供應(yīng)室規(guī)章制度大全

供應(yīng)室規(guī)章制度

供應(yīng)室查對(duì)制度

1、準(zhǔn)備各種治療包時(shí)，由二人查對(duì)包內(nèi)物品的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、

清潔度。打包完成后要按要求填好包外標(biāo)簽，注意標(biāo)簽上的名稱要與

包內(nèi)物品相符，滅菌日期要與當(dāng)日滅菌日期一致，失效日期要按滅菌

日期正確計(jì)算，并標(biāo)明打包者姓名。打包結(jié)束后，再次查對(duì)包外標(biāo)簽

上的名稱、滅菌日期、失效期及責(zé)任人是否填寫規(guī)范。

2、發(fā)無菌包時(shí)，查對(duì)名稱、滅菌日期、失效期、責(zé)任人。

3、收包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

4、高壓滅菌監(jiān)測(cè)方法正確、可靠，每鍋監(jiān)測(cè)有登記，無菌物品合格

率100%o

5、下科室發(fā)放一次性無菌物品，必須在供應(yīng)室內(nèi)由發(fā)、送雙方查對(duì)

物品的名稱、數(shù)量、質(zhì)量并做好記錄。下科室發(fā)放時(shí)應(yīng)與臨床人員仔

細(xì)核對(duì)，雙方簽字。回科后與發(fā)物人員再次核對(duì)帶到臨床的物品數(shù)量

是否與發(fā)放數(shù)量相符，以保證物品不丟失。

統(tǒng)計(jì)月報(bào)制度

1、每月將科內(nèi)人員的工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并登記，上報(bào)護(hù)理部。

2、每月將科內(nèi)人員的出勤情況上報(bào)護(hù)理部。

3、將科內(nèi)人員每月參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況進(jìn)行登記并上報(bào)護(hù)理部。

4、將科內(nèi)人員每月進(jìn)行的政治學(xué)習(xí)情況進(jìn)行登記并上報(bào)護(hù)理部。

5、每月將科室的總收入與支出上報(bào)院部。

6、每月將科內(nèi)的總工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)上報(bào)院部。

清潔衛(wèi)生制度

1、實(shí)行劃分區(qū)域，責(zé)任到人，做到班前、班后清掃。每周進(jìn)行一次

全室大清掃。

2、各區(qū)工作臺(tái)、物品柜、地面及下收下送車每日用含氯消毒液擦拭。

拖把分區(qū)使用，避免交叉污染。

3、消毒液每日更換一次，保持有效濃度。

4、進(jìn)入各工作區(qū)域須更換相應(yīng)的工作服。

5、護(hù)士長隨時(shí)抽查各區(qū)衛(wèi)生情況。

6、清潔衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：各區(qū)物品放置有序，窗臺(tái)上無雜物，臺(tái)面及門窗

無塵土污垢。清潔區(qū)空氣細(xì)菌數(shù)＜500cfu/m3,無菌區(qū)W200cfu/m3。

交接班制度

1、管物人員必須堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證科內(nèi)物品不丟失。

2、交班人員必須將物品數(shù)量清點(diǎn)準(zhǔn)確，物品交接不清交班者不得離

開崗位。

3、接班者如發(fā)現(xiàn)物品數(shù)量不符應(yīng)在接班當(dāng)日半小時(shí)內(nèi)與交班者核對(duì)。

接班半小時(shí)內(nèi)時(shí)發(fā)現(xiàn)問題由交班者負(fù)責(zé)，接班半小時(shí)后發(fā)現(xiàn)問題如交

接不清，發(fā)生物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

4、管物人員不得隨便換班、調(diào)班，做好交班前的準(zhǔn)備工作。

5、愛護(hù)公物，嚴(yán)禁將物品借給或送給外單位及個(gè)人。

供應(yīng)室消毒質(zhì)量控制及追溯制度

1、院感科每月1—2次對(duì)消毒供應(yīng)室工作進(jìn)行指導(dǎo)、質(zhì)量監(jiān)督，有記

錄，每月評(píng)價(jià)一次。

2、科室質(zhì)量控制小組依照標(biāo)準(zhǔn)，每周至少兩次對(duì)工作人員的工作質(zhì)

量進(jìn)行檢查，有記錄。

3、對(duì)清洗、消毒、滅菌操作的過程及清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常

監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)均應(yīng)記錄存檔。記錄要具有可追溯性，清洗、消毒監(jiān)

測(cè)資料和記錄的保存期為26個(gè)月，滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料和記錄的保留

期為23年。

4、消毒供應(yīng)室供應(yīng)的各類物品均要符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月抽查，發(fā)現(xiàn)

問題及時(shí)調(diào)查，必要時(shí)召開相關(guān)人員討論，追溯相關(guān)原因，提出改進(jìn)

意見，有記錄。

供應(yīng)室消毒滅菌物品召回制度

1、消毒供應(yīng)中心對(duì)影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄，保存

備查，實(shí)現(xiàn)可追蹤。

2、物理監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得發(fā)放；并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，

直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。3、包外化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得發(fā)

放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得使用。并應(yīng)分析原因進(jìn)行改

進(jìn)，直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。

4、滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)合格后，無菌

物品方可發(fā)放。

5、生物監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測(cè)合格以來所有尚未

使用的滅菌物品，重新處理；并應(yīng)分析不合格的原因，改進(jìn)后，生物

監(jiān)測(cè)連續(xù)三次合格后方能使用。

6、滅菌器生物監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，應(yīng)先重復(fù)一次生物監(jiān)測(cè)程序，如合格,

院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。定期組織學(xué)習(xí)

院感知識(shí)、召開小組會(huì)議，做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

2、內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三區(qū)的劃分清楚，

路線及人流、物流由污到潔不逆行。

3、對(duì)回收到消毒供應(yīng)室的污染物品必須用500mg/L有效氯浸泡30

分鐘，然后再清洗包裝，各類物品設(shè)有專用的浸泡容器，不得混用。

4、工作人員接觸污染物品時(shí)，必須戴防護(hù)眼鏡、手套、口罩及工作

帽，及一次性隔離衣、鞋套。按觸污染物品的手未經(jīng)消毒處理，嚴(yán)禁

接觸清潔物品。

5、下收下送車輛，潔污分開，每日用完后應(yīng)用1000mg/L有效氯溶液

擦拭干凈備用，避免無菌物品被第二次污染。

6、無菌物品存放室應(yīng)嚴(yán)格管理，進(jìn)入無菌室的人員必須更衣?lián)Q鞋，

定時(shí)開放，未經(jīng)滅菌的物品一律不準(zhǔn)進(jìn)入無菌物品存放室，一次性無

菌物品必須去掉外包裝后才能入無菌室存放。

7、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)制度，對(duì)一次性無菌注射器具必須進(jìn)行熱原監(jiān)

測(cè)，合格后方可發(fā)放臨床使用。對(duì)消毒劑濃度、常水和精洗用水的質(zhì)

量進(jìn)行監(jiān)測(cè)；對(duì)工作環(huán)境、清洗、組裝、滅菌等環(huán)境的工作質(zhì)量有監(jiān)

控措施；對(duì)滅菌后成品的包裝，外觀及內(nèi)在質(zhì)量有監(jiān)測(cè)措施。

8、對(duì)高壓蒸氣滅菌柜按規(guī)定每柜進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)

（手術(shù)包必須進(jìn)行中央的監(jiān)測(cè)）、每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，并有詳細(xì)記錄。

預(yù)真空壓力蒸氣滅菌器，每天滅菌前必須進(jìn)行B-D試驗(yàn)；

9、保持室內(nèi)清潔，回收室、包裝室、無菌室設(shè)有空氣消毒器，每日

消毒兩次，每次一小時(shí)，物體表面每日用500mg/L有效氯擦拭一次,

地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔，當(dāng)有血跡、體液污染時(shí)，應(yīng)立即用環(huán)保

型消毒劑消毒，消毒后再進(jìn)行清潔。拖洗工具應(yīng)有不同不同使用區(qū)域

的標(biāo)識(shí)，使用后洗凈、消毒、晾干。

10、垃圾嚴(yán)格按照醫(yī)療垃圾、生活垃圾分類處理。避免造成環(huán)境污染。

供應(yīng)室消毒滅菌與隔離制度

1、工作人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌規(guī)程。

2、回收的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污、洗滌、包裝、滅菌；感染癥

病人用過的器材和物品，先消毒、再清洗、滅菌；如有特殊感染患者

用過的物品必須先滅菌再作為常規(guī)物品進(jìn)入洗滌程序。

3、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。

4、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、

低效消毒劑。

5、接觸血液、體液和被污染的物品后，用清潔劑、流動(dòng)水認(rèn)真洗手,

時(shí)間不少于10-15秒鐘。

6、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔，當(dāng)有血跡、體液等污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)

以含氯消毒劑拖洗。拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈，再?zèng)龈?

供應(yīng)室感染管理監(jiān)測(cè)制度

1.供應(yīng)室設(shè)兼職監(jiān)測(cè)人員，負(fù)責(zé)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作。監(jiān)測(cè)人員須認(rèn)真負(fù)責(zé),

實(shí)事求是，按時(shí)完成各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作。

2.供應(yīng)室清洗包裝滅菌的物品，每月抽樣（防止單一）送檢驗(yàn)科進(jìn)行

無菌試驗(yàn)。

3、供應(yīng)室無菌區(qū)、一次性無菌物品庫，每季進(jìn)行一次空氣采樣細(xì)菌

培養(yǎng)，以及物體表面、工作人員手的采樣細(xì)菌培養(yǎng)。

4、對(duì)滅菌柜的監(jiān)測(cè)，每包內(nèi)必須放置化學(xué)指示卡，包外必須粘貼化

學(xué)指示膠帶。高溫滅菌每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。預(yù)真空柜每天空鍋?zhàn)鯞.D

試驗(yàn)。

5、對(duì)使用中的消毒液，每日抽查一次濃度并記錄。

6、監(jiān)測(cè)人員應(yīng)督促有關(guān)人員按時(shí)完成監(jiān)測(cè)任務(wù)，并及時(shí)取回監(jiān)測(cè)報(bào)

告。

7、如有不合格現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)通知護(hù)士長，并進(jìn)行妥善處理。

供應(yīng)室工作人員自身防護(hù)制度

1.加強(qiáng)工作人員職業(yè)防護(hù)教育，嚴(yán)格遵守“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則，注意個(gè)

人衛(wèi)生工作，防止交叉感染發(fā)生。為做好自身防護(hù)工作，應(yīng)定期接種

乙肝疫苗，并定期進(jìn)行乙肝病毒的抗原和抗體的檢查，防止各類意外

事故發(fā)生。

2.在回收、清洗物品時(shí)，應(yīng)穿隔離衣，戴手套、口罩、帽子，如有

污染應(yīng)及時(shí)更換，必要時(shí)戴防護(hù)鏡；工作人員一定要堅(jiān)持嚴(yán)格的洗手

制度，操作時(shí)戴手套，脫去手套后也應(yīng)洗手，必要時(shí)消毒雙手。

3.皮膚表面一旦染有血液、其他體液、各種消毒液及酶，應(yīng)當(dāng)立即徹

底清洗。

4.不慎被利器刺傷或者黏膜暴露，應(yīng)按本院職業(yè)暴露后處理原則處

理。

5.使用壓力蒸汽、干熱滅菌器時(shí)，應(yīng)具有防止爆炸、燃燒的措施，操

作時(shí)應(yīng)戴防護(hù)手套，預(yù)防燙傷事故發(fā)生

職業(yè)暴露的報(bào)告制度

1.工作人員發(fā)生職業(yè)暴露后，要及時(shí)向科主任、護(hù)士長報(bào)告。

2.科室接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)對(duì)感染原進(jìn)行調(diào)查分析。

3.填寫《職業(yè)暴露報(bào)告卡》上交院感辦公室。

4.如是艾滋病職業(yè)暴露，可以先電話報(bào)告院感辦和防?？?，并由院

感辦向醫(yī)院艾滋病職業(yè)暴露事故處理小組有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

5.預(yù)防保健科在接到通知后12小時(shí)內(nèi)應(yīng)對(duì)暴露可能暴露的醫(yī)務(wù)人員

進(jìn)行個(gè)案調(diào)查，填寫好《艾滋病職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表》，并將事

故情況和處理措施以最快速度報(bào)市疾病控制中心，進(jìn)行暴露程度的評(píng)

估。

供應(yīng)室安全管理制度

1、外來人員未經(jīng)允許不得隨意進(jìn)行供應(yīng)室。

2、供應(yīng)室內(nèi)嚴(yán)禁明火，嚴(yán)禁吸煙。各種電器要注意安全使用。

3、供應(yīng)室內(nèi)常備滅火器，培訓(xùn)工作人員，做到人人會(huì)用。

4、每日下班前，消毒員必須關(guān)閉水、電、汽閥門。值班人員關(guān)閉門

窗，檢查各室情況。

5、高壓蒸氣滅菌器的使用遵守高壓蒸氣滅菌器安全管理制度。

6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范，確保滅菌物品合格率100%,保證病

人安全。

7、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、查對(duì)制度，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。

8、發(fā)生緊急事件執(zhí)行應(yīng)急預(yù)案制度。

外來手術(shù)器械（包括植入物）管理制度

1、外來器械（包括植入物）必須是經(jīng)過醫(yī)院嚴(yán)格監(jiān)控，器械科或采購

中心應(yīng)查看有關(guān)資料，符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第26條規(guī)定:

醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)從取得《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可

證》的生產(chǎn)企業(yè)或者取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購

進(jìn)合格的醫(yī)療器械，并驗(yàn)明產(chǎn)品合格證明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用未經(jīng)注

冊(cè)、無合格證明、過期、失效或者淘汰的醫(yī)療器械。

2、嚴(yán)格交接手續(xù)，查對(duì)無誤后進(jìn)行器械登記，雙方簽字，記錄完善。

對(duì)于生銹或缺損的器械不予清洗和消毒滅菌，嚴(yán)禁使用。

3、消毒供應(yīng)中心接到器械后，按照清洗消毒的流程（10個(gè)步驟）進(jìn)

行處理，并進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，待監(jiān)測(cè)結(jié)果合格后方可發(fā)放手術(shù)室使用，

記錄詳實(shí)。

4、建立規(guī)范的操作流程，質(zhì)量控制和追溯機(jī)制，發(fā)現(xiàn)問題立即啟動(dòng)

追溯系統(tǒng)。

5、消毒供應(yīng)中心不負(fù)責(zé)保管廠家手術(shù)器械，對(duì)下收使用過的器械，

進(jìn)行初步處理后交于器械供應(yīng)者并有交接手續(xù)。

供應(yīng)室物品管理制度

1.科內(nèi)各類物品定專人管理。

2.建立帳本，物品入庫及出庫做好登記，加強(qiáng)管理。

3.所有物品要定期清點(diǎn)，做到帳物相符，對(duì)存在問題及時(shí)定出對(duì)策

予改正。

4.外借物品要及時(shí)做好登記，及時(shí)追還。

5.對(duì)損壞物品及時(shí)報(bào)廢。

6.各類物品按有關(guān)質(zhì)量要求做好管理。

醫(yī)療器械報(bào)廢和更新制度

1、供應(yīng)室的醫(yī)療器械使用自然損壞，確已失去維修價(jià)值，由科室檢

查者提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療器械維修人員檢修后，填寫報(bào)廢申請(qǐng)單，報(bào)器

械科，由器械科組織人員審查論證，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L批準(zhǔn)后生效。

2、醫(yī)療器械報(bào)廢批準(zhǔn)，根據(jù)需要更新相應(yīng)的醫(yī)療器械；對(duì)于淘汰的

醫(yī)療器械，根據(jù)需要更換新型設(shè)備。

3、對(duì)于報(bào)廢的醫(yī)療器械，一律交回醫(yī)療器械維修室，維修室設(shè)專人

負(fù)責(zé)保管，充分利用報(bào)廢的醫(yī)療器械，修舊利廢，保證醫(yī)院醫(yī)療器械

的完好使用。

4、報(bào)廢器械審查論證由下列人員組成：分管院長、器械科主任、維

修人員。每季度審查報(bào)廢一次，特殊情況隨時(shí)處理，并有記錄。

供應(yīng)室物品清點(diǎn)、報(bào)損制度

1.供應(yīng)室每月對(duì)科室物品清點(diǎn)一次。隨時(shí)掌握科室物品的動(dòng)態(tài)。對(duì)易

損易耗的物品及時(shí)補(bǔ)充

2.根據(jù)每月物品清點(diǎn)結(jié)果，對(duì)應(yīng)報(bào)損處理的器材，每月報(bào)損處理。

3.報(bào)損器材的實(shí)物由科護(hù)士長點(diǎn)驗(yàn)后，統(tǒng)一報(bào)損，并記錄。

4.對(duì)于履行完報(bào)損的醫(yī)療器械，未經(jīng)消毒處理，不得隨意丟棄，按醫(yī)

療垃圾處理。

壓力蒸汽滅菌器質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度

1、工藝監(jiān)測(cè)：每鍋監(jiān)測(cè)，并詳細(xì)記錄（鍋號(hào)、壓力、溫度、時(shí)間、

滅菌物品、滅菌日期及失效期、滅菌操作者簽名等項(xiàng)）。

2、化學(xué)監(jiān)測(cè)：滅菌包包外均有化學(xué)指示物，高度危險(xiǎn)物品包內(nèi)應(yīng)放

置化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位，包裝材料可直接觀察包內(nèi)的，

化學(xué)指示卡只放包內(nèi)即可。

3、生物監(jiān)測(cè)：生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每周進(jìn)行，滅菌器新安裝、移位和大修后

必須進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)，物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)通過

后，生物監(jiān)測(cè)應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測(cè)三次，合格后才能使用；預(yù)真空壓力蒸

汽滅菌器應(yīng)進(jìn)行B-D測(cè)試并重復(fù)三次，連續(xù)監(jiān)測(cè)合格后，滅菌器方可

使用；投入使用后每晨進(jìn)行一次B-D測(cè)試。對(duì)擬采用的新包裝材料及

方法、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè),

合格后才能使用

4、每年對(duì)壓力和安全閥進(jìn)行檢測(cè)校驗(yàn)。

器械、物品清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)制度

1、日常監(jiān)測(cè)：每日采用目測(cè)或用帶光源放大鏡對(duì)清洗后的器械、物

品進(jìn)行監(jiān)測(cè)，做到清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙光潔、無血漬、

污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。

2、定期抽查：每月至少隨機(jī)抽查3-5個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗

質(zhì)量，檢查的內(nèi)容同日常監(jiān)測(cè)，并認(rèn)真做好記錄。

消毒質(zhì)量的監(jiān)測(cè)制度

1、濕熱消毒：監(jiān)測(cè)、記錄每次消毒的時(shí)間與溫度。

2、化學(xué)消毒：根據(jù)性能定期監(jiān)測(cè)消毒劑的濃度、消毒時(shí)間和消毒時(shí)

的溫度，并記錄。

3、消毒效果監(jiān)測(cè)：消毒后直接使用的物品每季度監(jiān)測(cè)一次，每次檢

測(cè)3-5件有代表性的物品。

滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)制度

1、物理檢測(cè)和包外化學(xué)檢測(cè)不合格的滅菌物品不得發(fā)放；包內(nèi)化學(xué)

檢測(cè)不合格的滅菌物品不得使用。并分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至檢測(cè)合

格。

2、生物監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，通知相關(guān)科室停止使用，并盡快召回上次監(jiān)

測(cè)合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理，并分析原因，改進(jìn)

后生物監(jiān)測(cè)連續(xù)三次合格后方可使用。

3、滅菌植入性器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)合格后方可發(fā)放。

4、滅菌物品每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)一次。

環(huán)境衛(wèi)生物監(jiān)測(cè)制度

1、每月對(duì)無菌物品存放間及一次性醫(yī)療用品庫進(jìn)行空氣監(jiān)測(cè)一次。

2、每月對(duì)消毒供應(yīng)室物體表面進(jìn)行監(jiān)測(cè)一次。

3、每季度對(duì)消毒供應(yīng)室工作人員手進(jìn)行監(jiān)測(cè)一次。

4、每季度對(duì)使用中的消毒劑監(jiān)測(cè)一次，每月對(duì)使用中的滅菌劑監(jiān)測(cè)

一次。

紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)制度

日常監(jiān)測(cè)：做好使用登記（新燈管啟用時(shí)間、燈管使用時(shí)間、累計(jì)照

射時(shí)間和燈管擦拭記錄、操作人的簽名）。

強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：采用化學(xué)指示卡，每季度監(jiān)測(cè)一次，新燈管啟用時(shí)必須監(jiān)

測(cè)強(qiáng)度后再使用，結(jié)果留存?zhèn)洳?。新的燈管照射?qiáng)度不得低于90U

w/cm2；使用中的燈管照射強(qiáng)度不得低于70uw/cm2o

供應(yīng)室繼續(xù)教育制度

1、科室制定業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計(jì)劃。做到每季、月都有學(xué)習(xí)內(nèi)容。

2、護(hù)士長應(yīng)對(duì)各層次護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)組織管理并對(duì)科內(nèi)人員教學(xué)管理

小組進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督，保證培訓(xùn)計(jì)劃的落實(shí)

3、護(hù)士長根據(jù)計(jì)劃合理安排時(shí)間，采取集中上課、科室小組教學(xué)和

自學(xué)相結(jié)合的方法落實(shí)計(jì)劃。

4、按計(jì)劃每年向科內(nèi)人員提供學(xué)習(xí)信息，做好學(xué)分登記。

5、定期召開教學(xué)小組會(huì)，通報(bào)信息，討論工作。

6、向護(hù)理部、院感科匯報(bào)繼續(xù)教育工作信息確?？苾?nèi)繼續(xù)教育工作

質(zhì)量。

工作人員考核制度

1、制訂考核標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核并記錄。

2、護(hù)士長負(fù)責(zé)考核各班工作人員。

3、護(hù)士長對(duì)工作人員的工作質(zhì)量進(jìn)行抽項(xiàng)考核，每周二次，每月全

面考核達(dá)100%o

4、考核結(jié)果存入工作人員技術(shù)檔案。

差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度

1、發(fā)生差錯(cuò)事故后，當(dāng)事人要立即向護(hù)士長報(bào)告，并采取積極有效

的補(bǔ)救措施，盡量消除不良后果。24小時(shí)內(nèi)寫出書面經(jīng)過及檢查。

2、發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)，護(hù)士長要及時(shí)登記、組織討論、總結(jié)，并提出

有效防范措施。應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日口頭匯報(bào)給護(hù)理部，三日內(nèi)將書面檢查及

科室討論意見上報(bào)護(hù)理部。

3、差錯(cuò)事故標(biāo)準(zhǔn)

(1)事故標(biāo)準(zhǔn)：

①未滅菌包或滅菌不合格包發(fā)放到臨床科室，未及時(shí)追回造成感染發(fā)

生者；

②各種滅菌柜未按操作規(guī)程工作造成事故者；

③延誤了搶救物品的供應(yīng)。

(2)差錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)：

①發(fā)出過期敷料，但未給病人使用或雖已使用，但未造成不良反應(yīng)者;

②診療包內(nèi)遺漏了主要器械或主要器械有損壞未發(fā)現(xiàn)而影響臨床使

用者；

③發(fā)錯(cuò)物品未及時(shí)追回，影響臨床使用者；④穿刺針具洗刷不潔凈，

針頭內(nèi)有異物，并給病人造成不良后果者.

供應(yīng)室缺陷登記操作規(guī)程

一、目的：通過對(duì)缺陷、差錯(cuò)的登記分析、處理，避免同類問題的重

復(fù)出現(xiàn)，保證工作順利進(jìn)行。

二、使用范圍：使用科內(nèi)各項(xiàng)工作。

三、職責(zé)：各級(jí)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，并及時(shí)記錄。

四、工作程序：

1、發(fā)現(xiàn)問題：本科人員檢查發(fā)現(xiàn)的問題以及其他臨床科室發(fā)現(xiàn)的問

題。

2、上報(bào)：及時(shí)反饋給護(hù)士長。

3、調(diào)查、登記：有護(hù)士長將各班和臨床科室的意見進(jìn)行調(diào)查并登記

在《缺陷、差錯(cuò)本》。

4、分析：組成大家已發(fā)生原因進(jìn)行分析。

5、處理結(jié)果：對(duì)處理結(jié)果進(jìn)行登記。

6、評(píng)價(jià)效果：對(duì)處理結(jié)果效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

7、常見缺陷：

⑴器械清點(diǎn)錯(cuò)誤

⑵未及時(shí)下收、下送；未耽擱治療的計(jì)為缺點(diǎn)，耽擱治療計(jì)為差錯(cuò)。

⑶洗滌質(zhì)量不合格，仍有血漬、污漬、銹跡。

⑷未按規(guī)程操作，引起器械損壞或故障的。

⑸未按職責(zé)關(guān)閉水電開關(guān)。

⑹未按區(qū)域著裝，或穿戴不符合區(qū)域要求的。

⑺發(fā)放時(shí)，多發(fā)或少發(fā)滅菌物品。

⑻檢測(cè)洗滌質(zhì)量和包布質(zhì)量不仔細(xì)認(rèn)真，把不潔的器械和不合格的包

布打包的。

⑼發(fā)現(xiàn)器械少不及時(shí)追查者，造成打包不及時(shí)的。

（10）貼錯(cuò)標(biāo)簽和寫錯(cuò)日期（涂改日期）或未注明日期者為缺點(diǎn)，未發(fā)現(xiàn)

而發(fā)入臨床者為差錯(cuò)。

（1D造成污染的包未及時(shí)處理的。未發(fā)放到臨床為缺點(diǎn)，發(fā)至臨床為差

錯(cuò)。

?無菌物品存放間有過期未發(fā)現(xiàn)者為缺點(diǎn)，發(fā)放過期包至臨床的為差

錯(cuò)。

?將破損的包或濕包發(fā)放至臨床為差錯(cuò)。

（M）漏消器械包（各種）包影響科室運(yùn)轉(zhuǎn)的為差錯(cuò)。

（15）滅菌器出現(xiàn)故障而為及時(shí)上報(bào)維修，影響滅菌工作。根據(jù)嚴(yán)重情況

給予處分。

?工作人員：遲到、早退、曠工；私自換班。

（17）護(hù)理部、院感科、質(zhì)控小組查出的問題：而影響科室工作的。

（18）為完成本職工作，造成科室有效投訴的。

8、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：同類問題不能繼續(xù)發(fā)生。

護(hù)理不良事件報(bào)告制度

1.在護(hù)理活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門

規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

2.有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。建立護(hù)理不良事件

登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。

3.發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報(bào)，

并積極采取挽救或補(bǔ)救措施，盡量減少或消除不良后果。

4.發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、監(jiān)測(cè)結(jié)果及相關(guān)滅菌物品、器

械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。對(duì)相關(guān)的物品發(fā)放到臨床科

室的立即通知臨床科室，并召回。

5.發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告時(shí)間：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長，護(hù)士

長報(bào)護(hù)理部，并交書面報(bào)表。

6.各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”，由本人登記發(fā)生不良

事件的經(jīng)過、分析原因、后果及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。護(hù)士

長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對(duì)缺陷、事件發(fā)生的過程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論,

對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面

存在的問題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見或方案。護(hù)士長將

討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要將處理意見或

方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報(bào)表報(bào)送護(hù)理部。

7.對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)事件進(jìn)行討

論，提交處理意見；造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

8.發(fā)生不良事件后，護(hù)士長對(duì)發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)

節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改

進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對(duì)工作中的

薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。

9.發(fā)生護(hù)理不良事件的個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)科

護(hù)士長或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。

消毒供應(yīng)中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度

L科室質(zhì)量管理小組，定期對(duì)照《消毒技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)院消毒供應(yīng)

中心強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行綜合性質(zhì)量檢查。

2.檢查小組根據(jù)供應(yīng)室制定的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程和

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)并完善。并按制定的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量檢查，對(duì)存在的主

要問題，提出改進(jìn)意見，作為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)。

3.針對(duì)消毒隔離制度實(shí)施過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改

進(jìn)，使消毒隔離制度落到實(shí)處。

4.對(duì)醫(yī)院和上級(jí)部門在各項(xiàng)檢查中找出的問題和提出的意見，及時(shí)進(jìn)

行分析和整改，并將改進(jìn)措施和處理情況上報(bào)主管部門。

5,科室人員在下收下送過程中，向使用無菌物品的科室，收集質(zhì)量反

饋意見，報(bào)護(hù)士長或質(zhì)量管理小組成員及時(shí)解決或協(xié)調(diào)相關(guān)問題，并

向相關(guān)科室通報(bào)反饋意見的處理結(jié)果，并做好記錄。

6.科室質(zhì)量管理小組應(yīng)在工作中不斷總結(jié)，優(yōu)化工作流程，提出質(zhì)量

持續(xù)改進(jìn)意見，更好的保證消毒供應(yīng)工作的質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)

療安全，防范和減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

消毒供應(yīng)中心工作制度

1.消毒供應(yīng)室工作人員要有高度責(zé)任心，熱情為臨床服務(wù)。嚴(yán)格遵守

消毒供應(yīng)室各項(xiàng)規(guī)章制度。

2.各項(xiàng)技術(shù)操作嚴(yán)格按規(guī)范的程序和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

3.專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)非專業(yè)技術(shù)人員的工作。

4.執(zhí)行首問負(fù)責(zé)制，解決不了的問題及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)。

5.進(jìn)入消毒供應(yīng)室工作區(qū)域必須更換室內(nèi)專用鞋及衣服。外出時(shí)必須

穿外出工作服及鞋。

6.外來人員未經(jīng)允許不得進(jìn)入工作區(qū)域。

7.工作時(shí)不允許在工作區(qū)閑談、會(huì)客、外出，如必須外出應(yīng)向護(hù)士長

請(qǐng)假。

8.工作人員工作時(shí)間禁止戴戒指，不能留長指甲。

9.工作人員下班后按時(shí)離開科室，非工作時(shí)間不得在科室逗留。

供應(yīng)室感染管理制度

1、執(zhí)行醫(yī)院感染委員會(huì)制定的各項(xiàng)規(guī)章制度。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)

院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。定期組織學(xué)習(xí)

院感知識(shí)、召開小組會(huì)議，做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

2、內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三區(qū)的劃分清楚，

路線及人流、物流由污到潔不逆行。

3、對(duì)回收到消毒供應(yīng)室的污染物品必須用500mg/L有效氯浸泡30

分鐘，然后再清洗包裝，各類物品設(shè)有專用的浸泡容器，不得混用。

4、工作人員接觸污染物品時(shí)，必須戴防護(hù)眼鏡、手套、口罩及工作

帽，及一次性隔離衣、鞋套。按觸污染物品的手未經(jīng)消毒處理，嚴(yán)禁

接觸清潔物品。

5、下收下送車輛，潔污分開，每日用完后應(yīng)用1000mg/L有效氯溶液

擦拭干凈備用，避免無菌物品被第二次污染。

6、無菌物品存