手衛(wèi)生管理制度

手衛(wèi)生管理制度?一、總則1.目的為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，結(jié)合我院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于我院全體工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等。3.定義手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。二、手衛(wèi)生設(shè)施1.洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施流動水洗手設(shè)施醫(yī)院各科室應(yīng)配備充足的流動水洗手設(shè)施，包括水龍頭、洗手液（皂液）、干手用品（如一次性紙巾、干手器等）。水龍頭應(yīng)采用非手觸式，如感應(yīng)式、腳踏式等，以避免手部再次污染。速干手消毒劑在診療區(qū)域、治療室、處置室、換藥室、注射室、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室等重點部門應(yīng)配備足夠數(shù)量的速干手消毒劑。速干手消毒劑應(yīng)選用取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的產(chǎn)品，其作用時間應(yīng)符合產(chǎn)品說明書的要求。2.外科手消毒設(shè)施洗手池手術(shù)室、產(chǎn)房、導管室、層流潔凈病房等重點科室應(yīng)設(shè)置獨立的外科洗手池，位置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用。洗手池應(yīng)每日清潔與消毒，保持清潔、無污垢、無血跡、無異味。外科手消毒劑外科手消毒劑應(yīng)選用取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的產(chǎn)品，其殺菌譜應(yīng)符合要求，對皮膚刺激性小。應(yīng)配備足夠數(shù)量的外科手消毒劑，以滿足臨床工作需要。干手用品應(yīng)使用一次性無菌巾擦干雙手，或選用經(jīng)過消毒的干手毛巾。干手毛巾應(yīng)每日更換，遇污染時隨時更換。三、洗手與衛(wèi)生手消毒1.洗手指征直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。2.洗手方法采用流動水洗手，使雙手充分浸濕。取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。認真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟如下：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。必要時增加對手腕的清洗。在流動水下徹底沖凈雙手，用一次性紙巾或干凈的干手毛巾擦干，也可使用干手器吹干。3.衛(wèi)生手消毒指征手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。在以下情況時，應(yīng)先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。4.衛(wèi)生手消毒方法取適量的速干手消毒劑于掌心。嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，確保消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。四、外科手消毒1.外科手消毒指征進行外科手術(shù)、侵入性操作前。2.外科手消毒方法洗手方法用肥皂（皂液）和流動水洗手，順序為：雙手掌心相對，手指并攏，相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；必要時增加對手腕的清洗。流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3，順序為：雙手向上，使水由指尖流向肘部，再沖洗前臂和上臂下1/3。用無菌巾擦干雙手、前臂和上臂下1/3。消毒方法取適量的外科手消毒劑于掌心，按照六步搓揉法依次揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，直至消毒劑干燥。六步搓揉法步驟如下：第一步：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。第二步：手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。第三步：掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。第四步：彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。第五步：右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。第六步：將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。外科手消毒過程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部，避免倒流。消毒后的雙手應(yīng)保持拱手姿勢，不得接觸未經(jīng)消毒的物品。五、手衛(wèi)生監(jiān)測1.監(jiān)測部門醫(yī)院感染管理部門負責對手衛(wèi)生工作進行監(jiān)測與考核。2.監(jiān)測方法醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性監(jiān)測采用直接觀察法，由經(jīng)過培訓的醫(yī)院感染管理專職人員在各科室隨機觀察醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，記錄觀察時間、觀察對象、手衛(wèi)生指征、是否執(zhí)行手衛(wèi)生及執(zhí)行方法等。觀察時間應(yīng)涵蓋不同班次，每個科室觀察不少于[X]人次，全院每月觀察不少于[X]人次。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果監(jiān)測按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982）規(guī)定的方法，定期對醫(yī)務(wù)人員的手進行采樣檢測。采樣部位為醫(yī)務(wù)人員的雙手掌面，一只手涂擦面積約30cm2，采樣后及時送檢。每季度對重點科室（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、新生兒病房、血液透析室等）醫(yī)務(wù)人員的手進行監(jiān)測，每年對全院醫(yī)務(wù)人員的手進行一次全面監(jiān)測。3.監(jiān)測結(jié)果判定與反饋結(jié)果判定衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2。外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2。結(jié)果反饋醫(yī)院感染管理部門定期對監(jiān)測結(jié)果進行匯總分析，將結(jié)果反饋給各科室及相關(guān)部門。對監(jiān)測結(jié)果不符合要求的科室，應(yīng)及時下達整改通知，分析原因，制定整改措施，并跟蹤整改效果。六、培訓與教育1.培訓計劃醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定年度手衛(wèi)生培訓計劃，明確培訓目標、內(nèi)容、對象、時間、方式等。培訓內(nèi)容應(yīng)包括手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標準，手衛(wèi)生的重要性，洗手與衛(wèi)生手消毒、外科手消毒方法，手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果分析等。2.培訓對象全體工作人員，重點是新入職人員、實習進修人員、重點科室醫(yī)務(wù)人員等。3.培訓方式集中培訓定期組織全院性的手衛(wèi)生知識講座，邀請專家進行授課，講解手衛(wèi)生相關(guān)知識和技能。集中培訓應(yīng)安排在工作日的非工作時間進行，以保證醫(yī)務(wù)人員能夠全員參與。科室培訓各科室應(yīng)結(jié)合本科室實際情況，定期組織手衛(wèi)生培訓，由科室負責人或感控員擔任培訓講師?？剖遗嘤柨刹捎冒咐治?、操作演示、現(xiàn)場模擬等多種形式，提高培訓效果。在線培訓利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布手衛(wèi)生相關(guān)的培訓資料、視頻等，供醫(yī)務(wù)人員自主學習。鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過在線學習平臺參加手衛(wèi)生知識考核，以檢驗學習效果。4.培訓效果評估采用理論考核、操作考核、現(xiàn)場觀察等方式對培訓效果進行評估。理論考核應(yīng)涵蓋手衛(wèi)生相關(guān)知識的各個方面，操作考核應(yīng)按照正確的手衛(wèi)生方法進行評估，現(xiàn)場觀察應(yīng)觀察醫(yī)務(wù)人員在實際工作中的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。對培訓效果評估不合格的人員應(yīng)進行再次培訓，直至合格。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督管理部門醫(yī)院感染管理部門負責對手衛(wèi)生工作進行日常監(jiān)督檢查，醫(yī)務(wù)科、護理部等相關(guān)職能部門應(yīng)配合做好監(jiān)督管理工作。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容手衛(wèi)生設(shè)施的配備與完好情況，包括水龍頭、洗手液（皂液）、干手用品、速干手消毒劑、外科手消毒設(shè)施等。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，觀察醫(yī)務(wù)人員在不同工作場景下是否按照手衛(wèi)生指征及時進行洗手或衛(wèi)生手消毒。手衛(wèi)生方法的正確性，檢查醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的方法是否符合規(guī)范要求。手衛(wèi)生監(jiān)測情況，查看手衛(wèi)生監(jiān)測記錄，了解監(jiān)測結(jié)果及整改情況。3.考核方法將手衛(wèi)生工作納入醫(yī)院科室綜合目標考核內(nèi)容，制定具體的考核指標和評分標準?？己酥笜税ㄊ中l(wèi)生設(shè)施配備率、手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生正確率、手衛(wèi)生監(jiān)測合格率等。采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式進行考核，定期檢查每月至少一次，不定期抽查隨時進行。4.獎懲措施獎勵對在手衛(wèi)生工作中表現(xiàn)突出的科室和個人，給予表彰和獎勵，如頒發(fā)榮譽證書、獎金等。對積極參與手衛(wèi)生宣傳教育、提出合理化建議并取得