1例腦出血術(shù)后并顱內(nèi)感染患者的個(gè)案護(hù)理

20201例腦出血術(shù)后并顱內(nèi)感染患者的個(gè)案護(hù)理神經(jīng)外科**2020-06-目錄/Contents01前言02病例導(dǎo)入03護(hù)理04小結(jié)前言前言/PREFACE腦出血腦出血是常見(jiàn)的腦血管疾病，病因主要為高血壓所致腦底小動(dòng)脈破裂，具有病情嚴(yán)重、發(fā)病急及病情進(jìn)展快等特點(diǎn)，若不及時(shí)救治可導(dǎo)致患者死亡。針對(duì)腦出血患者，常規(guī)給予患者行手術(shù)治療。前言/PREFACE腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科接受開(kāi)顱手術(shù)的患者較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥類型[1]，常常威脅到患者的生命健康，需要對(duì)其采取有效護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理，以減少患者的死亡率而提高本醫(yī)院治療水平以及治療質(zhì)量，進(jìn)而改善患者的預(yù)后、提高患的生活質(zhì)量水平[2]。病例導(dǎo)入患者的基本信息基本資料患者：史明友37床男性42歲漢族入院時(shí)間2020-04-09診斷1.腦出血術(shù)后2.顱內(nèi)感染3.肺部感染4.氣管切開(kāi)狀態(tài)病史資料現(xiàn)病史患者1月前突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力，自覺(jué)麻木，伴有言語(yǔ)不清，嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，由120送我院急診就診，急診查頭顱CT：1.右側(cè)大腦半球腦出血并破入腦室系統(tǒng)，腦疝形成。我科會(huì)診后急診全麻下行“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫清除+硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療，病程中患者持續(xù)高熱，腦脊液送檢考慮顱內(nèi)感染，予以腰大池持續(xù)外引流，同時(shí)予以利奈唑胺聯(lián)合美羅培南抗感染，患者3.26出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，復(fù)查頭顱CT見(jiàn)繼發(fā)性出血，積極溝通后全麻下行“右側(cè)腦內(nèi)血腫清除+硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后進(jìn)一步積極對(duì)癥處理，現(xiàn)患者病情相對(duì)平穩(wěn)，辦理周轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步積極治療，我科擬“腦出血術(shù)后”收治入院，病程中，患者氣管切開(kāi)狀態(tài)，腰大池管、胃管、尿管在位，無(wú)四肢抽搐。既往史無(wú)入院查體T:36.4℃P:108次/分R：20次/分BP：130/100mmHgSPO2%:93神志淺昏迷，GCS8分，右側(cè)顱骨缺如，減壓窗壓力不高，雙瞳孔等大等圓，直至3.0mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，頸軟，克氏征陰性，四肢肌張力略低，肌力檢查不配合，左側(cè)病理征陽(yáng)性，右側(cè)病理征未引出。護(hù)理評(píng)估Morse:45分Brader:23分ADL:90分Auart:17分NRS2002:3分患者跌倒/墜床的高風(fēng)險(xiǎn)患者有皮膚完整性受損危險(xiǎn)患者存在自理能力缺陷患者深靜脈血栓極高?；颊叽嬖跔I(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查頭顱、胸部、全腹CT示：1.右側(cè)大腦半球腦出血術(shù)后改變，顱內(nèi)血腫，右側(cè)顳葉硬膜下積液、少量積血，血腫較前吸收，部分軟化；右側(cè)額顳葉硬膜下/外積液新形成，腦疝較前已吸收；2.腦室內(nèi)積血、蛛網(wǎng)膜下腔出血較前基本吸收；3.顱內(nèi)多發(fā)稍低密度影，較前相仿；4.兩肺下葉炎性、滲出性改變，較前有吸收；5.兩側(cè)胸膜增厚，胸腔積液較前已吸收；輔助檢查日期白細(xì)胞計(jì)數(shù)（106/L）0-8腦脊液總蛋白（mg/L）150-45004-106921516.304-127531219.504-1622560424404-18242.51103.504-2096.71760.704-2488141904-25141638.104-26201102.804-27111272.104-28191042.604-2936826.8404-30121089.8病程變化04-0904-3004-1719:20患者出現(xiàn)呼吸急促，脈氧91%-95%，心率120次/分，，BP：199/95mmHg，吸痰可見(jiàn)粉紅色泡沫痰，請(qǐng)ICU急會(huì)診，考慮心衰，予以呋塞米靜推，安定5mg慢推，坐臥位，5%GS45ml+5ml硝酸甘油泵入，氨茶堿平喘，加強(qiáng)吸痰及吸氧濃度，嗎啡注射液5mg皮下注射強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜。增加診斷：左心衰竭，予加強(qiáng)利尿、強(qiáng)心、限制入量等處理患者入院，神志淺昏迷，GCS8分，3.0/3.0cm，++/++，帶入氣管切開(kāi)管、腰大池管、胃管、尿管，予特級(jí)護(hù)理，告病重，心電監(jiān)護(hù)出院護(hù)理肺部感染護(hù)理氣道管理1.一般護(hù)理：妥善固定、觀察其切口出血情況等，確保氣道切口干燥、清潔，按照分泌物量對(duì)敷料進(jìn)行更換，碘伏消毒切口周邊皮膚2.氣道濕化：予氣滴液、霧化液持續(xù)氣道濕化3.吸痰護(hù)理：按需吸痰，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)10S，盡量淺層吸痰，做好聲門(mén)下吸引4.氣囊壓管理：每班測(cè)量氣囊壓，壓力維持在25-32cmH2O有研究[4]認(rèn)為吸痰可導(dǎo)致高血壓腦出血術(shù)后病人血壓升高，不利于此類病人血壓的管理，故應(yīng)在吸痰后5min內(nèi)密切監(jiān)測(cè)此類病人的血壓并對(duì)此采取相應(yīng)措施來(lái)維持病人血壓穩(wěn)定以降低病人發(fā)生術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)04-26痰培養(yǎng)示：鮑曼不動(dòng)桿菌感染，根據(jù)藥敏加用舒普深聯(lián)合太能積極抗感染治療給予患者翻身拍背Q2h，患者痰液粘稠度Ⅱo，黃膿痰，予適時(shí)吸痰，氣切處接面罩吸氧，流量5L/min。高熱的護(hù)理1.體溫監(jiān)測(cè)：Q4h2物理降溫：予大動(dòng)脈處冰袋冷敷，溫水擦浴3.藥物降溫：T＞38.5℃時(shí)遵醫(yī)囑予復(fù)方氨林巴比妥肌注4.環(huán)境護(hù)理：溫度控制在25℃左右，濕度控制在80%左右5.及時(shí)更換潮濕的被服，預(yù)防感冒6.監(jiān)測(cè)患者的水電解質(zhì)，增加補(bǔ)液量，預(yù)防脫水患者最高體溫39.2℃，經(jīng)過(guò)控制感染及降溫措施，患者出院前體溫較前趨于正常營(yíng)養(yǎng)管理1.應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)2.遵醫(yī)囑予鼻飼，做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理3.定期監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，予白蛋白輸注4.加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況較前稍改善，但仍存在營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)于高血壓腦出血術(shù)后的患者來(lái)說(shuō)，對(duì)其進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理可以有助于恢復(fù)患者腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能，且營(yíng)養(yǎng)素可以直接被腸胃吸收所利用，更加符合人體的生理結(jié)構(gòu)，操作起來(lái)也比較方便[6]。血壓管理1.密切監(jiān)測(cè)患者的血壓變化Q1h（定時(shí)翻身、拍背、呼吸道管理等會(huì)對(duì)血壓造成影響，所以這些操作與血壓測(cè)量至少間隔15min）2.遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)3.保持患者鎮(zhèn)靜，減少刺激，保持血壓波動(dòng)平穩(wěn)在高血壓腦出血術(shù)后早期降壓治療過(guò)程中，保持血壓平穩(wěn)，避免血壓過(guò)度波動(dòng)，特別避免血壓在較高水平反復(fù)波動(dòng)，對(duì)減少再出血發(fā)生率具有重要意義[7]2015年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)在2010年的指南基礎(chǔ)之上提出“所有腦出血的患者均應(yīng)控制血壓(I類，A級(jí)證據(jù))，且是自腦出血發(fā)生后立即開(kāi)始控制血壓治療(I類，A級(jí)證據(jù)，新推薦);對(duì)于SBP為150～220mmHg、無(wú)急性降壓治療禁忌的腦出血患者，將SBP緊急降至140mmHg是安全的(Ⅰ類，A級(jí)證據(jù))，并有利于改善患者預(yù)后(Ⅱa類，B級(jí)證據(jù))[8]患者最高血壓199/95mmHg，予5%GS45ml+5ml硝酸甘油泵入，其余血壓波動(dòng)在正常范圍內(nèi)皮膚護(hù)理1.給予患者氣墊床，翻身Q2h2.適當(dāng)按摩受壓部位3.按時(shí)更換患者床上用品，保持干燥、平整4.及時(shí)處理排泄物，減少刺激5.予泡沫敷料及水膠體保護(hù)骨隆突處6.觀察頭部傷口處皮膚，防止頭部壓瘡由于腦出血患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，因此術(shù)后容易出現(xiàn)壓瘡，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)不利，全面護(hù)理干預(yù)可有效預(yù)防腦出血患者術(shù)后壓瘡的發(fā)生，減輕患者痛苦，促進(jìn)患者康復(fù)，提高護(hù)理滿意度[9]患者Braden評(píng)分：10分，有壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，在院期間，未發(fā)生皮膚完整性受損良肢位擺放早期改良良肢位擺放可有效促進(jìn)腦出血偏癱患者肢體功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量[10]健側(cè)臥位患側(cè)上肢向前自然伸直，下方用一高度適宜的軟枕支持，肩關(guān)節(jié)屈曲90°，肘關(guān)節(jié)自然伸直，手心向下，五指伸展，健側(cè)上肢自由擺放;患側(cè)下肢擺成跨步狀，用一軟枕支持患側(cè)下肢?；紓?cè)臥位頭部墊一高度適中的枕頭，稍高于胸部，上頸段屈曲;患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲、胛骨向前突出;肘關(guān)節(jié)自然伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，五指伸直;患側(cè)下肢自然伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，軀干稍向后旋，背部用一硬枕支持。平臥位于患者患肢下肢外側(cè)放置軟墊，促使其大腿稍稍內(nèi)旋，糾正患者不良形態(tài)?；贾现谧o(hù)理人員引導(dǎo)下呈腕關(guān)節(jié)略微背屈，手心向上姿勢(shì)，手指自然屈曲伸展。枕頭高度應(yīng)以患者舒適為宜，頭部可稍稍偏向患肢側(cè)?；A(chǔ)護(hù)理會(huì)陰護(hù)理1.每間隔6小時(shí)給予其軟毛牙刷口腔護(hù)理一次2.除了清潔患者的牙齒，還需要將咽喉處的黏膜進(jìn)行清理處理3.經(jīng)口吸痰完畢后要求及時(shí)清潔口腔4.采取生理鹽水對(duì)患者口腔進(jìn)行刷洗對(duì)于昏迷患者，在其日常護(hù)理中強(qiáng)化口腔護(hù)理，能維持口腔健康環(huán)境，避免墜積性肺炎發(fā)生[11]強(qiáng)化口腔護(hù)理1.會(huì)陰護(hù)理每日2次2.觀察引流尿液情況，有無(wú)絮狀物，保持引流通暢患者住院期間未發(fā)生口腔感染及尿路感染預(yù)防再出血的護(hù)理腦出血患者發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，腦出血具有特殊性，多數(shù)患者在術(shù)后易發(fā)生再次出血情況，而實(shí)施一項(xiàng)有效的護(hù)理措施十分重要[12]1.密切監(jiān)測(cè)患者的神志、瞳孔變化2.遵醫(yī)囑應(yīng)用加壓藥物，保持患者的血壓波動(dòng)平穩(wěn)3.及時(shí)處理便秘，防止一切增加顱內(nèi)壓的行為4.每班評(píng)估骨窗壓力，有顱內(nèi)壓增高顯現(xiàn)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理5遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水、利尿藥物降顱壓6.抬高床頭30°,利于頸靜脈的回流,減少腦灌注,使得顱內(nèi)壓降低7.保持適度鎮(zhèn)靜患者在院期間未發(fā)生再出血預(yù)防DVT的護(hù)理經(jīng)腦出血手術(shù)治療后的患者需長(zhǎng)期靜養(yǎng)，進(jìn)而造成下肢深靜脈血液流速放緩，易出現(xiàn)凝結(jié)障礙，導(dǎo)致血栓形成。有研究表明，手術(shù)治療輔助預(yù)防性護(hù)理可有效緩解腦出血患者臨床癥狀，抑制血栓的再形成[13]1.監(jiān)測(cè)患者的凝血功能2.根據(jù)血栓彈力圖，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物3.給予患者下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)4.給予患者下肢氣壓泵治療5觀察患者下肢情況，有無(wú)腫脹、瘀斑，皮膚顏色溫度變化6.軟枕抬高下肢患者Autar評(píng)分：17分，有血栓的風(fēng)險(xiǎn)，在院期間，未發(fā)生DVT護(hù)理重點(diǎn)與難點(diǎn)顱內(nèi)感染的護(hù)理1.將患者的床頭抬高15°~30°2.妥善固定患者的引流管，密切觀察引流液的顏色、形狀、流量等3.外耳道平面必須低于引流袋的入口13cm左右，將引流的流量以及速度嚴(yán)格控制在200~300mL/d，避免引流過(guò)量4.為患者翻身時(shí)，要兩人一起搬動(dòng)患者，為避免液體的倒流，可以暫時(shí)夾閉引流管，翻身完畢后，護(hù)理人員要仔細(xì)檢查引流管有沒(méi)有扭曲或脫落，要確保引流管的引流順暢病情監(jiān)測(cè)觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征及顱內(nèi)壓變化，是否產(chǎn)生頸部抵抗感等。腰大池引流管護(hù)理[3]予美羅培南及利奈唑胺抗感染治療萬(wàn)古霉素靜滴聯(lián)合鞘內(nèi)注射定期進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化檢查日期白細(xì)胞計(jì)數(shù)（106/L）0-8腦脊液總蛋白（mg/L）150-45004-106921516.304-127531219.504-1622560424404-18242.51103.504-2096.71760.704-2488141904-25141638.104-26201102.804-27111272.104-28191042.604-2936826.8404-30121089.8患者神志淺昏迷，生命體征平穩(wěn)，頸軟患者腰大池引流通暢，未發(fā)生感染、脫管左心衰的護(hù)理高血壓腦出血合并急性心衰是腦出血病人最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,死亡率高達(dá)40%對(duì)高血壓腦出血心衰的護(hù)理應(yīng)從臨床實(shí)際出發(fā),分析心衰發(fā)生的機(jī)理,采取正確及時(shí)有效的護(hù)理措施,積極主動(dòng)配合醫(yī)生治療,從而降低病人的死亡率,提高病人的生存質(zhì)量[5]1.給予半坐臥位2.雙下肢下垂3.大流量酒精濕化吸氧，大流量以6-8升/分為準(zhǔn),酒精的濃度為50%-70%4.遵醫(yī)囑予以呋塞米靜推，安定5mg慢推，氨茶堿平喘嗎啡注射液5mg皮下注射強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜5.加強(qiáng)利尿、強(qiáng)心6.嚴(yán)格控制液體的輸入量和速度：24小時(shí)1500-2000ml,輸液滴數(shù)30-50滴/分小結(jié)/SUMMARY通過(guò)對(duì)本例腦出血術(shù)后并顱內(nèi)感染患者的護(hù)理，我深刻的體會(huì)到，正確的評(píng)估、密切的觀察病情變化，采取個(gè)性化的護(hù)理，積極的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，可以更好的控制顱內(nèi)感染，增強(qiáng)治療效果。參考文獻(xiàn)[1]呂繼博,黃興富,段盔甲,等

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