中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南主要精神介紹培訓(xùn)課件

內(nèi)容背景介紹液體治療相關(guān)內(nèi)容感染相關(guān)內(nèi)容其他SSC---WorldSepsisDayThefirsteverWorldSepsisDay(WSD),agreatopportunitytoincreaseawarenessaboutsepsis,beheldonSept.13.2012SSCSurvivingSepsisCampaign(SSC)2002年由歐美組織發(fā)起，全球參與的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)：5年內(nèi)降低死亡率25%SSC指南的歷程SSC指南2004年第一版，SurvivingSepsisCampaignGuidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CCM,2004,32(3):858-873；2008年第二版，SurvivingSepsisCampaign：Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock..CCM,2008,36(1):296-327.IntensiveCareMed,2008,34(1):17-60；而2012年2月6日，在美國(guó)Houston危重癥年會(huì)上對(duì)上述指南予以了再次更新(UptateofTheSurvivingSepsisCampaignGuidelines.)。Sepsis中國(guó)指南修訂工作2007年《嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)支持治療指南》制定《2014中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》指南修訂工作2013年8月啟動(dòng)成立指南修訂前期工作小組22位杭州重癥醫(yī)學(xué)中青年專家，共10組，兩組成員負(fù)責(zé)同一問題的前期工作目前已進(jìn)行8次會(huì)議討論指南修訂前期工作小組啟動(dòng)會(huì)議2013年8月啟動(dòng)如何查找文獻(xiàn)如何做meta分析如何做grade分級(jí)2014年5月和12月膿毒癥指南工作組

二次全國(guó)會(huì)議指南修訂前期工作小組工作通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)提出可能的topic及參考文獻(xiàn)完成meta及grade完成初步的指南提交學(xué)會(huì)指南工作組討論內(nèi)容背景介紹液體治療相關(guān)內(nèi)容感染相關(guān)內(nèi)容其他InitialResuscitation初始復(fù)蘇隨機(jī)分三組:EGDT組

標(biāo)準(zhǔn)治療組：不要求深靜脈導(dǎo)管置入不要求強(qiáng)心藥不要求輸注紅細(xì)胞（僅建議Hb小于7.5g時(shí)輸注）常規(guī)治療組：不要求深靜脈導(dǎo)管置入及監(jiān)測(cè)CVP及ScvO2以管理靜脈輸液、升壓藥、多巴酚丁胺、或紅細(xì)胞輸注主要終點(diǎn)－－60天病死率無差異常規(guī)組ProCESS、ARISE不需要EGDT？EGDT也沒有增加病死率！常規(guī)治療組同樣強(qiáng)調(diào)了快速液體復(fù)蘇、血管活性藥、目標(biāo)血壓等等的重要性EGDT需要不斷完善與改進(jìn)我們的meta分析由于到目前為止，6項(xiàng)RCT的Meta分析仍支持EGDT可降低膿毒癥患者的短期病死率（院內(nèi)病死率、ICU病死率或28天病死率）3項(xiàng)RCT的Meta分析結(jié)果表明EGDT組和對(duì)照組對(duì)患者遠(yuǎn)期（60或90天）病死率的影響并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。GradeBGradeCGradeB我們的meta分析初始復(fù)蘇的乳酸對(duì)存在乳酸水平升高為標(biāo)志的組織低灌注者，復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常強(qiáng)調(diào)乳酸清除率的重要性（2004、2008指南沒形成推薦）。GradeD監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)參數(shù)（乳酸清除率）并使其改善能降低死亡率？大多以往的爭(zhēng)議仍然存在如何定義早期？血管活性藥的滴定？血管活性藥的撤離？指標(biāo)的爭(zhēng)議：實(shí)施的爭(zhēng)議：

CVP反應(yīng)容量？理想的血壓（BP）？ScVO2的問題？如何取舍液體or血管活性藥？可能的EGDT方案沒有推薦內(nèi)容背景介紹液體治療相關(guān)內(nèi)容感染相關(guān)內(nèi)容其他二，感染相關(guān)問題常規(guī)篩查；聯(lián)合VS單一；療程1，常規(guī)篩查對(duì)有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)篩查，確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克。SSC2012推薦級(jí)別1C常規(guī)篩查早期識(shí)別能夠改善膿毒癥預(yù)后，降低膿毒癥相關(guān)病死率目前臨床上已有多種膿毒癥的篩查手段一些觀察性研究已經(jīng)證實(shí)它們的實(shí)施能夠在一定程度上降低膿毒癥的病死率但尚無RCT研究證明這些篩查手段的影響。G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)鑒別診斷涉及侵襲性念珠菌感染時(shí)，建議采用1,3-β-D葡聚糖檢測(cè)(G試驗(yàn))和/或甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)（GM試驗(yàn)）。SSC2012推薦級(jí)別2B（G）；2C（GM）META：G實(shí)驗(yàn)作為診斷指標(biāo)ROC為0.84

敏感性0.73,特異性0.82META：GM實(shí)驗(yàn)作為診斷指標(biāo)ROC為0.93敏感性0.59，特異性1.002，聯(lián)合VS單一應(yīng)用抗生素聯(lián)合治療作為嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的初始經(jīng)驗(yàn)性治療。SSC2012推薦級(jí)別2B我們Meta分析：初始聯(lián)合用藥與單藥治療對(duì)severesepsis或shock死亡或預(yù)后的影響（12RCT）3，療程

膿毒癥患者的抗生素應(yīng)用療程一般為7-10天。臨床療效不明顯、感染灶不能引流和/或合并免疫缺陷（包括中性粒細(xì)胞缺乏）的患者可能需要適當(dāng)延長(zhǎng)療程。SSC2012推薦級(jí)別2C；UG3，療程每日評(píng)價(jià)抗生素治療方案，評(píng)估有無降階梯可能，防止出現(xiàn)耐藥，降低毒性，減少費(fèi)用。采用低水平的降鈣素原作為停止經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的輔助7項(xiàng)RCT的meta分析包含7項(xiàng)RCT共1075名嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者的meta分析顯示，應(yīng)用PCT指導(dǎo)抗生素應(yīng)用，可以減少抗生素的應(yīng)用時(shí)間，但未能降低住院時(shí)間、住院死亡率及28天病死率META分析：28天病死率META分析：ICU住院時(shí)間META分析：住院時(shí)間內(nèi)容背景介紹液體治療相關(guān)內(nèi)容感染相關(guān)內(nèi)容其他重要的內(nèi)容1，皮質(zhì)醇激素對(duì)感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注.不采用ACTH刺激試驗(yàn)來確定哪些亞組患者應(yīng)接受皮質(zhì)醇激素。2，Sepsis所致ARDS的機(jī)械通氣建議對(duì)ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6ml/kg建議對(duì)ARDS患者測(cè)量平臺(tái)壓。平臺(tái)壓上限目標(biāo)為≤30cmH2O。對(duì)更嚴(yán)重的頑固性低氧血癥患者采用肺復(fù)張手法提議對(duì)嚴(yán)重ARDS患者、實(shí)施肺復(fù)張后仍然PaO2/FiO2＜100,采用俯臥位通氣。3，腎臟替代治療（CRRT）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有AKI（表現(xiàn)為無尿或少尿）的