膿毒癥和膿毒性休克的診療要點

膿毒癥和膿毒性休克的診療要點演講人：醫(yī)學生文獻學習膿毒癥及膿毒性休克的定義和診斷01一、膿毒癥定義：因感染引起的宿主反應失調(diào)導致的危及生命的器官功能障礙。診斷：感染或疑似感染患者，膿毒癥相關序貫器官衰竭（SOFA）評分較基線上升≥2分；急診臨床也可用快速SOFA（qSOFA），滿足收縮壓≤100mmHg、呼吸頻率≥22次/min、意識改變?nèi)棙藴手械闹辽俣梺碜R別。二、膿毒性休克定義：膿毒癥合并嚴重的循環(huán)、細胞和代謝紊亂，死亡風險更高。診斷：在膿毒癥基礎上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，充分容量復蘇后仍需血管活性藥維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，且血乳酸濃度>2mmol/L。三、SOFA評分膿毒癥及膿毒性休克的治療

02一、液體復蘇液體復蘇策略膿毒性休克治療有四個階段的液體治療，分別是復蘇、優(yōu)化、穩(wěn)定和去除階段。復蘇階段：數(shù)分鐘內(nèi)快速輸注30ml/kg晶體液，目標糾正低灌注，維持基礎生命支持。優(yōu)化階段：數(shù)小時內(nèi)，維持足夠組織灌注。穩(wěn)定和去除階段：維持液體負平衡，消除液體過負荷狀態(tài)。膿毒癥具有異質(zhì)性，液體復蘇各方面需根據(jù)患者個體差異進行個體化選擇。一、液體復蘇復蘇液體種類晶體液：為復蘇首選液體。生理鹽水（NS）：常用，但不是真正的生理性溶液，大量輸注會引起高氯性代謝性酸中毒，超生理濃度的氯化物對多個系統(tǒng)有副作用。平衡液：在膿毒性休克復蘇中可能優(yōu)于NS，2021版SSC推薦對成人膿毒癥或膿毒性休克患者使用平衡鹽溶液而非生理鹽水復蘇。一、液體復蘇復蘇液體種類膠體液：白蛋白：在需要大量晶體液復蘇時可考慮聯(lián)合輸注，具有擴容、抗氧化、穩(wěn)定高蛋白結合抗生素血藥濃度等作用，是膿毒性休克時膠體溶液首選。半合成膠體：如明膠、羥乙基淀粉和右旋糖酐等，因誘發(fā)過敏、損傷腎功能及凝血功能等，不推薦使用。三、抗感染治療治療時機：抗感染治療對膿毒癥患者至關重要。延遲抗生素使用時間與院內(nèi)病死率增加顯著相關，每延遲1小時給藥，病死率風險線性上升。推薦對疑似膿毒性休克或膿毒癥的成人患者，在明確診斷1小時內(nèi)立即開展抗感染治療。三、抗感染治療用藥策略初期：考慮使用經(jīng)驗性廣譜抗生素，覆蓋大部分潛在致病微生物。后續(xù)：明確微生物或感染好轉(zhuǎn)后，進行降階梯治療。精準抗感染策略經(jīng)驗性用藥：覆蓋革蘭氏陰性/陽性菌及厭氧菌（如碳青霉烯類+萬古霉素）。降階梯治療：48-72小時后根據(jù)藥敏結果調(diào)整方案，縮短廣譜抗生素使用時間。感染源控制：6-12小時內(nèi)完成外科干預（如膿腫引流、壞死組織清除）。三、抗感染治療特殊情況處理：對于疑似膿毒癥或膿毒性休克但未明確感染源的成人患者，需重新評估并尋找其他可能替代診斷。若證實或高度懷疑由其他病因所致，應停止經(jīng)驗性抗感染治療，降低因經(jīng)驗性治療帶來的風險。四、血管活性藥物藥物選擇現(xiàn)狀：在休克復蘇中，血管活性藥物的類型選擇、干預時間及用量未達成共識。去甲腎上腺素（INN）、多巴胺與腎上腺素屬臨床一線（或二線）升壓藥物。藥物推薦：2021版SSC指南首選INN作為升壓藥物，但使用時要留意患者的心律失常風險。四、血管活性藥物MAP復蘇目標：推薦將成人膿毒性休克患者初始平均動脈壓（MAP）復蘇目標設為65mmHg，而非更高目標。因更高MAP復蘇目標對膿毒癥及膿毒性休克患者預后改善不顯著，還會帶來更高的心房顫動風險及更多血管活性藥物使用量。五、器官功能支持進展機械通氣策略急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者采用小潮氣量（6ml/kg）+PEEP≥5cmH?O。中重度ARDS推薦每日≥12小時俯臥位通氣。腎臟替代治療早期應用CRRT指征：高鉀血癥、嚴重酸中毒、容量超負荷，采用高容量血液濾過（HVHF）改善炎癥介質(zhì)清除。代謝管理血糖控制：目標10-15mmol/L（避免低血糖）?？鼓A防：低分子肝素用于血栓預防，活動性出血者改用機械預防。六、新型治療手段糖皮質(zhì)激素應用去甲腎上腺素≥0.25μg/kg/min持續(xù)4小時后，推薦氫化可的松200-300mg/d靜脈滴注，療程7天。免疫調(diào)節(jié)治療IVIg（靜脈免疫球蛋白）：適用于嚴重膿毒癥伴低丙種球蛋白血癥。重組人活化蛋白C（rhAPC）：僅用于APACHEⅡ＞25分的極重癥患者。七、集束化治療路徑3小時集束化血乳酸檢測抗菌藥物前留取血培養(yǎng)廣譜抗生素啟動晶體液30ml/kg輸注6小時集束化乳酸＞4mmol/L時重復液體復蘇持續(xù)低血壓者啟動血管活性藥物評估并改善組織灌注（如ScvO?≥70%）八、預后管理長期隨訪出院后3-