醫(yī)院急診課件

醫(yī)院急診的預防與控制醫(yī)院感染醫(yī)院感染:是各類各級醫(yī)院及醫(yī)療機構面臨的非常突出的問題，已經(jīng)成為醫(yī)院管理，特別是醫(yī)療質量的重要內容和醫(yī)學科研究的重點問題。醫(yī)院急診醫(yī)院感染概論醫(yī)院感染:也稱醫(yī)院性感染或醫(yī)院獲得性感染。被確診為非感染性疾病的患者在醫(yī)院內獲得的感染，入院不存在感染，也不處于潛伏期的患者在醫(yī)院內發(fā)生的感染，包括出院后才發(fā)生而在住院期間已獲得的感染，也包括醫(yī)療機構內醫(yī)務人員的感染。醫(yī)院感染對象:包括與醫(yī)院相關的所有人群，如門診和住院患者、醫(yī)院各類工作人員、陪護家屬、探視者等。但最容易獲得醫(yī)院感染的是住院患者，其次為醫(yī)院工作人員，而門診患者、探視者及陪護人員在醫(yī)院內停留時間較短，院外影響因素多且不宜追蹤。因此，一般醫(yī)院感染統(tǒng)計對象僅限于住院患者。在醫(yī)院感染爆發(fā)時才將醫(yī)院工作人員列為調查對象。醫(yī)院急診醫(yī)院感染分類

按獲得性病原體的來源分類外源性感染：又稱交叉感染，是指患者遭受醫(yī)院內非本人自身存在的各種病原體侵襲而發(fā)生的感染。內源性感染：又稱自身感染，是指在醫(yī)院內，由于各種原因患者遭受其本身固有病原體（細菌，真菌，病毒）的侵襲而發(fā)生的感染。母嬰感染：是指在分娩過程中，胎兒經(jīng)胎盤或產(chǎn)道所發(fā)生的感染。醫(yī)院急診按感染微生物致病特點分類致病微生物感染：是指能使宿主（包括健康者）致病的微生物的感染。一般致病微生物感染：是指在某些條件下，對健康人顯示出較強的致病性，但感染的臨床表現(xiàn)隨感染部位不同，與致病微生物引起的特定疾患有所不同。如金黃色葡萄球菌、A鏈球菌等。條件致病微生物感染：某些微生物在通常情況下并不致病，在有誘發(fā)因素的條件下，特別當患者機體抵抗力下降時可能致病，這類微生物為條件致病微生物。機會致病微生物感染：對正常人體無致病性，也很少有毒性，即使有毒性也是弱毒性，故又稱平素無害菌。多重耐藥細菌的感染：主要指高抗生素壓力下造成一些病原微生物產(chǎn)生對多重抗生素的耐藥性而導致高的感染發(fā)病率和病死率。醫(yī)院急診按醫(yī)院感染的部位分類我國《醫(yī)院感染診斷標準》將其劃分為12類：包括呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染，心血管系統(tǒng)醫(yī)院感染，血液系統(tǒng)醫(yī)院感染，消化系統(tǒng)的腹部醫(yī)院感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)醫(yī)院感染，泌尿系統(tǒng)醫(yī)院感染，手術部位醫(yī)院感染，軟組織醫(yī)院感染，骨、關節(jié)醫(yī)院感染，生殖道醫(yī)院感染，口腔醫(yī)院感染及其他部位醫(yī)院感染等。醫(yī)院急診醫(yī)院感染判斷原則.患者入院時已經(jīng)存在或處于潛伏期的感染或傳染病，為社會獲得性感染或傳染病。對有明確潛伏期的感染性疾病或傳染病，自入院第1天算起，超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；潛伏期不明確者，一般認為入院后48小時后發(fā)生的感染可初步判定為醫(yī)院感染。患者出院后發(fā)生的感染，認定與上次住院有直接關系者（包括潛伏期），為醫(yī)院感染。由損傷產(chǎn)生的炎癥反應或理化因素刺激導致的炎癥不列為醫(yī)院感染。若在分泌物中檢出105/ml(g)細菌或10/ml(g)膿細胞或其他生物性病原體，可視為醫(yī)院感染。如在皮膚，黏膜的開放性傷口或分泌物中培養(yǎng)出少量細菌，但無任何臨床癥狀和體征者，只認為有細菌定植，不列入醫(yī)院感染。.一般慢性感染疾病在醫(yī)院內急性發(fā)作，如未發(fā)現(xiàn)新的病原體，雖可診斷為感染癥，但不能判為醫(yī)院感染。除非在患者身體其他部位發(fā)生新的感染，而排除慢性感染的遷徙性病灶，才能判為醫(yī)院感染。免疫力低下的患者發(fā)生醫(yī)院感染時，臨床表現(xiàn)不典型，甚至體溫也未升高，因此，體溫及脈搏變化不能作為他們醫(yī)院感染的診斷指標。如他們先后發(fā)生多部位、多系統(tǒng)的醫(yī)院感染，在計算感染次數(shù)時，應分別計算。醫(yī)院急診醫(yī)院感染控制醫(yī)院感染監(jiān)測類型全面綜合性監(jiān)測對全院所有住院患者和工作人員的醫(yī)院感染及其相關的因素進行綜合性監(jiān)測。①掌握全面：科室感染率、部位與疾病的感染率等；②發(fā)現(xiàn)苗頭：感染的聚集性或暴發(fā)流行；③分析整理：為目標監(jiān)測打基礎。目標檢測在全面綜合性監(jiān)測基礎上，對影響醫(yī)院感染的主要因素進行有目的的監(jiān)測，它可以更好的節(jié)約成本。是與特殊問題、危險因素、門診患者單獨設計方案監(jiān)測。靶位監(jiān)測①特殊監(jiān)測：對特殊感染部位或特殊部門重點監(jiān)測；②輪轉監(jiān)測：按時間先后，分別監(jiān)測。③暴發(fā)監(jiān)測：對醫(yī)院感染及其相關事件的超常發(fā)生的監(jiān)測。醫(yī)院急診醫(yī)院感染監(jiān)測內容發(fā)病情況監(jiān)測

通過發(fā)病率的監(jiān)測可掌握醫(yī)院整體發(fā)病水平，預測醫(yī)院感染的流行趨勢，防止醫(yī)院感染暴發(fā)的出現(xiàn)。消毒滅菌效果監(jiān)測

是控制醫(yī)院感染的關鍵性問題。環(huán)境衛(wèi)生學檢測

如空氣、設施物體表面、設備、器械、醫(yī)療用品、餐具等?？咕幬锸褂脵z測

給臨床醫(yī)生提供合理應用抗菌藥物的依據(jù)。病原微生物監(jiān)測

分析各醫(yī)院、重點科室感染微生物的變化情況等，定期分析發(fā)病情況，將醫(yī)院感染控制在最低水平。醫(yī)院急診環(huán)境類別

范圍空氣標準物體表面醫(yī)護人員手Ⅰ類層流潔凈手術室、層流潔凈病房≤10cfu/cm3≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2Ⅱ類普通手術室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、普通保護性隔離≤200cfu/cm3≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2Ⅲ類兒科病房、婦科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區(qū)、急診室、化驗室、各類普通病房≤500cfu/cm3≤10cfu/cm2≤10cfu/cm2Ⅳ類傳染科及病房_≤15cfu/cm2≤15cfu/cm2.醫(yī)院感染檢測標準表

表：醫(yī)院感染檢測控制的標準醫(yī)院急診醫(yī)院感染控制的管理醫(yī)院急診醫(yī)院感染管理概論醫(yī)院感染管理的宗旨:是預防醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，保證醫(yī)療質量，保障患者安全，合理而有效的醫(yī)院感染管理是預防控制醫(yī)院感染的基本保證。醫(yī)院感染管理主要包括組織體制、職責制度標準、質量控制檢查、教育培訓和醫(yī)院硬件系統(tǒng)的保障。醫(yī)院急診醫(yī)院感染管理概論醫(yī)院感染:是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行預防、診斷和控制活動。醫(yī)院急診.醫(yī)院感染管理組織組織:是搞好現(xiàn)代管理工作的基礎。我國醫(yī)院感染管理的組織模式，及宏觀和微觀的三級組織體制，兼顧了行政領導管理和專業(yè)技術指導咨詢兩個方面，體現(xiàn)了醫(yī)院感染管理的專業(yè)特色。醫(yī)院急診宏觀的醫(yī)院感染管理三級體系

醫(yī)院感染管理委員會省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會國家衛(wèi)生部

省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳醫(yī)院、各醫(yī)療機構醫(yī)院急診醫(yī)院感染管理的職責和制度醫(yī)院感染管理委員會職責醫(yī)院感染管理科職責科室醫(yī)院感染管理小組的職責。醫(yī)院感染護士職責。臨床科室兼職監(jiān)控護士職責。醫(yī)院急診醫(yī)院感染控制的質量管理.醫(yī)院感染控制的質量管理標準衛(wèi)生部對500張床位以上院感染控制的質量管理標準指標如下。.醫(yī)院感染率≤10％。滅菌切開感染率≤0.5％。醫(yī)院感染漏報率≤20％。調查樣本量不少于年監(jiān)測患者數(shù)的10％。.醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌合格率必須達到100％。使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物和化學監(jiān)測。壓力蒸汽滅菌進行工藝、化學和生物監(jiān)測。環(huán)氧乙烷必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。壓力蒸氣鍋每天一鍋必須做B-D試驗。紫外線燈每季度進行輻射強度監(jiān)測。使用中燈管不得低于70μW/cm2。各種消毒的內窺鏡（胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其他消毒物品應每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。各種滅菌后的內窺鏡（腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品必須每月監(jiān)測，不得檢出任何微生物。進入人體滅菌組織、器官，接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品必須無菌。接觸黏膜的醫(yī)療用品細菌菌落總數(shù)應≤20cfu/g或100cm2，接觸皮膚醫(yī)療用品，細菌菌落總數(shù)≤200cfu/g或100cm2，不得檢出致病微生物。母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的物體表面和醫(yī)護人員手上，不得檢出沙門菌。醫(yī)院急診各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護人員手細菌菌落數(shù)達衛(wèi)生標準。每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科必須與12小時內報告主管院長醫(yī)務部(處)，并通報相關部門。醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設備部門統(tǒng)一采購，使用科室不得自行購入。醫(yī)院應建立健全抗菌藥物應用的管理制度，抗菌藥物應用率力爭控制在50％以下。檢驗科和藥劑科分別定期公布主要致病菌及藥敏試驗和提供抗感染藥物信息。醫(yī)院應采用前瞻性檢測方法進行全面綜合性監(jiān)測。醫(yī)務人員醫(yī)院感染專業(yè)知識培訓每年每人不少于6學時；專職管理人員每人每年不少于15學時；新上崗人員前培訓每年不少于3學時。醫(yī)院污水排放達國家標準。對醫(yī)院各部門的質量管理規(guī)定（詳見《醫(yī)院感染管理規(guī)范》）各級醫(yī)院必須建立健全醫(yī)院感染管理組織和制度，并有各項工作統(tǒng)計記錄。醫(yī)院急診醫(yī)院感染控制的質量管理方法抗菌藥物的科學管理重視醫(yī)院感染的教育培訓做好職業(yè)安全管理醫(yī)院急診醫(yī)院環(huán)境管理醫(yī)院急診醫(yī)院外環(huán)境的要求醫(yī)院環(huán)境總體布局要合理空氣要新鮮無污染按照醫(yī)院特點進行綠化美化.醫(yī)院的環(huán)境定時消殺滅做好飲水的管理飲食的管理醫(yī)院急診醫(yī)院污水的管理污水處理凈化處理消毒污水檢測:每季度對醫(yī)院污水含菌情況進行必要檢測，以便了解特殊致病菌的污染情況，及時改變處理對策每月監(jiān)測糞大腸菌群數(shù)每2周監(jiān)測一次總余氯醫(yī)院急診醫(yī)院內環(huán)境要求醫(yī)院各部門應按自己的醫(yī)療功能和要求明確劃分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)。醫(yī)院應根據(jù)不同科室要求設置病床數(shù)。室內應保持空氣清新。高位區(qū)域如手術室、器官移植病房、重癥監(jiān)護病房要求有特殊的通風系統(tǒng)。醫(yī)院急診衛(wèi)生人員職業(yè)安全管理職業(yè)暴露：是指醫(yī)務人員在從事診療、護理工作中意外被病原體感染的血液、體液污染了破損皮膚或黏膜，或者被含有病原體感染的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺傷皮膚，有可能被病原體感染的情況。醫(yī)院急診職業(yè)安全管理標準預防認定患者的血液、分泌物、排泄物、均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染、是否有破損的皮膚于黏膜，接觸上述物質者必須進行隔離。.體液：包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、腦脊液、滑液、陰道分泌物等人體物質.基本要求：①要防止血源性疾病和非血源性疾病的傳播；②強調做好雙向防護，既防止疾病從患者傳至醫(yī)務人員，又防止疾病從醫(yī)務人員傳至患者；③根據(jù)疾病的主要傳播途徑（空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播），采取相應的隔離措施（空氣隔離、飛沫隔離和接觸隔離），多重途徑傳播的疾病應聯(lián)合應用多種隔離方式.防護措施：①醫(yī)護人員進行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理、清潔等工作時必須戴手套，操作完畢，脫手套后應立即洗手。必要時進行手部消毒醫(yī)院急診分級防護一級防護二級防護三級防護醫(yī)院急診醫(yī)院感染流行特點及傳播途徑醫(yī)院急診外源性醫(yī)院感染感染源感染的患者病原攜帶者環(huán)境原動物感染源醫(yī)院急診傳播途徑

接觸傳播直接接觸傳播間接接觸傳播飛沫傳播空氣傳播醫(yī)源性傳播診斷器械和設備輸液輸血及其制品一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品藥品和藥液消化道傳播生物媒介傳播醫(yī)院急診易感人群機體免疫功能嚴重受損者接受各種免疫抑制劑治療者接受各種介入性操作治療的患者長期使用廣譜抗菌藥物者嬰幼兒和老年人營養(yǎng)不良者手術時間長者住院時間長者醫(yī)院急診內源性醫(yī)院感染鏈感染源內源性感染源主要是人體的正常菌群、人體感染部位的微生物和外環(huán)境中獲得的定植微生物內源性感染的傳播最常見的直接誘因有外科手術、插管、內窺鏡、血液透析、各種注射等外部診療操作醫(yī)院急診感染途徑菌群紊亂一度失調二度失調三度失調定位轉移橫向轉移縱向轉移血型易位血管內易位組織臟器易位醫(yī)院急診易感部位

有菌部位一般為人體的正常菌庫無菌部位為人體的無菌組織和臟器醫(yī)院急診急診科室醫(yī)院感染的控制與管理由于急診室搶救多，患者病情復雜，在醫(yī)院感染的控制與管理除一半消毒隔離要求外應做到以下內容急診室應獨立成區(qū)，標志醒目，光線明亮，布局合理工作人員工作中做好自我防護，防止發(fā)生醫(yī)務人員感染范圍特殊感染敷