護(hù)理核心制度培訓(xùn)

護(hù)理核心制度護(hù)理部護(hù)理核心制度（2024年4月修訂）01一、分級(jí)護(hù)理制度02二、急危重患者搶救制度03三、護(hù)理查對(duì)制度04四、護(hù)理值班與交接班制度05五、護(hù)理病歷管理制度目錄06六、護(hù)理信息安全管理制度07七、安全輸血管理制度08八、護(hù)理查房制度09九、護(hù)理會(huì)診制度10十、護(hù)理病例討論制度分級(jí)護(hù)理制度01

案

例

該院某科室的女醫(yī)生足月妊娠，在本院產(chǎn)科選擇剖腹產(chǎn)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，傷口未見明顯滲血，子宮收縮良好，在鎮(zhèn)痛泵的作用下未訴疼痛，因?yàn)槭潜驹郝毠?，大家都認(rèn)識(shí)，所以很多程序是能省則省。夜班時(shí)，在值班護(hù)士第二次照例查房后，患者家屬提出，產(chǎn)婦情況都好，正需要休息，等下能否不要來了？值班護(hù)士想著產(chǎn)婦也是學(xué)醫(yī)的，查房也確實(shí)會(huì)打擾到休息，在叮囑家屬有事就按鈴后，同意了家屬的要求。第二天早上床頭交接班時(shí)，接班護(hù)士看產(chǎn)婦睡的很熟，也就不忍心叫醒，只詢問了家屬，夜間產(chǎn)婦并未訴不適，就放心的去查看下一位患者。

產(chǎn)科的護(hù)士長在后面單獨(dú)查看每一位患者，輪到這位產(chǎn)婦時(shí)，護(hù)士長叫她的名字和她打招呼，但未見產(chǎn)婦回答，情知不妙的護(hù)士長立馬掀開了產(chǎn)婦的被褥，發(fā)現(xiàn)身下已被血水浸濕……立馬呼叫醫(yī)生、止血備血、緊急搶救，產(chǎn)婦在ICU住了一個(gè)星期才痊愈出院。這起案例違反了兩項(xiàng)護(hù)理核心制度，也暴露了科室管理的缺陷。1.護(hù)理分級(jí)定義：在患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和(或)自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別。2.護(hù)理級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理。3.分級(jí)方法：1）入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。2）根據(jù)患者Barthel指數(shù)評(píng)定量表總分，確定自理能力等級(jí)。3）依據(jù)病情等級(jí)和(或)自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)。4）應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者的護(hù)理分級(jí)。4.護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)：1）特級(jí)護(hù)理為紅色2）一級(jí)護(hù)理為粉色3）二級(jí)護(hù)理為黃色4）三級(jí)護(hù)理為綠色5）危重患者用大紅色長條標(biāo)示一、分級(jí)護(hù)理制度特級(jí)護(hù)理(一)分級(jí)依據(jù)a)病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；b)維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；c)各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。一、分級(jí)護(hù)理制度一、分級(jí)護(hù)理制度4.備齊急救藥品和器材,以便隨時(shí)急用。3.根據(jù)患者病情,正確實(shí)施專科護(hù)理,如氣道護(hù)理、管路護(hù)理、呼吸機(jī)護(hù)理、中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理、霧化護(hù)理、鼻飼護(hù)理等。03042.根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施,注意用藥時(shí)間安排及時(shí)、合理,順序及滴速符合藥理性質(zhì),各種導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清晰、在位通暢,輸液無外滲。1.嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化,包括生命體征、神志、瞳孔、皮膚、用藥反應(yīng)、飲食、睡眠等。0102護(hù)理要點(diǎn)特級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理5.正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理。1）每日晨晚間護(hù)理各1次，保持床單元清潔干燥。2）保持患者“三短”（頭發(fā)、胡須、指甲）、“四無”（無跌倒、無墜床、無異味、無并發(fā)癥）、“六潔”（皮膚、指甲、口腔、毛發(fā)、會(huì)陰、床單元）。3）對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水；每日口腔護(hù)理2次，根據(jù)病情增加口腔護(hù)理頻次。4）留置導(dǎo)尿時(shí)尿道口每日2次清潔消毒。一、分級(jí)護(hù)理制度特級(jí)護(hù)理5）根據(jù)病人需求進(jìn)行面部清潔和梳頭、床上使用便器、更衣、洗頭擦浴等?；颊叽┎T服，按時(shí)更衣和指甲護(hù)理。6）臥位護(hù)理：保持患者舒適臥位，肢體處于功能狀態(tài)，每2小時(shí)協(xié)助翻身一次，幫助患者有效咳嗽排痰，按時(shí)進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，防止足下垂、肌肉萎縮、深靜脈血栓。采取有效措施，做好壓力性損傷、呼吸道感染的預(yù)防和護(hù)理等。7）排泄護(hù)理：做好大小便護(hù)理，協(xié)助床上使用便器，預(yù)防失禁相關(guān)性皮炎及尿管相關(guān)性感染。一、分級(jí)護(hù)理制度特級(jí)護(hù)理6.嚴(yán)防并發(fā)癥，確保患者安全：嚴(yán)格床頭交接班，預(yù)防VAP、導(dǎo)管滑脫、墜床等護(hù)理并發(fā)癥。7.危重護(hù)理記錄單每小時(shí)至少記錄一次，有病情變化隨時(shí)記錄；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量并記錄出入量，白班從早07:00--晚17:30小計(jì)一次，夜班次日07:00總計(jì)24小時(shí)出入量，同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單上，不足24小時(shí)，填寫實(shí)際小時(shí)數(shù)；護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士每天至少1次巡視督導(dǎo)并簽字。一、分級(jí)護(hù)理制度特級(jí)護(hù)理(三)護(hù)理人員要求重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士與床位之比≥2.5-3：1，實(shí)行床邊24小時(shí)監(jiān)護(hù)。一般情況下普通病房不住特護(hù)患者，原則上要求N2級(jí)以上高年資護(hù)士擔(dān)任責(zé)任護(hù)士，實(shí)習(xí)、進(jìn)修、N1護(hù)士必須在高年資護(hù)士的指導(dǎo)下工作。一、分級(jí)護(hù)理制度一級(jí)護(hù)理(一)分級(jí)依據(jù)a)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；b)病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；c)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；d)自理能力重度依賴的患者。一、分級(jí)護(hù)理制度(二)護(hù)理要點(diǎn)1.每小時(shí)巡視患者，嚴(yán)密觀察患者病情變化，按時(shí)測量生命體征；2.病重的一級(jí)護(hù)理患者要嚴(yán)格進(jìn)行床頭交接班，包括輸液泵、氧氣、心電監(jiān)護(hù)、皮膚、藥物等，并在交接巡視單上簽字。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施?？谱o(hù)理，如皮膚護(hù)理、氣道護(hù)理、管路護(hù)理、鼻飼護(hù)理等；5.正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理，每日晨晚間護(hù)理各1次，保持床單元清潔干燥,保持口腔及個(gè)人衛(wèi)生；一級(jí)護(hù)理一、分級(jí)護(hù)理制度6.根據(jù)病人需求對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水、進(jìn)行面部清潔和梳頭、口腔護(hù)理。7.生活不能自理者，協(xié)助床上使用便器、更衣、洗頭等，做好大小便失禁護(hù)理，保持患者舒適體位，協(xié)助翻身及有效咳嗽。8.實(shí)施安全措施，做好各項(xiàng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行壓力性損傷評(píng)估和采取預(yù)防措施。進(jìn)行氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，防止壓力性損傷、跌倒墜床、導(dǎo)管滑脫等護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。9.護(hù)理記錄單至少3天記錄一次，有病情變化隨時(shí)記錄。10.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)，并定期評(píng)估健康教育的效果。一級(jí)護(hù)理一、分級(jí)護(hù)理制度一級(jí)護(hù)理(三)護(hù)理人員要求病房床護(hù)比達(dá)1:0.4，一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理原則上由本科室高年資注冊(cè)護(hù)士（N2以上）負(fù)責(zé)，責(zé)任護(hù)士相對(duì)固定，實(shí)習(xí)、進(jìn)修及N1護(hù)士必須在帶教老師的指導(dǎo)下工作。一、分級(jí)護(hù)理制度二級(jí)護(hù)理(一)分級(jí)依據(jù)a)病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；b)病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；c)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。一、分級(jí)護(hù)理制度二級(jí)護(hù)理(二)護(hù)理要點(diǎn)1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.每日晨晚間護(hù)理各一次。保持病房通風(fēng)、溫濕度適宜，保持床單元及患者個(gè)人衛(wèi)生清潔。5.根據(jù)自理情況協(xié)助面部清潔和梳頭、會(huì)陰護(hù)理、足部清潔、翻身及有效咳嗽、壓力性損傷預(yù)防及護(hù)理等；協(xié)助床上移動(dòng)、進(jìn)食、大小便、更衣等。6.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期的患者，加強(qiáng)安全管理，防止外出和跌倒。7.加強(qiáng)飲食和康復(fù)期活動(dòng)的健康教育，指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉。一、分級(jí)護(hù)理制度二級(jí)護(hù)理(三)護(hù)理人員要求病房護(hù)士與床位之比達(dá)到1：0.4，由本院注冊(cè)護(hù)士執(zhí)行觀察、治療和護(hù)理記錄（輪轉(zhuǎn)護(hù)士在老師指導(dǎo)下工作），進(jìn)修和實(shí)習(xí)護(hù)理人員可以為患者提供生活護(hù)理措施，其他工作必須在注冊(cè)護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行。一、分級(jí)護(hù)理制度三級(jí)護(hù)理(一)分級(jí)依據(jù)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無依賴的患者。(二)護(hù)理要點(diǎn)1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；整理床單位；做好患者安全管理。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(三)護(hù)理人員要求由本院注冊(cè)護(hù)士執(zhí)行觀察、治療和護(hù)理記錄，實(shí)習(xí)、進(jìn)修、N1護(hù)士可以直接為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理措施，其他工作必須在注冊(cè)護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行。一、分級(jí)護(hù)理制度危重患者搶救

制度02

案

例勝訴案例，比較好的落實(shí)了急危重病人搶救工作，盡到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治義務(wù)（及時(shí)、全面、告知）。22:30分，產(chǎn)婦生產(chǎn)后突發(fā)羊水栓塞，醫(yī)療機(jī)構(gòu)立刻應(yīng)對(duì)：進(jìn)行面罩給氧、解痙、擴(kuò)容、抗凝、抗休克、抗炎、利尿、強(qiáng)心、輸RBC及血漿等羊水栓塞的應(yīng)急措施，急查各項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)病危通知，通知相關(guān)院、科領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院搶救小組到場組織搶救。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整搶救措施。23:20分患者意識(shí)模糊，繼續(xù)搶救。23:40分患者出現(xiàn)潮氣呼吸，各指標(biāo)下降，實(shí)施胸外按壓并行氣管插管，上呼吸及輔助人工呼吸，病情仍持續(xù)惡化。23:50分自主呼吸停止。使用多巴胺、腎上腺素、阿托品、輸血等進(jìn)行搶救，但無效，最終患者死亡。（一）急危重患者的搶救工作，一般由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織并主持?？浦魅巍⒆o(hù)士長不在時(shí)，由當(dāng)班醫(yī)生主持，但必須及時(shí)通知科主任、護(hù)士長。對(duì)重大、復(fù)雜、疑難、特殊搶救或需跨科協(xié)同搶救病人的搶救工作，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或分管院長匯報(bào)，涉及法律糾紛的要報(bào)告有關(guān)部門。（二）參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。（三）參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密合作，分秒必爭，無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑。并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確。（四）在醫(yī)生未到達(dá)現(xiàn)場以前，護(hù)士可根據(jù)病情需要，建立靜脈通道等，實(shí)施必要的搶救措施，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品。二、危重患者搶救制度（五）參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，制定危重患者護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)密觀察病情變化，將搶救過程、患者觀察、醫(yī)囑執(zhí)行、病情變化、治療護(hù)理措施及時(shí)記錄在危重患者護(hù)理記錄單上。搶救時(shí)間記錄應(yīng)具體到分鐘。因搶救患者不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。（六）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，專人負(fù)責(zé)，對(duì)患者病情變化、搶救過程及所用藥品要進(jìn)行詳細(xì)的書面記錄和床頭交接班。搶救結(jié)束后所用藥品的空安瓶經(jīng)二人核對(duì)無誤后方可棄去。在搶救患者過程中，應(yīng)正確執(zhí)行醫(yī)囑。因緊急搶救實(shí)施口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，確定無誤后執(zhí)行。（七）安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向患者家屬或單位講明病情、各種有創(chuàng)檢查、治療及預(yù)后，以取得家屬或單位的配合。二、危重患者搶救制度（八）搶救完畢，做好終末處理與消毒，及時(shí)整理病室、清理用物，按消毒隔離原則處理污物。詳細(xì)登記搶救過程與病人轉(zhuǎn)歸情況。（九）各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備定品種數(shù)量、定人管理、定點(diǎn)放置、定期檢修保養(yǎng)，定期消毒滅菌，及時(shí)整理補(bǔ)充搶救藥品、物品，檢查各種儀器，使之處于完好備用狀態(tài)。班班清點(diǎn)交接，做到賬物相符，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。（十）護(hù)士長每日至少一次督查危重患者，查看護(hù)理記錄單，并在“危重患者護(hù)理記錄單”上簽全名，護(hù)士長不在時(shí)，由臨時(shí)負(fù)責(zé)人或質(zhì)控護(hù)士代為管理。（十一）護(hù)理部及時(shí)到病區(qū)督查，如有疑難問題，組織相關(guān)人員會(huì)診。每年對(duì)危重患者督查情況進(jìn)行分析、反饋、整改，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、不斷提高危重患者搶救水平。二、危重患者搶救制度護(hù)理查對(duì)制度031患者身份查對(duì)2醫(yī)囑查對(duì)制度3給藥、注射、輸液查對(duì)制度4手術(shù)患者查對(duì)制度||三、護(hù)理查對(duì)制度5輸血查對(duì)制度（見安全輸血制度）6產(chǎn)嬰查對(duì)制度7供應(yīng)室查對(duì)制度8飲食查對(duì)制度||三、護(hù)理查對(duì)制度

找找下面這些壞習(xí)慣我有嗎？李醫(yī)生讓我給5床打針，等會(huì)補(bǔ)醫(yī)囑。三、護(hù)理查對(duì)制度

案

例

查房時(shí)發(fā)現(xiàn)5床患者檢驗(yàn)結(jié)果異常，經(jīng)積極詢查原因，晨抽血時(shí)6床患者血標(biāo)本凝固，需二次抽取，護(hù)士打印條碼時(shí)錯(cuò)打?yàn)?床，抽取的血標(biāo)本仍為6床，因首次抽血時(shí)PDA已掃碼護(hù)士未再次進(jìn)行掃碼、核對(duì)，造成6床患者的血標(biāo)本是5床患者的檢驗(yàn)結(jié)果。1、在診療過程中，須嚴(yán)格確認(rèn)患者身份，履行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用姓名和年齡等兩種以上方式核對(duì)患者身份，禁止僅以床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。對(duì)清醒患者確認(rèn)身份時(shí)應(yīng)讓患者本人陳述姓名；對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪護(hù)陳述患者姓名；為無名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)，確保對(duì)患者實(shí)施正確的治療。3、遇有疑問，應(yīng)及時(shí)澄清。2、有掃描設(shè)備的科室在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，須同時(shí)掃描患者條形碼，以確認(rèn)患者身份。（一）患者身份查對(duì)三、護(hù)理查對(duì)制度

案

例

患者憋喘入院，醫(yī)生查體后口頭告訴值班護(hù)士給患者輸入5%葡萄糖加入喘定靜脈點(diǎn)滴，護(hù)士執(zhí)行。后來患者家屬猛然想起患者有糖尿病沒和醫(yī)生說，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者輸入的是葡萄糖時(shí)，患者家屬不干了，說輸入葡萄糖加重了病情。此時(shí)醫(yī)生反悔，不承認(rèn)口頭醫(yī)囑是他下的，護(hù)士背黑鍋?；颊吒娴结t(yī)院，護(hù)士受到處罰。1.醫(yī)囑經(jīng)雙人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，記錄處理時(shí)間，簽全名。每班必須核對(duì)上一班醫(yī)囑。2.每日核對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周全面查對(duì)醫(yī)囑至少一次，建立醫(yī)囑查對(duì)登記本，記錄查對(duì)日期、時(shí)間、有無缺陷、查對(duì)人簽名。3.病房護(hù)士長需參加全面查對(duì)醫(yī)囑工作（節(jié)假日除外），發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。6.電子醫(yī)囑查對(duì)：護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份與醫(yī)囑信息，及時(shí)打印各項(xiàng)執(zhí)行單，再實(shí)施PDA掃描做好電子簽名。7.紙質(zhì)醫(yī)囑查對(duì)：適用于網(wǎng)絡(luò)故障無法開具電子醫(yī)囑時(shí)；護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑前，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份與醫(yī)囑信息，及時(shí)轉(zhuǎn)抄各項(xiàng)執(zhí)行單，雙人核對(duì)無誤后執(zhí)行。4.做到五不執(zhí)行：口頭醫(yī)囑不執(zhí)行（搶救時(shí)除外）；醫(yī)囑不全不執(zhí)行；醫(yī)囑不清不執(zhí)行；用藥時(shí)間、劑量不準(zhǔn)確不執(zhí)行；自備藥無醫(yī)囑不執(zhí)行。對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行。5.口頭醫(yī)囑查對(duì)：搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行后保留好所有使用過的藥瓶，須經(jīng)另一人檢查核對(duì)無誤后方可棄去。（二）醫(yī)囑查對(duì)制度三、護(hù)理查對(duì)制度

案

例

門診患兒在第二瓶藥液輸注后，家屬讓拔針，護(hù)士未核對(duì)應(yīng)輸注幾瓶液體，就給患兒拔針，下一班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后未及時(shí)給病人打電話（未積極處理），導(dǎo)致患兒少輸注一瓶液體，家長不滿引起糾紛。1.給藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”。三查：三查：操作前、操作中、操作后。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期。一注意：注意用藥后反應(yīng)。2.用藥前詳細(xì)檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕，密封瓶蓋有無松動(dòng)，輸液袋有無漏水，藥液有無渾濁和絮狀物，過期藥品、有效期和批號(hào)不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。3.擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。（三）給藥、注射、輸液查對(duì)制度三、護(hù)理查對(duì)制度5.輸液應(yīng)做到現(xiàn)配現(xiàn)用，加藥后，檢查藥液性質(zhì)，再次核對(duì)空安瓶，用PDA及時(shí)掃描輸液袋（瓶）上瓶簽信息。6.給藥時(shí)，用PDA掃描核對(duì)患者腕帶/床頭卡信息是否正確，執(zhí)行反問式核對(duì)法，嚴(yán)格執(zhí)行先核對(duì)后執(zhí)行的原則?；颊呷缣岢鲆蓡?，應(yīng)再次核對(duì)藥物標(biāo)簽及腕帶信息，無誤后方可執(zhí)行。4.易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史及家族史。根據(jù)醫(yī)囑，使用前進(jìn)行過敏試驗(yàn)，由執(zhí)行者和復(fù)查者雙方簽字，結(jié)果為陰性者方可使用。當(dāng)醫(yī)師開出皮試結(jié)果為“免試”的藥物時(shí)，處理醫(yī)囑的護(hù)士確認(rèn)皮試結(jié)果正確無誤后方可使用。使用毒、麻、限劇藥品時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留藥瓶，熟悉藥物說明書及藥物配伍禁忌。給予多種藥物時(shí)，注意配伍禁忌。三、護(hù)理查對(duì)制度今天你查對(duì)了嗎？

案

例2024年3月底，17歲體育特長生，因左膝長骨瘤，就診于某醫(yī)院。骨外科在為患者行左股骨遠(yuǎn)端骨軟骨瘤切除術(shù)時(shí)出現(xiàn)部位差錯(cuò)，將右側(cè)股骨內(nèi)髁部分組織切除。

患者家長表示，他們的孩子原本只是因?yàn)樽笙サ墓橇龆筢t(yī)，卻沒想到醫(yī)生竟對(duì)孩子的右膝動(dòng)了刀。讓患者家庭陷入了深深的悲痛和憤怒之中。醫(yī)生的失誤給孩子帶來了不可逆轉(zhuǎn)的身體傷害和心理創(chuàng)傷。

該院涉事科室暫時(shí)停業(yè)整頓，對(duì)6名負(fù)有管理責(zé)任和醫(yī)療責(zé)任人員給予撤銷職務(wù)、暫停處方權(quán)、扣罰績效工資等處理。（四）手術(shù)患者查對(duì)制度1.與病區(qū)交接患者時(shí)，主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與確認(rèn)。手術(shù)室工作人員與病房責(zé)任護(hù)士一起，認(rèn)真核對(duì)患者腕帶，查對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備的落實(shí)情況，包括科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）、術(shù)前標(biāo)識(shí)、術(shù)前用藥、輸血八項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果、藥物過敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符、手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X片），評(píng)估患者整體狀況及皮膚狀況，詢問過敏史。2.手術(shù)護(hù)士檢查手術(shù)器械是否齊全，各種用品是否符合要求，患者體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野，防止發(fā)生墜床和壓力性損傷。3.在麻醉、手術(shù)開始實(shí)施前，由手術(shù)者、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士在手術(shù)開始前根據(jù)“手術(shù)安全核查單”及病歷核對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方式及用藥、配血報(bào)告等，核對(duì)無誤后，方可實(shí)施麻醉、手術(shù)。手術(shù)結(jié)束，患者離開手術(shù)室前，手術(shù)者、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士三方共同核對(duì)患者相關(guān)信息，無誤后方可離開手術(shù)室。三、護(hù)理查對(duì)制度4.洗手護(hù)士打開無菌包時(shí)，查對(duì)無菌包有效期、有無破損、潮濕，包外化學(xué)指示物、包內(nèi)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全。5.凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后洗手護(hù)士和巡回護(hù)士須嚴(yán)格共同查對(duì)手術(shù)包內(nèi)器械、紗布、縫針等的數(shù)目及完整性，查對(duì)無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口。無洗手護(hù)士時(shí)，由巡回護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生共同查對(duì)，嚴(yán)防將異物留在體腔內(nèi)。巡回護(hù)士及時(shí)在手術(shù)護(hù)理單上記錄。6.手術(shù)切除的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)，記錄標(biāo)本登記本，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。（四）手術(shù)患者查對(duì)制度三、護(hù)理查對(duì)制度（

五）輸血查對(duì)制度（見安全輸血制度）三、護(hù)理查對(duì)制度

案

例

患者李女士，28歲，因“停經(jīng)10月，陰道流血1小時(shí)”入住產(chǎn)科,7小時(shí)后順產(chǎn)出一個(gè)男嬰。

2天后嬰兒沐浴時(shí)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)有2個(gè)嬰兒的腕帶松脫，因當(dāng)時(shí)忙碌，僅憑印象就將腕帶重新系在脫落腕帶的嬰兒手腕上。

回病房后，李女士為嬰兒換尿片時(shí)發(fā)現(xiàn)嬰兒為女嬰，馬上意識(shí)到抱錯(cuò)嬰兒了，但嬰兒手腕帶上的信息是自己的信息，追問醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)調(diào)查：

嬰兒沐浴時(shí)手腕帶松脫，護(hù)士未核對(duì)，張冠李戴地將手腕帶為嬰兒系上。

醫(yī)務(wù)人員立即對(duì)一起沐浴的幾名嬰兒進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)檢查，身份識(shí)別正確后產(chǎn)婦各自抱回自己的嬰兒。此次事件引起產(chǎn)婦及家屬強(qiáng)烈不滿。1.分娩后查對(duì)：嬰兒娩出后，在病歷上印嬰兒腳印，雙人核對(duì)嬰兒性別與母親姓名；并向母親告知、確認(rèn)自己嬰兒性別，佩戴書寫好信息正確的嬰兒腕帶。2.產(chǎn)后病房查對(duì)：認(rèn)真核對(duì)嬰兒性別及嬰兒腕帶，核對(duì)母親的床號(hào)、姓名、病歷號(hào)；再次讓母親確認(rèn)嬰兒性別；凡嬰兒因洗浴、治療離開病房返回時(shí)，須再次核對(duì)嬰兒性別、腕帶與母親的床號(hào)、姓名、病歷號(hào)。3.母親、嬰兒出院時(shí)查對(duì)：核對(duì)嬰兒性別、腕帶上姓名、床號(hào)、病歷號(hào)、是否與母親的姓名、床號(hào)、病歷號(hào)相符；檢查嬰兒全身情況，若發(fā)生問題及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。（六）產(chǎn)嬰查對(duì)制度三、護(hù)理查對(duì)制度

案

例某醫(yī)院消毒供應(yīng)中心接到臨床反饋：多個(gè)無紡布包裝器械包有濕包現(xiàn)象（管腔器械）。查明原因1、兩包管腔器械濕包原因：管腔內(nèi)有大量水漬殘留，工作人員未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，未干燥器械。2、其它多個(gè)常規(guī)器械包濕包原因：開包查看器械包內(nèi)均無潮濕以及冷凝水現(xiàn)象，僅包外潮濕。工作人員未按照滅菌物品裝、卸載規(guī)范流程操作，物品冷卻時(shí)間過短（＜30min），溫度未降至室溫進(jìn)行裝車，導(dǎo)致外包裝濕包。（七）供應(yīng)室查對(duì)制度1.回收污染物品時(shí)，查對(duì)器械名稱、數(shù)量、規(guī)格、功能完好性、預(yù)處理情況等，確保準(zhǔn)確無誤并登記。2.包裝清潔物品時(shí)，查對(duì)器械名稱、數(shù)量、規(guī)格、功能完好性，清洗質(zhì)量是否符合要求，包裝材料是否兼容，包裝是否規(guī)范，并按要求正確擺放。3.發(fā)放無菌物品時(shí)，雙人查對(duì)無菌物品的名稱、數(shù)量，包裝是否完整、有無濕包，包外化學(xué)指示物變色是否合格，標(biāo)簽信息是否完整等，符合要求后，方可進(jìn)行發(fā)放。供應(yīng)室查對(duì)三、護(hù)理查對(duì)制度（八）飲食查對(duì)制度1.在處理飲食醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)核查飲食途徑是否正確。2.每天核對(duì)床頭卡飲食是否與醫(yī)囑、患者病情一致，患者自備飲食與醫(yī)囑是否相符。3.在分發(fā)飲食時(shí)，配餐員與護(hù)士一起核對(duì)飲食種類是否符合醫(yī)囑和患者病情。4.對(duì)于需行特殊治療、檢查的患者的飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)。三、護(hù)理查對(duì)制度護(hù)理值班與交接班制度04

案

例

星期天早上8點(diǎn)，夜班A護(hù)士看到踩點(diǎn)到科室的B護(hù)士連忙說:“你怎么才來??？其他組的患者我都交了，你這組患者沒什么交班的，就來了一個(gè)尿結(jié)石的新患者，現(xiàn)在正輸著液，患者已經(jīng)不疼了。我家里還有急事就先走了，反正護(hù)士長今天不上班?！盉護(hù)士想著自己是長期責(zé)護(hù)，而且對(duì)本組患者也比較熟悉，就爽快地答應(yīng)了。晨間護(hù)理時(shí)，當(dāng)B護(hù)士來到新患者的床邊整理床單位時(shí)驚呆了，患者留置針上面的肝素帽不知何時(shí)脫落了，鮮紅的血液染紅了床單和棉被，而患者已經(jīng)睡著了，全然不知。正在這時(shí)，患者家屬剛好趕來，看到這一幕，氣勢洶洶地說:“你們是怎么護(hù)理的，我才剛出去買個(gè)早餐就流了這么多血，你們看怎么賠吧？”B護(hù)士知道事態(tài)的嚴(yán)重性，立即報(bào)告了護(hù)士長。四、護(hù)理值班與交接班制度（一）病房實(shí)行24小時(shí)護(hù)士值班制，值班護(hù)士不得擅自離崗。（二）值班護(hù)士應(yīng)具備護(hù)士資格證書和執(zhí)業(yè)證書的資質(zhì)，且執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)符合規(guī)定。（三）科室護(hù)士長負(fù)責(zé)本科室的日常運(yùn)轉(zhuǎn)，并安排護(hù)士在夜間、周末及節(jié)假日值班，保證護(hù)理工作的連貫性。根據(jù)科室規(guī)模和床位數(shù)量，明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。（四）護(hù)士長負(fù)責(zé)排班，護(hù)士應(yīng)按照護(hù)士排班表嚴(yán)格執(zhí)行值班，如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)護(hù)士長同意，值班者不得自行換班。每班必須按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行交接班，接班者提前15分鐘到崗，如接班護(hù)士未到崗，交班護(hù)士不得離開崗位。（五）值班護(hù)士負(fù)責(zé)病房患者、急診入院患者的觀察、治療和搶救，及時(shí)書寫護(hù)理記錄，做好病區(qū)管理工作。（六）值班護(hù)士遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)護(hù)士請(qǐng)示，遇到重大問題，及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)，必要時(shí)通知護(hù)理部或醫(yī)院總值班。（七）交接班采取晨會(huì)集體交接班、書面交接班、床邊交接班、口頭交接班等形式。（八）交班護(hù)士在交班前完成本班次的各項(xiàng)工作，處理好用過的物品；治療室、護(hù)士站保持干凈、整齊；白班應(yīng)為夜班做好準(zhǔn)備，如搶救物品及搶救藥物、消毒敷料、試管、注射器及其它常用器械等，以便夜班能順利地工作。（九）交班原則上由護(hù)士長主持，護(hù)士長不在時(shí)由代理護(hù)士長職責(zé)的護(hù)士主持。四、護(hù)理值班與交接班制度（十）交接班內(nèi)容：1、當(dāng)日患者留院總數(shù)、出院（轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科）、入院（轉(zhuǎn)入）、分娩、手術(shù)、死亡患者人數(shù)。2、重?；颊摺⒋笫中g(shù)、特殊檢查、有病情變化及思想情緒波動(dòng)的患者。3、各種記錄、特殊檢查、檢驗(yàn)標(biāo)本處置完成情況、導(dǎo)管固定通暢情況、患者體位、皮膚、生命體征等。4、物品、藥品、設(shè)備等物資使用情況。（十一）早晨集體交班：全體護(hù)士站立交班，交班護(hù)士應(yīng)聲音宏亮、重點(diǎn)突出，接班者做到嚴(yán)肅認(rèn)真、思想集中，站姿要符合禮儀要求，責(zé)任護(hù)士通過交班能掌握分管病人的病情變化情況。（十二）嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度，重點(diǎn)交接危重癥、新入院、術(shù)前準(zhǔn)備、大手術(shù)后、夜間有病情變化、情緒不穩(wěn)定、臥床及帶導(dǎo)管的患者，了解病區(qū)患者的去向，注意病區(qū)環(huán)境安全。手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和危急重患者必須床頭交接班。四、護(hù)理值班與交接班制度（十三）床頭交班要求護(hù)士長、夜班護(hù)士、分管本病房的責(zé)任護(hù)士必須參加。主要由夜班護(hù)士向責(zé)任護(hù)士交班，按照責(zé)任組分組依次進(jìn)行。交班流程：1、護(hù)士長監(jiān)督和指導(dǎo)交接班情況。2、來到患者床前，首先應(yīng)問候患者，體現(xiàn)人為關(guān)懷，再由交班護(hù)士對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)行逐個(gè)交接。3、床旁交接重點(diǎn)查看：①神志、生命體征②體位③傷口敷料、各類導(dǎo)管④輸液情況⑤皮膚易受壓部位⑥飲食、服藥情況。（十四）執(zhí)行護(hù)士長晨交班點(diǎn)評(píng)制：護(hù)士長要掌握病區(qū)患者的基本信息、重點(diǎn)病人和危重病人情況，查看夜班護(hù)士的工作情況，對(duì)交接班內(nèi)容、工作情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并準(zhǔn)確、清晰地提出當(dāng)日護(hù)理工作重點(diǎn)及應(yīng)注意事項(xiàng)；針對(duì)交接班中發(fā)現(xiàn)的問題提出改進(jìn)措施；評(píng)價(jià)前一日針對(duì)護(hù)理問題采取措施后的效果，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。晨會(huì)中可安排晨間提問、傳達(dá)會(huì)議等。四、護(hù)理值班與交接班制度（十五）執(zhí)行物品交接登記制度，對(duì)規(guī)定交接的毒、麻、限劇藥品、貴重藥品、搶救藥品、器材、被服等物品，應(yīng)當(dāng)面交接清楚并簽名，發(fā)現(xiàn)數(shù)目不符必須及時(shí)查清并報(bào)告。（十六）接班者若有疑問，需及時(shí)詢問、查清，接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題，由交班護(hù)士負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題，由接班護(hù)士負(fù)責(zé)。（十七）交班報(bào)告的書寫：交班報(bào)告必須由值班者書寫，應(yīng)重點(diǎn)交接新入院、危重、大手術(shù)、有病情變化、特殊檢查治療等患者。交班內(nèi)容由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。交班報(bào)告保留5年。護(hù)理病歷管理制度05

案

例

患者景某17時(shí)就診于市醫(yī)院，醫(yī)院以腦梗塞收治神經(jīng)內(nèi)科治療。當(dāng)晚19時(shí)患者丈夫在《靜脈溶栓治療知情同意書》上簽字，同意對(duì)患者進(jìn)行“尿激酶”靜脈溶栓治療。簽字后開始溶栓治療，以“阿替普酶”6.5mg靜推1分鐘，溶栓后20分鐘、25分鐘時(shí)患者血壓分別為191/101mmHg、210/105mmHg。給予患者降壓用藥，給藥后發(fā)現(xiàn)患者牙齦出血，10分鐘后患者訴頭痛，遂停止溶栓治療并復(fù)查CT，CT結(jié)果示：腦干出血，破入腦室。后轉(zhuǎn)ICU科搶救無效死亡?；颊呒覍偎煜蚴行l(wèi)健委投訴市醫(yī)院存在違規(guī)診療行為，同時(shí)起訴至當(dāng)?shù)胤ㄔ骸７ㄔ赫{(diào)查：1.院方提交的病歷材料中的《護(hù)理記錄》、《臨時(shí)醫(yī)囑》中關(guān)于降壓藥的使用時(shí)間、用量以及執(zhí)行護(hù)士的簽字與實(shí)際不符，存在明顯篡改、偽造痕跡，符合適用推定過錯(cuò)的法律規(guī)定；2.《靜脈溶栓治療知情同意書》中患者親屬簽署的知情同意內(nèi)容為“同意對(duì)患者進(jìn)行尿激酶靜脈溶栓治療”，而《病程記錄》及《臨時(shí)醫(yī)囑單》等記載使用的溶栓藥物均為阿替普酶，存在告知義務(wù)履行不規(guī)范，未完全遵循患者知情同意的過錯(cuò)。法院判決：酌定市醫(yī)院承擔(dān)80%的賠償責(zé)任，判決賠償70余萬元。（一）病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。（二）護(hù)理病歷應(yīng)執(zhí)行安徽省病歷書寫規(guī)范要求書寫護(hù)理病歷，書寫時(shí)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字正確，表述準(zhǔn)確，語句通暢，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確，記錄者須簽名。（三）患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管，因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由病區(qū)指定的專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。住院病例歸檔后形成病案由病案管理科統(tǒng)一保管。（四）任何人不得隨意涂改偽造病歷，嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（五）除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及上級(jí)主管部門或者醫(yī)務(wù)處授權(quán)人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。歸檔病歷原則上不允許外借，可在病案管理科指定區(qū)域查閱。五、護(hù)理病歷管理制度（六）因科研、教學(xué)等需要查閱病歷的，依據(jù)相關(guān)規(guī)定辦理借閱手續(xù)。（七）護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。各種記錄單眉欄填寫齊全，頁碼排序正確。（八）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤并已提交時(shí)，由護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行修改。護(hù)士長和質(zhì)控護(hù)士有審核修改的責(zé)任和義務(wù)，修改時(shí)注明修改日期，時(shí)間并簽全名。（九）病歷記錄日期和時(shí)間，年份應(yīng)寫4位數(shù)字，月、日應(yīng)寫2位數(shù)字，時(shí)間至分鐘，記錄格式為“年-月-日-時(shí)”。一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（十）護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理病歷包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄和危重患者護(hù)理記錄、入院評(píng)估單。根據(jù)?？魄闆r及病情變化書寫內(nèi)、外科護(hù)理記錄單、各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、?？谱o(hù)理記錄單等。五、護(hù)理病歷管理制度（十一）護(hù)理病歷記錄頻次正確，重點(diǎn)觀察病情變化、患者主訴、陽性體征，客觀記錄，突出?？萍膊√攸c(diǎn)。（十二）患者出院時(shí)電子病歷需打印紙質(zhì)版，并與計(jì)算機(jī)同步保存。已完成打印并簽名的電子病歷不得修改。（十三）實(shí)習(xí)護(hù)士、未取得護(hù)士資格證的護(hù)理人員不得書寫護(hù)理病歷。（十四）電子病歷書寫前進(jìn)行身份識(shí)別，不得使用別人的身份來書寫護(hù)理病歷。（十五）護(hù)理部制定護(hù)理病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，各級(jí)管理人員對(duì)護(hù)理病歷書寫進(jìn)行質(zhì)量檢查，提出持續(xù)改進(jìn)意見，使病歷書寫逐漸完善。五、護(hù)理病歷管理制度護(hù)理信息安全

管理制度06

案

例2023年12月12日周海媚工作室發(fā)聲明確認(rèn)香港著名演員周海媚于12月11日因病去世年僅57歲。12月13日一份疑似周海媚的電子病歷截圖在網(wǎng)上熱傳詳細(xì)記載了周海媚在北京順義區(qū)某醫(yī)院的就醫(yī)信息。當(dāng)天涉事醫(yī)院宣傳科一名工作人員向媒體證實(shí)了該份病歷的真實(shí)性，此事迅速引發(fā)熱議。12月14日，平安北京順義發(fā)布通報(bào)稱，近日，順義公安分局查處一起散布他人隱私案件。經(jīng)查，12月11日，符某某（男，36歲）利用其在順義區(qū)某醫(yī)院工作的便利，出于炫耀目的，將一名病患的個(gè)人病歷拍照發(fā)至微信群，導(dǎo)致信息擴(kuò)散，造成惡劣社會(huì)影響。目前，順義公安分局已將符某某依法行政拘留。（一）院內(nèi)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)計(jì)算機(jī)，為醫(yī)療護(hù)理電子信息系統(tǒng)專用設(shè)備，嚴(yán)禁他用，設(shè)專人管理、定期檢查維護(hù)。（二）注冊(cè)護(hù)士需要在信息科開通使用權(quán)限后，方可進(jìn)行病區(qū)醫(yī)用計(jì)算機(jī)操作。（三）護(hù)士使用個(gè)人賬號(hào)和密碼登錄操作系統(tǒng)，操作密碼由本人設(shè)置并負(fù)責(zé)保密，同時(shí)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。（四）操作人員不得擅自盜用他人賬號(hào)密碼登錄系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)操作。離開計(jì)算機(jī)，要退出操作系統(tǒng)，避免他人盜用權(quán)限修改數(shù)據(jù)。六、護(hù)理信息安全管理制度（五）為了防止計(jì)算機(jī)病毒的侵入，凡接入院內(nèi)網(wǎng)的工作站一律禁止使用軟驅(qū)、光驅(qū)、移動(dòng)硬盤、U盤等設(shè)備存儲(chǔ)/導(dǎo)出數(shù)據(jù)信息。如果要新安裝必要的應(yīng)用程序，必須事先向信息科申請(qǐng)獲批后，由信息科派專人在固定的機(jī)器上確保無病毒后再操作，同時(shí)做好操作記錄。嚴(yán)禁擅自在病區(qū)醫(yī)用計(jì)算機(jī)上安裝/刪除軟件。未經(jīng)信息科批準(zhǔn)，不得與院外網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及互聯(lián)網(wǎng)連接。（六）除本病區(qū)注冊(cè)護(hù)士外，其他人員不得擅自使用護(hù)理工作站系統(tǒng)；發(fā)現(xiàn)可疑人員操作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，應(yīng)主動(dòng)核實(shí)對(duì)方身份，如為違規(guī)操作立即制止。（七）禁止在院內(nèi)網(wǎng)上故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序；不允許在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布不真實(shí)的信息；不允許通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)入未經(jīng)授權(quán)使用的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)；不得以不真實(shí)身份使用網(wǎng)絡(luò)資源；不得竊取他人帳號(hào)、口令使用網(wǎng)絡(luò)資源以及其他危害醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全的操作，違者追究法律責(zé)任。六、護(hù)理信息安全管理制度（八）出現(xiàn)系統(tǒng)故障或發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)漏洞、錯(cuò)誤、病毒，須及時(shí)通知信息科進(jìn)行維護(hù)。（九）發(fā)現(xiàn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)出現(xiàn)人為損壞時(shí)，必須立即報(bào)告信息科。（十）院內(nèi)網(wǎng)所有使用者必須對(duì)所提供的信息負(fù)責(zé)；不得利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)從事危害醫(yī)院安全、泄露醫(yī)院秘密的活動(dòng)；不得查閱、復(fù)制和傳播有礙醫(yī)療秩序和淫穢、色情等不良的信息。（十一）嚴(yán)禁利用醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行娛樂活動(dòng)，如玩游戲、聽音樂、看小說等，違者按違反勞動(dòng)紀(jì)律處理。（十二）信息系統(tǒng)內(nèi)存儲(chǔ)的所有數(shù)據(jù)，其所有權(quán)均歸屬醫(yī)院。嚴(yán)禁個(gè)人未經(jīng)批準(zhǔn)，將醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中的資料，以任何形式有償或無償?shù)靥峁┙o非授權(quán)組織(包括其他科室、院外機(jī)構(gòu)或公司和廠商）和個(gè)人。（十三）操作者須注意計(jì)算機(jī)使用硬件安全。六、護(hù)理信息安全管理制度安全輸血管理制度07

案

例

患者鄭某，4月30日9∶00，Hb60g/L，醫(yī)囑予輸紅細(xì)胞3U“O＋”型血液，責(zé)任護(hù)士A通知血庫要領(lǐng)血。10∶00，3袋“O＋”型紅細(xì)胞由轉(zhuǎn)送中心人員送回病房，護(hù)理站B護(hù)士和C護(hù)士核對(duì)后（第一次核對(duì)），將血袋放入溫血機(jī)內(nèi)溫血，B護(hù)士并口頭告知責(zé)任護(hù)士A患者鄭某的血已經(jīng)取回來。10∶15，責(zé)任護(hù)士A準(zhǔn)備輸血，請(qǐng)B護(hù)士協(xié)助核對(duì)紅細(xì)胞3U“O”型血與患者正確無誤后（第二次核對(duì)），為患者掛上第一袋血。此時(shí)，C護(hù)士準(zhǔn)備進(jìn)行溫血機(jī)的清潔保養(yǎng)，因溫血機(jī)內(nèi)只有A護(hù)士所分管的患者的血袋，于是請(qǐng)A護(hù)士將血袋暫時(shí)置放于溫血機(jī)旁的彎盤內(nèi)。11∶05，患者鄭某第一袋血輸完，此時(shí)A護(hù)士正在隔壁病房內(nèi)處理另外一個(gè)患者，于是B護(hù)士和C護(hù)士先協(xié)助核對(duì)彎盤內(nèi)的血品與患者鄭某正確無誤后（第三次核對(duì)），為患者輸入第二袋血，但忘記通知責(zé)任護(hù)士A。11∶30，轉(zhuǎn)送中心人員送回另一位患者的“B”型血一袋，護(hù)士接收核對(duì)后放于溫血機(jī)內(nèi)備用。11∶50，患者鄭某血液輸完，責(zé)任護(hù)士A看見溫血機(jī)內(nèi)放著一袋血，以為是原先已經(jīng)和B護(hù)士核對(duì)過由彎盤放回溫血機(jī)內(nèi)的第二袋血，所以，從溫血機(jī)內(nèi)取出此血袋，未做核對(duì)直接到病床上接上血袋。12∶00，患者鄭某出現(xiàn)急性溶血反應(yīng)，A護(hù)士發(fā)現(xiàn)輸血錯(cuò)誤，立即停止輸血，更換輸血管并換上生理鹽水，馬上通知醫(yī)師和護(hù)士長，給予相應(yīng)的處理，并報(bào)告血庫、輸血安全委員會(huì)。

案

例

患者梁某，女性，42歲。11∶00，行“宮頸癌根治術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)”。在手術(shù)過程中，因失血過多，需要輸血，于是手術(shù)室巡回護(hù)士給她輸上了200ml的血漿。

但是就在當(dāng)日下午13∶50，手術(shù)即將結(jié)束之際，梁某突然出現(xiàn)了血尿跡象。

原來，取血人員未拿取血單去取血，將隔壁手術(shù)間患者配的血取回，巡回護(hù)士以為是梁某的血，直接給輸上了。導(dǎo)致原本是“O＋”型血的梁某，被錯(cuò)輸入了異型“AB＋”型血200ml，出現(xiàn)急性溶血性反應(yīng)。

經(jīng)醫(yī)院全力救治，患者脫離危險(xiǎn)。（一）臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情需要，與患者或近親屬講清輸血目的、方式、風(fēng)險(xiǎn)后，共同簽署《輸血治療同意書》，認(rèn)真填寫輸血申請(qǐng)單。（二）交叉配血查對(duì)1、確定輸血后，抽血前要有兩名護(hù)士（只有一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助）核對(duì)醫(yī)囑、患者信息，持輸血申請(qǐng)單及貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者科室、姓名、床號(hào)、性別、年齡、住院號(hào)、血型、采血目的等信息。詢問患者輸血史，既往有無輸血不良反應(yīng)。2、一次只能采集一位患者的血樣，保證準(zhǔn)確無誤并符合配血要求，

禁止同時(shí)抽取兩個(gè)及以上患者的血標(biāo)本。七、安全輸血管理制度3、抽血時(shí)若對(duì)患者身份有疑問，應(yīng)與主管醫(yī)生、高年資護(hù)士重新核對(duì)，不能在申請(qǐng)單和錯(cuò)誤條形碼上直接修改，應(yīng)重新填寫正確申請(qǐng)單及打印條形碼。4、采集血標(biāo)本后，再次核對(duì)無誤，采血護(hù)士在條形碼上簽名，由護(hù)士或?qū)Ｂ毴藛T將血標(biāo)本及輸血申請(qǐng)單及時(shí)送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)，不得交于患者或家屬送取。5、血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從補(bǔ)液管道或在補(bǔ)液的肢體上抽取。6、實(shí)習(xí)生、無證輪轉(zhuǎn)護(hù)士禁止抽取血型鑒定、交叉配血及參與其它輸血操作。七、安全輸血管理制度（三）取血查對(duì)取血必須由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)，使用專用取血箱，取血者與輸血科發(fā)血者嚴(yán)格執(zhí)行“雙查雙簽”查對(duì)制度，共同認(rèn)真查對(duì)配發(fā)血報(bào)告單上患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、床號(hào)、血型、血液種類、血量、血液有效期、輸血日期、交叉配合結(jié)果和血液外觀，檢查血袋包裝是否完整，注意血液內(nèi)有無凝血塊、血袋有無裂痕，雙方簽字，確認(rèn)無誤后方可取血。

（四）血液自血庫取出后勿劇烈震動(dòng)，以免紅細(xì)胞破壞引起溶血。不得加溫，以免紅細(xì)胞破碎、溶血，勿放入冰箱速凍，在室溫下自然復(fù)溫放置時(shí)間不超過30分鐘，血漿、冷沉淀制品應(yīng)盡快輸注，單采血小板應(yīng)立即輸注。（五）血液為特殊制品，如不能盡快輸注，應(yīng)及時(shí)送回輸血科保存，不能保存在臨床科室，血液出庫30分鐘不能退回。血液一經(jīng)開封，不能退換。七、安全輸血管理制度（六）輸血時(shí)查對(duì)1、輸血前須有兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對(duì)，嚴(yán)格執(zhí)行三查十對(duì)：三查即查血液的有效期、血液的質(zhì)量、輸血裝置是否完好；十對(duì)即對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型（含RH因子）、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類、血量、外包裝及有效期。2、核查體溫，當(dāng)體溫超過正常時(shí)（37.5℃）暫不輸血，緊急情況下除外。3、輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員攜帶血制品及配發(fā)血報(bào)告單共同到患者床旁再次“三查十對(duì)”核查，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者，用“反問式核對(duì)法”確認(rèn)受血者信息。如果患者昏迷、意識(shí)模糊或語言障礙時(shí)，與其近親屬共同進(jìn)行確認(rèn)，必須嚴(yán)格執(zhí)行患者唯一身份識(shí)別查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、年齡等兩種以上的項(xiàng)目核對(duì)患者，并核對(duì)患者腕帶上的信息。在配發(fā)血報(bào)告單上簽名、簽日期和時(shí)間。4、手術(shù)中輸血時(shí)，巡回護(hù)士須與麻醉醫(yī)師核對(duì)，并由兩人簽名及執(zhí)行時(shí)間。七、安全輸血管理制度（七）將血液輕輕混勻后，嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)將血液或血液成分用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器輸注給患者。輸血后再次核對(duì)，確認(rèn)無誤后在輸血醫(yī)囑上簽執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人、核對(duì)人姓名。（八）輸血通道應(yīng)為獨(dú)立通道，不得同時(shí)加入任何藥物一同輸注。輸血時(shí)必須做到一人一次一袋，輸血前后及連續(xù)輸注不同供血者血液時(shí)用生理鹽水沖洗輸血管道。七、安全輸血管理制度（九）輸血時(shí)應(yīng)遵循先慢后快的原則，輸血前15分鐘要慢，每分鐘約20滴，并嚴(yán)密觀察病情變化，若無不良反應(yīng)，一般成人40－60滴/分鐘，休克患者適當(dāng)加快，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢。（十）輸血過程中嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師，必要時(shí)通知科主任護(hù)士長和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并分析原因，做好記錄。七、安全輸血管理制度（十一）疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，通知輸血科，在積極配合治療搶救的同時(shí)，保留輸血器及血袋，封存送檢，做好記錄，并做以下核查。1、核對(duì)患者身份、配發(fā)血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽、檢查血液成分、質(zhì)量。2、核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用輸血前受血者及供血者血液樣本、新采集受血者血液樣本與血袋中的血液重新做ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)。3、立即抽取患者血液檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)不規(guī)則抗體，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步鑒定。4、盡早檢查血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)。七、