢物的容器應(yīng)符合要求，并有明顯的警示標(biāo)識。3.醫(yī)療廢物應(yīng)由專人負(fù)責(zé)收集、運送，運送人員應(yīng)做好防護(hù)措施，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。4.醫(yī)療廢物應(yīng)及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處置，交接時應(yīng)做好記錄，雙方簽字確認(rèn)。5.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療廢物管理的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療廢物的安全處置。（五）抗菌藥物合理使用1.醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物合理使用管理制度，加強(qiáng)對抗菌藥物使用的管理和監(jiān)督。2.臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證，合理選用抗菌藥物，根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等制定個體化的抗菌治療方案。3.嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防性使用，避免無指征使用抗菌藥物。4.加強(qiáng)對抗菌藥物使用情況的監(jiān)測，定期對臨床科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析、評估，對抗菌藥物使用不合理的科室和個人進(jìn)行通報批評，并采取相應(yīng)的整改措施。5.醫(yī)院應(yīng)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物合理使用水平。四、醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置（一）報告1.醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2.臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理部門，并積極采取控制措施。3.醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實，初步判斷是否為醫(yī)院感染暴發(fā)，并在2小時內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。4.醫(yī)院感染暴發(fā)報告內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院名稱、地址、發(fā)生時間、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、感染部位、病原體種類、感染來源、可能的傳播途徑、采取的控制措施等。（二）處置1.醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生后，醫(yī)院應(yīng)立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急處置小組，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)和實施醫(yī)院感染暴發(fā)的處置工作。2.應(yīng)急處置小組應(yīng)及時對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查、分析，查找感染源、傳播途徑，采取有效的控制措施，防止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散。3.控制措施包括隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、合理使用抗菌藥物、對密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察等。4.醫(yī)院應(yīng)及時總結(jié)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的經(jīng)驗教訓(xùn)，采取針對性的改進(jìn)措施，完善醫(yī)院感染管理制度和防控措施，防止類似事件的再次發(fā)生。5.在醫(yī)院感染暴發(fā)處置過程中，醫(yī)院應(yīng)積極配合上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的調(diào)查、處理工作，提供相關(guān)資料和信息。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，根據(jù)不同崗位、不同層次人員的需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識，包括醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測方法、消毒隔離技術(shù)、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等。3.抗菌藥物合理使用知識。4.醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置流程。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全院性的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室的實際情況，組織開展針對性的培訓(xùn)，由科室醫(yī)院感染管理小組組長或監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士進(jìn)行授課。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和培訓(xùn)資料，供工作人員自主學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場指導(dǎo)：醫(yī)院感染管理部門人員深入科室，對工作人員進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，解答實際工作中遇到的問題。（四）培訓(xùn)考核1.對參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可以采用考試、撰寫心得體會、實際操作等多種形式。2.將培訓(xùn)考核結(jié)果與工作人員的績效考核、職稱晉升等掛鉤，激勵工作人員積極參加醫(yī)院感染管理培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控意識和技能。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對全院各科室、部門的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、消毒隔離措施的落實情況、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況等。2.監(jiān)督檢查可以采用日常檢查、定期檢查、專項檢查等多種方式進(jìn)行，檢查結(jié)果應(yīng)及時記錄和反饋，對發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)下達(dá)整改通知書，督促相關(guān)科室、部門限期整改。（二）考核評價1.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染管理考核評價制度，對各科室、部門的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考