心臟性猝死課件

zhl心源性猝死心臟性猝死zhl心源性猝死由于診斷技術(shù)和治療手段的迅速發(fā)展，心臟病總死亡率有所降低，但心臟性猝死（sudden

cardiac

death，SCD）仍然是醫(yī)療保健方面的一個(gè)大問(wèn)題。發(fā)生心臟驟停的患者能被成功復(fù)蘇的機(jī)會(huì)很小，美國(guó)低于30％，而在許多國(guó)家接近0％。因?yàn)榻^大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在醫(yī)院外，不能得到有效的快速治療干預(yù)（如初步的緊急心肺復(fù)蘇術(shù)），僅有發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)或有幸經(jīng)過(guò)初步搶救治療并及時(shí)送至急診室的心臟驟停患者，有機(jī)會(huì)得到有效治療而幸存。zhl心源性猝死定義猝死的定義不一。世界衛(wèi)生組織（WHO）原先的定義是癥狀發(fā)生后在24小時(shí)內(nèi)死亡者。Kuller等采用癥狀發(fā)生后2小時(shí)內(nèi)死亡者。據(jù)他們觀察，采用這個(gè)猝死的定義，所有自然死亡中12％是猝死，而所有自然發(fā)生的猝死中，心臟性猝死占88％。Hinkle-Thaler的心臟性猝死分類(lèi)法是最常用的。這個(gè)分類(lèi)法把猝死與充血性心力衰竭（CHF）的關(guān)系考慮在內(nèi)（表1）zhl心源性猝死表1

心臟性猝死的Hinkle-Thaler分類(lèi)

Ⅰ、心律失常性猝死（最常見(jiàn)）

（無(wú)循環(huán)虛脫情況下，驟然意識(shí)喪失和脈搏消失）

1、意識(shí)和脈搏喪失之前無(wú)循環(huán)功能障礙

2、之前有充血性心力衰竭，輕度，非致殘性的

3、之前有致殘性的充血性心力衰竭

Ⅱ、循環(huán)衰竭性猝死

1．主要由外周循環(huán)衰竭所致

2．主要由心肌泵衰竭所致

Ⅲ、不能分類(lèi)的猝死（非心臟性猝死）zhl心源性猝死經(jīng)過(guò)多年來(lái)的意見(jiàn)分歧，目前被大多數(shù)學(xué)者接受的心臟性猝死的定義是：在急性癥狀發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)先有驟然發(fā)生的意識(shí)喪失的因心臟性原因?qū)е碌淖匀凰劳?。這樣的死亡發(fā)生在一個(gè)有或沒(méi)有心臟病的患者，但在這個(gè)患者，死亡的時(shí)間和方式是意外和不能預(yù)期的。重點(diǎn)是在“自然的”、“驟然發(fā)生”、“快速”和“不能預(yù)期的”。zhl心源性猝死

心臟性猝死與心臟驟停有時(shí)被混淆為同義詞。嚴(yán)格地說(shuō)，這是不對(duì)的，尤其關(guān)于存活或生還，應(yīng)將兩者區(qū)分。因?yàn)閺淖置嫔系拇_切含意，死亡是所有生物學(xué)功能不可逆轉(zhuǎn)的停止，而心臟驟停通過(guò)緊急的治療干預(yù)有逆轉(zhuǎn)的可能。zhl心源性猝死流行病學(xué)

不同地區(qū)SCD的發(fā)生率因各地冠心病（CHD）的患病率不同而各異，估計(jì)美國(guó)每年SCD發(fā)生率范圍為200，000-450，000人。SCD的發(fā)生危險(xiǎn)在以下人群中依次增加：正常人群、高危亞組人群（具有導(dǎo)致首次冠脈事件多重危險(xiǎn)因素的人群）、有任何冠脈事件史、左室射血分?jǐn)?shù)（EF）≤30%或心力衰竭、心臟驟停復(fù)蘇者、MI后室性心律失常;ACC/AHA/ESC指南指出，院外心臟驟停、新發(fā)心力衰竭、不穩(wěn)定心絞痛及近期MI后的高?；颊撸瑖?yán)重心血管事件發(fā)生后6~18個(gè)月SCD危險(xiǎn)最高。

zhl心源性猝死zhl心源性猝死病因1．冠心病

最常見(jiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征

缺血性心肌病

2．心肌疾病

肥厚性心肌病擴(kuò)張性心肌病左心室肥厚心肌炎高血壓致心律失常性右室發(fā)育不良心臟瓣膜先天性心臟病

3．原發(fā)性心電異常長(zhǎng)QT綜合征Brugada綜合征心室預(yù)激綜合征特發(fā)性VT/VF電解質(zhì)紊亂藥物尤其抗心律失常藥物的致心律失常作用

zhl心源性猝死zhl心源性猝死zhl心源性猝死發(fā)病機(jī)制

各種心臟結(jié)構(gòu)異常加之某些功能性改變，可影響心肌的穩(wěn)定性，誘發(fā)致命性心律失常：致死性快速性心律失常、室顫嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、心室停搏無(wú)脈搏電活動(dòng)（電－機(jī)械分離）zhl心源性猝死心臟性猝死病理生理過(guò)程中心臟結(jié)構(gòu)異常、功能異常和誘發(fā)因素之間的相互作用功能電解質(zhì)紊亂電壓不穩(wěn)定血小板聚集血管收縮VTVFEMD收縮無(wú)力發(fā)病基礎(chǔ)心肌肥厚心肌瘢痕冠脈結(jié)構(gòu)異常動(dòng)脈硬化滲出性病變心肌炎旁路誘發(fā)因素急性缺血自律性改變電解質(zhì)紊亂室性期前收縮過(guò)度緊張藥物心源性猝死zhl心源性猝死SCD的臨床過(guò)程前驅(qū)期新發(fā)或加劇的心血管癥狀：胸痛心悸呼吸困難乏力等數(shù)天或數(shù)月終末事件開(kāi)始臨床情況突然變化：心律失常低血壓胸痛呼吸困難頭暈等心臟驟停突然暈厥有效循環(huán)喪失意識(shí)喪失生物學(xué)死亡復(fù)蘇失敗或復(fù)蘇后心臟電的、機(jī)械的功能喪失或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能喪失瞬間至1小時(shí)數(shù)分鐘至數(shù)周zhl心源性猝死臨床表現(xiàn)1.心音消失、大動(dòng)脈搏動(dòng)捫不到2.神志突然喪失、抽搐3.呼吸減慢呈嘆息樣直至停止4.瞳孔散大、固定zhl心源性猝死輔助檢查1、心電圖目前已知，心肌肥厚是心臟性猝死的標(biāo)志性心電圖。QRS波群高電壓和側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)明顯的間隔部Q波的出現(xiàn)可能是猝死的危險(xiǎn)因素。大面積前壁心肌梗死的患者，心電圖出現(xiàn)右束支阻滯，6個(gè)月的猝死風(fēng)險(xiǎn)約30%2、動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)動(dòng)態(tài)心電圖可使39%～82%的室性心律失?；颊叩玫皆\斷，并能了解室性心律失常的頻度、復(fù)雜程度、晝夜節(jié)律等變化，尤其是心肌梗死和嚴(yán)重的冠心病患者。動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)的室性心律失常對(duì)心臟性猝死的發(fā)生有明確的預(yù)測(cè)價(jià)值。心臟性猝死的危險(xiǎn)性隨著室性心律失常的復(fù)雜性和頻發(fā)性而增加。3、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有研究表明，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)心肌梗死后的患者發(fā)生心臟性猝死有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。4、心室晚電位(ventricularlatepotential，VLP)心室晚電位是體表記錄到的局部心室延遲碎裂電活動(dòng)，一般出現(xiàn)在QRS終末部并可延伸到ST內(nèi)，呈高頻(20～80Hz)、低幅(≤25μV＝碎裂波)，持續(xù)10s以上。從目前已有的資料來(lái)看，心室晚電位在預(yù)測(cè)患者發(fā)生致命性快速性心律失常方面具有一定的價(jià)值。Brethard等報(bào)道，冠心病患者伴有心室晚電位陽(yáng)性者，發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)性比心室晚電位陰性者高3.3倍。zhl心源性猝死鑒別診斷睡眠猝死：J波綜合癥是睡眠猝死的元兇，J波與猝死有著內(nèi)在的聯(lián)系。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和家族史是診斷的關(guān)鍵。不能解釋的暈厥、暈厥先兆、猝死生還病史和家族性心臟猝死史是診斷的重要線索。如患者出現(xiàn)典型的I型心電圖改變，且有下列臨床表現(xiàn)之一，并排除其他引起心電圖異常的因素，可診斷Brugada綜合癥：①記錄到室顫;②自行終止的多形性室速;③家族心臟猝死史。突發(fā)的左心衰竭：急性左心衰竭是指由于各種原因引起短時(shí)間內(nèi)左心排血量急劇減少，導(dǎo)致嚴(yán)重的左心室及左心房舒張壓增高，肺瘀血的急性病癥。突發(fā)的右側(cè)心衰：急性右心衰，是指由于某些原因，使右心室心肌收縮力急劇下降或右室的前后負(fù)荷突然加重而引起的右心排血量急劇減低所致的臨床綜合征。急性右心衰竭多見(jiàn)急性大片肺梗死和急性右室梗死。心臟停搏：指心肌仍有生物電活動(dòng)，而無(wú)有效的機(jī)械功能，斷續(xù)出現(xiàn)慢而極微弱且不完整的“收縮”情況，心電圖上有間斷出現(xiàn)的寬而畸形、振幅較低的QRS波群，頻率多在每分鐘20～30次以下。此時(shí)心肌無(wú)收縮排血功能，心臟聽(tīng)診時(shí)聽(tīng)不到心音，周?chē)鷦?dòng)脈捫不到搏動(dòng)。心臟失代償：當(dāng)心臟病變不斷加重，心功能減退超過(guò)其代償功能時(shí)，則出現(xiàn)心功能失代償。心肌梗死：是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈的血流中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。全身癥狀：發(fā)熱、白細(xì)胞增高，血沉增快;胃腸道癥狀：多見(jiàn)于下壁梗死病人;心律失常：見(jiàn)于75%～95%病人，發(fā)生在起病的1～2周內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)多見(jiàn)，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯;心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率為32%～48%，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等癥狀。肺源性心臟衰竭：肺源性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)肺心病，是由于各種胸肺及支氣管病變而繼發(fā)的肺動(dòng)脈高壓，最后導(dǎo)致以右室肥大為特點(diǎn)的心臟病。大多數(shù)肺心病是從氣管炎、阻塞性肺氣腫發(fā)展而來(lái)，少部分與支氣管哮喘、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張有關(guān)。肺源性心臟病常年存在，多于冬春季節(jié)并發(fā)呼吸道感染而導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率較高。zhl心源性猝死治療原則

立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR）心跳呼吸驟停1分鐘內(nèi)----復(fù)蘇成功率接近100%4分鐘內(nèi)----約50%4~6分鐘開(kāi)始----10%超過(guò)6分鐘開(kāi)始----約4%10分鐘以上----幾乎無(wú)存活的可能心肺復(fù)蘇開(kāi)始得越早，成功率越高zhl心源性猝死心肺復(fù)蘇（CPR）1.基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport,BLS）2.高級(jí)心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport,ACLS）3.延續(xù)生命支持（prolongedlifesupport,PLS）zhl心源性猝死基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport,BLS）

迅速建立有效的通氣和人工循環(huán)，保證腦組織及其他重要臟器的血供，支持基本生命活動(dòng)。zhl心源性猝死判斷體位A開(kāi)放氣道B人工呼吸C胸外心臟按壓心肺復(fù)蘇流程圖D除顫1minzhl心源性猝死意識(shí)判斷喊話(huà)：“喂！你怎么啦？”并拍其肩膀zhl心源性猝死判斷呼吸檢查有無(wú)呼吸胸廓有無(wú)起伏有無(wú)氣流呼出的聲音面部感覺(jué)有無(wú)氣流呼出3～5szhl心源性猝死檢查大動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在

操作者跪于患（傷）者一側(cè)，一手置于患者前額使頭部保持后仰位，另一手以食指、中指尖置于喉結(jié)上，然后滑向頸肌（胸鎖乳突?。┡缘陌枷萏帲|摸頸動(dòng)脈。zhl心源性猝死主要措施：AAirway暢通氣道BBreathing人工呼吸CCirculation人工胸外按壓zhl心源性猝死zhl心源性猝死心肺復(fù)蘇手法

病人體位病人平臥在平地或硬板上。立即保持氣道通暢,使用仰頭－抬頦法,使病人的口腔軸與咽喉軸約成直線,既可防止舌根、會(huì)厭阻塞氣道口又方便氣管插管。操作者一般站在病人右側(cè),用左手置於病人前額上,用力向后壓,同時(shí)右手手指放在病人下頜骨下緣，將頦部向上、前抬起,這樣就完成了仰頭－抬頦法,保持氣道通暢。zhl心源性猝死口對(duì)口呼氣，撐開(kāi)病人的口,右手的拇指與食指捏緊病人的鼻孔,防止呼入的氣逸出。搶救人員用自己的雙唇包繞封住病人的口外部,形成不透氣的密閉狀態(tài)。然后以中等力量,約用1~1.5秒的速度呼入氣體。應(yīng)觀察病人的胸腔是否被吹起。一般所需氣體容量為600-700ml左右,不宜超過(guò)1200ml。因?yàn)槿鐨怏w容量太大,呼氣力太大,均易使部分氣體吹入病人胃部,造成充氣性胃擴(kuò)張。

zhl心源性猝死胸外心臟按壓確定按壓位置：食指、中指沿肋骨下緣向上摸至兩側(cè)肋緣與胸骨連接處的切跡，以食指、中指放于該切跡上，將另一手的掌根部放于橫指旁，再將第一手疊放再另一手的手背上，兩手手指交叉扣起，手指離開(kāi)胸壁。zhl心源性猝死zhl心源性猝死zhl心源性猝死zhl心源性猝死胸外按壓注意點(diǎn)①搶救人員的兩臂必須伸直,壓力來(lái)自搶救人員的雙肩向下壓,肘關(guān)節(jié)不曲。②每次將胸骨壓下約4～5cm③按壓一次后,放松壓力,但搶救人員的手掌不離開(kāi)病人胸骨部位④按壓與放松的時(shí)間相等⑤每分鐘按壓100次。zhl心源性猝死

有效按壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)

1）能觸到頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)2）顏面、口唇、皮膚色澤轉(zhuǎn)紅潤(rùn)3）散大的瞳孔縮小4）自主呼吸恢復(fù)zhl心源性猝死胸外按壓的并發(fā)癥1.骨折2.氣胸和血?dú)庑?.心臟破裂4.脾臟破裂zhl心源性猝死高級(jí)心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport,ACLS）

在BLS的基礎(chǔ)上使用藥物或電技術(shù)（除顫或起搏）來(lái)恢復(fù)自主心律和呼吸，以維持生命活動(dòng)。zhl心源性猝死具體措施

1.除顫復(fù)律和（或）起搏2.建立靜脈通道、藥物使用3.通氣zhl心源性猝死1.除顫復(fù)律和（或）起搏

一旦診斷室顫應(yīng)盡早直流電除顫（1）單相波除顫首次用200J，第二次和第三次也可為200J或增加至360J。（2）雙相波除顫≤200J。zhl心源性猝死徒手除顫

捶擊復(fù)律（Thumpversion）高度：20～30cm捶擊部位：胸骨中點(diǎn)偏下捶擊1-2次，觸摸頸動(dòng)脈，如無(wú)，立即進(jìn)行按壓注意：若患者未能立即恢復(fù)脈搏與呼吸，不應(yīng)繼續(xù)捶擊應(yīng)在有監(jiān)護(hù)的條件下進(jìn)行，以防室速捶擊后轉(zhuǎn)為室顫對(duì)頻率極快的心動(dòng)過(guò)速或意識(shí)未完全喪失的患者，不應(yīng)施行捶擊復(fù)律如處清醒狀態(tài)——用力咳嗽——增加胸內(nèi)壓——終止室性心動(dòng)過(guò)速——咳嗽復(fù)律（Cough－version）zhl心源性猝死2.建立靜脈通道、藥物使用1）抗心律失常藥物胺碘酮普魯卡因胺利多卡因腺苷溴芐銨鎂制劑zhl心源性猝死2）影響心排出量和血壓