醫(yī)學資料 腎病診治進展學習課件

IgA腎病診治指南

1PPT課件主要內(nèi)容一、IgA腎病概述

定義及病因分類流行病學及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及分型病理特點及分級二、IgA腎病臨床診治指南

診斷預后評估治療選擇三、JSN最新版臨床實踐指南四、免疫抑制治療爭議2PPT課件一、概述--IgA腎病定義

IgA腎病，又稱Berger’s病（1968年由法國病理學家Berger和Hinglais最先報道），是一免疫病理學診斷名詞，必需通過腎活檢明確。是以IgA為主的免疫球蛋白團塊狀或顆粒狀彌漫沉積在腎小球系膜區(qū)及毛細血管袢的一系列臨床癥狀及病理改變。3PPT課件IgA腎病特點臨床表現(xiàn)不一病理改變多種多樣并非良性，相當一部分的病程呈進展性

發(fā)病后10~20年約15%~

40%的患者進展到ESRD是我國慢性維持性血液透析的主要原發(fā)病

4PPT課件IgA腎病病因分類原發(fā)性IgA腎病繼發(fā)性IgA腎病家族性IgA腎病5PPT課件IgA腎病流行病學IgA腎病的分布因地域不同差異很大IgA腎病占腎活檢證實的腎小球疾病

亞洲：30~40%

歐洲：20%

北美洲：10%

白人、黃種人的發(fā)病率明顯高于黑人6PPT課件IgA腎病地區(qū)分布圖，百分數(shù)是指IgA腎病占當?shù)啬I小球疾病的百分數(shù)7PPT課件IgA腎病發(fā)病機制多種因素參與IgA腎病的發(fā)生發(fā)展IgA1分子的糖基化異常造成IgA1易于自身聚集→始動因素（黏膜免疫反應相關(guān)）多聚IgA1在腎小球系膜區(qū)沉積，觸發(fā)炎癥反應，引起IgA腎病的發(fā)生和發(fā)展。IgA1分子結(jié)構(gòu)異常使肝臟清除減少遺傳因素（可能是個復雜的多基因性疾病）8PPT課件臨床表現(xiàn)及分型IgA腎病可發(fā)生于任何年齡，20~30歲最常見，10歲以下及50歲以上者少見，男性多于女性，男女比例在2~3:1。半數(shù)以上的IgA腎病患者有誘發(fā)因素，如常見的上呼吸道感染，少數(shù)有泌尿系統(tǒng)和腸道感染，以及燒傷和劇烈運動等。IgA腎病臨床譜廣，幾乎包括了原發(fā)性腎小球腎炎的所有臨床表現(xiàn)，各種臨床表現(xiàn)發(fā)生頻率與診斷時的年齡有關(guān)。9PPT課件

臨床綜合征出現(xiàn)次數(shù)及時間10PPT課件臨床表現(xiàn)及分型無癥狀血尿和/或蛋白尿反復發(fā)作肉眼血尿慢性腎炎綜合征腎病綜合征急性腎損傷：①急進性腎炎

②急性腎小管損害③惡性高血壓

11PPT課件病理特點及分級腎活檢——確診IgA腎病光鏡：表現(xiàn)多樣，幾乎包括各種原發(fā)性腎小球腎炎的病理表現(xiàn)，常見彌漫性系膜增生或局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎診斷標志

免疫熒光：可見IgA或以IgA為主的免疫復合物顆粒樣沉積于系膜區(qū)電鏡：系膜區(qū)為主的電子致密物沉積12PPT課件Lee分級系統(tǒng)分級腎小球改變小管-間質(zhì)改變Ⅰ絕大多數(shù)正常，偶爾輕度系膜寬（節(jié)段），伴或不伴細胞增生無Ⅱ腎小球示局灶系膜增殖和硬化(

50%)，罕見小的新月體無Ⅲ彌漫系膜增殖和基質(zhì)增寬（偶爾局灶節(jié)段，偶見小新月體和粘連局灶腎間質(zhì)水腫，偶見細胞浸潤，罕見小管萎縮Ⅳ重度彌漫系膜增生和硬化，部分或全部腎小球硬化，可見新月體(

45%)腎小管萎縮，間質(zhì)炎癥浸潤和纖維化Ⅴ病變性質(zhì)似Ⅳ級，但更嚴重，腎小球新月體形成

45%類似Ⅳ級病變，但更嚴重1982年Lee等改良Meadow(1972)組織分類系統(tǒng)HumPath,1982;13:31413PPT課件Hass分型系統(tǒng)亞型腎小球改變小管-間質(zhì)改變I輕微病變腎小球僅有輕度系膜細胞增加，無節(jié)段硬化，無新月體無病變ⅡFSGS樣改變腎小球顯現(xiàn)類似FSGS樣改變，伴腎小球系膜細胞輕度增加，無新月體無病變Ⅲ局灶增殖性腎小球腎炎約50%腎小球細胞增生，細胞增生最初僅限于系膜區(qū)，或由于毛細血管內(nèi)細胞增生致腎小球毛細血管袢阻塞?？梢娦⌒略麦w。絕大多數(shù)3型病變示腎小球節(jié)段細胞增生無明顯病變Ⅳ彌漫增殖性腎小球腎炎>50%腎小球細胞增殖，像Ⅲ型病變一樣細胞增生可以是節(jié)段性的，可見新月體>40%小管萎縮或小管數(shù)減少Ⅴ晚期慢性腎小球腎炎40%以上的腎小球球性硬化，其余可表現(xiàn)為上述各種腎小球病變>40%小管萎縮或小管數(shù)減少1997年HassM改進Lee分級系統(tǒng)AJKD1997;29(6):829-42.14PPT課件IgA腎病的牛津分型Glomerular“pattern”:系膜細胞增殖in>or<50%ofglomeruli (M0/1)毛細血管內(nèi)細胞增殖–present/absent(E0/1)局灶硬化/粘連–present/absent (S0/1)小管萎縮/間質(zhì)纖維化–0-25%,26-50%,>50% (T0/1/2)Inaddition:腎小球數(shù)量

毛細血管內(nèi)增殖-%

細胞/纖維新月體-%

袢壞死-%

球性/節(jié)段硬化-%2009年，國際IgA腎病協(xié)作組[KidneyInt2009，76（5）:534～56]15PPT課件二、IgA腎病臨床診治指南2010年，在第七屆中華醫(yī)學會腎臟病學分會組織下，編寫出版了《臨床診療指南·腎臟病學分冊》（以下簡稱中華醫(yī)學會腎臟病臨床診療指南）。2012年改善全球腎臟疾病預后組織（KDIGO）公布了廣泛被接受的IgA腎病治療指南。2014年，中國成人腎病綜合征免疫抑制治療專家組發(fā)表了專家共識，其中制定了IgA腎病免疫抑制治療原則。16PPT課件上述指南---診斷（一）臨床診斷線索

中華醫(yī)學會腎臟病臨床診療指南指出：

如果出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應懷疑IgA

腎?。海?）上呼吸道感染或扁桃體炎發(fā)作同時或短期內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或減輕；（2）典型的畸形紅細胞尿，伴或不伴蛋白尿；（3）血清IgA值增高。17PPT課件上述指南---診斷（二）病理診斷要點

KDIGO指南指出：對所有經(jīng)腎活檢證實為IgA腎病的患者應進行繼發(fā)病因鑒別；若出現(xiàn)C4、C1q沉積要特別注意除外繼發(fā)因素。

常見：狼瘡性腎炎、紫癜腎炎、乙肝腎炎等；以及肝硬化、腹部疾病和HIV感染等引起的腎小球IgA沉積。

少見：皰疹樣皮炎、血清陰性關(guān)節(jié)炎（強直性脊柱炎）、小細胞癌、淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤、T細胞淋巴瘤、蕈樣肉芽腫）、播散性結(jié)核、阻塞性細支氣管炎和炎癥性腸病。18PPT課件上述指南---診斷（三）病理分級：

1、Lee氏分級和Hass氏分級，均根據(jù)腎小球病變及小管間質(zhì)病變的嚴重程度，由輕到重分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級。2、2009年發(fā)表的牛津IgA腎病分類，重點關(guān)注系膜細胞增殖（M）、節(jié)段性腎小球硬化（S）、毛細血管內(nèi)細胞增生（E）、小管萎縮/間質(zhì)纖維化（T）的程度。M、S、T病變與疾病預后相關(guān)，E病變雖然未發(fā)現(xiàn)與預后相關(guān)，但卻與免疫抑制治療密切相關(guān)。19PPT課件2017年初，新版IgAN牛津病理分型

MEST-C腎小球數(shù)≥8個（活檢標本取材標準不變）MEST標準仍適用于IgANM,S,T具有預后預測價值在未使用免疫抑制劑，E病變具有預后預測價值所有IgAN病例的MEST評分系統(tǒng)增加C評分：C0:無新月體C1:0-25%新月體C2:≥25%新月體S1的定義不變，但補充說明是否存在足細胞肥大或頂部病變MEST評分系統(tǒng)不適用于過敏性紫癜性腎炎（HSPN）患者20PPT課件上述指南---預后評估KDIGO指南指出：IgA腎病初次診斷和隨訪期間應觀察蛋白尿、血壓和eGFR以評估腎臟疾病進展的風險；建議觀察腎臟病理特征評估預后。腎活檢時大量蛋白尿、高血壓、腎功能下降和高尿酸血癥是預后差的獨立危險因素；蛋白尿持續(xù)>1.0g/d提示預后不佳。系膜和毛細血管內(nèi)增生、局灶節(jié)段腎小球硬化、球性硬化、廣泛的新月體形成、小管萎縮/腎間質(zhì)纖維化均被認為是提示預后不良的病理指標。21PPT課件上述指南---治療選擇（一）支持治療：1.RAS阻斷劑的應用KDIGO指南充分肯定了RAS阻斷劑在IgA腎病治療中的作用1.蛋白尿>1g/d

時，推薦長程ACEI或ARB治療，根據(jù)血壓情況使用最大劑量。（1B）2.蛋白尿在0.5~1g/d

之間時（兒童為0.5~1g/d/1.73m2），建議使用ACEI或ARB。（2D）3.盡量增加ACEI或ARB劑量以保證蛋白尿<1g/d。（2C）4.起始蛋白尿<1g/d

，降壓治療的目標是<130/80mmHg；蛋白尿>1g/d

時，降血壓治療的目標是<125/75mmHg。22PPT課件（一）支持治療2.扁桃體摘除、魚油和抗血小板藥物治療中華醫(yī)學會腎臟病臨床診療指南：對于血尿患者，扁桃體摘除、抗血小板聚集及抗凝促纖溶治療，有利于患者完全緩解。KDIGO指南：建議使用魚油治療３~６個月的支持療法。不建議對IgA腎病患者進行扁桃體摘除和抗血小板藥物治療23PPT課件（二）IgA腎病的糖皮質(zhì)激素治療1.糖皮質(zhì)激素治療適宜人群：

在KDIGO指南中

（1）經(jīng)過3~6個月最佳的支持治療（包括使用ACEI或ARB并降壓達標）后，24小時尿蛋白仍持續(xù)≥1g且GFR≥50ml/min；

（2）臨床上呈腎病綜合征同時病理表現(xiàn)為微小病變（MCD）并腎小球IgA沉積；

（3）新月體性IgA腎病或伴有腎功能快速下降。24PPT課件（二）IgA腎病的糖皮質(zhì)激素治療2.糖皮質(zhì)激素治療方案（1）對24小時尿蛋白持續(xù)≥1g患者：KDIGO指南：建議糖皮質(zhì)激素治療療程6個月，但對于激素的用量尚不能給出推薦方案。中華醫(yī)學會腎臟病臨床診療指南中：建議給予潑尼松每日0.6~1.0mg/kg，4~8周后酌情減量，總療程6~12個月。25PPT課件（二）IgA腎病的糖皮質(zhì)激素治療2.糖皮質(zhì)激素治療方案（2）呈腎病綜合征同時病理表現(xiàn)為MCD并IgA沉積：KDIGO指南、中華醫(yī)學會腎臟病臨床診療指南和中國成人腎病綜合征免疫抑制治療專家治療共識都建議按MCD處理。常用：潑尼松每日1mg/kg（不超過1mg/kg）或2mg/kg隔日口服（不超過120mg）連續(xù)使用4周以上直至緩解（最長不超過16周），之后在6個月內(nèi)緩慢減量。26PPT課件（二）IgA腎病的糖皮質(zhì)激素治療2.糖皮質(zhì)激素治療方案（3）新月體型IgA腎?。褐腥A醫(yī)學會腎臟病臨床診療指南和KDIGO指南都建議積極的免疫抑制治療，建議激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，方案類似于ANCA相關(guān)性血管炎的治療。在無禁忌癥的前提下，可給予甲潑尼龍沖擊治療，即甲潑尼龍靜點0.5~1.0g，連續(xù)3日；隨后予常規(guī)劑量的激素（強的松1mg/kg）聯(lián)合免疫抑制劑治療。

27PPT課件（三）IgA腎病的免疫抑制劑治療1.免疫抑制劑治療適宜人群在KDIGO指南中：除非新月體型IgA腎病伴有腎功能快速下降，不建議應用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療；除新月體型IgA腎病伴腎功能迅速惡化外，GFR＜30ml/min的患者不建議免疫抑制劑治療。在中華醫(yī)學會腎臟病臨床診療指南中：除新月體型IgA腎病，還（1）24小時尿蛋白持續(xù)≥1g，在激素反應不佳、不良反應不能耐受或有禁忌癥，可聯(lián)用或單獨應用；（2）臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿，病理表現(xiàn)為腎小球系膜細胞增殖、球囊粘連、間質(zhì)炎細胞浸潤明顯的重癥IgA腎病患者，建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑。28PPT課件（三）IgA腎病的免疫抑制劑治療2.免疫抑制劑的選擇在KDIGO指南中環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤都可作為治療IgA腎病的免疫抑制劑選擇。常用環(huán)磷酰胺每日1.5~2mg/kg3個月誘導治療，后接硫唑嘌呤每日1.5~2mg/kg，總療程1~2年。KDIGO指南中不建議應用霉酚酸酯（MMF）治療IgA腎病，但目前仍有爭議。環(huán)孢素A和他克莫司在IgA腎病中應用證據(jù)較少，KDIGO指南和中華醫(yī)學會腎臟病臨床診療指南都未推薦。29PPT課件（四）單純性血尿IgA腎病的治療選擇1.KDIGO指南指出，單純性血尿IgA腎病患者，疾病可能呈進展過程，需密切隨訪。2.

對于單純性血尿IgA腎病患者，特別是反復發(fā)作肉眼血尿者，中華醫(yī)學會腎臟病臨床診療指南中建議扁桃體摘除、抗血小板聚集及抗凝促纖溶治療。而KDIGO指南不建議進行扁桃體摘除和抗血小板藥物治療。3.KDIGO指南中，沒有建議對單純性血尿IgA腎病患者進行免疫抑制治療。但在中華醫(yī)學會腎臟病臨床診療指南中提到，IgA腎病患者的免疫抑制治療，除了考慮尿蛋白量以外，還要考慮腎活檢病理改變。30PPT課件三、JSN最新版臨床實踐指南

IgA腎病是最常見的原發(fā)性腎小球腎炎，在亞洲人群中尤為常見。

1995年，日本厚生勞動省MHLW進展性腎功能不全研究組和日本腎臟學會（JSN）聯(lián)合委員會頒布了第一版IgA腎病臨床實踐指南。之后在2002年和2011年分別發(fā)布了第二版和第三版。2012年KDIGO發(fā)布了慢性腎小球腎炎臨床實踐指南，其中第10章重點介紹了IgA腎病的相關(guān)推薦。但由于其推薦的證據(jù)多來源于歐美國家，其是否適合日本等東方人群，需要進一步評估。基于此，日本學者YukioYuzawa

等對既往的日本指南進行重新評估與修訂，于2016年在日本腎臟病學會官方網(wǎng)站上發(fā)布了最新版的IgA腎病日本指南。31PPT課件三、JSN最新版臨床實踐指南該指南針對臨床的常見問題分別給出了推薦意見，其中推薦意見共分為5個推薦等級：推薦等級A：科學基礎(chǔ)充分，強烈推薦。推薦等級B：有一定科學基礎(chǔ)，推薦。推薦等級C1：只有弱的科學基礎(chǔ)，弱推薦。推薦等級C2：只有弱的科學基礎(chǔ)，不推薦。推薦等級D：科學證據(jù)提示治療無效或有害，不推薦。32PPT課件---成人免疫抑制治療問題1.是否推薦使用皮質(zhì)類固醇？1.1為控制尿蛋白≥1g/天，CKD1-2期的IgAN患者腎功能不全的進展，推薦使用短療程大劑量口服糖皮質(zhì)激素治療

（潑尼松龍0.8-1.0mg/kg，為期2個月，隨后逐漸減量，維持6個月以上）。（B級）1.2為控制尿蛋白≥1g/天，CKD1-2期的IgAN患者腎功能不全的進展，推薦激素沖擊療法（甲潑尼龍1g，為期3天，靜注或靜推，隔月一次；聯(lián)合口服強的松0.5mg/kg，隔天一次，為期6個月）。（B級）1.3尿蛋白0.5-1.0g/天，CKD1-2期的IgAN患者，使用糖皮質(zhì)激素可降低蛋白尿水平，可作為選擇性治療方法。（C1級）33PPT課件---成人免疫抑制治療問題2.是否推薦扁桃體切除術(shù)聯(lián)合激素沖擊療法？扁桃體切除聯(lián)合激素沖擊療法可改善IgAN患者尿液結(jié)果，延緩腎功能不全進展?？勺鳛檫x擇性治療方法。（C1級）3.是否推薦單一扁桃體切除?扁桃體切除可改善IgAN患者尿液結(jié)果，延緩腎功能不全進展?？勺鳛檫x擇性治療方法。（C1級）4.是否推薦使用非激素類免疫抑制劑?環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、霉酚酸酯和咪唑立賓可提高IgAN患者腎臟預后。可作為選擇性治療方法。（C1級）34PPT課件---兒童免疫抑制治療問題1.是否推薦免疫抑制治療？對于嚴重的IgAN腎病患兒，免疫抑制治療是有效的，有助于減少尿蛋白，預防腎小球硬化和改善腎臟預后。

（B級）2.是否推薦“雞尾酒”療法?預后不良的嚴重IgAN患兒推薦使用糖皮質(zhì)激素、非激素類免疫抑制劑、抗凝血劑和抗血小板藥物聯(lián)合治療。以減少蛋白尿，防止進展至腎小球硬化，改善腎臟預后。（B級）35PPT課件---成人支持治療問題1.是否推薦使用RAS阻滯劑?1.1RAS阻滯劑可控制尿蛋白≥1g/天，CKD1-3b期的IgAN

患者的腎功能不全進展速度，因此推薦使用。（A級）1.2RAS阻滯劑可降低尿蛋白0.5-1.0g/天的IgAN患者蛋白尿水平?？勺鳛橹委熯x擇。（C1級）2.是否推薦使用抗血小板藥物?1.1雙嘧達莫在減少蛋白尿和控制腎功能不全進展方面可能有效，可作為治療選擇。（C1級）1.2地拉卓（Dilazep）在減少蛋白尿方面可能有效，可考慮作為治療選擇。（C1級）3.是否推薦使用魚油?魚油可提高IgAN患者腎臟預后?？勺鳛橹委熯x擇。（C1級）36PPT課件---生活方式和飲食指南1.是否推薦限制鹽攝入量?1.1IgAN患者推薦限制過量食鹽攝入。高血壓和腎功能不全的IgA腎病患者，限鹽有助于延緩進展至ESRD、減少死亡和心血管疾病風險。因此，推薦限制食鹽攝入至量3~6g/天。（推薦等級：B）1.2已報道低食鹽攝入與心血管事件發(fā)生相關(guān)。因此，不推薦食鹽攝入少于3g/天。（推薦等級：C2）2.IgA腎病患者是否應限制蛋白攝入?限制蛋白攝入不推薦應用于所有IgAN患者。是否推薦限制蛋白攝入，應考慮每個具體病人的狀態(tài)、進展至腎功能不全的風險以及對治療的依從性。（推薦等級：C1）37PPT課件---生活方式和飲食指南3.IgAN患者是否推薦減輕體重?肥胖的IgAN患者（BMI≥25）推薦減體重。（推薦等級：A）4.IgAN患者是否推薦限制運動?對于IgAN患者，已報道運動可以在短時間內(nèi)增加蛋白尿，但運動結(jié)束后，尿蛋白水平恢復靜息時水平。過度休息在許多情況下也是有害的。無證據(jù)表明運動惡化IgAN患者預后。因此，IgAN患者不推薦限制運動。（推薦等級：C2）5.IgAN患者是否推薦戒煙?吸煙與IgAN患者腎功能下降相關(guān)。吸煙也是肺癌、慢性阻塞性肺病和心血管疾病的主要危險因素。因此，IgAN患者應推薦戒煙。（推薦等級：A）38PPT課件四、免疫抑制治療爭議在KDIGO指南中，除新月體型IgA腎病患者外，對于GFR<50ml/min者，不建議使用糖皮質(zhì)激素，對于GFR<30ml/min者，不建議使用免疫抑制劑。而這部分IgA腎病患者，起始腎功能差，若僅采用ACEI/ARB等支持治療，疾病進展快，預后不佳。免疫抑制治療在IgA

腎?。↖gAN）中的風險和獲益仍有爭議。39PPT課件四、免疫抑制治療爭議近些年以來，全球針對IgA腎病進行了多次較大規(guī)模的循證醫(yī)學研究，包括STOP研究、TESTING研究等。STOP-IgAN研究：2015年，德國，《新英格蘭雜志》多中心、非盲、隨機對照TESTING研究：2017年，中國和澳大利亞，《JAMA》多中心、雙盲、隨機對照40PPT課件STOP-IgAN研究入組162例患者：尿蛋白>0.75g