《N市嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合智慧養(yǎng)老服務(wù)模式探析》16000字

第一章緒論1.1研究背景及意義1.1.1研究背景全球人口老齡化已經(jīng)成為一大趨勢(shì)。我國(guó)是較早進(jìn)入老齡化的發(fā)展中國(guó)家，且老齡化發(fā)展速度迅速，對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了重要影響。因此，政府高度重視，制定和頒布了一系列發(fā)展政策，其中對(duì)于養(yǎng)老的關(guān)注度逐漸凸顯。其中，居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)三種養(yǎng)老服務(wù)模式受到學(xué)界和社會(huì)的廣泛認(rèn)同，上海市在此基礎(chǔ)上率先提出了“9073”養(yǎng)老模式。十三屆全國(guó)人大四次會(huì)議的政府工作報(bào)告中，也提出智能化手段應(yīng)考慮老年人的接納范圍及程度這一關(guān)鍵因素。但與此同時(shí)，基于國(guó)家政策的宏觀引導(dǎo)，養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐凸顯出各種問(wèn)題。傳統(tǒng)的三種養(yǎng)老服務(wù)模式中，居家養(yǎng)老雖迎合社會(huì)“孝”文化，但家庭力量削弱使老年人養(yǎng)老需求難以得到滿足。機(jī)構(gòu)具備專業(yè)高質(zhì)量的服務(wù)體系優(yōu)勢(shì)，但重資本運(yùn)營(yíng)、競(jìng)爭(zhēng)程度激烈使得機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)效果不佳。社區(qū)養(yǎng)老依托社區(qū)提供符合老年人生活習(xí)慣的服務(wù)，但同樣存在人才隊(duì)伍素質(zhì)不佳、政府財(cái)政壓力大等問(wèn)題。在以上背景下，“嵌入式”養(yǎng)老構(gòu)念應(yīng)運(yùn)而生，由上海市探索提出，利用社區(qū)內(nèi)的閑置建筑資源，建立嵌入型養(yǎng)老微機(jī)構(gòu)。這種微機(jī)構(gòu)雖投入小、規(guī)模小，但嵌入至社區(qū)內(nèi)，融合了居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)三種養(yǎng)老服務(wù)模式的優(yōu)勢(shì)。機(jī)構(gòu)能夠與社區(qū)進(jìn)行資源整合共享，在社區(qū)內(nèi)展開(kāi)市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)，為老年人提供更高質(zhì)量的服務(wù)。除上海外，近年來(lái)北京、武漢、重慶等地也逐漸探索，建設(shè)適應(yīng)本地的“嵌入式”養(yǎng)老模式。進(jìn)一步，隨著老年人健康管理需求不斷攀升，單純的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療資源缺口大的問(wèn)題，國(guó)家了解現(xiàn)狀挖掘需求提出支持將醫(yī)療服務(wù)和照料服務(wù)融合并慢慢嵌入社區(qū)。特別是在新冠肺炎疫情期間，以社區(qū)為單位展開(kāi)防疫工作，特別關(guān)注社區(qū)內(nèi)老年人的健康診療工作，嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式更展示出其優(yōu)越性。部分學(xué)者對(duì)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所存問(wèn)題展開(kāi)探索，發(fā)現(xiàn)的共同問(wèn)題是服務(wù)過(guò)程中對(duì)于新一代信息技術(shù)、智慧化手段的運(yùn)用不足，不利于提高服務(wù)效率和體驗(yàn)滿意度。由此，在現(xiàn)代“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展背景下，本文探討并挖掘當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)服務(wù)如何嵌入社區(qū)、服務(wù)過(guò)程如何嵌入智慧化手段。1.1.2研究意義從理論層面來(lái)說(shuō)，學(xué)界對(duì)于“嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的研究并不多，且前幾年發(fā)現(xiàn)的不智慧化問(wèn)題目前已得到一定解決。探討創(chuàng)新服務(wù)模式，可以從理論層面上更新和擴(kuò)充養(yǎng)老服務(wù)的研究?jī)?nèi)容。從實(shí)踐層面來(lái)說(shuō)，第一，國(guó)家高度重視養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展，未來(lái)考慮老年人實(shí)際需求，基于社區(qū)嵌入型微機(jī)構(gòu)開(kāi)展智慧化的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，對(duì)于提升政府、機(jī)構(gòu)、社會(huì)各方工作效率具有重要價(jià)值，將成為一大發(fā)展趨勢(shì)。第二，對(duì)南京市案例的調(diào)研，可以了解地方實(shí)踐現(xiàn)狀，幫助南京市政府部門(mén)制定養(yǎng)老服務(wù)政策、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更好地展開(kāi)服務(wù)。同時(shí)為整個(gè)國(guó)家宏觀養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)提供微小的建議。1.2文獻(xiàn)綜述1.2.1國(guó)外文獻(xiàn)綜述歐美等西方發(fā)達(dá)國(guó)家比我國(guó)早40年步入老齡化國(guó)家，且其社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)發(fā)達(dá)，因此我國(guó)面臨著更加嚴(yán)峻的老齡化及養(yǎng)老問(wèn)題[1]。發(fā)展至今，西方國(guó)家的養(yǎng)老服務(wù)已經(jīng)相對(duì)比較成熟，理論研究更加豐富，他們提出“整合照料”理念，希望醫(yī)療和社會(huì)照料部門(mén)之間形成合作，既能滿足老年人日常照料和健康管理需求，又能節(jié)約社會(huì)資源。這與我國(guó)的嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式具有一定程度的一致性。由此，下文對(duì)美國(guó)、英國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)模式進(jìn)行介紹。1.美國(guó)：綜合護(hù)理項(xiàng)目美國(guó)綜合護(hù)理項(xiàng)目(英文簡(jiǎn)稱為PACE)，是在美國(guó)范圍內(nèi)創(chuàng)建的針對(duì)老年人的日常照料和健康醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目，通過(guò)將二者結(jié)合使老人在社區(qū)內(nèi)享受到更實(shí)際的服務(wù)[2]。由于護(hù)理院養(yǎng)老存在天然缺陷不能被社會(huì)公眾廣泛認(rèn)可，綜合性項(xiàng)目開(kāi)始萌芽，提出將老年人所需的醫(yī)療服務(wù)及社區(qū)資源整合的理念，在美國(guó)政府的撥款支持下進(jìn)行了試點(diǎn)。1990年首個(gè)PACE項(xiàng)目開(kāi)始實(shí)施。1997年，PACE模式正式納入法案。經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐該模式已經(jīng)得到了充足的發(fā)展和完善[3]。PACE項(xiàng)目服務(wù)的對(duì)象是55歲周歲及以上，經(jīng)過(guò)所在州政府評(píng)估認(rèn)證同時(shí)需要日常照料和健康醫(yī)療服務(wù)的高齡特殊老人。通過(guò)采用跨學(xué)科方式由中心雇傭?qū)ｉT(mén)的醫(yī)生、護(hù)士及社會(huì)工作者等組成團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)管理，將初級(jí)和專業(yè)醫(yī)療護(hù)理進(jìn)行整合，主要以日托中心為載體，輔之診所、醫(yī)院、家庭等，為社區(qū)老年人提供專業(yè)化服務(wù)。其資金主要來(lái)自聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的分期付款[1]。PACE在美國(guó)實(shí)行一段時(shí)間后，不少學(xué)者針對(duì)其運(yùn)行效果展開(kāi)了實(shí)證研究。ChatterjiP[4]等人分類研究未參與和參與PACE的老年人群體，提出該項(xiàng)目對(duì)提升老人身體素質(zhì)和對(duì)生活的滿意度有積極作用。VictorHirth[5]等人發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目資源整合的理念，能夠幫助緩解州政府的醫(yī)療財(cái)政壓力。國(guó)內(nèi)也有許多學(xué)者總結(jié)PACE對(duì)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、社區(qū)養(yǎng)老等方面的建議與啟示。魯麗萍[6]總結(jié)PACE的服務(wù)優(yōu)勢(shì)，提出我國(guó)需要通過(guò)加強(qiáng)資源整合、培養(yǎng)專業(yè)化人才等手段，發(fā)展符合我國(guó)國(guó)情的養(yǎng)老模式。夏艷玲[7]建議我國(guó)參考PACE經(jīng)驗(yàn)，對(duì)特困老人進(jìn)行分類，集中優(yōu)勢(shì)資源服務(wù)高齡特殊老人。2.英國(guó)：整合照料項(xiàng)目20世紀(jì)50年代，為應(yīng)對(duì)老齡化壓力，英國(guó)試圖通過(guò)興建福利院的方式解決老年人養(yǎng)老問(wèn)題，但出現(xiàn)了政府財(cái)政壓力大、福利院難以滿足老年人的歸屬感等問(wèn)題。因此，英國(guó)政府開(kāi)始主導(dǎo)從機(jī)構(gòu)養(yǎng)老轉(zhuǎn)變至基于社區(qū)照護(hù)的養(yǎng)老服務(wù)方式。1989年，政府頒布支持政策；1993年，整合照料項(xiàng)目應(yīng)運(yùn)而生[8]。英國(guó)整合照料項(xiàng)目(integratedcare)，是以老年人實(shí)際需求為出發(fā)點(diǎn)，以社區(qū)為載體，將養(yǎng)老服務(wù)供給主體進(jìn)行多主體聯(lián)結(jié)，由經(jīng)理人指導(dǎo)、主要工作人員和照顧人員共同提供服務(wù)，以求進(jìn)行資源整合，讓老年人在社區(qū)中生活有家的感覺(jué)。其中，國(guó)家退休年會(huì)制度及衛(wèi)生服務(wù)體系為項(xiàng)目提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助支持。學(xué)界對(duì)于英國(guó)“整合照料項(xiàng)目”的研究多側(cè)重于其運(yùn)行服務(wù)模式、取得成效、所存問(wèn)題及路徑優(yōu)化等方面。AndrewS[9]通過(guò)倫敦西北部展開(kāi)實(shí)地調(diào)研，以及FlanaganS[10]通過(guò)追蹤研究，都發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目對(duì)于老年人的身心健康具有重大作用。汪顯東[11]基于CAS理論分析了英國(guó)整合照料體系，并結(jié)合英國(guó)經(jīng)驗(yàn)分析我國(guó)服務(wù)過(guò)程中面臨的問(wèn)題，得出最重要的一點(diǎn)是應(yīng)當(dāng)激勵(lì)不同水平服務(wù)者，形成良好的服務(wù)氛圍。趙青[12]提出借鑒英國(guó)整合式的發(fā)展，加強(qiáng)我國(guó)治理和監(jiān)管是目前努力的方向。3.總結(jié)除美國(guó)、英國(guó)外，日本、新加坡、荷蘭等國(guó)均推行了一系列應(yīng)對(duì)老齡化的政策項(xiàng)目。國(guó)外實(shí)踐的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)充分表明了整合資源、建立體系化服務(wù)的重要性，對(duì)我國(guó)建設(shè)提供了經(jīng)驗(yàn)。但各個(gè)國(guó)家的發(fā)展進(jìn)程和社會(huì)環(huán)境不同。因此，我們需要充分結(jié)合我國(guó)國(guó)情積極應(yīng)對(duì)。我國(guó)的“嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式充分肯定醫(yī)療和養(yǎng)老資源結(jié)合以及嵌入式所扮演的重要角色，進(jìn)一步探索如何通過(guò)智慧化的方式實(shí)施，具有更加豐富的內(nèi)涵。1.2.2國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)綜述通過(guò)閱讀大量文獻(xiàn)，并參考張仁楓[13]等學(xué)者基于Citespace對(duì)城市社區(qū)嵌入式養(yǎng)老研究分析的結(jié)果后，了解國(guó)內(nèi)嵌入式的發(fā)展歷程，總結(jié)國(guó)內(nèi)學(xué)者主要圍繞服務(wù)模式、發(fā)展困境、路徑優(yōu)化、建筑及設(shè)施優(yōu)化設(shè)計(jì)等方面展開(kāi)研究。其中，實(shí)踐服務(wù)模式和優(yōu)化路徑是研究的重點(diǎn)。周悅、崔煒[14]分析了嵌入式模式下的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系及功能，并以北京市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站為例，說(shuō)明了目前北京市嵌入式養(yǎng)老模式存在的問(wèn)題，提出未來(lái)驛站的努力方向。姚何煜[15]從社會(huì)嵌入理論的視角分析合肥市廬陽(yáng)區(qū)嵌入式的實(shí)踐。蔣銘霽[16]基于對(duì)揚(yáng)州市文昌花園社區(qū)的調(diào)查研究提出了建設(shè)經(jīng)驗(yàn)及模式的推廣路徑。部分學(xué)者針對(duì)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合展開(kāi)基于案例的調(diào)查研究，說(shuō)明發(fā)展的模式特點(diǎn)及存在的問(wèn)題。易倩[17]分析了嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展現(xiàn)狀，并說(shuō)明實(shí)施過(guò)程中的四大瓶頸。郭曉敏[18]發(fā)現(xiàn)安徽省在嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展上面臨的碎片化威脅。陳潔[19]采用問(wèn)卷調(diào)查方法，了解上海市616位老人對(duì)于該模式建設(shè)的傾向和滿意度等，提出了上海市各個(gè)部門(mén)打破條框，共同服務(wù)的實(shí)踐建議。對(duì)于本文提出的創(chuàng)新融合模式，說(shuō)明如何創(chuàng)新展開(kāi)嵌入式、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合及智慧化結(jié)合服務(wù)的研究幾乎沒(méi)有。目前社會(huì)上已經(jīng)有許多機(jī)構(gòu)標(biāo)榜自身展開(kāi)嵌入式的、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，并將智慧化手段融入日常服務(wù)過(guò)程中，但實(shí)際上對(duì)于此種創(chuàng)新融合的服務(wù)模式研究還處于探索階段，因此探索此種服務(wù)模式的構(gòu)建，并基于案例展開(kāi)研究是必要的。了解不同地區(qū)推進(jìn)過(guò)程中的實(shí)際問(wèn)題，總結(jié)先進(jìn)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，才能提出因地制宜的解決方案。且在了解實(shí)際建設(shè)現(xiàn)狀后，如何在服務(wù)設(shè)計(jì)及管理方面提出關(guān)于整個(gè)產(chǎn)業(yè)治理的體系化建議，是本文想要探索和挖掘的。1.3研究設(shè)計(jì)1.3.1研究?jī)?nèi)容本文基于嵌入式養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、智慧養(yǎng)老構(gòu)念發(fā)展背景，考慮創(chuàng)新融合三種構(gòu)念的新服務(wù)模式實(shí)踐現(xiàn)狀，以南京市為案例展開(kāi)實(shí)地調(diào)研，利用扎根理論對(duì)文本數(shù)據(jù)展開(kāi)質(zhì)性分析，通過(guò)分析結(jié)果明確該模式實(shí)踐現(xiàn)狀，進(jìn)而提出相應(yīng)的路徑優(yōu)化和政策建議。具體包括五章內(nèi)容，各章闡述內(nèi)容如下。第一章，緒論?；谡吆蜕鐣?huì)大環(huán)境背景，提出本文的研究問(wèn)題，從理論和實(shí)踐兩個(gè)層面歸納研究意義；梳理國(guó)內(nèi)外養(yǎng)老服務(wù)模式建設(shè)及研究經(jīng)驗(yàn)；介紹本文的研究?jī)?nèi)容及框架設(shè)計(jì)，說(shuō)明創(chuàng)新點(diǎn)。第二章，核心概念與理論。界定本文依托的核心概念并介紹扎根理論對(duì)于本文研究的支撐作用。第三章，南京嵌入型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)模式探究。通過(guò)對(duì)南京市典型案例展開(kāi)調(diào)研，訪談管理人員，利用扎根理論展開(kāi)質(zhì)性分析，了解實(shí)踐現(xiàn)狀，構(gòu)建服務(wù)模式理論框架并進(jìn)行解讀。第四章，完善南京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)的路徑優(yōu)化建議。在掌握南京市服務(wù)模式建設(shè)現(xiàn)狀基礎(chǔ)上，提出相應(yīng)的對(duì)策建議。第五章，總結(jié)展望?？偨Y(jié)本文研究得出的主要結(jié)論、提出不足及未來(lái)的研究展望。由此，構(gòu)建本文研究路線圖如下圖1-1所示。圖1-1本文研究路線圖1.3.2研究方法1.文獻(xiàn)資料法。查閱國(guó)外整合照料的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，從中總結(jié)啟示，為本文提供參考依據(jù)，同時(shí)有助于結(jié)合我國(guó)國(guó)情，幫助我國(guó)相關(guān)政策制定和措施落地執(zhí)行。2.案例研究法。通過(guò)調(diào)研訪談，以實(shí)際案例展開(kāi)探討。3.質(zhì)性研究法。以南京市典型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，對(duì)管理人員訪談，基于扎根理論得出最終結(jié)論。1.3.3研究創(chuàng)新第一，本文結(jié)合實(shí)踐探索創(chuàng)新性服務(wù)模式，學(xué)界對(duì)于此方面的研究較少，具有理論和實(shí)踐意義。第二，本文基于南京市的案例研究，總結(jié)實(shí)踐現(xiàn)狀及路徑優(yōu)化建議，并在此基礎(chǔ)上提出宏觀的服務(wù)體系框架，能夠?yàn)檎麄€(gè)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展提出微小的建議。第二章核心概念與理論2.1核心概念2.1.1嵌入式養(yǎng)老模式“嵌入式”養(yǎng)老模式是基于嵌入式理論發(fā)展起來(lái)的。最初“嵌入”(embeddedness,又名“鑲嵌”)用來(lái)解釋生物化學(xué)學(xué)科中DNA變異原理，后來(lái)逐漸被應(yīng)用到經(jīng)濟(jì)社會(huì)學(xué)及系統(tǒng)的研究中?！扒度搿笔侵竷蓚€(gè)系統(tǒng)相互作用、相互適應(yīng)組成新的系統(tǒng)并趨于穩(wěn)定的過(guò)程。1944年，波蘭尼（Polanyi）首先在《大轉(zhuǎn)折—我們時(shí)代的經(jīng)濟(jì)與政治起源》中將“嵌入”的概念應(yīng)用于經(jīng)濟(jì)行為的分析中，闡述了人類生產(chǎn)生活產(chǎn)生的一切經(jīng)濟(jì)行為，除了受到經(jīng)濟(jì)范疇本身的約束外，還受到非經(jīng)濟(jì)制度即不同程度的社會(huì)體系約束，經(jīng)濟(jì)與非經(jīng)濟(jì)行為二者密不可分[20]。他也發(fā)現(xiàn)這種嵌入式會(huì)隨著社會(huì)發(fā)展的歷程動(dòng)態(tài)變化。在波蘭尼雙邊聯(lián)系的嵌入性后，格蘭諾維特(Granovetter)在1985年從多邊聯(lián)系的嵌入性角度進(jìn)一步重塑和發(fā)展了“嵌入式理論”。他提出并解釋了“社會(huì)化不足”和“過(guò)度社會(huì)化”兩種現(xiàn)象的不足，即經(jīng)濟(jì)學(xué)過(guò)度強(qiáng)調(diào)個(gè)人理性和想法，忽略了其所處的社會(huì)環(huán)境；而社會(huì)學(xué)中又過(guò)度重視制度、規(guī)范、習(xí)俗，忽略人個(gè)人行動(dòng)和意志。在此基礎(chǔ)上，利用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析方法展開(kāi)數(shù)理分析,并根據(jù)嵌入的不同層次將其區(qū)分為關(guān)系性和結(jié)構(gòu)性嵌入兩種[21]。隨后，嵌入式理論成為重要的理論分析工具。如今也有越來(lái)越多的中國(guó)學(xué)者展開(kāi)嵌入式應(yīng)用研究，其中在養(yǎng)老領(lǐng)域應(yīng)用居多。本文主要借鑒胡宏偉學(xué)者的說(shuō)法，即“嵌入式”養(yǎng)老模式是將養(yǎng)老服務(wù)嵌入至社區(qū)內(nèi)，整合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與社區(qū)周邊資源，通過(guò)提供多元化功能形成運(yùn)營(yíng)機(jī)制，合作為社區(qū)周邊老年人提供更加高質(zhì)量的服務(wù)[22]。2.1.2嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是對(duì)傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的升級(jí)，通過(guò)將醫(yī)療和養(yǎng)老資源整合，為老年人提供更加全面細(xì)致的生活照料和醫(yī)療養(yǎng)護(hù)服務(wù)。嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是當(dāng)下醫(yī)養(yǎng)服務(wù)發(fā)展的趨勢(shì)。本文參考魏慶豪等學(xué)者的說(shuō)法，將嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念界定為：整合社區(qū)、醫(yī)療、養(yǎng)老等資源，在社區(qū)內(nèi)建立嵌入型微機(jī)構(gòu)，通過(guò)資源整合與共享、擴(kuò)建改建等形成合作，展開(kāi)多元化運(yùn)作，為老年人提供更加專業(yè)和個(gè)性化的養(yǎng)老服務(wù)。2.1.3嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合智慧養(yǎng)老本名詞是本文在以往嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展基礎(chǔ)上融合智慧化手段提出的一個(gè)新概念，在各地實(shí)踐過(guò)程中也均有涉及。本文將其定義為，以社區(qū)為載體，融合醫(yī)療資源和社區(qū)照護(hù)資源，嵌入智慧技術(shù)，實(shí)現(xiàn)資源的整合，讓老年人能夠在社區(qū)內(nèi)享受智能化、精細(xì)化的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。2.2扎根理論本文基于扎根理論展開(kāi)對(duì)南京市典型案例的質(zhì)性分析。扎根理論（GroundedTheory，英文簡(jiǎn)稱為GT）由美國(guó)AnselmStrauss和BameyGlaser兩位學(xué)者共同提出，是一種通過(guò)分解、編碼、總結(jié)數(shù)據(jù)，從原始資料中尋找聯(lián)系最終形成理論的經(jīng)典研究方法[23]。目前，該理論已經(jīng)在社會(huì)科學(xué)的不同層面得到廣泛應(yīng)用，其中包括滿意度影響因素分析、發(fā)展路徑分析等。扎根理論主要包括數(shù)據(jù)收集、編碼和形成理論三大步。其中編碼是最重要的一步，包括開(kāi)放式、主軸式和選擇式編碼三步。其中，第一步開(kāi)放式編碼是基于數(shù)據(jù)文本資料逐句分析形成概括化的概念，再去除重復(fù)將獲得的概念重新組合。第二步主軸式編碼挖掘概念之間的相關(guān)關(guān)系形成范疇。第三步選擇式編碼是展開(kāi)系統(tǒng)化分析，選擇一個(gè)核心類屬，形成關(guān)于某核心范疇的一條完整“故事線”[24]。其研究框架如下圖2-1所示。圖2-1扎根理論研究框架圖第三章南京嵌入型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)模式探究據(jù)南京市官方發(fā)布的數(shù)據(jù)來(lái)看，從2013年開(kāi)始截至2017年，南京市老年人口數(shù)量不斷攀升，漲幅達(dá)到18.3%[25]。未來(lái)十五年，南京市老年人口增長(zhǎng)趨勢(shì)依然強(qiáng)勁。南京“一碗熱湯的距離”、“1+n”養(yǎng)老服務(wù)體系齊上陣，以社區(qū)為載體展開(kāi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合智慧養(yǎng)老服務(wù)勢(shì)在必行。3.1研究設(shè)計(jì)3.1.1資料來(lái)源首先，本文從南京市民政局官方網(wǎng)站的“養(yǎng)老服務(wù)”板塊，獲取截止2020年10月南京市重點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名冊(cè)目錄262家。其次，對(duì)此目錄所涉及的服務(wù)機(jī)構(gòu)展開(kāi)資料搜集，以區(qū)為單位，一一篩選出服務(wù)模式符合本文“嵌入式”、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”、“智慧養(yǎng)老”關(guān)鍵詞的機(jī)構(gòu)，篩選出來(lái)自12個(gè)區(qū)的20家機(jī)構(gòu)。進(jìn)而，繼續(xù)于網(wǎng)上搜集南京市典型建設(shè)案例的新聞報(bào)道，展開(kāi)聯(lián)系，確定本文要調(diào)研的6家典型機(jī)構(gòu)。最終，于2021年4月5日-5月3日展開(kāi)走訪調(diào)研，基于本文的研究?jī)?nèi)容，訪談典型機(jī)構(gòu)中的管理人員，共獲取訪談及新聞報(bào)道文本資料6份，共計(jì)11561字。具體資料來(lái)源及文本統(tǒng)計(jì)見(jiàn)下表3-1。案例資料具有權(quán)威性、真實(shí)性、可靠性特征，適宜選作本研究的案例資料。表3-1資料來(lái)源及文本統(tǒng)計(jì)案例編號(hào)案例名稱文本訪談(字)A安康通秦淮頤養(yǎng)中心案例2314B玄武幸福頤養(yǎng)院案例1904C慧享福長(zhǎng)者照護(hù)中心(萬(wàn)科·金域藍(lán)灣店)案例1504D建鄴區(qū)弘孝養(yǎng)老服務(wù)中心案例1107E棲霞區(qū)東方頤年金色陽(yáng)光老年公寓案例1540F南京江北新區(qū)普斯康健養(yǎng)老服務(wù)中心案例1785本文以半結(jié)構(gòu)訪談的方式展開(kāi)資料搜集過(guò)程，訪談主要是在各機(jī)構(gòu)的會(huì)議室進(jìn)行，每次訪談進(jìn)行40-50分鐘，訪談提綱主要包含3個(gè)方面的問(wèn)題：1.回顧與梳理。包括機(jī)構(gòu)的創(chuàng)立初衷和發(fā)展歷程，特別是嵌入式、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展階段及智慧手段在發(fā)展過(guò)程中扮演的角色；2.現(xiàn)狀和未來(lái)。包括機(jī)構(gòu)目前的服務(wù)模式、對(duì)象、內(nèi)容等，以及其內(nèi)部的組織管理和外部的合作機(jī)構(gòu)。并探討目前機(jī)構(gòu)發(fā)展遇到的困境及未來(lái)機(jī)構(gòu)的發(fā)展規(guī)劃；3.觀點(diǎn)和看法。包括各機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)于創(chuàng)新融合養(yǎng)老服務(wù)模式的個(gè)人態(tài)度與看法。3.1.2分析過(guò)程根據(jù)扎根理論的研究框架圖，從數(shù)據(jù)編碼、理論建構(gòu)與飽和度檢驗(yàn)展開(kāi)分析。通過(guò)NVivo11展開(kāi)三步編碼構(gòu)建理論，且當(dāng)文本內(nèi)容無(wú)法再提供新的信息時(shí)，表明理論達(dá)到飽和。3.2典型案例的譯碼分析3.2.1開(kāi)放式編碼運(yùn)用NVivo11進(jìn)行編碼，將整理形成的編號(hào)A~D的4篇訪談稿的每句話進(jìn)行閱讀，展開(kāi)逐句手動(dòng)編碼分析。對(duì)每句話進(jìn)行編號(hào)，由案例編號(hào)和語(yǔ)句序列兩部分組成，如“安康通秦淮頤養(yǎng)中心_訪談?dòng)涗洝钡陌咐幪?hào)為A，其中對(duì)于第3句話的編碼可編號(hào)為A03。編碼過(guò)程中，盡可能保留訪談原話內(nèi)容，避免主觀臆斷，通過(guò)查找文獻(xiàn)專業(yè)詞匯或自主命名總結(jié)初始概念并對(duì)其進(jìn)行歸類化處理，最終共得到32個(gè)初始概念和11個(gè)范疇。本文初始概念編碼示例（10個(gè)）如表4-2所示，開(kāi)放式編碼結(jié)果如表4-3所示。表3-2初始概念編碼示例編號(hào)原始文本初始概念編碼A18根據(jù)老人和床位數(shù)量進(jìn)行定量補(bǔ)貼財(cái)政補(bǔ)貼A21南京市類似機(jī)構(gòu)太多了，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)壓力比較大競(jìng)爭(zhēng)程度激烈A23年輕人做養(yǎng)老服務(wù)工資相對(duì)較低，難吸納賢才人才留存難B13我們與南京的一些三甲醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體，他們能夠?yàn)槲覀兲峁┚G色就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、急救通道醫(yī)聯(lián)體建設(shè)B15全國(guó)老齡辦吳書(shū)記來(lái)我們中心參觀視察區(qū)政府及老齡辦視察C11平時(shí)工作的過(guò)程中，他們有嚴(yán)格的排班表和標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，服務(wù)人員統(tǒng)一培訓(xùn)后才能夠正式上崗。人才招聘及培訓(xùn)C13還有一些物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，幫助我們進(jìn)行信息整合和老年人實(shí)時(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)，提高了日常工作效率。物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備D06定期和社區(qū)合作展開(kāi)一些文娛和節(jié)日慶?；顒?dòng)，加強(qiáng)中心和社區(qū)間的聯(lián)結(jié)與社區(qū)聯(lián)合D07純養(yǎng)老模式已不能適應(yīng)時(shí)代，醫(yī)療服務(wù)是必須的老年人健康管理需求大表3-3開(kāi)放式編碼結(jié)果表編號(hào)范疇初始概念頻次1國(guó)家政策引導(dǎo)鼓勵(lì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)社區(qū)(2)；22地方政府支持政府引導(dǎo)、社會(huì)參與(1)；財(cái)政補(bǔ)貼(2)；建筑用地規(guī)劃(1)；區(qū)政府及老齡辦視察(2)；63社會(huì)輿論環(huán)境老年人健康管理需求大(4)；嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成為趨勢(shì)(3)；口碑相傳(1)；84內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理人員招聘及培訓(xùn)(2)；激勵(lì)機(jī)制(1)；服務(wù)對(duì)象(2)；服務(wù)目標(biāo)(5)；床位、人數(shù)及價(jià)位標(biāo)準(zhǔn)(4)；145智慧手段運(yùn)用云服務(wù)平臺(tái)(1)；物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備(3)；信息系統(tǒng)(2)；66多主體互動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)(4)；與社區(qū)聯(lián)合(5)；依托企業(yè)(2)；老年人參與(1)；127資源整合與共享社區(qū)閑置資源(1)；醫(yī)養(yǎng)資源整合(3)；48管理體制困境體系不完善(1)；多頭管理(1)；29激勵(lì)不足運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼有限(1)；重資本運(yùn)營(yíng)(1)；公益與利益沖突(1)；競(jìng)爭(zhēng)程度激烈(1)；410聯(lián)系不緊密合作流于表面(3)；溝通不到位(1)；411人才隊(duì)伍建設(shè)難吸引度不足(1)；人才留存困難(1)；23.2.2主軸式編碼開(kāi)放式編碼過(guò)程中將文本資料分散的過(guò)程，而主軸式編碼則是將分散的資料再次聯(lián)結(jié)的過(guò)程。此部分充分尋找和挖掘各個(gè)范疇之間、范疇和概念之間的潛在相關(guān)關(guān)系，根據(jù)扎根理論“條件—現(xiàn)象—行動(dòng)/互動(dòng)策略—結(jié)果”的邏輯，將獲得的11個(gè)范疇塞進(jìn)主軸，最后總結(jié)歸納為3個(gè)主范疇。主軸編碼各級(jí)編碼結(jié)果如表3-3所示。表3-3主軸式編碼結(jié)果表編號(hào)主范疇副范疇概念頻率1內(nèi)外部環(huán)境國(guó)家政策引導(dǎo)；地方政府支持；社會(huì)輿論環(huán)境；內(nèi)部組織管理；智慧手段運(yùn)用；56.2%2合作服務(wù)多主體互動(dòng)；資源整合與共享；25.0%3發(fā)展困境管理體制困境；激勵(lì)不足；聯(lián)系不緊密；人才隊(duì)伍建設(shè)難；18.8%3.2.3選擇式編碼選擇式編碼通過(guò)系統(tǒng)分析，驗(yàn)證潛在相關(guān)關(guān)系并補(bǔ)充完整未完備的范疇，最終在已發(fā)現(xiàn)的概念范疇中選擇一個(gè)核心范疇，形成關(guān)于某一核心問(wèn)題的“故事線”。通過(guò)上文分析，本文將“嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合智慧養(yǎng)老服務(wù)模式”作為核心范疇，并以此為核心，圍繞著“發(fā)展環(huán)境-合作模式-發(fā)展困境”不斷詢問(wèn)，整理得到本研究的“故事線”為：該服務(wù)模式建設(shè)和實(shí)踐落實(shí)受多種因素的制約，政策支持引導(dǎo)及輿論趨向是外部要素，內(nèi)部組織管理與智慧化手段運(yùn)用是內(nèi)部要素，內(nèi)外部要素共同作用形成該模式發(fā)展的大環(huán)境。同時(shí)，整個(gè)服務(wù)模式需要體系化建設(shè)，系統(tǒng)內(nèi)多主體互動(dòng)及資源良性流動(dòng)是關(guān)鍵。依據(jù)以上“故事線”，構(gòu)建以下圖3-1的理論模型。圖3-1南京嵌入型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)模式3.2.4飽和度及效度檢驗(yàn)為了檢驗(yàn)理論的飽和度，本文將剩余的2個(gè)E、F案例文本資料用于檢驗(yàn)，進(jìn)行逐句編碼后并未有新的發(fā)現(xiàn)，由此表明本文所研究的理論具有良好的飽和度。同時(shí)，采用三角互證法展開(kāi)效度檢驗(yàn)。首先，本文進(jìn)行研究背景闡述并回顧整理國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，奠定了研究基礎(chǔ)，具備外部效度；其次，采用文獻(xiàn)查閱、半結(jié)構(gòu)訪談、政策深入解讀等多種信息收集方法，具備構(gòu)念效度；最后，嚴(yán)格依據(jù)扎根理論操作步驟，編碼過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)，構(gòu)建服務(wù)模式理論模型，具備內(nèi)容效度。因此，本文所研究的理論有效[26]。3.3模式解讀通過(guò)扎根理論譯碼分析，得到養(yǎng)老服務(wù)模式實(shí)踐現(xiàn)狀的抽象性表達(dá)，模型圖中內(nèi)外部環(huán)境是環(huán)境前提，合作服務(wù)是過(guò)程，發(fā)展困境是結(jié)果。本節(jié)將結(jié)合文獻(xiàn)、新聞資料及訪談內(nèi)容對(duì)這一理論模型展開(kāi)具體解讀。3.3.1內(nèi)外部環(huán)境在本研究的譯碼分析中，獲得56.2%與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所處內(nèi)外部環(huán)境有關(guān)的初級(jí)概念，一種模式的推進(jìn)與發(fā)展受其所處大環(huán)境的影響較大，涉及內(nèi)外部?jī)蓚€(gè)方面。其中外部環(huán)境包括國(guó)家政策引導(dǎo)、地方政府支持、社會(huì)輿論環(huán)境3個(gè)方面，內(nèi)部環(huán)境包括內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理及智慧手段的運(yùn)用2個(gè)方面。以下展開(kāi)具體解讀。1.國(guó)家政策引導(dǎo)我國(guó)自進(jìn)入老齡化社會(huì)以來(lái)，積極推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的建設(shè)。近年來(lái)，我國(guó)關(guān)于養(yǎng)老方面的政策也逐步開(kāi)放，養(yǎng)老市場(chǎng)潛力不斷被挖掘。去年10月，國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合12個(gè)部門(mén)印發(fā)相關(guān)政策，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推進(jìn)至新高度，包括支持床位設(shè)置、產(chǎn)業(yè)化發(fā)展、提供醫(yī)保政策等措施[27]。嵌入社區(qū)的服務(wù)也越來(lái)越受重視，去年5月國(guó)家政策中說(shuō)明，要鼓勵(lì)社區(qū)內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)中心設(shè)立，進(jìn)行建筑設(shè)施的補(bǔ)貼，同時(shí)鼓勵(lì)各大社會(huì)組織和第三方企業(yè)積極做好為老服務(wù)產(chǎn)業(yè)。“政府主導(dǎo)、市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)、社會(huì)參與”、“推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)社區(qū)”等概念頻繁出現(xiàn)在各政策文件中，在國(guó)家政策的引導(dǎo)下，各地政府開(kāi)始探索落實(shí)，嵌入社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合智慧養(yǎng)老服務(wù)模式迎來(lái)新風(fēng)口。2.地方政府支持在國(guó)家政策指導(dǎo)下，南京市政府規(guī)劃引領(lǐng)，積極推進(jìn)展開(kāi)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)，截止2020年10月份南京市已吸引1000多個(gè)服務(wù)中心入駐社區(qū)開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)。同時(shí)，南京市政府不斷加強(qiáng)服務(wù)補(bǔ)貼，提升全市服務(wù)中心的服務(wù)水平。如為社區(qū)提供助餐補(bǔ)貼、老年人購(gòu)買(mǎi)緊急呼叫服務(wù)補(bǔ)貼和養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼等。市、區(qū)政府及地方老齡辦的領(lǐng)導(dǎo)人也高度重視地方建設(shè)，積極參觀視察典型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，提出加強(qiáng)與社區(qū)進(jìn)行力量聯(lián)合、充分發(fā)揮智慧化及信息化手段的優(yōu)勢(shì)。地方政府作為整體服務(wù)模式建設(shè)及發(fā)展的組織者和推動(dòng)者，是其中的重要一環(huán)。3.社會(huì)輿論環(huán)境創(chuàng)新服務(wù)模式的構(gòu)建不僅來(lái)自于國(guó)家政策推進(jìn)改革、地方政府探索落實(shí)的大環(huán)境推動(dòng)，更受影響于整個(gè)社會(huì)倡導(dǎo)弘揚(yáng)的孝道文化和科學(xué)養(yǎng)老氛圍。傳統(tǒng)居家、機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老模式都將老年人置于“被照顧者”的地位，除了消耗了大量的人力和資金成本外，也限制了老年人的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，目前在孝文化基礎(chǔ)上，社會(huì)越來(lái)越提倡“老有所為、老有所用”，提倡滿足老年人除生理需求以外的更高層次需求。除此之外，隨著公民越來(lái)越關(guān)注健康管理的重要性，對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能否滿足家中老人的健康管理需求也提出了更高要求。由此，老年人極有可能通過(guò)不斷的口碑相傳選擇入住的機(jī)構(gòu)。4.內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理服務(wù)模式的可持續(xù)運(yùn)行需要加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部組織管理，明確機(jī)構(gòu)內(nèi)部社會(huì)定位、服務(wù)目標(biāo)及對(duì)象、服務(wù)人員招聘及培訓(xùn)等，才能提升基層服務(wù)品質(zhì)。本研究中調(diào)研的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均依托于長(zhǎng)期從事為老服務(wù)的大型企業(yè)，具有明確和人性化的服務(wù)目標(biāo)，依據(jù)企業(yè)產(chǎn)業(yè)布局展開(kāi)有效果有意義的服務(wù)。機(jī)構(gòu)一般將高齡半失能及失能老人作為其服務(wù)對(duì)象，通過(guò)評(píng)估其身體狀態(tài)為其劃分生活區(qū)域，定制個(gè)性化服務(wù)方案，保證老年人的體驗(yàn)感和滿意度。機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)人員均具備專業(yè)資質(zhì)，通過(guò)嚴(yán)格的排班表和標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，經(jīng)過(guò)政府統(tǒng)一安排培訓(xùn)后才正式上崗。5.智慧手段運(yùn)用嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已經(jīng)發(fā)展了一段時(shí)間，在國(guó)家提倡信息化、智慧化手段運(yùn)用的背景下，各機(jī)構(gòu)在實(shí)際運(yùn)營(yíng)的過(guò)程中也逐步融入各種智慧手段，形成本文所說(shuō)的創(chuàng)新服務(wù)模式。智慧化手段的運(yùn)用對(duì)于促進(jìn)資源整合與共享、提高機(jī)構(gòu)工作效率具有顯著效果。本研究中調(diào)研的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均采用多種智慧化手段，包括建設(shè)各種云服務(wù)平臺(tái)與信息系統(tǒng)，開(kāi)發(fā)某些智能物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，設(shè)備信息直接導(dǎo)入系統(tǒng)，方便對(duì)老年人展開(kāi)實(shí)時(shí)信息監(jiān)測(cè)和數(shù)據(jù)管理。未來(lái)，智慧化在養(yǎng)老服務(wù)過(guò)程中扮演的角色值得進(jìn)一步深入探討。3.3.2合作服務(wù)在本研究的譯碼分析中，獲得25.0%與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作服務(wù)過(guò)程有關(guān)的初級(jí)概念。服務(wù)的過(guò)程需要合作展開(kāi)，遵循扎根理論中的“行動(dòng)/互動(dòng)策略”一項(xiàng)，主要包括以下2個(gè)方面。1.多主體互動(dòng)創(chuàng)新服務(wù)模式的構(gòu)建是為了就近滿足社區(qū)內(nèi)老年人的智慧化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求，多方主體（包括政府、服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭等）展開(kāi)合作共同構(gòu)建的一種服務(wù)體系。多主體之間能否本著同一目標(biāo)，建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的合作關(guān)系，展開(kāi)良性互動(dòng)，是能否為老年人提供高質(zhì)量服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在本文調(diào)研的案例中，都有在不同主體之間展開(kāi)合作關(guān)系。如在政府引導(dǎo)下，各為老服務(wù)企業(yè)展開(kāi)市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)，構(gòu)建連鎖化養(yǎng)老服務(wù)品牌；各機(jī)構(gòu)基本都與三甲醫(yī)院展開(kāi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)；部分機(jī)構(gòu)與社區(qū)簽訂合作協(xié)議，針對(duì)展開(kāi)醫(yī)療服務(wù)、社區(qū)活動(dòng)等進(jìn)行合作規(guī)定。2.資源整合與共享在建立多主體合作體系后，為了更好地展開(kāi)服務(wù)，需要各主體之間展開(kāi)良性互動(dòng)，本著互惠互利的原則進(jìn)行資源的整合與共享。“嵌入式”概念的最初提出，也是為了將微機(jī)構(gòu)嵌入至社區(qū)中，在社區(qū)和機(jī)構(gòu)之間達(dá)成資源互通。其中包括社區(qū)閑置建筑資源的利用，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的整合，及服務(wù)過(guò)程中信息的共享和活動(dòng)的共同展開(kāi)等。除此之外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也應(yīng)形成關(guān)于老年人診療檢查信息的信息平臺(tái)，形成資源共享；地方政府與機(jī)構(gòu)之間也應(yīng)該就扶持政策等形成信息資源的共享互動(dòng)，避免造成信息不對(duì)稱現(xiàn)象。這些資源的整合與共享過(guò)程對(duì)于機(jī)構(gòu)的良好運(yùn)營(yíng)、服務(wù)體系的構(gòu)建均具有重要意義。3.3.3發(fā)展困境在本研究的譯碼分析中，獲得18.8%與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展困境有關(guān)的初級(jí)概念，可見(jiàn)，該服務(wù)模式在不斷實(shí)踐探索過(guò)程中仍存在許多發(fā)展難點(diǎn)，主要包括以下4個(gè)方面。1.管理體制困境管理體制困境首先體現(xiàn)在體系不完善上。各個(gè)主體之間雖已經(jīng)展開(kāi)了各種形式的合作，但從宏觀層面上對(duì)于整個(gè)服務(wù)體系的構(gòu)建、整個(gè)模式的治理仍存在不足。其次，多頭管理不利于服務(wù)實(shí)踐過(guò)程的展開(kāi)。管理醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的政府職能部門(mén)包括國(guó)家衛(wèi)生健康委、民政部、全國(guó)老齡辦等，但他們之間相互獨(dú)立無(wú)相互管轄關(guān)系，難以展開(kāi)協(xié)同有效的管理。特別是嵌入式的發(fā)展將社區(qū)管理也納入其中，多頭管理及職責(zé)劃分不清晰問(wèn)題更加突出。2.激勵(lì)不足有效的激勵(lì)能夠?yàn)闄C(jī)構(gòu)注入活力，直接關(guān)系基層服務(wù)效果如何。目前，政府一般根據(jù)床位和老人數(shù)量對(duì)機(jī)構(gòu)展開(kāi)定量資金補(bǔ)貼，并出臺(tái)相關(guān)政策在醫(yī)保、稅收優(yōu)惠方面給予支持。除財(cái)政補(bǔ)貼外，對(duì)于部分典型機(jī)構(gòu)的落戶和入駐，區(qū)政府會(huì)進(jìn)行建筑用地的劃分，并進(jìn)行機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施補(bǔ)貼。但就實(shí)際調(diào)研情況來(lái)看，政府方面補(bǔ)貼并不能滿足機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)需求，且補(bǔ)貼落實(shí)難、程序繁瑣，對(duì)機(jī)構(gòu)的激勵(lì)程度不足，難以調(diào)動(dòng)其積極性，不利于整個(gè)服務(wù)模式的發(fā)展。3.聯(lián)系不緊密創(chuàng)新服務(wù)模式的構(gòu)建涉及多方主體，形成多種聯(lián)結(jié)。但機(jī)構(gòu)與社區(qū)之間、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間溝通交流頻次少，僅在某些特殊時(shí)間點(diǎn)展開(kāi)。以往社會(huì)固有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)認(rèn)知，使得部分機(jī)構(gòu)內(nèi)部嵌入驅(qū)動(dòng)力不足。且在本次調(diào)研中，多個(gè)機(jī)構(gòu)管理人員表示，他們僅與社區(qū)展開(kāi)文藝演出合作，并沒(méi)有更多實(shí)質(zhì)性的聯(lián)系，嵌入流于表面。如此松散的合作關(guān)系，將不利于養(yǎng)老服務(wù)的展開(kāi)。4.人才隊(duì)伍建設(shè)難鑒于老年人服務(wù)需求的多樣性和特殊性，加上不同老年人的個(gè)性化需求，開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，需要機(jī)構(gòu)配備專業(yè)知識(shí)的護(hù)理員、康養(yǎng)人員、中醫(yī)保健、心理咨詢等人才，專業(yè)隊(duì)伍素質(zhì)直接關(guān)系到養(yǎng)老服務(wù)品質(zhì)。目前南京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨人才引進(jìn)與留存難的問(wèn)題。雖然南京市政府方面已經(jīng)出臺(tái)了一些政策用于人才引進(jìn)，如年輕應(yīng)屆專業(yè)畢業(yè)生在南京市從事養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)將被給予高額入職補(bǔ)貼，長(zhǎng)期從事養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的從業(yè)者會(huì)按月給予崗位補(bǔ)貼。但在實(shí)際調(diào)研中也有部分機(jī)構(gòu)表示目前人才隊(duì)伍素質(zhì)仍需提高，且由于養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)工資較低，對(duì)于年輕的高素質(zhì)人才吸引度不夠。3.4本章小結(jié)本章展開(kāi)對(duì)南京市典型機(jī)構(gòu)的扎根分析，首先通過(guò)對(duì)機(jī)構(gòu)展開(kāi)調(diào)研，訪談管理人員，獲取文本訪談資料；其次，基于扎根理論展開(kāi)譯碼分析，圍繞“發(fā)展環(huán)境-合作模式-發(fā)展困境”構(gòu)建南京市服務(wù)模式理論模型；最后，結(jié)合文本訪談資料對(duì)理論模型的各個(gè)部分進(jìn)行詳細(xì)解讀。第四章完善南京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)的路徑優(yōu)化建議基于第三章案例分析，得出南京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)踐現(xiàn)狀，構(gòu)建了服務(wù)模式理論模型。本章在了解現(xiàn)狀基礎(chǔ)上繼續(xù)剖析，主要針對(duì)其目前存在的發(fā)展困境提出完善南京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)的路徑優(yōu)化建議。4.1健全管理及服務(wù)體系建設(shè)1.管理體系構(gòu)建多頭管理、職能劃分不清晰等問(wèn)題，不利于展開(kāi)良好合作和基層服務(wù)質(zhì)量，從管理體系來(lái)說(shuō)，為了避免多頭管理的協(xié)同困難問(wèn)題，可以專門(mén)成立相關(guān)工作小組，賦予行政職責(zé)，由工作小組引導(dǎo)，定期組織加強(qiáng)各主體之間的管理。2.服務(wù)體系構(gòu)建從服務(wù)體系來(lái)說(shuō)，應(yīng)在整個(gè)宏觀體系層面上，明確涉及主體，形成基于多主體協(xié)同互動(dòng)的服務(wù)實(shí)踐邏輯，構(gòu)建整個(gè)服務(wù)體系框架。以往研究中均關(guān)注養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)提供過(guò)程，本文基于共同生產(chǎn)理論將范圍擴(kuò)展，關(guān)注從服務(wù)設(shè)計(jì)、提供和全過(guò)程管理的整個(gè)路徑。其中，服務(wù)設(shè)計(jì)是服務(wù)的起點(diǎn)，服務(wù)提供是核心和重點(diǎn)，服務(wù)管理是落腳點(diǎn)和重要過(guò)程。構(gòu)建如下圖4-1所示的養(yǎng)老服務(wù)體系框架。圖4-1嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合智慧養(yǎng)老模式服務(wù)體系框架（1）以“多主體協(xié)同互動(dòng)”為基礎(chǔ)復(fù)雜系統(tǒng)一般都包括多類型主體，需要探討系統(tǒng)與主體之間、主體與主體之間的關(guān)系聯(lián)結(jié)。將醫(yī)養(yǎng)服務(wù)嵌入社區(qū)、服務(wù)老年人過(guò)程中，需要采取多種措施，在多主體之間形成了協(xié)同互動(dòng)。該養(yǎng)老服務(wù)模式是主體、資源和環(huán)境等組成的復(fù)雜系統(tǒng)，按照上圖4-1，基于多主體協(xié)同互動(dòng)，分析整個(gè)系統(tǒng)。首先，該模式所涉及的主體包含政府部門(mén)、服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭及老人6類主體，各類主體具有自身的能動(dòng)性和資源優(yōu)勢(shì)。其次，各類主體之間產(chǎn)生信息、物質(zhì)流的交換，在系統(tǒng)內(nèi)形成資源的良性流動(dòng)。最終，只有多主體協(xié)同互動(dòng)，基于多主體利益協(xié)調(diào)，可形成系統(tǒng)的良好運(yùn)行。如政府部門(mén)為民生發(fā)展、響應(yīng)國(guó)家政策要求、擴(kuò)大社會(huì)影響力等，為微型服務(wù)機(jī)構(gòu)提供政策和財(cái)政支持；微型機(jī)構(gòu)能夠接受政府幫助，建立城市名片和先進(jìn)典范經(jīng)驗(yàn)，為老年人提供更加高質(zhì)量的服務(wù)；社區(qū)為微型機(jī)構(gòu)提供資源和建筑場(chǎng)地場(chǎng)地，對(duì)于社區(qū)內(nèi)民生和穩(wěn)定也有促進(jìn)和幫助作用。（2）“服務(wù)設(shè)計(jì)-服務(wù)提供-服務(wù)管理”實(shí)踐邏輯共同生產(chǎn)理論說(shuō)明對(duì)于非同一組織的各個(gè)生產(chǎn)者，分別基于主體利益，投入到某一特定的公共服務(wù)生產(chǎn)過(guò)程。依據(jù)上一節(jié)分析，基于多主體協(xié)同互動(dòng)，各個(gè)主體在服務(wù)過(guò)程中分別有個(gè)體的追求和利益，具備共同生產(chǎn)的前提基礎(chǔ)。特別的是，共同生產(chǎn)概念不僅拘泥于服務(wù)提供階段，而是考慮全過(guò)程，從服務(wù)提供擴(kuò)展到整個(gè)服務(wù)價(jià)值鏈，注重整個(gè)鏈的互動(dòng)交流。首先，政府部門(mén)、機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭、老年人是主要的利益主體，基于家庭特別是老年人對(duì)于服務(wù)的需求，其他主體主力展開(kāi)服務(wù)是服務(wù)設(shè)計(jì)者，這是服務(wù)設(shè)計(jì)版塊。其次，政府部門(mén)、機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)作為“服務(wù)生產(chǎn)者”，成為服務(wù)提供主體，他們基于自身對(duì)于嵌入式養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式等的理念支持，通過(guò)多主體合作，采取嵌入融合措施和智慧化手段，向老年人提供服務(wù)。老年人和家庭則多是在接受服務(wù)的過(guò)程中進(jìn)行自我健康的管理和調(diào)節(jié)，這是服務(wù)提供板塊。最后，在長(zhǎng)期展開(kāi)服務(wù)的過(guò)程中，需要對(duì)整個(gè)過(guò)程展開(kāi)管理和評(píng)估?；谕獠空咧С趾铜h(huán)境影響，加上內(nèi)部組織的自我管理展開(kāi)日常信息和服務(wù)過(guò)程管理，服務(wù)一段時(shí)間后，可就社會(huì)效益、生產(chǎn)者利益、老年人體驗(yàn)滿意度展開(kāi)服務(wù)評(píng)估，促使整個(gè)系統(tǒng)處于評(píng)估-反饋的良性調(diào)整中。由此，形成“服務(wù)設(shè)計(jì)-服務(wù)提供-服務(wù)管理”的實(shí)踐邏輯。4.2制定多元可落地的激勵(lì)機(jī)制針對(duì)目前機(jī)構(gòu)提出的激勵(lì)不足且難以到位的問(wèn)題，需要政府職能部門(mén)方面做出努力。本文提出以下幾點(diǎn)建議：第一，完善醫(yī)保制度。適度提升機(jī)構(gòu)的醫(yī)保配額，減少因其受限導(dǎo)致的床位資源得不到充分利用問(wèn)題。第二，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家及我國(guó)典型區(qū)域長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，逐步建立全覆蓋的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。通過(guò)商業(yè)化運(yùn)作，在政府部門(mén)的引導(dǎo)下，促使各保險(xiǎn)公司推出針對(duì)不同年齡段、身體狀態(tài)、收入水平等的險(xiǎn)種，減輕老年人醫(yī)療護(hù)理和機(jī)構(gòu)資金負(fù)擔(dān)，促進(jìn)服務(wù)模式的良性建立。第三，在管理體系構(gòu)筑的基礎(chǔ)上，明確部門(mén)職責(zé)，促進(jìn)補(bǔ)貼落實(shí)到位。同時(shí)，盡量簡(jiǎn)化程序，通過(guò)信息平臺(tái)形成電子化審批手段，提升工作效率。4.3加強(qiáng)多主體間互動(dòng)溝通對(duì)于微機(jī)構(gòu)嵌入社區(qū)、各主體間合作流于表面等問(wèn)題，應(yīng)通過(guò)某些強(qiáng)制手段加強(qiáng)主體間的互動(dòng)溝通。第一，建設(shè)服務(wù)監(jiān)管評(píng)估機(jī)制。由政府部門(mén)主導(dǎo)，或引入專業(yè)的第三方，對(duì)整個(gè)服務(wù)過(guò)程展開(kāi)監(jiān)管，并定期通過(guò)老年人了解服務(wù)效果，建立標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估機(jī)制，進(jìn)行服務(wù)效果反饋。第二，鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)與社區(qū)間展開(kāi)更實(shí)際落地的合作，通過(guò)刊發(fā)新聞報(bào)道形成社會(huì)典范效應(yīng)，為機(jī)構(gòu)和社區(qū)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任、吸引更多入住老人提供便利。第三，政府牽頭，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)信息平臺(tái)。通過(guò)利用信息化、智慧化手段，形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)與社區(qū)之間的三級(jí)醫(yī)養(yǎng)信息平臺(tái)，促進(jìn)信息互通與交流，為社區(qū)老人轉(zhuǎn)診和護(hù)理等提供便捷，避免溝通不足造成的信息不對(duì)稱等問(wèn)題。4.4完善人才隊(duì)伍培養(yǎng)建設(shè)針對(duì)目前微機(jī)構(gòu)面臨的人才隊(duì)伍建設(shè)難問(wèn)題，需由政府引導(dǎo)、社會(huì)參與、機(jī)構(gòu)努力，共同完善人才隊(duì)伍培養(yǎng)建設(shè)?？梢圆扇∫韵聨追矫娲胧旱谝?，壯大醫(yī)養(yǎng)隊(duì)伍。包括完善醫(yī)學(xué)類院校對(duì)于醫(yī)養(yǎng)人才的教育體系，或鼓勵(lì)院校專門(mén)設(shè)置心理學(xué)、中醫(yī)藥學(xué)等方面的專業(yè)，保證專業(yè)人才的充足來(lái)源。以及在以往人才激勵(lì)政策基礎(chǔ)上，引導(dǎo)和鼓勵(lì)專業(yè)人才到微型機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。第二，加強(qiáng)人才隊(duì)伍培訓(xùn)，提升其服務(wù)素質(zhì)。定期展開(kāi)對(duì)從業(yè)人員在心理疏導(dǎo)、專業(yè)護(hù)理方面的專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。第三，提升薪酬保障水平和稱號(hào)評(píng)定機(jī)制。進(jìn)一步提高服務(wù)從業(yè)人員工資和福利待遇，給予某些專門(mén)性榮譽(yù)稱號(hào)進(jìn)行評(píng)定，提升社會(huì)認(rèn)可度，幫助吸引和留住人才。4.5本章小結(jié)本章基于第三章總結(jié)出的管理體制困境、激勵(lì)不足、聯(lián)系不緊密及人才隊(duì)伍建設(shè)難四大困境，查閱文獻(xiàn)資料，提出相應(yīng)的優(yōu)化建議，具體包括服務(wù)模式及管理體系構(gòu)建、多元可落地的激勵(lì)機(jī)制、加強(qiáng)多主體間互動(dòng)溝通、完善人才隊(duì)伍培養(yǎng)建設(shè)四大建議，幫助解決目前南京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨的發(fā)展困境。第五章總結(jié)與展望5.1研究結(jié)論在養(yǎng)老服務(wù)大背景下，本文通過(guò)梳理國(guó)內(nèi)外研究經(jīng)驗(yàn)，確立本文研究?jī)?nèi)容。明確本文依據(jù)的核心概念，及將扎根理論作為本文的理論方法。進(jìn)一步，基于扎根理論對(duì)南京市典型機(jī)構(gòu)展開(kāi)調(diào)研訪談，分析總結(jié)出機(jī)構(gòu)目前實(shí)踐受多種因素的制約，內(nèi)外部大環(huán)境影響模式發(fā)展，政策支持引導(dǎo)及輿論趨向是其面臨的外部要素，內(nèi)部組織管理與智慧化手段運(yùn)用是其內(nèi)部要素。同時(shí)，整個(gè)服務(wù)實(shí)踐中多主體互動(dòng)及資源良性流動(dòng)是關(guān)鍵。面臨的主要困境包括管理體制困境、激勵(lì)不足、聯(lián)系不緊密及人才隊(duì)伍建設(shè)難四個(gè)部分，可通過(guò)健全服務(wù)及管理體系建設(shè)、多元可落地的激勵(lì)機(jī)制、加強(qiáng)多主體間互動(dòng)溝通、完善人才隊(duì)伍培養(yǎng)建設(shè)四大建議展開(kāi)路徑優(yōu)化，為具體實(shí)踐提供支持。其中，對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建，本文提出基于政府部門(mén)、服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)等多主體協(xié)同互動(dòng)，“服務(wù)設(shè)計(jì)-服務(wù)提供-服務(wù)管理”實(shí)踐邏輯，形成整個(gè)體系內(nèi)部資源共享利用的良性循環(huán)，有利于促進(jìn)更好地嵌入與融合和服務(wù)模式的成熟搭建。5.2研究展望本研究仍存在不足，可進(jìn)一步挖掘更深刻的內(nèi)容，本文提出以下兩點(diǎn)展望：1.研究范圍和樣本有待擴(kuò)充本文選擇筆者所處的南京市作為研究城市，且所走訪調(diào)研的機(jī)構(gòu)僅有6家，要想更加深入的探討該模式的構(gòu)建和發(fā)展，需要因地制宜，繼續(xù)選取不同的城市展開(kāi)研究，并通過(guò)擴(kuò)大樣本基數(shù)提升可信度和公信力。且隨著時(shí)代和時(shí)間的不斷推進(jìn)，社會(huì)發(fā)展形勢(shì)和需求會(huì)不斷改善，也需要結(jié)合時(shí)代號(hào)召不斷調(diào)整完善。2.理論和實(shí)踐邏輯完善本研究基于扎根理論展開(kāi)理論構(gòu)建，構(gòu)建的實(shí)踐現(xiàn)狀理論模型及服務(wù)體系框架可能會(huì)存在某些考慮不周到的地方，需要根據(jù)實(shí)踐邏輯需要進(jìn)一步完善。參考文獻(xiàn)劉凡.基于嵌入性理論的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)居家養(yǎng)老模式研究[D].西安建筑科技大學(xué),2018.陳馳.美國(guó)PACE社區(qū)養(yǎng)老模式在我國(guó)的引進(jìn)、改良與實(shí)踐[J].中國(guó)護(hù)理管理,2019,19(02):168-172./a/196869888_825955ChatterjiP,BursteinNR,KidderD,etal.EvaluationoftheProgramofAllInclusiveCarefortheElderly(PACE)DemonstrationTheImpactofPACEonParticipantOutcomes[C]//2003.VHirth,JBaskins,MDever-Bumba.Programofall-inclusivecare(PACE):past,present,andfuture[J].JournaloftheAmericanMedicalDirectorsAssoci-ation,2009,10(03):155-160.魯麗萍.美國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式對(duì)我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的啟示[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2021,39(01):142-144.夏艷玲.完善我國(guó)特困老人救助供養(yǎng)制度研究——基于美國(guó)整合型照護(hù)PACE模式的比較與借鑒[J].價(jià)格理論與實(shí)踐,2019(11):49-52./a/342830766_120045130AndrewSteedena.Publishingmodelsandarticledatesexplained[J].LondonJournalofPrimaryCare,2013,(01):8-11.FlanaganS,DameryS,CombesG.Theeffectivenessofintegratedcareinterventionsinimprovingpatientqualityoflife(QoL)forpatientswithchronicconditions.Anovervie