診斷學(xué)教案及講稿(心電圖)

課程名稱心電圖名職稱所屬各部(系、室教學(xué)層次科生)學(xué)時(shí)象二、熟悉心電圖檢查的臨床應(yīng)用范圍及臨床意義四、掌握幾種常見異常心電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)左、右房、室肥大(二)過早搏動(dòng)(三)心房發(fā)抖(四)房室傳導(dǎo)阻滯(五)異位性心動(dòng)過速(六)心肌缺血、心肌堵塞的特征五、掌握心電圖儀的正確操作2、心電圖的測(cè)量方法、心電圖各波段的正常值及臨床意義(75分鐘)4、心肌梗死的心電圖特點(diǎn)(90分鐘)。5、心律失常的概念、分類及常見心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)(11、重點(diǎn)：心電圖的測(cè)量方法、心電圖各波段的正常值及臨床意義：肢體導(dǎo)聯(lián)、胸前導(dǎo)聯(lián)的連接方法。2、難點(diǎn)：心肌梗死的心電圖特點(diǎn)：常見心律失常的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)用計(jì)算機(jī)多媒體授課，結(jié)合具體的案例啟發(fā)式思考。2、掌握心電圖的測(cè)量方法、心電圖各波段的正常值及臨床意義。3、掌握肢體導(dǎo)聯(lián)、胸前導(dǎo)聯(lián)的連接方法。檢索關(guān)鍵詞；1、心電圖各波段的正常值及臨床意義?2、心肌梗死的心電圖特點(diǎn)?3、竇性心律及竇性心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)?5、房、室肥大的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)?1、陳文彬，潘祥林主編：《診斷學(xué)》,人民衛(wèi)生出版社，2021年1月，第七版2、陳文彬，潘祥林主編：《診斷學(xué)》,人民衛(wèi)生出版社3、陳文彬主編：《診斷學(xué)》,人民衛(wèi)生出版4、葉任高，陸再英主編：《內(nèi)科學(xué)》,人民衛(wèi)生出版社，205、LawrcnccM.Tiemey,Jr.,MD等CurrentMedicalDiagnosis出版社，202XX醫(yī)學(xué)院講稿教研室?？粕?、了解心電圖產(chǎn)生的原理及常用導(dǎo)聯(lián)2、熟悉心電圖檢查的臨床應(yīng)用范圍及臨床意義3、熟悉正常心電圖各波的圖像，正常值4、掌握幾種常見異常心電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)房、室肥大、過早搏動(dòng)、心房發(fā)抖、房室傳導(dǎo)阻滯、異位性心動(dòng)5、掌握心電圖儀的正確操作6、掌握肢體導(dǎo)聯(lián)、胸前導(dǎo)聯(lián)的連接方法7、熟悉相關(guān)英文專業(yè)詞匯。授課內(nèi)容：心電圖歷史心電圖的臨床應(yīng)用價(jià)值心電圖產(chǎn)生原理心電圖各波段的組成和命名心電圖導(dǎo)聯(lián)體系心電向量與心電圖的關(guān)系1903年荷蘭生理學(xué)家Einthoven制造了心電圖，只有導(dǎo)聯(lián)I、Ⅱ、Ⅲ,用數(shù)學(xué)表示：I=EL一ER、Ⅱ=EF-ER、Ⅲ=EF-EL,關(guān)系式：I+Ⅲ=Ⅱ,這就是著名的Einthoven原理。1924年Einthoven獲得Nobel獎(jiǎng)金。1934年ECG導(dǎo)聯(lián)第二個(gè)里修改了Wilson的中心站〔即記錄某一單極肢體導(dǎo)聯(lián)時(shí)，切斷與中心站的聯(lián)系〕,創(chuàng)立了加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)avR、avL、avF。1、心電圖對(duì)心律失常、AMI具有確診的價(jià)值。2、心電圖對(duì)推斷有無房室肥大、慢冠、電解質(zhì)紊亂有協(xié)助診斷的價(jià)3、心電圖用于外科手術(shù)、危重癥的監(jiān)護(hù)，可以協(xié)助病情觀察4、心電圖的局限性：疾病早期、病因診斷、心功能心臟機(jī)械收縮之前，先產(chǎn)生電沖動(dòng)，心房和心室的電沖動(dòng)可經(jīng)人體組織傳到體表。心電圖(electrocardiogram,ECG)是利用心電(一)心電圖產(chǎn)生原理的幾個(gè)概念1、靜息膜電位2、動(dòng)作電位(5個(gè)位相)(二)體表心臟電位強(qiáng)度相關(guān)因素1、心肌細(xì)胞數(shù)量〔心肌厚度〕一正比3、電極方位與心肌除極方向的夾角一反比(三)心電向量概念即具有強(qiáng)度，有具有方向性的電位幅度稱為向量(VECTOR),箭頭表示其方心電綜合向量：心房綜合向量心室綜合向量1、P波：心房除極2、P-R段：心房復(fù)極及房室結(jié)、希氏束、束支的電活動(dòng)7、Q-T間期：除極復(fù)極過程(一)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)(二)加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)(三)肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸(四)胸導(dǎo)聯(lián)(五)其他導(dǎo)聯(lián)1、后壁導(dǎo)聯(lián)：V7-V9(一)空間心電向量環(huán)投影在平面上形成平面心電向量環(huán)(一次投影)(二)平面心電向量環(huán)投影在導(dǎo)聯(lián)軸上形成心電圖(二次投影)即心電向量環(huán)在導(dǎo)聯(lián)軸上的投影3、投影量的大小決定振幅〔電壓〕的大小(上下心電圖測(cè)量正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值小兒心電圖特點(diǎn)心電圖紙心率的測(cè)量平均心電軸心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位(一)心電圖紙1、小格：2、中格：3、大格：25mm=1s注：走紙速度25mm/s(50mm/s)電壓1mv(1/2mv、2nv)(二)心率的測(cè)量1、計(jì)算法：60/R-R(或P-P)間期2、查表法3、心率尺4、平均法(心律不齊時(shí))5、快速法：1(指1個(gè)中格)-300:2-150:3-100:4-75:5-60:6-50(三)各波段振幅的測(cè)量(四)各波段時(shí)間的測(cè)量12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀：測(cè)量P波和QRS波時(shí)間時(shí)，應(yīng)從12導(dǎo)聯(lián)同步記錄中最早的P波起點(diǎn)測(cè)量至最晚的p波終點(diǎn)以及從最早QRS波起點(diǎn)測(cè)量至最晚的QRS波終點(diǎn)；P—R間期應(yīng)從12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖中最早的P波起點(diǎn)測(cè)量至最早的QRS波起點(diǎn)：Q-T間期應(yīng)是12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖中最早的QR點(diǎn)的間距。單導(dǎo)聯(lián)心電圖儀：P涉及QRS波時(shí)間應(yīng)選擇12個(gè)導(dǎo)聯(lián)中最寬的P涉及QRS波進(jìn)行測(cè)量；P-R間期應(yīng)選擇12個(gè)導(dǎo)聯(lián)中P波寬大且有Q波的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量；Q—T間期測(cè)量應(yīng)取12個(gè)導(dǎo)聯(lián)中最長(zhǎng)的Q-T間期。一般規(guī)定，測(cè)量各波時(shí)間應(yīng)自(五)平均心電軸1、概念2、測(cè)定方法：計(jì)算法：查表法：目測(cè)法：3、臨床意義1)、心電軸左偏：左室大、左前分支阻滯、橫位心〔肥胖、妊娠、腹水〕2)、心電軸右偏：右室大、左后分支阻滯、垂位心(六)心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位1、正常2、方向I、Ⅱ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向(二)P-R間期：從P波的起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，代表心房開始除極至心室1、心率正常時(shí)為一S,2、幼兒、心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征時(shí)縮短，老人、心動(dòng)過緩時(shí)可稍延長(zhǎng)，但<S.(三)QRS波群：代表心室除極的電位變1、波形與振幅；aVR導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向波，,,RaVF<2.0mV。V1、V2呈rS型，R/S<1.V5、V6呈Qr、qRs、Rs或R型，R/S>1,V3、V4=1。V1至V6,R波逐漸增高，S波逐漸變小RV5+SV1<3.5mV(女)<4.0mV(男)。5、R峰時(shí)間：V1、,V5、1、代表心室緩慢復(fù)極。3、下移：全部導(dǎo)聯(lián)mV。(六)T波：心室快速?gòu)?fù)極時(shí)的電位變化。2、方向：多和QRS主波方向一致。3、振幅：aVR、V4-V6導(dǎo)聯(lián)，>同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。有時(shí)在胸導(dǎo)聯(lián)高達(dá)mV。(七)Q-T間期：從QRS波群的起點(diǎn)至T波的終點(diǎn)，代表心室肌除極和復(fù)極全1長(zhǎng)短與心率快慢有關(guān)心率60-100次/分時(shí)Q-T間R-R,Q-Tc的上限值為s。(八)u波1、T波后s出現(xiàn)的振幅低小的波，代表心室后繼電位。2、方向與T波一致。第三節(jié)心房、心室肥大1、器質(zhì)性心臟病的常見后果，由房室負(fù)荷〔壓力、容量〕過重引2、心電改變相關(guān)因素①心肌纖維增粗、截面積增大，除極產(chǎn)生的電壓增高。②室壁厚、勞損及相對(duì)供血缺少引起復(fù)極順序發(fā)生改變。3、心電圖局限性：1.左右心室相反的向量可能相互抵消。2.可能為其他因素引(一)右房肥大1、P波高尖，振幅≥mV,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)明顯。稱為"肺性P波"。2、V1導(dǎo)聯(lián)P波直立時(shí)，振幅≥mV:P波雙向時(shí)，振幅的算術(shù)(二)左房肥大1、I、Ⅱ、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)P波增寬≥s,可雙峰，峰距≥s,稱"二尖2、V1導(dǎo)聯(lián)P波正、負(fù)(深寬)雙向，V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)(幅。左房肥大時(shí)，PtfV1≥(三)雙心房肥大2、V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙向，上下振幅均超二、心室肥大(一)左室肥大1、QRS波群高電壓：RV5>,或RV5+SV1>〔男〕或>mV〔女3、QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)到s,一般<s。(二)右室肥大1、V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1,V5導(dǎo)聯(lián)R/S≤1或S波比正常加深V1導(dǎo)聯(lián)可呈qR型(除外AMI)R2、RV1+SV5>1.05mV(重癥>1.2mV)4、心電軸右偏≥+90°(重癥可>+110°)5、ST-T改變：V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波雙向、倒置、(三)雙心室肥大1、大致正常心電圖2、單側(cè)心室肥大心電圖3、雙側(cè)心室肥大心電圖第五節(jié)心肌梗死是冠心病的嚴(yán)峻類型，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，發(fā)病率逐年增高(一)"缺血型"改變：對(duì)稱性T波高尖一內(nèi)膜面：對(duì)稱性T波倒置一外膜面。(二)"損傷型"改變：面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)(三)“壞死性”改變：面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波或者呈QS波。2、損傷型ST改變：特異性較強(qiáng)，但也可見于變異型心絞痛二、心肌梗死的圖形演變與分期1、早期：AMI后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，高尖的T波，ST段斜型抬高，與2、急性期：AMI后數(shù)小時(shí)到數(shù)日或數(shù)周，壞死型Q波、損3、近期：AMI后數(shù)周到數(shù)月，以壞死和缺血圖注：溶栓或介入性醫(yī)治后，病程縮短，演變不再典型。冠狀動(dòng)脈一心肌一導(dǎo)聯(lián)(ECG圖形)1、前間壁：V1-V34、前壁：V3、V4(V5)6、廣泛前壁：V1-V6四、心肌梗死的不典型圖形改變(一)、非Q波型心肌梗死(non-QMI):ECG只有ST段抬高或壓低及T波倒置，ST-T改變可呈規(guī)律性演變，但不出現(xiàn)Q波。多見于多支冠脈病(二)、心肌梗死合并其他病變：1.室壁瘤：S-T段連續(xù)升高達(dá)半年以上；2.RBBB:不影響二者的診斷。3.LBBB:梗死圖形常被掩蓋，按原標(biāo)五、鑒別診斷1、單純的ST段抬高：早期復(fù)極綜合征、急性心包炎、變異型心絞2、異常Q波：感染、腦血管意外、心臟橫位〔Ⅲ導(dǎo)聯(lián)大、心肌病、順鐘向轉(zhuǎn)位、左室肥大及LBBB〔V1、V2出現(xiàn)QS波〕1、三種根本圖形臨床診斷1、病史第六節(jié)心律失常心律失常概述心律失常的心肌電生理竇性心律及竇性心律失常期前收縮撲動(dòng)與發(fā)抖心臟沖動(dòng)的起源異常和/或傳導(dǎo)異常導(dǎo)致節(jié)律和/或心率的異常，稱為心律心肌細(xì)胞具有自律性、快樂性、傳導(dǎo)性和收縮性，前三者與心律失常緊密相(一)竇性心律的心電圖特征1、P波規(guī)律出現(xiàn)，且P波形態(tài)說明沖動(dòng)來自竇房結(jié)。2、P-R間期、QRS及Q-T間期相應(yīng)縮短，有時(shí)可伴有相應(yīng)性ST-T改變。3、見于：運(yùn)動(dòng)、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血1、竇性心律的頻率<60次/分。2、見于：老年人、運(yùn)發(fā)動(dòng)、顱內(nèi)壓增高、甲低、應(yīng)用B一受體阻1、同導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異s。(五)竇性停搏(Sinusarrest)又稱竇性靜止，與迷走神經(jīng)張力高或竇房結(jié)功1、P波脫落，形成長(zhǎng)的P-P間距。1、病因：起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變、冠心病、病毒性心肌炎、心肌病3、ECG表現(xiàn)：①連續(xù)竇緩(<50次/分且不易起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的沖動(dòng)，又稱過早搏動(dòng)，是臨產(chǎn)生機(jī)制：a、折返沖動(dòng)：b、觸發(fā)活動(dòng)；c、異位起搏點(diǎn)的快樂性增高。分類：室性期前收縮(最常見)、房性期前收縮和交界性期前收縮(比較少1、聯(lián)律間期(couplinginterval):指異位搏動(dòng)與其前竇性搏動(dòng)之間的時(shí)距。2、代償間歇(compensatorypause):指期前出現(xiàn)的異位搏動(dòng)替代了一個(gè)正常竇性搏動(dòng)，其后出現(xiàn)一個(gè)較正常心動(dòng)周期長(zhǎng)的間歇.1、提前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無P波或無2、提前出現(xiàn)的QRS波形態(tài)寬大畸形，s,T波與主波方向相反。1、期前出現(xiàn)的異位P'波，形態(tài)與竇性P波有所不同；2、P'-R間期通常s;3、多代償不完全；1、提前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無P波，QRS-T形態(tài)與竇性下傳者根本相同；2、逆性P'波，前(P'-R間期s)、中、后(R-P'間期s):包含房性心動(dòng)過速和交界性心動(dòng)過速，但常因P'波1、臨床特點(diǎn)：突發(fā)突止、愈發(fā)愈頻、難預(yù)2、ECG表現(xiàn)：①頻率160-250次/分；②節(jié)律規(guī)則：③QRS形態(tài)一般正有束支阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，為寬QRS波〕。(二)室性心動(dòng)過速1、ECG表現(xiàn)：①頻率140-200次/分，節(jié)律可稍不齊：②QRS波寬大畸形，時(shí)限s;③P頻率慢于QRS頻率，房室別離。④偶見心室奪獲或室性融合波。(三)非陣發(fā)性心動(dòng)過速1、加速的房性、交界性或室性自主心律。3、頻率介于逸搏和心動(dòng)過速之間。5、機(jī)制是異位起搏點(diǎn)自律性增高。(一)心房撲動(dòng)(AF)ECG表現(xiàn)：1、正常P波消逝代之以撲動(dòng)波F波，F(xiàn)波間無等電位線，大小一致間隔規(guī)則2、QRS形態(tài)及時(shí)間根本正常。3、房室傳導(dǎo)比例：固定一室律規(guī)則不固定一室律不規(guī)則。(二)心房發(fā)抖(A1)機(jī)制：多個(gè)小折返沖動(dòng)所致。與心房擴(kuò)大和心肌受損有ECG表現(xiàn)：2、QRS間隔不規(guī)則。(三)心室撲動(dòng)機(jī)制：心室肌產(chǎn)生環(huán)形沖動(dòng)的結(jié)果產(chǎn)生條件：心肌明顯受損，缺氧或代謝異常：異位沖動(dòng)落在易顫期。ECG:無正常QRS-T波，代之連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的室撲不能持久，不是很快恢復(fù)，便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫而死亡。(四)心室發(fā)抖機(jī)制：心臟出現(xiàn)多灶性快樂。ECG:QRS—T波完全消逝，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小一500次/分。(一)心臟傳導(dǎo)阻滯分類：按發(fā)生部位分竇房、房?jī)?nèi)、房室和室內(nèi)阻滯。按程度分一度、二度、和三度阻滯。按發(fā)生情況分永久、臨時(shí)、交替、漸進(jìn)性阻病因：器質(zhì)性、功能性、藥物作用等。1、竇房阻滯1〕一度竇房阻滯ECG不能觀察，三度竇房阻滯難與竇性靜止相鑒別。在規(guī)律的竇性P-P間距中突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇，它2、房室傳導(dǎo)阻滯〔AVB〕A-V傳導(dǎo)情況表現(xiàn)在P與QRS的關(guān)系上。阻滯部位越低，潛在節(jié)律點(diǎn)穩(wěn)定性越差，危險(xiǎn)性越大。多由器質(zhì)性心臟病引起，少數(shù)見于迷走神經(jīng)張力增高的正常Morbiz1型：P規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期漸延長(zhǎng)至一個(gè)P后漏掉一個(gè)QRS波，后P-R間期又趨縮短，之后復(fù)延長(zhǎng)。通常以P波數(shù)與下傳數(shù)的比例來表示AVB的程度。如4:3Morbiz1型較多見，多為功能性，預(yù)后好。病變部位Morbiz2型：P-R間期恒定〔正?；蜓娱L(zhǎng)〕局部P后無QRS波。Morbiz2型較少見。多為器質(zhì)性損害，易開展為完全性AVB,預(yù)后高度房室傳導(dǎo)阻滯：連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上QRS脫漏著。如4:1。2)QRS形態(tài)取決于心室起搏點(diǎn)的位置。房室束分叉以下，QRS不正常，室率在40次/分以下。3、束支與分支阻滯1)QRS的時(shí)限s.2)V1或V2