胸痹（心絞痛、心肌梗死）中醫(yī)診療方案

胸痹（心絞痛、心肌梗死）中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）、1990年中西醫(yī)結(jié)合心血管學(xué)會修訂的《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》和1995年國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》。（2）胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘而緩解。嚴(yán)重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可發(fā)生猝死。（1）膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位。呈發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸氣短，自汗，甚則喘息不得臥。（3）多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)。（4）查心電圖、動態(tài)心電圖、運(yùn)動試驗等可輔助診斷。根據(jù)病情可作心肌酶譜測定，心電圖動態(tài)觀察。（5）必要時行冠脈CT、心肌核素顯像或冠狀動脈造影檢查以明確診斷。2．西醫(yī)診斷：參照我國2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會公布的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》。3．心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)：參照1972年加拿大心血管學(xué)會心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)。（二）證候診斷1．心痛發(fā)作期（1）寒凝血瘀證：遇冷則疼痛發(fā)作，或悶痛，舌淡暗、苔白膩，脈滑澀。（2）氣滯血瘀證：疼痛劇烈多與情緒因素有關(guān)，舌暗或紫暗、苔白，脈弦滑。2．心痛緩解期1、瘀血痹阻證：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質(zhì)暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈澀或結(jié)、代、促。2、氣滯心胸兼血瘀證：心胸滿悶不適，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細(xì)弦或澀。3、痰濁閉阻兼血瘀證：胸悶重而心痛輕，形體肥胖，痰多氣短，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，舌下靜脈瘀張，脈滑。4、寒疑心脈兼血瘀證：卒然心痛如絞，或心痛徹背，背痛徹心，或感寒痛甚，心悸氣短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脈沉緊或促。多因氣候驟冷或感寒而發(fā)病或加重。5、心氣不足兼血瘀證：心胸陣陣隱痛，胸悶氣短，動則益甚，心中動悸，倦怠乏力，神疲懶言，面色觥白，或易出汗，舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)緩或結(jié)代、澀。6、心陰虧損兼血瘀證：心胸疼痛時作，或灼痛，或隱痛，心悸怔忡，五心煩熱，口燥咽干，潮熱盜汗，古紅少澤，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。7、心陽不振兼血瘀證：胸悶或心痛較著，氣短，心悸怔仲，自汗，動則更甚，神倦怯寒，面色觥白，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)遲。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1．心痛發(fā)作期治療（1）寒凝血瘀證治法：芳香溫通。方藥：蘇合香丸。蓽茇、細(xì)辛、檀香、良姜、元胡、冰片等。此類藥物多屬芳香溫通類藥物，辛香走竄，可耗傷氣陰，且冠心病患者多素體虧虛，故應(yīng)中病即止，不可久服。（2）氣滯血瘀證治法：辛散溫通，行氣活血。方藥：速效救心丸。主要成分川芎、冰片等，發(fā)作時予10～15粒舌下含服。還可選用寬胸氣霧劑等。2．心痛緩解期治療緩解期本病多虛實并見，寒熱錯雜交相為患。故當(dāng)標(biāo)本兼治，通中寓補(bǔ)，補(bǔ)中有通。此期可按以下幾種證型進(jìn)行病證結(jié)合辨治。一、瘀血痹阻證：治法：活血化瘀，通脈止痛。方藥：血府逐瘀湯。桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝、柴胡、桔梗、枳殼、甘草、當(dāng)歸、生地。中成藥：心脈通膠囊、血府逐瘀膠囊等1、氣滯心胸兼血瘀證：治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈。方藥：柴胡疏肝散加減。四逆散（柴胡、芍藥、枳殼、甘草）加香附、川芎、陳皮組成。中成藥：冠心丹參滴丸、地奧心血康、復(fù)方丹參滴丸等。3.痰濁閉阻兼血瘀證：治法：通陽泄?jié)幔硖甸_結(jié)化瘀。方藥：瓜蔞薤白半夏湯加減。瓜蔞、薤白、半夏中成藥：丹蔞片、血府逐瘀膠囊等。4.寒疑心脈兼血瘀證：治法：溫經(jīng)散寒，活血通痹。方藥：當(dāng)歸四逆湯加減。桂枝、細(xì)辛、當(dāng)歸、芍藥、甘草、通草、大棗。5、心氣不足兼血瘀證：治法：補(bǔ)氣通脈，活血化瘀。方藥：保元湯加減。人參、黃芪、甘草炙、肉桂、或以桂枝易肉桂、生姜。中成藥：芪參益氣滴丸、舒心口服液等。6、心陰虧損兼血瘀證：治法：滋陰清熱，養(yǎng)心通脈。方藥：天王補(bǔ)心丹加減。生地、玄參、天冬、麥冬、丹參、當(dāng)歸、人參、茯苓、柏子仁，酸棗仁、五味子、遠(yuǎn)志、朱砂、桔梗。中成藥：心悅膠囊、心通口服液、生脈飲、生脈膠囊等。一、心陽不振兼血瘀證：治法：補(bǔ)益陽氣，溫陽活血。方藥：參附湯合桂枝甘草湯加減。人參、附子、桂枝、甘草。中成藥：心寶丸等。（二）辨證選擇靜脈注射劑1．心絞痛發(fā)作期：選擇具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如舒血寧注射液、復(fù)方丹參注射液、丹紅注射液、血栓通注射液、銀杏達(dá)莫注射液等。2．心絞痛緩解期：可以辨證選擇生脈注射液、燈盞細(xì)辛注射液、燈盞花注射液、苦碟子注射液、舒血寧注射液、復(fù)方丹參注射液、丹紅注射液、血栓通注射液等。（三）中醫(yī)特色療法1、穴位注射：取穴：曲池、足三里藥物：復(fù)方丹參注射液操作：根據(jù)病情選擇上述藥物，每個穴位各注入0.5～1ml,每日一次。（1）穴位貼敷：膻中穴中藥貼敷3、耳穴壓豆法選穴：心、皮質(zhì)下、交感、神門、腎、內(nèi)分泌方法：王不留行貼敷，每日一次，囑患者每日按壓2到3次，每次持續(xù)1分鐘。四、難點分析(一)難點我們將胸痹心痛病(冠心病心絞痛)按照不同時期，不同伴隨癥狀等具體情形，細(xì)化辯證用藥。緊密結(jié)合科室的特色療法，發(fā)揮特色療法治療優(yōu)勢病種的科室傳統(tǒng)優(yōu)勢，使方案的臨床可操作性明顯增強(qiáng)，療效顯著提高，但仍存在以下難點，1.由于就診患者人群特點和治療依從性等方面的異質(zhì)性，使依據(jù)專家經(jīng)驗和經(jīng)典理論作指導(dǎo)的本方案與臨床實際有一定的差距。2.胸痹心痛發(fā)作時，舌下含服速效救心丸、麝香保心丸等藥物，有時不能完全控制病情，甚至出現(xiàn)真心痛等急癥。3、老年人胸痹心痛癥狀不甚典型，有誤診、漏診的可能。3、老年人患者常伴有多種疾癥，如夜尿頻多、不寐，均可導(dǎo)致胸痹心痛復(fù)發(fā)。4、對于不穩(wěn)定心絞痛的老年患者，目前單用中藥難以控制病情，需找準(zhǔn)中藥治療的切入點。5、中醫(yī)特色療法開展過程中，患者依從性較差，影響療效。6、胸痹病因復(fù)雜，而目前可用的中成藥注射液種類有限，療效不確定，故尚需配合西藥方能治