中職《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》教程課件-第3章-妊娠期婦女的護(hù)理全篇

第三章妊娠期婦女的護(hù)理第一節(jié)妊娠生理一、妊娠(pregnancy)的概念妊娠:胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。卵子受精為妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出為妊娠的終止。全過程40周，10個(gè)妊娠月二、受精與著床1、受精（fertilization)：精子與卵子結(jié)合的過程。受精的卵子叫受精卵，標(biāo)志新生命的誕生。2、受精卵的輸送和發(fā)育：桑椹胚、囊胚3.著床（implantation)(植入)：晚期囊胚侵入子宮內(nèi)膜的過程：定位、粘著和穿透三個(gè)階段。完成著床的三個(gè)條件①透明帶消失；②滋養(yǎng)層分出合體滋養(yǎng)層細(xì)胞；③囊胚與子宮內(nèi)膜同步發(fā)育④體內(nèi)有足夠的孕酮卵細(xì)胞精子穿過透明帶

囊胚桑椹胚受精卵四細(xì)胞二細(xì)胞卵裂卵細(xì)胞精子胚胎發(fā)育過程囊胚4.蛻膜的形成底蛻膜真蛻膜包蛻膜

三、胎兒附屬物的形成和功能胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括：1、胎盤：2、胎膜：由絨毛膜和羊膜構(gòu)成3、臍帶：由體蒂發(fā)育而來，30～70㎝，平均50㎝內(nèi)有1條臍靜脈，2條臍動(dòng)脈4.羊水：胎兒及其附屬物

胎兒與附屬物的關(guān)系1.胎盤①胎盤的形成:羊膜、葉狀絨毛膜、底蛻膜。②胎盤的結(jié)構(gòu):450～650克，直徑16～20厘米，后2.5厘米，月足月胎兒的1/6③胎盤的功能:簡單擴(kuò)散、易化擴(kuò)散、主動(dòng)運(yùn)輸、血管合體膜的裂隙或細(xì)胞質(zhì)膜的內(nèi)陷吞噬進(jìn)行物質(zhì)交換

胎盤胎盤的功能氣體交換:O2和CO2—簡單擴(kuò)散供給營養(yǎng):葡萄糖—易化擴(kuò)散;氨基酸、電解質(zhì)、維生素—主動(dòng)運(yùn)輸排除胎兒代謝產(chǎn)物:替代泌尿系統(tǒng)合成功能:激素和酶防御功能:胎盤屏障功能有限

胎盤的血液循環(huán)胎盤合成的激素★人絨毛膜促性腺激素（HCG):合體細(xì)胞分泌，受精后10天可測出，8～10周達(dá)高峰持續(xù)1～2周下降，產(chǎn)后2周消失。診斷早孕的敏感方法之一。人胎盤生乳素（HPL):妊娠2個(gè)月開始分泌，9個(gè)月達(dá)高峰，直到分娩。雌激素和孕激素:早期由妊娠黃體產(chǎn)生，8～10周后由胎盤產(chǎn)生。酶:催產(chǎn)素酶、耐熱性堿性磷酸酶2.胎膜由平滑絨毛膜和羊膜構(gòu)成含有甾體激素代謝所需要的多種酶,和甾體激素的代謝有關(guān)。胎膜含有花生四烯酸的磷脂,故與分娩的發(fā)動(dòng)有關(guān)。3.臍帶、羊水臍帶:由體蒂發(fā)育而來，30～70㎝，平均50㎝，1條臍靜脈，2條臍動(dòng)脈。羊水:早期來自母體血清的透析液，中期以后來自胎兒尿液；羊水的吸收胎膜完成50%，另外靠胎兒的吞咽?？偭?00～1000ml。

四、胎兒發(fā)育特征1、8周末：胚胎初具人形，頭的大小占整個(gè)胎體的一半，可分辨出眼、耳、口、鼻，四肢一具雛形，超聲可見早期胎心波動(dòng)。2、12周末：胎兒身長9cm，體重20g。胎兒外生殖器已發(fā)育。3.16周末：胎兒身長16cm，體重100g，從外生殖器可辨別性別，已長出頭發(fā)，胎兒已有呼吸運(yùn)動(dòng)，開始形成成人血紅蛋白。

4周5周6周7周8周4、20周末：胎兒身長25cm，體重300g。臨床可聽到胎心，全身有毳毛，出生后有心跳、呼吸、排尿及吞咽功能。自20周到滿28周前娩出的新生兒，稱為有生機(jī)兒。5.24周末：胎兒身長30cm，體重700g。各臟器均已發(fā)育，皮下脂肪開始沉積，但皮膚仍呈皺縮狀。3月4月5月6.28周末：胎兒身長35cm，體重1000g。皮下脂肪沉積不多，皮膚粉紅色，可有呼吸運(yùn)動(dòng)，但表面活性物質(zhì)含量低，此時(shí)出生易患特發(fā)性呼吸窘迫綜合癥。加強(qiáng)護(hù)理可以存活。7、32周末：胎兒身長40cm，體重1700g。面部毳毛已經(jīng)脫落，生活力尚可。

6月7月8~9月8、36周末:胎兒身長45cm，體重2500g。皮下脂肪發(fā)育好，毳毛明顯脫落，指（趾）甲已超過指（趾）尖，出生后能啼哭、吸吮，生活能力好，此時(shí)出生基本可以存活。9、40周末:胎兒已成熟。胎兒身長50cm，體重3000g以上。體形外觀豐滿，皮膚粉紅色，男性睪丸已下降，女性大小陰唇發(fā)育良好，出生后哭聲響亮，吸吮力強(qiáng)，能很好存活。五、胎兒的生理特點(diǎn)1.循環(huán)系統(tǒng)的特點(diǎn)解剖臍靜脈1條（含氧量高、營養(yǎng)豐富的血液）臍動(dòng)脈2條（來自胎兒含氧量低的混合血）動(dòng)脈導(dǎo)管卵圓孔血液循環(huán)特點(diǎn)（見圖）胎兒血液循環(huán)2.血液紅細(xì)胞:早期來自卵黃囊，妊娠10周時(shí)在肝臟，以后在脾、骨髓，足月時(shí)90%由骨髓產(chǎn)生?？倲?shù)高、體積大、壽命短。血紅蛋白:原始血紅蛋白、胎兒血紅蛋白、成人血紅蛋白。數(shù)量增多。白細(xì)胞:妊娠2個(gè)月出現(xiàn)，足月時(shí)達(dá)1.5～2×1010/L。胸腺和脾臟產(chǎn)生淋巴細(xì)胞。3、呼吸系統(tǒng)：呼吸功能由母兒血液在胎盤進(jìn)行氣體交換完成，但出生前必須完成呼吸系統(tǒng)的發(fā)育。4、消化系統(tǒng)：11周有腸蠕動(dòng)，16周建立胃腸功能。肝功能不健全。5.泌尿系統(tǒng)：11～14周有排泄功能，14周后膀胱內(nèi)有尿液6.內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺是胎兒發(fā)育的第一個(gè)內(nèi)分泌腺，4周合成甲狀腺素腎上腺發(fā)育突出，能和肝、胎盤共同合成雌三醇?！诙?jié)妊娠期母體的變化一、生理變化生殖系統(tǒng)乳房循環(huán)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)皮膚內(nèi)分泌新陳代謝（一）生殖系統(tǒng)的變化子宮:形狀、容量、重量，宮縮、子宮下段形成陰道:黏膜充血水腫、抗感染外陰卵巢:停止排卵、激素輸卵管:伸長、蛻膜細(xì)胞（二）乳房的變化增大、偶有刺痛蒙氏結(jié)節(jié)激素變化初乳二、心理變化驚訝和震驚矛盾接受情緒波動(dòng)內(nèi)省妊娠的分期早期妊娠:妊娠12周末以前。中期妊娠:妊娠第13～27周末以前。晚期妊娠:妊娠第28周及以后。第三節(jié)妊娠診斷★

一、早期妊娠的診斷1.病史停經(jīng)：月經(jīng)周期正常的生育年齡的婦女，月經(jīng)過期10天以上應(yīng)首先考慮妊娠。達(dá)8周以上可能性更大。早孕反應(yīng)：6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、喜食酸物或偏食。12周左右消失。尿頻：12周左右消失2.臨床表現(xiàn)乳房:妊娠8周起在雌孕激素的作用下乳房逐漸增大。孕婦自覺乳房輕度脹痛、乳頭刺痛，乳房增大、乳頭乳暈著色，有深褐色的蒙氏結(jié)節(jié)。婦科檢查:子宮增大變軟、陰道粘膜、宮頸充血呈紫藍(lán)色，子宮體和子宮頸似不相連稱黑加征（Hegar’ssign)3.輔助檢查妊娠試驗(yàn):陽性協(xié)助診斷超聲檢查:快速準(zhǔn)確見妊娠環(huán)、胎心博動(dòng)、胎動(dòng)，最早7周見胎心反射。宮頸粘液檢查:僅見橢圓體不見羊齒狀結(jié)晶早孕可能性大。黃體酮試驗(yàn):有出血可排除早孕?；A(chǔ)體溫測定:停經(jīng)后體溫持續(xù)18日不降早孕可能性大，3周以上可能性更大。

二、中晚期妊娠的診斷1.病史：早孕經(jīng)過子宮明顯增大觸及胎體聽到胎心胎動(dòng)

2.臨床表現(xiàn)子宮增大:手測和尺測胎動(dòng)（fetalmovementFM):胎兒在子宮內(nèi)沖擊子工筆的活動(dòng)，18～20周開始自覺胎動(dòng)，3～5次/小時(shí)。胎心音:18～20周在孕婦腹壁上聽到，120～160次/分，與子宮雜音、腹主動(dòng)脈音及臍帶雜音鑒別。胎體:20周后經(jīng)孕婦腹壁可摸到胎體，區(qū)分頭、臀、背及四肢。3.輔助檢查超聲檢查:胎兒數(shù)目、胎方位、胎心搏動(dòng)、胎盤的位置、測胎頭雙頂徑、有無畸形。胎兒心電圖:間接測定，12周后顯示較規(guī)律的圖形，20周后成功率高。

三、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位★1、胎姿勢（fetalattitude）：胎兒在子宮內(nèi)的姿勢。2.胎產(chǎn)式(fetallie)：胎體縱軸和母體縱軸之間的關(guān)系稱胎產(chǎn)式?？v產(chǎn)式(longitudinallie):兩軸平行。橫產(chǎn)式(transverselie):兩軸垂直。3、胎先露(fetalpresentation)：最先進(jìn)入母體骨盆入口的胎兒部分。復(fù)合先露：頭先露或臀先露與胎手或胎足同時(shí)入盆。4.胎方位(fetalposition)：胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系。頭先露的種類復(fù)合先露解釋胎方位相位圖

后左后右后左右

左前右前

前胎方位的表示方法※枕骨（O）、骶骨（S）、肩胛骨（Sc）前（A）、后（P）、左（L）、右（R）、橫（T）ROAROPROTLOALOPLOTRSARSPRSTLSALSPLSTRScARScPLScALScA

第四節(jié)妊娠期婦女的護(hù)理一、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)與圍產(chǎn)期①圍生期:產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)間。國際上對(duì)圍產(chǎn)期的規(guī)定有4種:圍生期Ⅰ:從妊娠滿28周至產(chǎn)后1周。圍生期Ⅱ:從妊娠滿20周至產(chǎn)后4周。圍生期Ⅲ:從妊娠滿28周至產(chǎn)后4周。圍生期Ⅳ:從胚胎形成至產(chǎn)后1周。②圍生醫(yī)學(xué)（perinatology):又叫圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)，是研究圍生期內(nèi)加強(qiáng)圍生兒及孕產(chǎn)婦的衛(wèi)生保健，也是研究胚胎的發(fā)育，胎兒的生理病理及新生兒和孕產(chǎn)婦疾病的診斷和防治的科學(xué)?！a(chǎn)前檢查1.產(chǎn)前檢查：產(chǎn)前評(píng)估主要通過產(chǎn)前檢查來實(shí)現(xiàn)，收集完整的病史資料，經(jīng)過系列的體格檢查，為孕婦提供連續(xù)的整體護(hù)理。目的：明確孕婦和胎兒的健康狀況，及早發(fā)現(xiàn)并治療妊娠合并癥和并發(fā)癥，及時(shí)糾正胎位異常，及早發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常。產(chǎn)前檢查的時(shí)間:從確診為早孕開始，妊娠28周前每4周檢查一次，28周后2周一次，孕36周后每周檢查一次。產(chǎn)前檢查的次數(shù)：正常孕婦：目前強(qiáng)調(diào)孕20周開始接受系列的產(chǎn)前檢查，即20、24、28、30、32、34、36.37、38、39、40周各檢查一次，共11次。高危妊娠：酌情增加檢查次數(shù)。產(chǎn)前檢查的內(nèi)容1、健康史個(gè)人資料；過去史；月經(jīng)史；家族史；丈夫健康狀況等。2、孕產(chǎn)史：既往孕產(chǎn)史、本次妊娠的經(jīng)過3.預(yù)產(chǎn)期的推算(expecteddateofconfinement,EDC):★末次月經(jīng)（lastmenstrualperiod,LMP)的第一天起，月份減3或加9，日數(shù)加7，如為陰歷日數(shù)加15。記不清末次月經(jīng)的根據(jù)早孕反應(yīng)的時(shí)間、胎動(dòng)開始時(shí)間、子宮高度估計(jì)。舉例：某婦女的LMP為2003年8月10日（陽歷），其EDC是何時(shí)？2.體格檢查1、全身檢查2.產(chǎn)科檢查①腹部檢查（視診、觸診、聽診）②骨盆測量（內(nèi)測量、外測量）③陰道檢查④肛診⑤繪制妊娠圖（1）全身檢查發(fā)育、營養(yǎng)、精神狀態(tài)、身高、步態(tài)心肺、乳房、脊柱、下肢有無畸形血壓:孕婦血壓不超過140/90mmHg或與基礎(chǔ)血壓相比升高不超過30/15mmHg。體重:增加不超過500g/周。（2）產(chǎn)科檢查①腹部檢查視診:腹形及大小，妊娠紋、手術(shù)疤痕、水腫。觸診（腹部四步觸診）:注意肌肉的緊張度，羊水多少及子宮肌的敏感性，手測宮高，尺測宮高和腹圍。聽診:注胎心和胎位的關(guān)系。腹部四步觸診法胎心和胎位的關(guān)系圖②骨盆測量骨盆外測量髂棘間徑:23~26㎝，入口橫徑長度髂嵴間徑:25~28㎝，入口橫徑長度骶恥外徑:18~20㎝入口前后徑長度坐骨結(jié)節(jié)間徑:8.5~9.5㎝，出口橫徑恥骨弓角度:90°，反映出口橫大小測量髂棘間徑測量髂嵴間徑測量坐骨結(jié)節(jié)間徑、出口后矢狀徑測量骶恥外徑圖測量恥骨弓角度圖②骨盆內(nèi)測量:用于外測量狹窄者，在孕24~26周，陰道松軟時(shí)進(jìn)行。骶恥內(nèi)徑（對(duì)角徑）:12.5~13㎝,減去1.5~2㎝即為真結(jié)合徑，正常值11㎝。坐骨棘間徑:正常值10㎝。坐骨切跡寬度:骶棘韌帶的寬度，容納3橫指（5~5.5㎝）為正常測量對(duì)角徑圖測量坐骨棘間徑測量坐骨切跡寬度③陰道檢查:孕早期陰道檢查，最后1個(gè)月及臨產(chǎn)后應(yīng)避免不必要的陰道檢查。④肛門檢查:了解胎先露、骶骨彎曲度、坐骨棘、坐骨切跡寬度、骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度。⑤繪制妊娠圖:將血壓、宮高、、體重、腹圍等填入圖中繪成曲線觀察動(dòng)態(tài)變化?！鶑?fù)診的內(nèi)容1.有無異常癥狀出現(xiàn),如水腫、頭暈、頭痛、視物模糊、陰道流血、胎動(dòng)異常等。2.體重、血壓的變化程度是否在正常范圍之內(nèi),檢查有無水腫,程度如何,復(fù)診有無蛋白尿。3.復(fù)查胎位、胎心音,測量宮高、腹圍,估計(jì)胎兒大小,判斷是否與妊娠周數(shù)相符及有無羊水過多等情況。4.隨妊娠進(jìn)展,了解孕婦有無消極情緒發(fā)生,日常生活自理能力是否有很大的變化,并判斷造成不良情緒的因素,及時(shí)做好心理護(hù)理。5.監(jiān)測胎兒成熟度,具體方法見高危妊娠。6.結(jié)合具體情況,對(duì)孕婦進(jìn)行保健指導(dǎo),并約定下次復(fù)診時(shí)間。三、妊娠期營養(yǎng)1.熱量妊娠期間每日約需在非孕基礎(chǔ)上增加200kcal熱量,糖類占熱量的65%,脂肪占20%,蛋白質(zhì)占15%。2.蛋白質(zhì)妊娠早期每日約需增加5g,妊娠中期每日約需增加10g,妊娠晚期每日約需增加15g,最好是優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入。3.糖類孕中期以后,每日進(jìn)主食0.4～0.5kg,可以滿足需要。三、妊娠期營養(yǎng)4.微量元素（1）鐵:妊娠早期時(shí)每日膳食中鐵的供應(yīng)量為25mg，妊娠晚期為35mg。因鐵很難從膳食中得到補(bǔ)充，故主張從妊娠4個(gè)月開始口服硫酸亞鐵0.3g或富馬酸亞鐵0.2g，1次/日（2）鈣:自孕16周起每日攝入鈣1000mg，于孕晚期增至1500mg三、妊娠期營養(yǎng)（3）鋅:孕婦于妊娠后3個(gè)月攝入鋅不足，可導(dǎo)致胎兒生長受限、矮小癥、流產(chǎn)、性腺發(fā)育不良、皮膚疾病等。推薦孕婦3個(gè)月后，每日從飲食中補(bǔ)鋅20mg，孕婦血鋅正常值為7.7～23.0μmol/L。（4）碘:碘的供給量不足，可發(fā)生胎兒甲狀腺功能減退和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良。我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦在整個(gè)孕期，每日膳食中碘的供給量為175μg，提倡在整個(gè)孕期服用含碘食鹽。三、妊娠期營養(yǎng)（5）硒:是谷胱甘肽過氧化物酶的重要組成部分。若孕婦膳食中硒缺乏，會(huì)引起胎兒原發(fā)性心肌炎和孕婦圍生期心肌炎。（6）鉀:孕中期后，孕婦血鉀濃度下降約0.5mmol/L。若血鉀過低，臨床表現(xiàn)和非孕期相同，引起乏力、惡心、嘔吐、堿中毒。三、妊娠期營養(yǎng)5.維生素:（1）維生素A:每日膳食中孕婦視黃醇當(dāng)量為1000μg.缺乏維生素A，孕婦易發(fā)生夜盲、貧血、早產(chǎn)，胎兒可能致畸（唇裂、腭裂、小頭畸形等）。（2）維生素B族:孕婦每日膳食中葉酸供給量為0.8mg，特別是在妊娠前3個(gè)月。孕早期葉酸缺乏，容易發(fā)生胎兒神經(jīng)管缺陷畸形。三、妊娠期營養(yǎng)（3）維生素C:孕婦每日膳食中維生素C供給量為80mg。（4）維生素D:孕婦每日膳食中維生素D的供給量為10μg.若孕婦缺乏維生素D，可影響胎兒骨骼發(fā)育。四、孕期常見不適及護(hù)理1.消化系統(tǒng)癥狀胃灼熱、惡心、晨起嘔吐:給予維生素B610～20mg，3次/日口服消化不良:給予維生素B120mg，干酵母3片及胃蛋白酶0.3g，飯時(shí)與稀鹽酸1ml同服，3次/日，也可服用開胃健脾理氣中藥妊娠劇吐:按該病處理。四、孕期常見不適及護(hù)理2.貧血適時(shí)補(bǔ)充鐵劑已發(fā)生貧血,應(yīng)查明原因治療時(shí)應(yīng)加大鐵劑量四、孕期常見不適及護(hù)理3.腰背痛妊娠期間由于關(guān)節(jié)韌帶松弛,增大的子宮向前突使軀體重心后移,腰椎向前突使背肌處于持續(xù)緊張狀態(tài),常出現(xiàn)輕微腰背痛。若腰背痛明顯者,應(yīng)及時(shí)查找原因,按病因治療,必要時(shí)臥床休息,局部熱敷及服用鎮(zhèn)痛藥物。

四、孕期常見不適及護(hù)理4.下肢及外陰靜脈曲張靜脈曲張因妊娠次數(shù)增多逐漸加重。于妊娠末期應(yīng)避免長時(shí)間站立,下肢綁以彈性繃帶,晚間睡眠時(shí)應(yīng)適當(dāng)墊高下肢以利于靜脈回流。分娩時(shí)應(yīng)防止外陰部曲張的靜脈破裂。四、孕期常見不適及護(hù)理5.下肢肌肉痙攣缺鈣表現(xiàn),發(fā)生于小腿腓腸肌,于妊娠后期多見,常在夜間發(fā)作。痙攣發(fā)作時(shí),應(yīng)將痙攣下肢伸直使腓腸肌緊張,并行局部按摩,痙攣常能迅速緩解。四、孕期常見不適及護(hù)理6.下肢水腫孕婦于妊娠后期常有踝部及小腿下半部輕度水腫,經(jīng)休息后消退,屬正?，F(xiàn)象。若下肢水腫明顯,休息后不消退,應(yīng)想到妊娠期高血壓疾病,合并腎臟病癥或其他合并癥,查明病因后給予及時(shí)治療。睡眠取左側(cè)臥位,下肢墊高15o使下肢血液回流改善,水腫多可減輕。四、孕期常見不適及護(hù)理7.痔多吃蔬菜,少吃辛辣食物,必要時(shí)服緩瀉劑軟化大便,糾正便秘。若痔已脫出,可用手法還納。痔瘡癥狀于分娩后可明顯減輕或自行消失。四、孕期常見不適及護(hù)理8.便秘每日清晨飲開水一杯,應(yīng)養(yǎng)成每日按時(shí)排便的良好習(xí)慣,并多吃含纖維素多的新鮮蔬菜和水果,必要時(shí)遵醫(yī)囑口服緩瀉劑,或用開塞露、甘油栓,使大便滑潤容易排出。禁用瀉劑,如硫酸鎂,也不應(yīng)灌腸,以免引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。四、孕期常見不適及護(hù)理9.仰臥位低血壓妊娠末期,孕婦若較長時(shí)間取仰臥姿勢,由于增大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈,使回心血量及心排出量減少,血壓下降,稱仰臥位低血壓綜合征。改為側(cè)臥姿勢,使下腔靜脈血流通暢,血壓迅即恢復(fù)正常。五、分娩前的準(zhǔn)備（一）心理準(zhǔn)備1.用圖片、幻燈、錄像演示妊娠、分娩的過程,告知臨產(chǎn)后可能發(fā)生的疼痛情況,鼓勵(lì)孕婦說出對(duì)分娩的感受和看法,給予心理支持,讓孕婦做好充分的思想準(zhǔn)備。2.告訴孕婦分娩時(shí)親人和專業(yè)助產(chǎn)士可全程陪護(hù)。3.介紹無痛分娩的方法和優(yōu)點(diǎn),供其參考、采納。