一例肺癌植入輸液港導(dǎo)管打折介入復(fù)位患者的護(hù)理

一例肺癌植入輸液港導(dǎo)管打折介入復(fù)位患者的護(hù)理錢文娟2.黃小妹3.通訊作者：洪鑫1.無錫太湖學(xué)院健康與護(hù)理學(xué)院江蘇無錫2140622.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院放療科江蘇南通2260013.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入科江蘇南通226001【摘要】總結(jié)1例植入性輸液港患者在化療用藥期間導(dǎo)管打折通過介入復(fù)位的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)：充分評(píng)估后通過術(shù)前準(zhǔn)備，注重患者的心理護(hù)理，取得患者術(shù)中的配合及術(shù)后的精細(xì)化護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。通過以上的護(hù)理措施，患者輸液港導(dǎo)管成功復(fù)位，繼續(xù)院內(nèi)化療用藥?！娟P(guān)鍵詞】植入性輸液港；導(dǎo)管；復(fù)位；護(hù)理【Keywords】VenousPortAccess;Vessel;Replacement;NursingCare完全植入式靜脈給藥裝置（totallyimplantablevenousaccessdevices,TIVAD）也稱靜脈輸液港，為一種植入皮下可長期保留體內(nèi)的靜脈輸液裝置，由供穿刺的輸液座和導(dǎo)管組成［1］。輸液港的并發(fā)癥主要包括感染、血栓、導(dǎo)管堵塞、漏液、移位及脫落等，其中導(dǎo)管打折也是導(dǎo)管移位所表現(xiàn)出來的一種特殊情況。2020年8月3日，本院呼吸科收治1例“左肺鱗癌Ⅳ期”的患者，于一個(gè)月前右鎖骨下植入輸液港，此次入院后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位。通過介入復(fù)位成功，配合術(shù)后精細(xì)化護(hù)理后，進(jìn)行入院后首次化療?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1.臨床資料患者汪××,男，70歲，住院號(hào)22100023681,2020年6月10日因咳嗽氣喘8月余來我院就診，既往糖尿病、高血壓病史，平素口服“苯磺酸氨氯地平”控制血壓；皮下注射甘精胰島素早、晚各14U控制血糖。6月28日經(jīng)超聲內(nèi)鏡下支氣管穿刺活檢病理顯示：非小細(xì)胞癌、鱗癌，擬化療。因手臂靜脈血管條件不佳，排除禁忌后，于7月7日在右鎖骨下DSA造影下植入輸液港，術(shù)中順利，攝片顯示輸液港導(dǎo)管通暢在位（圖一），即行首次化療?；颊呋熀蟛∏楹棉D(zhuǎn)出院?，F(xiàn)因咳嗽胸悶加劇，患者于8月3日急診入院，步入病房，感胸悶、氣促，于活動(dòng)后加劇，偶感胸痛，NRS評(píng)分2分，評(píng)估右鎖骨下輸液港在位，固定座無翻轉(zhuǎn)，無移位。8月4日上午責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑行補(bǔ)液治療時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液港座穿刺無回血，匯報(bào)責(zé)任組長穿刺2次仍無回血，推液有阻力，即匯報(bào)醫(yī)生。請(qǐng)介入科會(huì)診，行血管造影發(fā)現(xiàn)輸液港導(dǎo)管打折移位（圖二）。即行輸液港調(diào)整，導(dǎo)管成功復(fù)位（圖三）。8月5日起開始遵醫(yī)囑通過輸液港導(dǎo)管給藥，至今輸液港正常保留、使用通暢。2.護(hù)理要點(diǎn)2.1術(shù)前護(hù)理2.1.1術(shù)前準(zhǔn)備與患者及家屬進(jìn)行充分的溝通，講解處理方案及需要配合的要點(diǎn)。征得患者及家屬同意，簽署知情同意書。常規(guī)做好各項(xiàng)檢查，包括胸部X線、凝血功能、血生化等各項(xiàng)檢查，做好備皮，更換手術(shù)衣。囑患者排空膀胱，認(rèn)真核對(duì)患者所在科室、床號(hào)、姓名、年齡，并做好心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)，等待工人師傅送至手術(shù)室。通知介入室護(hù)士備好搶救藥物及手術(shù)器械。2.1.2心理護(hù)理患者因?yàn)檩斠焊蹖?dǎo)管打折后本就處于焦慮狀態(tài)，又因?qū)斠焊蹖?dǎo)管介入復(fù)位的認(rèn)識(shí)不足，有恐懼的心理，我們護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)了患者的不安，主動(dòng)向患者及其家屬耐心地說明介入復(fù)位的目的，以通俗易懂的方式講解局部麻醉的方法、穿刺部位以及復(fù)位操作的手法和過程，健康消除患者的緊張情緒，取得患者的理解和配合，以良好的心態(tài)等待手術(shù)。2.2.術(shù)中配合在復(fù)位過程中，密切觀察心電圖、血壓、血氧、呼吸的變化，經(jīng)常詢問患者有無不適感，做好病情觀察。術(shù)中患者積極配合醫(yī)護(hù)人員，采取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，用1%利多卡因5ml局麻，穿刺右側(cè)股靜脈，成功后送入導(dǎo)絲，引入5F導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘引入5FPIG導(dǎo)管造影顯示頸靜脈入下腔靜脈處重度狹窄，泥鰍導(dǎo)絲配合PIG導(dǎo)管多次嘗試圈套輸液港導(dǎo)管未能成功，引入交換導(dǎo)絲，撤出PIG導(dǎo)管留置導(dǎo)絲，交換引入10F導(dǎo)管鞘，引入圈套器順利抓住輸液港導(dǎo)管的頭端，將輸液港導(dǎo)管拉直，經(jīng)輸液港留置的無損傷針尖推注造影顯示導(dǎo)管位置可，血流通暢，未見破損，術(shù)程順利，術(shù)畢拔管，加壓包扎。2.3術(shù)后護(hù)理2.3.1觀察生命體征術(shù)后常規(guī)每1h監(jiān)測(cè)患者心電圖、血壓、血氧、呼吸的變化，注意觀察精神狀態(tài)、神志、面色、及尿量變化，一旦發(fā)生異常立即匯報(bào)醫(yī)生[2]。2.3.2切口護(hù)理保持穿刺點(diǎn)及其周圍干燥、清潔；密切觀察穿刺點(diǎn)有無出血及血腫，患肢皮膚的溫度、顏色及周徑的變化，注意切口有無滲血及滲液，有無紅腫熱痛等癥狀，及時(shí)對(duì)癥處理[3]。2.3.3原發(fā)病的護(hù)理該患者因既往有高血壓、糖尿病病史，因而在化療后因?yàn)榘准?xì)胞功能變差、糖代謝紊亂、血壓增高等原因繼而出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥，我們應(yīng)加強(qiáng)血壓、血糖的監(jiān)測(cè)，同時(shí)遵醫(yī)囑給予氨氯地平片口服與門冬胰島素皮下注射。患者入院后予護(hù)胃、促消化、抗感染、祛痰等對(duì)癥治療，于8月8日起行多西他賽120mg化療治療，予帕洛諾司瓊、異甘草酸鎂、氨溴索、甲氧氯普胺等輔助化療用藥。注意嚴(yán)密觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，如發(fā)生異常應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生。2.3.4預(yù)防潛在并發(fā)癥2.3.4.1預(yù)防導(dǎo)管再打折雖然該患者導(dǎo)管打折經(jīng)介入已成功復(fù)位，但也提示我們?cè)诮窈蟮闹委熥o(hù)理IVAP時(shí)需多加注意觀察，預(yù)防導(dǎo)管再打折。我們護(hù)理人員應(yīng)具備輸液港導(dǎo)管異常的識(shí)別與處理能力，若出現(xiàn)回抽無血或輸液阻力增加，需警惕導(dǎo)管斷裂可能。囑咐患者在日常生活中，保持良好的生活方式，胸壁式輸液港應(yīng)盡量減少上肢長時(shí)間高舉過頭，避免導(dǎo)管再打折。2.3.4.2預(yù)防靜脈內(nèi)血栓該患者有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，而高血壓、糖尿病也是靜脈血栓形成的主要因素之一，惡性腫瘤病人是使用輸液導(dǎo)管的重要人群，惡性腫瘤也是導(dǎo)致血栓形成的重要危險(xiǎn)因素。惡性腫瘤病人VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，接受化療可能疊加增高風(fēng)險(xiǎn)，因此易形成血栓[4-5]。靜脈內(nèi)血栓分為無癥狀和有癥狀，無癥狀常在偶然檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，有癥狀指患者出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。我們應(yīng)囑咐患者及家屬，多加注意觀察：置管部位或同側(cè)上肢、肩關(guān)節(jié)是否出現(xiàn)腫脹、充血、頭痛或頭脹等不適癥狀，顏面或頸部是否出現(xiàn)異常，沿靜脈走行是否觸及硬結(jié)伴疼痛……出現(xiàn)諸如此類的表現(xiàn)，應(yīng)立即就醫(yī)，確診是否為靜脈內(nèi)血栓。經(jīng)治療后患者癥狀如緩解，仍需繼續(xù)使用導(dǎo)管，則應(yīng)持續(xù)抗凝治療，直至取出TIAP；如患者癥狀無緩解，或無導(dǎo)管使用需求，考慮取出TIAP，取出后繼續(xù)抗凝治療至少3個(gè)月。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)、鍛煉身體，并定期做好隨訪工作。2.3.4.3預(yù)防感染有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，姑息化療患者合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病具有更高的輸液港相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。TIAP港體內(nèi)感染的典型表現(xiàn)為使用或維護(hù)TIAP后，出現(xiàn)寒顫、高熱伴有白細(xì)胞升高等表現(xiàn)。懷疑TIAP內(nèi)感染時(shí)，應(yīng)暫停TIAP使用，同時(shí)抽取港體內(nèi)和外周血取作血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素全身治療，對(duì)港體以“抗生素鎖”技術(shù)進(jìn)行封管[7]。責(zé)任護(hù)士在每日進(jìn)行補(bǔ)液治療時(shí)，應(yīng)每日對(duì)輸液港周圍皮膚、穿刺部位進(jìn)行評(píng)估，觀察有無滲血、滲液，有無紅、腫、熱、痛，有無膿性分泌物等異常情況，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。輸液港在使用及維護(hù)時(shí)必須嚴(yán)格無菌操作，將感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低。2.3.4.4預(yù)防導(dǎo)管斷裂IVAP在體內(nèi)留置最佳時(shí)間尚無定論，長期使用和重復(fù)操作可能會(huì)增高導(dǎo)管斷裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),該患者患有肺癌，多有劇烈咳嗽等表現(xiàn)，亦會(huì)增加導(dǎo)管斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在保留IVAP期間，我們應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全程化管理，囑咐患者每四周必須進(jìn)行一次IVAP維護(hù)。對(duì)于該患者有過導(dǎo)管打折經(jīng)歷更應(yīng)該定期進(jìn)行導(dǎo)管造影檢查，必要時(shí)及時(shí)取出，保障患者生命安全。目前，胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)體內(nèi)導(dǎo)管斷裂最簡(jiǎn)單、最有效的方法[8]。2.3.5健康宣教護(hù)士應(yīng)做好健康宣教，使患者能知道有關(guān)自己治療的信息，告知患者穿刺側(cè)上肢避免負(fù)重，避免增加胸腔壓力的活動(dòng)，積極配合導(dǎo)管的留置，是輸液港長期使用的關(guān)鍵。囑患者多進(jìn)食給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增強(qiáng)血管修復(fù)能力。及時(shí)評(píng)估患者輸液港知識(shí)的掌握情況，并通過示范、講解等方法告知患者及家屬如何防止輸液港受壓、堵塞、預(yù)防感染等相關(guān)知識(shí)[9]，如發(fā)現(xiàn)輸液港周圍出現(xiàn)紅腫熱痛，應(yīng)立即告知責(zé)任護(hù)士。3.討論輸液港并發(fā)癥的種類有許多，對(duì)于患者出現(xiàn)輸液港導(dǎo)管打折后直至介入復(fù)位這個(gè)過程中，整體系統(tǒng)的護(hù)理措施還沒有廣泛而普及。在該患者的護(hù)理過程中，針對(duì)患者的特殊性，成功進(jìn)行了介入復(fù)位的護(hù)理，避免患者取出感染的輸液港而進(jìn)行二次穿刺。通過對(duì)該患者的護(hù)理，我深刻體會(huì)到“醫(yī)護(hù)一體化”診療模式的重要性。在護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者輸液港的異常后，立即匯報(bào)醫(yī)生，而沒有繼續(xù)盲目地采取各項(xiàng)措施，使得患者能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液港導(dǎo)管打折的現(xiàn)狀，避免更深一步的輸液港感染等并發(fā)癥。在患者植入輸液港期間，我們更要注重導(dǎo)管的維護(hù)，加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教。為保障導(dǎo)管通暢，需要對(duì)患者自植入、使用至取出作全程追蹤管理。準(zhǔn)確記錄全程相關(guān)信息，尤其是詳細(xì)記錄患者并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間、誘因、處理措施及結(jié)果，以便通過隨訪體系追蹤每例患者。及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早診斷、早處理，防止更加嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[7]。參考文獻(xiàn)[1]周濤,唐甜甜,耿翠芝,等.植入式靜脈輸液港植入手術(shù)2007例分析[J].中國實(shí)用外科雜志,2014,34(04):348-350.[2]林枚光,周劼,等.DSA引導(dǎo)下植入式輸液港植入術(shù)的配合與護(hù)理[J].全科護(hù)理,2013,08:4350-4351.[3]馮蘇梅,李晨,王建玉,向代敏,陳燕瓊.一例輸液港導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的介入復(fù)位護(hù)理[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志,2018,3(06):129+131.[4]秦曉敏,李艷杰.神經(jīng)外科手術(shù)350例術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2013,17(03):484-485.[5]FargeD，BounameauxH，BrennerB，etal.Internationalclinicalpracticeguidelinesincludingguidancefordirectoralanticoagulantsinthetreatmentandprophylaxisofvenousthromboembolisminpatientswithcancer［J］.LancetOncol，2016，17(10):e452-e466.[6]WangTY，LeeKD，ChenPT，eta1．Incidenceandriskfactorsforcentralvenousaccessport-relatedinfectioninChinesecancerpatients[J]．JFormosMedAssoc