醫(yī)療質(zhì)管理制度

醫(yī)療質(zhì)管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有臨床、醫(yī)技科室及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.以患者為中心原則：始終將患者的利益放在首位，提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.依法執(zhí)業(yè)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，依法開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)。3.質(zhì)量第一原則：樹(shù)立質(zhì)量意識(shí)，追求醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。4.全員參與原則：全體員工共同參與醫(yī)療質(zhì)量管理，形成質(zhì)量管理合力。二、組織與管理（一）質(zhì)量管理組織架構(gòu)1.成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各臨床醫(yī)技科室主任、質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人等組成。委員會(huì)主任由院長(zhǎng)擔(dān)任，副主任由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任。2.設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室，掛靠在質(zhì)量管理部門(mén)，負(fù)責(zé)日常醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。3.各臨床醫(yī)技科室設(shè)立科室質(zhì)量管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療骨干等，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的自查自糾工作。（二）各級(jí)組織職責(zé)1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)制定和修訂醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量計(jì)劃。定期召開(kāi)會(huì)議，分析醫(yī)療質(zhì)量狀況，研究解決醫(yī)療質(zhì)量管理中的重大問(wèn)題。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行決策和指導(dǎo)，監(jiān)督檢查醫(yī)療質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況。2.醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室職責(zé)負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的決議，制定具體的質(zhì)量管理措施和方案。對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、檢查和評(píng)估，定期發(fā)布醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)。協(xié)調(diào)處理醫(yī)療質(zhì)量投訴和糾紛，組織對(duì)重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查分析，并提出處理意見(jiàn)。收集、整理和分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，為醫(yī)療質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。3.科室質(zhì)量管理小組職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度的落實(shí)，組織開(kāi)展本科室醫(yī)療質(zhì)量自查自糾工作。對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析討論，制定整改措施并組織實(shí)施。定期向醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量情況，提出改進(jìn)建議。三、醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（一）基礎(chǔ)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.人員資質(zhì)：各類醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技術(shù)職稱，嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)范圍開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)。2.診療環(huán)境：醫(yī)院建筑布局合理，科室設(shè)置規(guī)范，設(shè)施設(shè)備齊全，符合衛(wèi)生學(xué)要求，為患者提供安全、舒適的就醫(yī)環(huán)境。3.藥品管理：嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、保管、使用等管理制度，確保藥品質(zhì)量安全，合理用藥。4.醫(yī)療器械管理：建立健全醫(yī)療器械采購(gòu)、驗(yàn)收、使用、維護(hù)、報(bào)廢等管理制度，保證醫(yī)療器械的正常運(yùn)行和使用安全。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.門(mén)診質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)掛號(hào)、收費(fèi)、候診、就診等流程便捷、有序，標(biāo)識(shí)清晰。門(mén)診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)病史，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，做出準(zhǔn)確的診斷和合理的治療方案。加強(qiáng)門(mén)診會(huì)診、轉(zhuǎn)診管理，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效的診治。2.急診質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)建立健全急診管理制度和應(yīng)急預(yù)案，確保急診綠色通道暢通。急診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備快速、準(zhǔn)確的診斷和救治能力，及時(shí)處理各類急危重癥患者。加強(qiáng)急診與病房、手術(shù)室等科室的銜接，提高急診搶救成功率。3.住院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)患者入院時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、體格檢查和必要的輔助檢查，制定合理的治療方案，并及時(shí)下達(dá)醫(yī)囑。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診療工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查。加強(qiáng)護(hù)理工作，落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，做好基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。規(guī)范手術(shù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批制度，確保手術(shù)安全。加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后護(hù)理。加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理，病歷應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范。（三）終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院規(guī)定的要求。2.患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度達(dá)到一定比例。3.醫(yī)療糾紛發(fā)生率、醫(yī)療事故發(fā)生率控制在較低水平。四、醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）質(zhì)量控制方法1.定期檢查：醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室定期組織對(duì)全院各科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量等方面。2.不定期抽查：對(duì)重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行不定期抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問(wèn)題。3.病例討論：針對(duì)疑難、危重病例或醫(yī)療糾紛病例，組織相關(guān)科室進(jìn)行病例討論，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施。4.統(tǒng)計(jì)分析：利用醫(yī)療信息系統(tǒng)收集、整理醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供科學(xué)依據(jù)。（二）質(zhì)量改進(jìn)措施1.針對(duì)質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求科室限期整改。整改完成后，進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。2.定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量狀況進(jìn)行全面分析，找出存在的共性問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，并組織實(shí)施。3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。4.鼓勵(lì)科室開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平。五、醫(yī)療安全管理（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范1.建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，對(duì)各類醫(yī)療行為進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定相應(yīng)的防范措施。2.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和防范能力。3.定期對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析總結(jié)，不斷完善風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。（二）醫(yī)療安全不良事件報(bào)告與處理1.建立醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件。2.對(duì)報(bào)告的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的調(diào)查分析，采取有效的處理措施，防止類似事件再次發(fā)生。3.定期對(duì)醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行匯總分析，查找系統(tǒng)漏洞和管理缺陷，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全管理。（三）醫(yī)療糾紛處理1.建立健全醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛。2.發(fā)生醫(yī)療糾紛后，科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室，同時(shí)積極采取措施，避免矛盾激化。3.組織相關(guān)專家對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查分析，明確責(zé)任，提出處理意見(jiàn)。4.加強(qiáng)與患者及家屬的溝通交流，做好解釋安撫工作，爭(zhēng)取患者及家屬的理解和信任。六、醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的需要和醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際情況，制定年度醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)師資等方面的內(nèi)容。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)：國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度等。2.質(zhì)量管理知識(shí)：醫(yī)療質(zhì)量管理的基本理論、方法和技能。3.專業(yè)知識(shí)與技能：各臨床醫(yī)技專業(yè)的最新診療技術(shù)、操作規(guī)程等。4.職業(yè)道德教育：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)患溝通技巧等。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全院性的集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行專題講座。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室實(shí)際情況，組織開(kāi)展內(nèi)部培訓(xùn)。3.網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供在線學(xué)習(xí)資源，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.學(xué)術(shù)交流：鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，了解行業(yè)最新動(dòng)態(tài)和前沿技術(shù)。（四）培訓(xùn)考核1.建立培訓(xùn)考核制度，對(duì)參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核。2.考核方式可采用考試、撰寫(xiě)心得體會(huì)、技能操作考核等多種形式。3.考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核、職稱晉升等掛鉤。七、信息管理（一）醫(yī)療質(zhì)量信息收集1.利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，收集門(mén)診、住院患者的基本信息、診療信息、護(hù)理信息、檢驗(yàn)檢查信息等醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)。2.定期收集醫(yī)療質(zhì)量檢查、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告、醫(yī)療糾紛處理等方面的信息。3.收集患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度調(diào)查信息。（二）信息分析與利用1.對(duì)收集到的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行整理、分類、統(tǒng)計(jì)和分析，挖掘數(shù)據(jù)背后的規(guī)律和問(wèn)題。2.利用數(shù)據(jù)分析結(jié)果，為醫(yī)療質(zhì)量管理決策提供依據(jù)，指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)工作。3.定期發(fā)布醫(yī)療質(zhì)量信息通報(bào)，向全院各科室反饋醫(yī)療質(zhì)量狀況，促進(jìn)科室之間的交流與學(xué)習(xí)。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院設(shè)立專門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.充分發(fā)揮患者、家屬及社會(huì)各界的監(jiān)督作用，設(shè)立投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)受理和處理各類投訴舉報(bào)。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立醫(yī)療質(zhì)量考