肺癌的護(hù)理查房 課件

肺癌的護(hù)理查房02病例介紹03疾病相關(guān)知識介紹04治療原則05護(hù)理診斷及措施目錄Contents06健康指導(dǎo)目錄CONTENT01查房重點(diǎn)07護(hù)理延伸與討論P(yáng)ART01查房重點(diǎn)腫瘤發(fā)熱的護(hù)理PART02疾病相關(guān)知識介紹原發(fā)性支氣管肺癌（primarybronchogeniccarcinoma)簡稱肺癌（lungcancer),為起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。肺癌發(fā)病率為腫瘤的首位，并由于早期診斷不足致使預(yù)后差。目前隨著診斷方法進(jìn)步、新化療藥物以及靶向治療藥物的出現(xiàn)，規(guī)范有序的診斷、分期、以及根據(jù)肺癌生物學(xué)行為進(jìn)行多學(xué)科治療的進(jìn)步，生存率有所提高。然而，要想大幅度提高生存率，仍有賴于早期診斷和規(guī)范治療。相關(guān)知識疾病相關(guān)知識【病因和發(fā)病機(jī)制】（一）吸煙吸煙是肺癌死亡率進(jìn)行性增加的首要原因。煙霧中的尼古丁，苯并芘、亞硝胺和少量放射性元素釙等均有致癌作用。被動吸煙或環(huán)境吸煙也是肺癌的病因之一。丈夫吸煙的非吸煙妻子中，發(fā)生肺癌的危險性為夫妻均不吸煙家庭中妻子的2倍。（二）職業(yè)致癌因子已被確認(rèn)的致人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、砷、鉻、鎳、芥子氣、三氧甲醚、煙草的加熱產(chǎn)物以及電離輻射和微波輻射等。這些因素可使肺癌發(fā)生危險性增加3~30倍。（三）空氣污染包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境污染。室內(nèi)被動吸姻、燃提燃料和烹調(diào)過程中均可產(chǎn)生致癌物。有資料表明，室內(nèi)接觸煤煙或其不完全燃燒物為肺癌的危險因素，特別是對女性腺癌的影響較大。烹調(diào)時加熱所釋放出的油煙霧也是不可忽視的致癌因素。在重工業(yè)城市大氣中存在著3，4苯并芘，氧化亞砷等致癌物質(zhì)。疾病相關(guān)知識（四）電離輻射大劑量電離輻射可引起肺癌，不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)也不同。（五）飲食與營養(yǎng)一些研究已表明。血清中胡蘿卜素水平低的人，肺癌發(fā)生的危險性也高。流行病學(xué)研究也表明，較多地食用含β胡蘿卜素的綠色、黃色和桔黃色的蔬菜和水果，可減少肺癌發(fā)生的危險性，這一保護(hù)作用對于正在吸煙的人或既往吸煙者特別明顯。（六）其他誘發(fā)因素美國癌癥學(xué)會將結(jié)核列為肺癌的發(fā)病因素之一。有結(jié)核病者患肺癌的危險性是正常人群的10倍。其主要組織學(xué)類型是腺癌。此外，病毒感染、真菌毒素（黃曲霉）等，對肺癌的發(fā)生可能也起一定作用。（七）遺傳和基因改變經(jīng)過長期探索和研究，現(xiàn)在已經(jīng)逐步認(rèn)識到肺癌可能是一種外因通過內(nèi)因發(fā)病的疾病。上述的外因可誘發(fā)細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化和不可逆的基因改變，包括原癌基因的活化、抑癌基因的失活、自反饋分泌環(huán)的活化和細(xì)胞凋亡的抑制，從而導(dǎo)致細(xì)胞生長的失控。疾病相關(guān)知識解剖學(xué)分類

中央型肺癌發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌稱為中央型肺癌，約占3/4,較多見鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌，約占1/4,多見腺癌組織病理

學(xué)分類非小細(xì)胞癌：鱗狀上皮細(xì)胞癌（鱗癌）、腺癌，大細(xì)胞癌，其他：腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌小細(xì)胞癌：包括燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型。典型小細(xì)胞癌位于肺中心部，偶爾見于周邊部，支氣管鏡活檢常為陽性，在其發(fā)生發(fā)展早期多已轉(zhuǎn)移到肺門和縱隔淋巴結(jié)，并由于其易侵犯血管，在診斷時大多已有肺外轉(zhuǎn)移分類臨床表現(xiàn)：原發(fā)腫瘤引起的癥狀體征1.咳嗽為早期癥狀，常為無痰或少痰的刺激性干咳2.痰中帶血或咯血腫瘤向管腔內(nèi)生長者可有間歇或持續(xù)性痰中帶血，表面麼爛嚴(yán)重侵蝕大血管，則可引起大咯血3.氣短或喘鳴

腫瘤向支氣管內(nèi)生長，或轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)致使腫大的淋巴結(jié)壓迫主支管或隆突或引起部分氣道阻塞時，可有呼吸困難、氣短、喘息，偶爾表現(xiàn)為喘鳴。4.發(fā)熱腫瘤組織還死可引起發(fā)熱。多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素治療效果不佳。5.體重下降消瘦為惡性腫瘤常見癥狀之一。腫瘤發(fā)展到晚期，由于腫瘤毒素和消耗以及感染、疼痛所致食欲減退，可表現(xiàn)消瘦或惡病質(zhì)。相關(guān)知識疾病相關(guān)知識肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征1胸痛

近半數(shù)患者可有模糊或難以描述的胸痛或鈍痛，可由于腫瘤細(xì)胞侵犯所致，也可由阻塞性炎癥波及部分胸膜或胸壁引起。2聲音嘶啞癌腫直接壓迫或轉(zhuǎn)移致縱隔淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)（多見左側(cè)），可發(fā)生聲音嘶啞。3咽下困難癌腫侵犯或壓迫食管，可引起咽下困難，尚可引起氣管－食管瘺，導(dǎo)致肺部感染。4胸水

約10%的患者有不同程度胸水，通常提示腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。5上腔靜脈阻塞綜合征是由于上腔靜脈被轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫或右上肺原發(fā)性肺癌侵犯，或腔靜脈內(nèi)癌栓阻塞靜脈回流引起。6HOMER綜合征肺尖部肺癌易壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁少汗或無汗。疾病相關(guān)知識胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征

胸外表現(xiàn)1.轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)

可引起顱內(nèi)壓增高，如頭疼，惡心，嘔吐，精神狀態(tài)異常。2.轉(zhuǎn)移至骨骼

可引起骨痛和病理性骨折3.轉(zhuǎn)移至腹部部分小細(xì)胞肺癌可轉(zhuǎn)移到胰腺，表現(xiàn)為胰腺炎癥狀或阻塞性黃疸。4.轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位，可毫無癥狀。1肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病2異味促性腺激素3縱膈淋巴瘤4高鈣血癥等分類PART02病歷介紹病例介紹病歷匯報患者xxx，男，xx歲，主訴“診斷左下肺小細(xì)胞癌2月余，第4次治療”于202x年x月xx日入住呼吸內(nèi)科。患者患者2021.1.5因胸悶氣喘、咳嗽咳痰5月，加重伴左胸痛1月。胸部增強(qiáng)CT提示：左下肺中央型肺癌伴阻塞性肺不張，縱隔及雙肺門淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，慢支、肺氣腫、肺大皰，雙肺間質(zhì)性改變。為明確診治，2021.1.15入住我科，1.18行無痛支氣管鏡檢查提示。鏡下左下葉背段、基底段支氣管粘膜肥厚、水腫，管腔裂隙樣狹窄。1.19左下葉基底段活檢病理小細(xì)胞癌。2021.01.21免疫組化結(jié)果：小細(xì)胞瘤，腫瘤細(xì)胞Syn(-)、CgA（-)、CD56(+)、TTF-1(-)、LCA(-)、Ki-67(+90%).1.21頭顱增強(qiáng)MRI+胸腰椎MRI未見轉(zhuǎn)移病灶。經(jīng)患者及家屬同意1.23、2.25、3.23給予EP化療方案，輔以補(bǔ)液水化、治療嘔吐及改善食欲等治療。未次化療結(jié)束出院期間，陣發(fā)性劇烈干咳，少量白痰，活動時胸悶氣喘，間斷有低熱，體溫37.5℃左右。今為繼續(xù)治療，再次入住我科、病程中、患者無胸痛咯血，無呼吸困難，無失暈頭痛，無惡心嘔吐，神清，精神，食欲，睡眠一般，大小便正常，體重較前略有下降。病例介紹病歷匯報既往史：有“冠心病、腦梗死、前列腺增生”病史。個人史：吸煙史：20支/天，飲酒史：2兩/天體格檢查：T：37.4℃,p：102次/分，R:21次/分，BP：135/89mmhg神清，精神一般，口唇微紺，呼吸平穩(wěn)，桶狀胸，叩診過輕音，雙肺呼吸音減低，兩下肺Velcro啰音。輔助檢查：左下葉基底段活檢病理（B21000219)(2021-1-19本院）：小細(xì)胞癌，建議免疫組化標(biāo)記。01-21免疫組化結(jié)果（H2100102):小細(xì)胞癌瘤細(xì)胞Syn(-)、CgA(一）、CD56(+)、TTF-1(-)、LCA(一）、Ki-67(+90%).初步診斷：1、為腫瘤化學(xué)治療療程左下肺小細(xì)胞肺癌（T4N2M0IIIb期）2、間質(zhì)性肺病3、冠狀動脈性心臟病4、腦梗死個人史5、前列腺增生病例介紹實驗室檢查異常結(jié)果：C反應(yīng)蛋白：51.88mg/L(0-10)血清淀粉樣蛋白A：199.65mg/L(0-10)肺癌四項：癌胚抗原(0-5)：7.52ng/mL細(xì)胞角蛋白19片段測定（0-3.18）：8.02ng/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（≤16.30）：49.09ug/L，血常規(guī)：血紅蛋白：4.13116g/L(120-160)4.17105g/L(120-160)4.19101g/L(120-160)PART04治療原則一、化學(xué)治療90%以上的肺癌需要接受化療治療?；煂π〖?xì)胞肺癌的療效無論早期或晚期均較肯定。通常小細(xì)胞癌發(fā)現(xiàn)時已轉(zhuǎn)移，難以通過手術(shù)根治相關(guān)知識二、放射治療根據(jù)治療的目的不同分為根治治療、姑息治療、術(shù)前新輔助放療、術(shù)后輔助放療及腔內(nèi)放療等。三、外科治療外科治療是肺癌首選和最主要的治療方法，也是惟一能使肺癌治愈的治療方法。肺癌的治療（根據(jù)腫瘤的組織學(xué)決定）治療過程給予患者氧療，中藥抗腫瘤（參芪扶正），EP化療：4.13-4.18期間給予患者依托泊苷100mg/5天，順鉑40mg/3天，補(bǔ)液，護(hù)胃等?；颊邚?fù)查血常規(guī)正常，此輪化療結(jié)束。無明顯化療不良反應(yīng)，于4.20辦理出院出院情況PART05護(hù)理診及措施體溫過高與腫瘤有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與癌腫致機(jī)體過度消耗，化療反應(yīng)致食欲下降、攝入不足有關(guān)潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)。有感染的危險有感染的危險與放化療致粒細(xì)胞減少、機(jī)體抵抗力差、自身免疫力下降有關(guān)

護(hù)理診斷護(hù)理原則體溫過高與腫瘤有關(guān)護(hù)理原則護(hù)理目標(biāo)：體溫降至正常范圍護(hù)理措施：

1）應(yīng)注意休息，可以減少能量的消耗，有利于機(jī)體的恢復(fù)；

2）口腔護(hù)理：高熱時，口腔內(nèi)容易滋生細(xì)菌，如不注意口腔清潔，很容易發(fā)生口炎，甚至口腔潰瘍。

3）皮膚護(hù)理：發(fā)熱時會出大量的汗水，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)及時幫助患者擦干身體，更換清潔的衣物和床上用品，防止感冒；

4）增加高蛋白飲食及水份的補(bǔ)充，如雞蛋、牛奶、湯、鹽水、瘦肉等；

5）對于低熱和中等熱的病人，可通過改變環(huán)境、溫度、衣著、被褥厚薄以及建議飲涼飲，以降低體溫，促進(jìn)舒適；

6）對高熱病人，常采用酒精擦浴和冰袋冷敷的方法降溫，必要時可采用藥物降溫。護(hù)理目標(biāo)：營養(yǎng)攝入滿足機(jī)體需求護(hù)理措施：評估：評估病人的飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況和飲食攝入的情況，疾病的飲食飲食要求，以制定合理的飲食計劃。飲食護(hù)理：①指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、低鹽、低脂、低糖、低熱量的清淡飲食②多吃新鮮蔬菜，優(yōu)質(zhì)蛋白食物（雞、魚和豆類）③少量多餐，戒煙酒④創(chuàng)造清潔、舒適的進(jìn)餐環(huán)境⑤給予流質(zhì)飲食，進(jìn)食宜慢，取半臥位其他支持療法：靜脈營養(yǎng)，補(bǔ)充氨基酸和白蛋白營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與癌腫致機(jī)體過度消耗，食欲下降、攝入不足有關(guān)護(hù)理原則護(hù)理原則護(hù)理目標(biāo)：用藥期間未發(fā)生感染護(hù)理措施：1)病室定時開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，溫度適宜，每日紫外線空氣消毒2-3次／d,每次30分鐘（2)限制探視人員，防止交叉感染。（3)加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素的潔凈食物，提高機(jī)體抵抗力（4）注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔濕潤，飯后漱口，必要時予口腔予護(hù)理bid.（5)保持皮膚清潔干燥，避免搔抓，防止破潰感染。（6)保持大便通暢，防止肛裂，注意會陰部清潔。（7)遵醫(yī)囑及時使用集落刺激因子，提高病人的白細(xì)胞數(shù)量。（8)定時測量體溫，及時發(fā)現(xiàn)感染征象。（9)高熱時按高熱病人護(hù)理。有感染的危險有感染的危險與放化療致粒細(xì)胞減少、機(jī)體抵抗力差、自身免疫力下降有關(guān)潛在并發(fā)癥藥物不良反應(yīng)護(hù)理目標(biāo)：用藥期間未發(fā)生不良反應(yīng)護(hù)理措施：1觀察病情變化，監(jiān)測生命體征、神志意識，肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)。2熟悉化療藥物劑量、治療效果及副作用，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報。3給予高熱量易消化清淡可口的飲食，多飲水1500ml/d以上，必要時靜脈補(bǔ)充。4保持病室清潔、空氣新鮮，限制探視人員，做好保護(hù)性隔離。5注意口腔衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理6保護(hù)靜脈，防止藥物外滲。7做好心理護(hù)理，耐心解答病人及家屬提出的問題。8護(hù)士應(yīng)做好自我防護(hù)。護(hù)理原則我們還可以提出哪些護(hù)理診斷與措施呢？？？患者體溫降至正常范圍病人營養(yǎng)狀態(tài)維持良好病人未發(fā)生并發(fā)癥病人體溫正常，未發(fā)生感染護(hù)理原則護(hù)理評價PART06健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：定期復(fù)查生活指導(dǎo)：提倡健康的生活方式，提倡戒煙，減少或避免吸入致癌物質(zhì)污染的空氣和粉塵用藥指導(dǎo)：定時、定量服用降壓、降糖藥物，并知道監(jiān)測血壓和血糖，說明藥物的療效和不良反應(yīng)心理指導(dǎo)：保持積極、樂觀的心態(tài)，配合治療出院指導(dǎo)健康宣教講解空氣污染對肺部健康的危害，盡可能遠(yuǎn)離呼吸道刺激物，如煙霧、煙塵，保護(hù)余肺功能。了解吸煙的危害，自覺戒煙。注意口腔衛(wèi)生，防止口腔疾患。病情允許，出院后半個月進(jìn)行放射治療或化學(xué)藥物治療，出院3個月后復(fù)查X線片，出現(xiàn)咳嗽加重、體重減輕、肩背部疼痛、疲乏、咯血、頭痛、等情況要隨時就診。PART07護(hù)理延伸與討論腫瘤患者發(fā)熱的因素有哪些？？？1.1腫瘤合并感染性發(fā)熱由于腫瘤患者需要實施放療、化療、手術(shù)、免疫及生物靶向治療，甚至可能使用腎上腺皮質(zhì)激素的治療，進(jìn)而導(dǎo)致患者機(jī)體免疫功能降低，使其患者容易合并感染。對于高齡或者長期臥床患者，加上放化療對身體的打擊，常常容易合并肺部感染導(dǎo)致患者發(fā)熱。1.2腫瘤熱腫瘤熱指的是由于腫瘤所導(dǎo)致的發(fā)熱，以低熱比較多見，體溫一般不超過38.5℃，以惡性淋巴瘤、胃癌、肺癌、肝癌、結(jié)腸癌等腫瘤引起發(fā)熱現(xiàn)象最為常見。患者有可能會合并有盜汗以及肢體乏力癥狀，腫瘤熱沒有固定的表現(xiàn)。大部分患者沒有畏寒的癥狀，通過監(jiān)測體溫可以判斷。3化療藥物性發(fā)熱化療是腫瘤治療中一種有效的治療手段，部分化療藥物也可以引發(fā)發(fā)熱，常用的門冬氨酸酶、平陽霉素、博來霉素、柔紅霉素等，均是誘發(fā)患者發(fā)熱的化療藥物。這種化療藥物性發(fā)熱，一般為一過性發(fā)熱，經(jīng)常規(guī)退熱處理后，大部分患者都能很快緩解。1.4醫(yī)源性發(fā)熱腫瘤患者由于化療的需要，大部分患者會進(jìn)行深靜脈導(dǎo)管植入，這種醫(yī)源性有創(chuàng)性的操作，就容易導(dǎo)致腫瘤患者發(fā)生導(dǎo)管感染的可能，從而有可能導(dǎo)致醫(yī)源性發(fā)熱。2感染性發(fā)熱與腫瘤發(fā)熱鑒別感染性發(fā)熱存在明顯的畏寒、寒戰(zhàn)、高熱癥狀，體溫一般超過38.5℃，常常容易合并有呼吸道或消化道癥狀，部分患者還會伴有不同程度的低血壓及休克；而腫瘤熱較上述癥狀少見，大部分腫瘤發(fā)熱患者1.以下午和夜間發(fā)熱為主，體溫一般不超過38.5℃；（2）腫瘤熱以間歇熱為主，而感染性發(fā)熱以弛張熱為主；（3）感染性發(fā)熱伴有白細(xì)胞分類升高或降低，而腫瘤熱白細(xì)胞及分類正常；（4）感染性發(fā)熱細(xì)菌培養(yǎng)屬于陽性，而腫瘤熱屬于陰性；（5）感染性發(fā)熱抗生素治療效果較佳，而腫瘤熱治療無效；（7）腫瘤熱萘普生治療可獲得顯著價值，而感染性實施上述藥物治療效果不佳，甚至無效。腫瘤患者發(fā)熱的護(hù)理有哪些？？？3.1發(fā)熱對癥治療腫瘤患者發(fā)熱降溫措施存在多種，如藥物治療、物理降溫、放化療治療腫瘤。而發(fā)熱治療的重點(diǎn)措施在于依據(jù)發(fā)熱的病因?qū)嵤┲委?，在判斷引起發(fā)熱的因素前，需對低中度發(fā)熱不用采取降溫措施，需要先觀察生命體征的變化和實驗室檢查結(jié)果，如患者血培養(yǎng)結(jié)果及白細(xì)胞計數(shù)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等感染性指標(biāo)結(jié)果，詳細(xì)觀察病情變化，找到發(fā)熱因素后實施對癥治療[6]。由感