內(nèi)科復(fù)習(xí)資料

內(nèi)科學(xué)(上)復(fù)習(xí)小結(jié)

【名詞解釋】

1.慢性支氣管炎(Chronicbronchitis)：是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特

異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息以及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。

2.氣道高反應(yīng)性(Airwayhyperreactivity,AHR)：指氣道對(duì)各種化學(xué)、物理或藥物刺激的

異常收縮反應(yīng)。

★3.阻塞性肺氣腫(ObstructivePulmonaryemphysema):簡(jiǎn)稱肺氣腫，是由于吸煙、感染、

大氣污染等有害因素刺激，逐漸引起的終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端(呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡

囊和肺泡)的組織彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容量增大，同時(shí)伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的

破壞，而無明顯纖維化病變。是慢性支氣管炎最常見的并發(fā)癥，也是肺氣腫中最常見的?種。

4.慢性阻塞性肺炎(COPD)：是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)

行性發(fā)展，確切的病因尚不卜分清楚，但認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)

有關(guān)。肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。

5.慢性肺源心臟病(Chronicpulmonaryheartdisease):

是由于慢性支氣管肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病所引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺

循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈壓力增高，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。

★6.支氣管哮喘(Asthma):是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與的氣道性炎癥性疾病。這種

慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在

夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解

或經(jīng)治療緩解。(核心病理改變：氣道的一種慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病).

7.肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)：是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙

的臨床和病理生理綜合征。

8.肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism,PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺

動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。

★9.大塊肺栓塞(MassivePE)：栓塞面積22個(gè)肺葉，或<2個(gè)肺葉伴休克和/或血壓下降

者(收縮壓〈90mmHg或血壓下降與40mmHg,持續(xù)15min以上)。

10.肺梗死(Pulmonaryinfarction):PE發(fā)生后若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而

發(fā)生肺壞死或出血。主要來源于深靜脈血栓(deepvenousthrombosis,DVT)：下肢靜脈和

盆腔靜脈.

11.肺炎(Pneumonia):指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。

12.支氣管擴(kuò)張癥(Bronchiectasis):是指由支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥所導(dǎo)致

的支氣管壁組織破壞,管腔形成不可逆擴(kuò)張和變形。是支氣管組織結(jié)構(gòu)較嚴(yán)重的病理性破壞,

異常擴(kuò)張的疾病。典型的臨床癥狀：慢性咳嗽，咳大量膿痰和反復(fù)咯血。

13.睡眠呼吸暫停綜合征(Sleepapneasyndrome,SAS)：指7小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通

氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或呼吸紊亂指數(shù)(respiratorydisturbanceindex,RDI),即睡眠

呼吸暫停+低通氣指數(shù)(apnea-hypopneaindex,AHI),即平均每小時(shí)睡眠中的呼吸暫停+

低通氣次數(shù)大于或等于5次/小時(shí)。

14.低通氣(Hypopnea)：指氣道未完全阻塞，氣流減弱，常出現(xiàn)覺醒及低氧血，Sa02下降

>4%,,

★15.呼吸衰竭(Respiratoryfailure)：由許多不同呼吸疾病及影響呼吸系統(tǒng)的非呼吸疾

病引起的外呼吸功能嚴(yán)重障礙，不能進(jìn)行有效的氣體交換，出現(xiàn)缺氧伴或不伴二氧化碳潴留

而引起的一系列生理功能和代謝障礙的臨床綜合征。標(biāo)準(zhǔn)為海平面靜息狀態(tài)呼吸空氣情況

Pa02<60mmHg或伴有PaC02>50mmHg,需除外動(dòng)靜脈分流和低循環(huán)血量狀態(tài)。

★16.急性呼吸衰竭(Acuterespiratoryfailure)：指患者原呼吸功能正常，由于某種突

發(fā)原因?qū)е碌暮粑Ы摺４朔N狀態(tài)機(jī)體來不及代償，如不及時(shí)診斷及盡早采取有效控制措施,

常可危及生命。但此型呼吸衰竭患者原呼吸功能常大多良好，若及時(shí)有效搶救，預(yù)后往往優(yōu)

于慢性呼吸衰竭。

17.ALI(急性肺損傷)，ARDS(急性呼吸窘迫綜合征)：指由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病

因素所導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有性質(zhì)相同的病理生理改變，

嚴(yán)重的ALI或ALI的最終嚴(yán)重階段被定義為ARDS

★18.肺動(dòng)脈高壓(PulmonaryarterialhypertensionPAH)：在早期可逆，晚期不可逆。

指肺動(dòng)脈壓升高，靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓>25mmHg,運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下>30mmHg.

★19.矛盾性拴塞：卵圓孔右向左開放，出現(xiàn)心內(nèi)右向左分流，血栓也隨之進(jìn)入體循環(huán)。

20.Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。

21.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(Coronaryatheroscleroticheartdisease)：指冠狀動(dòng)

脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。

★22.冠狀動(dòng)脈性心臟病(CoronaryheartdiseaseCHD)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和

冠狀動(dòng)脈功能性改變即冠狀動(dòng)脈痙攣一起通稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。

★23.急性冠狀動(dòng)脈綜合征(AcutecoronarysyndromeACS)：因冠狀動(dòng)脈疾病導(dǎo)致心肌急

性心肌缺血甚至壞死的一組臨床表現(xiàn)總稱，約占冠心病患者的50%,包括：不穩(wěn)定型心絞

痛(UAP),急性心肌梗死包括非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死以及心源性猝

死。

★24.心絞痛(Anginapectoris)：心絞痛是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)匕由于暫時(shí)性心肌缺

血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠心病的最常見表現(xiàn)。

25.慢性穩(wěn)定性心絞痛(Stableanginapectoris)：慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程

度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化。

26.不穩(wěn)定型心絞痛(UnstableanginapectorisUAP)：不穩(wěn)定型心絞痛指介于穩(wěn)定型心

絞痛和AMI之間的臨床狀態(tài)，是ACS常見類型。

27.非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction

NSTEMI)：若UAP伴有血清心肌標(biāo)志物明顯升高，即可確立為非ST段抬高型心肌梗死.

★28.急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarctionSTEMI)：

急性ST段抬高型心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，

使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致部分心肌急性壞死。

29.心肌梗死后綜合征(Postinfarction/Dressiersyndrome):

★30.心肌炎(Myocarditis)：是指病原微生物感染或非感染性炎癥引起的以心肌細(xì)胞壞死

和間質(zhì)性細(xì)胞浸潤(rùn)為主要表現(xiàn)的心肌炎癥性疾病。炎癥可累及心肌細(xì)胞、間質(zhì)及血管成分、

心瓣膜、心包，最后可導(dǎo)致整個(gè)心臟結(jié)構(gòu)損害，不同程度影響心功能。

31.病毒性心肌炎(ViralmyocarditisVMC)：是嗜心肌病毒感染引起的以心肌非特異性間

質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎。在病毒感染者可有2%?5%的患者發(fā)生心肌炎。

32.急性心包炎(Acutepericarditis)：是由于心包臟層和壁層急性炎癥引起。以胸

痛、心包摩擦音為特征的臨床綜合征。表現(xiàn)為干性、纖維性或滲出性心包炎癥。

33.Beck三聯(lián)征：在心包積液、心包積血或縮窄性心包炎等限制心臟擴(kuò)張疾病時(shí)，出現(xiàn)心室

舒張的障礙，出現(xiàn)以下體征：心音遙遠(yuǎn)，心搏動(dòng)減弱：靜脈壓升高，頸靜脈擴(kuò)張；動(dòng)脈壓降

低，脈壓減小。

34.縮窄性心包炎(Constrictivepericarditis)：是指心臟被致密厚實(shí)的纖維化心包所包

圍，心臟舒張期充盈受限產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的臨床病征，可在急性心包炎1、3月內(nèi)出現(xiàn)。

35.Kussmaul征：心包縮窄使心室舒張期擴(kuò)張受阻，心室舒張期充盈減少，使心搏量下降。

吸氣時(shí)周圍靜脈回流增多而己縮窄的心包使心室失去適應(yīng)性擴(kuò)張的能力，致靜脈壓增高，吸

氣時(shí)頸靜脈明顯擴(kuò)張。

36.Freidreich征：舒張期擴(kuò)張的頸靜脈突然塌陷。

★37.奇脈(Paradoxicalpulse)：吸氣時(shí)脈搏減弱或消失，呼氣時(shí)脈搏增強(qiáng)，測(cè)量血壓可

發(fā)現(xiàn)呼氣期的收縮壓較吸氣期高出lOminHg以上。主要是由于動(dòng)脈收縮壓降低，舒張壓變化

較小，脈搏細(xì)弱，脈壓減小所致。

★38.心肌疾病(Myocardialdisease)：是指除外心臟瓣膜病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟

病、肺源性心臟病、高血壓性心臟病和先天性心血管病以外的，以心肌病變?yōu)橹饕囊唤M疾

病。包括心肌病和心肌炎等。

★39.心肌病(Cardiomyopathies)：是指合并有心臟功能障礙的心肌疾病，其包括擴(kuò)張性

心肌病(DCM)、肥厚型心肌病(HCM)、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、未分類的

心肌病和特異性心肌病。

40.擴(kuò)張型心肌病(DilatedcardiomyopathyDCM)：左心室或雙心室腔擴(kuò)大和收縮功能障

礙，產(chǎn)生心力衰竭，常伴有心律失常。

41.肥厚型心肌病(HypertrophicCardiomyopathyHCM)：是以心肌非對(duì)稱性肥厚、心室

腔變小為特征，以左心室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的心肌病。為青年猝

死的常見原因。

42.限制型心肌病(Restrictivecardiomyopathy)：是以心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌纖維化，引

起舒張期難于舒展及充盈受限，心臟舒張功能嚴(yán)重受損，而收縮功能保持正常或僅輕度受損

的心肌。

43.致心律失常性右室心肌病(Arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy

ARVC)：I日稱致心律失常性右室發(fā)育不良(arrhythmogenicrightventriculardysplasia,

ARVD),現(xiàn)以ARVD/C表示，其特征為右心室心肌被進(jìn)行性纖維脂肪組織所替代，臨床常表現(xiàn)

為右心室擴(kuò)大、心律失常和猝死。

44.高血壓(Hypertension)：是指以體循環(huán)動(dòng)脈壓(收縮壓和/或舒張壓)升高為主要特點(diǎn),

由多基因遺傳、環(huán)境及多種危險(xiǎn)因素相互作用所致的全身性疾病。

★45.高血壓危象(Hypertensivecrisis)：短期內(nèi)血壓急劇升高，舒張壓超過130mmHg并

伴一系列嚴(yán)重癥狀，甚至危及生命的臨床現(xiàn)象，稱之為高血壓危象。

★46.高血壓急癥(Hypertensiveemergencies)：血壓顯著升高并伴靶器官損害，如高血

壓腦病、顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性腦梗死、心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、急性左心衰、

急性主動(dòng)脈夾層。

★47.高血壓亞急癥(Hypertensiveurgencies)：血壓顯著升高不伴靶器官損害，如圍手

術(shù)期高血壓、急進(jìn)型惡性高血壓、0受體阻滯劑或可樂定所致的撤藥綜合征、藥物引起的

高血壓。

★48.心力衰竭(Heartfailure)：是指一種復(fù)雜的臨床綜合征，引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的變

化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下。此時(shí)心臟不能泵出足夠的血液以滿足組織代謝需要，或僅

在提高充盈壓后方能泵出組織代謝所需要的相應(yīng)血量。心衰的主要特點(diǎn)是呼吸困難、乏力、

運(yùn)動(dòng)耐力下降及體液潴留造成的肺淤血和外周水腫。以血流動(dòng)力學(xué)而言，由于心肌舒縮功能

障礙，使心腔壓力高于正常(左室舒張末期壓右室舒張末期壓＞10mmIlg)即為心力衰

竭，亦稱為心功能不全(cardiacinsufficiency)?

49.難治性心力衰竭(Intractableheartfailure)：充血性心力衰竭的患者，經(jīng)合理的強(qiáng)

心劑、利尿劑及血管擴(kuò)張劑等藥物治療均無效而持續(xù)惡化，稱難治性心力衰竭。

★50.急性心力衰竭(Acuteheartfailure)：系指急性的心臟病變引起心肌收縮力明顯降

低，或心室負(fù)荷加重而導(dǎo)致急性心排血量顯著、急劇的降低，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力突然增高，

導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺瘀血的臨床表現(xiàn)。

51.心臟瓣膜病(Valvularheartdisease)：心臟瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)(如瓣環(huán)、瓣葉、腱索

及乳頭肌等)由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、粘液瘤樣變性、先天性發(fā)育畸形、結(jié)締

組織疾病及創(chuàng)傷等原因造成的以瓣膜增厚、粘連、纖維化、縮短為主要病理改變，以單個(gè)或

多個(gè)瓣膜狹窄和(或)關(guān)閉不全為主要臨床表現(xiàn)的一組心臟病。

★52.周圍血管征：周圍血管征指的是在某些疾病條件下檢查周圍血管時(shí)所發(fā)現(xiàn)的血管搏動(dòng)

或波形的改變。主要包括水沖脈，股動(dòng)脈槍擊音，毛細(xì)血管搏動(dòng)征，Duroziez雙重音等。

★53.Austin-Flint雜音：由于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，引起左心室舒張壓力快速增高，使

二尖瓣口變狹，當(dāng)血流快速向前流過二尖瓣口時(shí)產(chǎn)生，在心尖處可聞及舒張中和或晚期隆隆

樣雜音。

54.多瓣膜病變(Multivalvularheartdisease)：是指同時(shí)累及2個(gè)或2個(gè)以上瓣膜的疾

病，也稱聯(lián)合瓣膜病。

55.風(fēng)濕熱(Rheumaticfever)：通常被歸類為結(jié)締組織和膠原血管疾病，主要表現(xiàn)為膠原

纖維及結(jié)締組織的基質(zhì)受損的一種炎癥反應(yīng)，主要侵犯心臟、關(guān)節(jié)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)臟

器。反復(fù)發(fā)作可引起心臟瓣膜的纖維化，導(dǎo)致慢性心瓣膜病。

56.感染性心內(nèi)膜炎(InfectiveendocarditisIE)：是由病原微生物循血行途徑引起的心

內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。

57.慢性心肌缺血綜合征(Chronicischemicsyndrome)：包括隱匿性冠心病、穩(wěn)定型心絞

痛和缺血性心肌病等，主要發(fā)病機(jī)制為需氧增加性心肌缺血。

58.心包叩擊音(Pericardialknock)：縮窄性心包炎時(shí)，可在第二心音后約0.廣0.13s處

出現(xiàn)的中頻、較響而短促的舒張?jiān)缙诟郊右簟＿@是山于心包增厚，在心室快速充盈時(shí)，心室

舒張受限，被迫驟然停止，使室壁振動(dòng)產(chǎn)生此聲音。心包叩擊音聽診在心尖部和胸骨左緣3、

4肋間最清楚。

59.心肌冬眠(Myocardialhibernation)：心肌灌注呈長(zhǎng)期減少時(shí)，心肌可維持組織生存，

但又處于一種持續(xù)性的左心室功能低下的狀態(tài)，當(dāng)血流恢復(fù)后，心臟功能也可以恢復(fù)正常。

這種少供血就少工作的心肌稱為冬眠心肌。

60.心肌頓抑(Myocardialstunning)：缺血心肌經(jīng)冠狀動(dòng)脈再灌注挽救尚存活的心室肌，

雖然無心肌壞死，但心功能障礙持續(xù)1周以上(包括心肌收縮，高能磷酸鍵的儲(chǔ)備及超微結(jié)

構(gòu)不正常)，在血流恢復(fù)之后收縮和舒張功能低下的時(shí)間拖長(zhǎng)，以后逐漸好轉(zhuǎn)，此現(xiàn)象稱為

心肌頓抑。

61.急性心臟壓塞(Acutecardiactamponade)：正常心包儲(chǔ)備能力很弱，如果體液迅速增

多，心包無法伸張以適應(yīng)其容量變化，心包內(nèi)壓力急劇上升，即可引起心臟受壓，導(dǎo)致心室

舒張充盈受阻、周圍靜脈壓升高、心排出量降低、血壓下降，造成急性心臟壓塞。

61.Ewart征：大量心包積液時(shí)，心臟向左后移位，壓迫左肺，引起左肺下葉不張，在左肩

胛下角區(qū)出現(xiàn)肺實(shí)變表現(xiàn)，稱之為Ewart征.表現(xiàn)為背部左肩胛角下呈濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)和支

氣管呼吸音,是滲出性心包炎的體征。

第一部分呼吸系統(tǒng)疾病

慢性支氣管炎Chronicbronchitis

一、臨床表現(xiàn)：

特點(diǎn)：緩慢起病，病程較長(zhǎng)，反復(fù)急性發(fā)作而加重。多有感染、感冒、理化因素等誘因。多

與氣候有關(guān)，冬春寒冷季節(jié)加重，夏天天氣變暖時(shí)自然緩解。

★臨床特征：“咳、痰、喘、炎”。慢性遷延。

癥狀：①咳嗽：長(zhǎng)期、反復(fù)、逐漸加重咳嗽（主要特點(diǎn)）。晨起及晚上睡前加重，白天輕。主

要原因?yàn)橹夤苷衬さ穆匝装Y引起。

②咳痰：起床后或體位變動(dòng)引起刺激排痰，常以清晨排痰較多，?般為白色粘痰或

漿液泡沫痰，偶有帶血。感染時(shí)變?yōu)檎骋耗撔浴?/p>

③喘息或氣促：慢喘支有支氣管痙攣而出現(xiàn)喘息，常伴有哮鳴音。

并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，伴有不同程度的氣促。

體征：早期無體征

急性發(fā)作期：散在肺部干濕性羅音。

部位：多在肺底、背部，咳嗽后減弱或消失，羅音多少和部位不固

定。

喘息型者：哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)

分型：?jiǎn)渭冃停嚎人?、咳痰?/p>

喘息型：咳嗽、咳痰、喘息，并經(jīng)?；蚨啻纬霈F(xiàn)哮鳴音（陣咳時(shí)加劇，夜間臨睡時(shí)

加重）。

分期：按病情進(jìn)展分三期

■急性發(fā)作期：指一周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰或黏液膿性痰，痰量明顯增多；或伴發(fā)熱、WBC

增高等炎癥表現(xiàn)；或一周內(nèi)“咳、痰、喘”等癥狀任何一項(xiàng)明顯加重。

■慢性遷延期：“咳、痰、或喘”癥狀遷延一月以上。

■臨床緩解期：經(jīng)治療或臨床緩解，保持兩個(gè)月以上。

二、★診斷：根據(jù)咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除

其他心、肺疾病（如肺結(jié)核、塵肺、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺膿腫、心功能不全等）之

后，可作出診斷。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X-ray、呼吸

功能等）亦可診斷。

鑒別診斷：（慢支的診斷屬于排他性診斷）1.支氣管哮喘2.支氣管擴(kuò)張癥3.肺結(jié)核

4.間質(zhì)性肺疾?。↖LD）5.肺癌

1.支氣管哮喘：

單純型慢支與支氣管哮喘易于鑒別：⑴常于幼年和青年突然起病，⑵一般無慢性咳嗽咳

痰史，⑶喘息呈發(fā)作性，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，

緩解后毫無癥狀，⑷常有個(gè)人或家族過敏史。

喘息型慢支與已經(jīng)具有一定程度不可逆性氣道阻塞的支氣管哮喘難以鑒別。

咳嗽變異型支氣管哮喘須與慢支鑒別：前者多為陣發(fā)性干咳，無痰，夜間癥狀較重；X胸

片無異常改變：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。

2.支氣管擴(kuò)張癥：

癥狀：慢性反復(fù)咳嗽咳痰，但痰量較慢支多，痰性質(zhì)多為膿性，合并感染時(shí)可有發(fā)熱，

大量膿痰，常反復(fù)咯血；

體征：肺部聽診以濕性羅音為主，部位與病灶位置吻合，多固定：病程長(zhǎng)這課件消瘦，

杵狀指（趾）。

輔助檢查：X線檢查病變部位紋理粗亂；胸部CT檢查?？擅鞔_診斷。

3.肺結(jié)核：

癥狀：發(fā)熱，乏力，盜汗及銷售，咯血等

X線胸片可發(fā)現(xiàn)不同于慢支的胸片表現(xiàn)

痰抗酸桿菌陽(yáng)性或結(jié)合桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性者可確診，陰性者需結(jié)合臨床資料以及患者對(duì)治療

的反應(yīng)以綜合判斷。

4.間質(zhì)性肺疾?。↖LD）：

詢問病史

肺下后側(cè)可聞爆裂音（Velcro羅音），可逐漸發(fā)生杵狀指

X線胸片和胸部CT間間質(zhì)性結(jié)節(jié)影，和（或）間質(zhì)性網(wǎng)格影等，肺內(nèi)總的汗凄涼不增力口，

甚至明顯減少。

5.肺癌：

多年吸煙史，咳嗽可為刺激性，可有痰中帶血；

胸部CT,纖維支氣管鏡，痰脫落細(xì)胞學(xué)等可明確診斷。

三、治療：綜合治療，治療目的：清除癥狀，防止肺功能損害，促進(jìn)康復(fù)。

急性發(fā)作期：控制感染，止咳祛痰，解痙平喘（伴喘息時(shí)），霧化治療。緩解

期：應(yīng)注意避免各種致病因素，吸煙者需戒煙；加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)

體免疫力，預(yù)防復(fù)發(fā)為主。

阻塞性肺氣腫ObstructivePulmonaryemphysem

概念

二.分類：按其累計(jì)二級(jí)小葉的部位，可分為：

⑴小葉中央型⑵全小葉型⑶混合型

三.臨床表現(xiàn)：

癥狀：早期可無明顯癥狀；典型癥狀：勞力性氣促，躲在原有咳嗽咳痰等慢支癥狀的

基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，此時(shí)患者已經(jīng)發(fā)生COPD.

★體征：視：胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬（桶狀胸），呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；

觸：語(yǔ)顫減弱或者消失；

叩:過清音；

聽：呼吸音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng)，心音遙遠(yuǎn)。

實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查：

L線檢查：⑴胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，后肋呈水平狀⑵橫膈降低，膈面變平⑶

縱隔變窄，心臟常呈垂直位，心影狹長(zhǎng)⑷兩肺野透亮度增加。

蠹心電圖檢查：普遍低電壓

工肺功能檢查

4.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

四.并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸；呼吸衰竭；慢性肺源性疾病。

慢性阻塞性肺病Chronicobstructivepulmonarydisease,

COPD

COPD嚴(yán)重分級(jí)見p41.

治療：

一.穩(wěn)定期治療：

1.教育與管理

2.支氣管舒張藥：

⑴抗膽堿藥

⑵beta-2腎上腺素受體激動(dòng)劑

⑶茶堿類；

3.祛痰藥；

4長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT)；

5.長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素；

6.康復(fù)治療；

7.免疫調(diào)節(jié)治療。

急性加重期治療

1.控制性氧療：：鼻導(dǎo)管給藥時(shí)，吸入氧濃度(%)=21+4X氧流量(L/min),一般吸入氧濃

度為28-30%,吸入氧濃度過高時(shí)引起C02潴留風(fēng)險(xiǎn)加大。

2.抗生素：COPD急性加重并有膿性痰是應(yīng)用抗生素的指證。

3.支氣管舒張藥

4.糖皮質(zhì)激素

5.機(jī)械通氣

6.其他治療措施

慢性肺源心臟病Hronicpulmonaryheartdisease

一、定義.

二、★病因：1.慢性支氣管、肺疾患2.嚴(yán)重的胸廓畸形3.肺血管疾病4.其他：神經(jīng)肌肉

疾患如杼髓灰質(zhì)炎、肌營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)性肺泡通氣不足、先天性口咽畸形、肥胖通氣不良綜合

征及唾眠呼吸暫停綜合征等

三、病理：

肺部基礎(chǔ)疾病病變：多數(shù)為慢性支氣管炎、肺氣腫、COPD。

肺血管的病變

1.肺血管構(gòu)型重建remodeling。由慢性缺氧引起(最重要)。肺動(dòng)脈血管管壁

增厚、彈力纖維和膠原纖維性基質(zhì)增多，使血管變硬、阻力增加。

2.肺小動(dòng)脈炎癥。管壁增厚。

3.肺泡壁毛細(xì)血管床破壞、減少。當(dāng)減損超過70%時(shí)肺動(dòng)脈高壓。

4.肺血管床受壓迫。肺廣泛纖維化、瘢痕組織收縮、嚴(yán)重肺氣腫等均可使其變

形、扭曲。

5.部分慢性肺心病急性發(fā)作期：多發(fā)性肺微小動(dòng)脈原位血栓的形成。

心臟病變：右心肥大、右心室肌肉增厚、心室腔擴(kuò)大、肺動(dòng)脈圓錐膨脹、心尖變鈍。

四、發(fā)病機(jī)制：是呼吸系統(tǒng)功能和結(jié)構(gòu)的不可逆性改變，常發(fā)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥,

導(dǎo)致一系列體液因子和肺血管變化，使肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈血管的結(jié)構(gòu)

重構(gòu)，引起肺動(dòng)脈高壓，右心室肥厚、擴(kuò)大，產(chǎn)生肺心病。

★肺動(dòng)脈高壓的形成：

1.肺血管功能性改變

①體液因素（重要）缺氧使收縮血管物質(zhì)與舒張血管物質(zhì)之間幽發(fā)生改變。

②神經(jīng)因素：缺氧反射性興奮交感神經(jīng)，收縮肺血管。

③缺氧對(duì)肺血管的直接作用：缺氧直接引起肺血管收縮、痙攣。

2.肺血管器質(zhì)性改變：

*缺氧導(dǎo)致肺血管構(gòu)型重建：可能涉及肺內(nèi)外多種生長(zhǎng)因子的表達(dá)的改變及由此產(chǎn)生的一

系列生物學(xué)改變。

*伴隨慢性胸肺疾病而產(chǎn)生的肺血管病理學(xué)改變:慢支及支氣管周圍炎累及鄰近肺小動(dòng)脈,

引起肺細(xì)小動(dòng)脈炎癥，管壁增厚、狹窄、纖維化、閉塞，肺循環(huán)阻力加大；氣腫加重，

壓迫肺毛細(xì)血管床，造成毛細(xì)血管腔狹窄、閉塞，肺動(dòng)脈高壓形成。

*肺血管疾?。喝缭l(fā)肺動(dòng)脈高壓，肺血管栓塞、肺間質(zhì)纖維化、塵肺等。

3.血液粘稠度增加和血容量增多.

心臟病變和心力衰竭：右心功能改變。

■肺循環(huán)阻力增加一肺動(dòng)脈高壓一右心后負(fù)荷增加一右心室肥厚一右心室失代償，右

心排出量下降一右心室擴(kuò)大f右心功能衰竭。

■右心冠狀動(dòng)脈阻力增加一心肌缺血Myocardialischemia-心肌功能受損

■低氧血癥和反復(fù)呼吸道感染時(shí)的細(xì)菌毒素對(duì)心肌的毒性作用；且缺氧加重肺動(dòng)脈高

壓。

其他重要臟器的損傷

五、★臨床表現(xiàn)：Clinicalmanifestation

1.肺、心功能代償期（包括緩解期）

*癥狀：咳嗽、咳痰、氣急、活動(dòng)后氣短，勞動(dòng)力下降，發(fā)絹。

*體征：

原發(fā)病的表現(xiàn)如肺氣腫征，呼吸音減低，可有干濕羅音。肺動(dòng)脈高壓和右心增

大的表現(xiàn)：P2亢進(jìn)，劍下收縮期心臟搏動(dòng)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，劍下心音強(qiáng)于

心尖部，頸靜脈充盈，此期肝下界下移是由膈肌下降所致，不要誤認(rèn)為是右心

衰的表現(xiàn)。

2.肺、心功能失代償期（包括急性加重期）

*呼吸衰竭：

癥狀：呼吸困難加重，頭痛、失眠、神志改變，多由急性呼吸道感染誘發(fā),

有或無心衰。

體征：發(fā)絹，球結(jié)膜充血、水腫，皮膚潮紅、多汗（高碳酸血癥），腱反射

減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。嚴(yán)重時(shí)可有顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)。

*右心功能衰竭：

癥狀：心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。

體征：發(fā)絹明顯，頸靜脈怒張，心率加快，心律失常，劍突下可聞及收縮期

雜音。肝大壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。下肢浮腫甚至合并腹水。

六、★并發(fā)癥：

一、肺性腦病Respiratoryencephalopathy：是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴

留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。為死亡的首要原因。

2.酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂Acid-baseimbalanceandelectrolytedisturbance

3.心律失常Arrhythmia：房早及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征性。

4.休克Shock：不多見，一旦發(fā)生，預(yù)后不良。

5.消化道出血Hemorrhageofdigestivetract

6.彌漫性血管內(nèi)出血Disseminatedintravascularcoagulation（DIC）

七、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查：（見診斷部分）

八、★診斷Diagnosis

①病史：有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾患或肺血管病變的病史。

②慢性肺胸或肺血管疾患所引起的肺動(dòng)脈高壓、右心室增大的表現(xiàn)，％>也，劍突下出現(xiàn)

收縮期搏動(dòng)，三尖瓣心音較心尖部心音明顯增強(qiáng)或出現(xiàn)收縮期雜音?；蛴倚墓δ懿蝗谋憩F(xiàn)

頸靜脈怒張，肝腫大壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢浮腫及靜脈壓增高等。

③線檢查Radiographofthechest

*1.右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，⑴橫徑215mm,或；⑵右下肺動(dòng)脈橫徑與支氣管比值，1.07：或

⑶經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察原右下肺動(dòng)脈干增寬2mm以上。

*2.肺動(dòng)脈段中度突出或其高度23mm。

*3.中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)形成鮮明對(duì)比。

*4.（右前斜位45°）圓錐部顯著突出或錐高27mm

*5.右心室增大（結(jié)合不同體位判斷）具有上述5項(xiàng)中的一項(xiàng)者則可診斷

這次的課件：

除有肺，胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺動(dòng)脈高壓和右心增大的征象，包括：

?右下肺動(dòng)脈干增寬，橫徑215mm,或與支氣管比值，1.07；

?肺動(dòng)脈段凸出，>3mm；

?心尖圓隆，上翹。

④★心電圖檢查（ECG）

1主要條件:診斷陽(yáng)性率60.1-88.2%

*⑴額面平均電軸右偏2+90°；

*⑵重度順鐘向轉(zhuǎn)位（VsR/SW1）

*⑶肺性P波

*（4）RVI+SV5>1,05mV,V5R/S<1

*⑸％導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈qR

2.次要條件：⑴肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓；

⑵右束支傳導(dǎo)阻滯（不完全性或完全性）。

具有一條主要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷，兩條次要標(biāo)準(zhǔn)為可疑肺心病的心電圖表現(xiàn)

⑤參考條件：超聲心動(dòng)圖，心電向量圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀簷z查、放射性同位素、肺阻抗

血流圖、肺功能或其他檢查同時(shí)排除了引起右心病變的其他心臟病可能性，既可診斷本病。

鑒別診斷Differentialdiagnosis

*冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病Coronaryatheroscleroticheartdisease

*風(fēng)濕性心臟病Rheumaticheartdisease

*原發(fā)性心肌病Primarycardiomyopathy

*發(fā)緝型先天性心臟病

1）治療

★急性加重期治療原則:①積極控制感染②通暢氣道③改善呼吸功能④糾正缺氧與二氧化

碳潴留⑤控制呼吸衰竭和心力衰竭⑥處理并發(fā)癥。

★肺、心功能失代償期治療

1.呼吸衰竭的治療①積極控制感染

②通暢呼吸道：解痙、化痰、止咳、平喘。糾正缺氧和二氧化碳潴留。

③酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂的糾正

2.右心功能衰竭的治療：

以右心衰竭為主的心功能不全，一般在控制感染，改善呼吸功能后便能改善。對(duì)治療

無效者可選用利尿藥、正性肌力藥和血管擴(kuò)張藥。

①利尿藥diuretic：減少循環(huán)血容量，減輕心臟前負(fù)荷。

*原則：選用作用輕，小劑量、聯(lián)合排鉀和保鉀的利尿藥。重者可選用速尿，但應(yīng)注意補(bǔ)

鉀。療程要短，防止痰液粘稠不易咳出，間歇用藥。

*不利因素：痰液粘稠不易咳出；低鉀低鈉低氯等電解質(zhì)紊亂；血液粘滯性進(jìn)一步升高。

②強(qiáng)心劑cardiactonic：肺心病人對(duì)洋地黃藥物耐受性很低，療效較差，易致中毒如發(fā)生

心率失常等。

*原則：劑量小，常為常規(guī)劑量的（1/2、1/3量），選作用快，排泄快的強(qiáng)心劑，如毒毛

K0.125-0.25mg、西地蘭0.2~0.4mg?要防止低血鉀和低氧。

指征：①感染已控制，呼吸功能已改善，利尿藥療效欠佳。

②合并室上性快速性心律失常，如室上速、房顫（心室率＞100次/分）。

③以右心衰為主要表現(xiàn)，無明顯急性感染者。

④出現(xiàn)急性左心衰者。

③血管擴(kuò)張藥使肺動(dòng)脈擴(kuò)張，降低肺動(dòng)脈高壓，減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量,

增加心肌收縮力。如鈣通道阻制劑、硝酸甘油、酚妥拉明、卡托普利和依那普利等，中藥川

穹嗪。一氧化氮等。

④控制心律失常：一般經(jīng)過控制感染，糾正缺氧、二氧化碳潴留、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

后，可自行消失，如持續(xù)存在，可應(yīng)用抗心律失常藥。

3.合并癥的治療（見并發(fā)癥）

4.護(hù)理Nursingcare

5.營(yíng)養(yǎng)療法有利于增強(qiáng)呼吸肌力及免疫功能改善，提高肌體抗病能力。熱量：

12.5kj/kg（30kcal/kg）,其中碳水化合物不宜過高（一般W60%）。蛋白質(zhì)：1.0~l.5g/kg。

哮喘（支氣管哮喘）Asthma（Bronchialasthma）

一、（定義）

二.病理生理：

?慢性氣道炎癥

?氣流受限：

1.急性支氣管痙攣

二、氣道壁腫脹

三、慢性粘液栓形成

四、氣道重塑

?氣道高反應(yīng)性

三（臨床表現(xiàn)）：發(fā)作性、阻塞性、可逆性

見診斷標(biāo)準(zhǔn)或def

提示哮喘的核心癥狀：

三、咳嗽：尤其活動(dòng)后；吸入冷空氣后；夜間；感冒后；突然發(fā)作性

三、喘息：胸悶；呼吸時(shí)產(chǎn)生哮鳴音

三、呼吸困難：間歇性或多變：用力后出現(xiàn)；夜間發(fā)作

四.（實(shí)驗(yàn)室診斷）LABORATORYDIAGNOSIS

五、DIAGNOSIS（診斷）：

★試述支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

答：①反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)

性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

②發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

③上述癥狀和體征可經(jīng)治療或自行緩解。

④除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

⑤癥狀不典型者（如無明顯喘息和體征）至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性：1）支氣管

激發(fā)試驗(yàn)（BPT）（對(duì)于呼吸功能基本正常的患者，如果吸入組胺，乙酰甲膽堿或者低滲

鹽水后FEV1下降＞20%）或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（對(duì)于通氣功

能低于正常的患者，經(jīng)吸入支氣管舒張劑時(shí)，F(xiàn)EV1增加12%以上，且FEV1增加絕對(duì)值

2200ml）；3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率220%

符合1-4條或4,5條者可診斷。

咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作＞4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、運(yùn)動(dòng)后加重，痰少。

（2）臨床無感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)期抗生素治療無效；

（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效

（4）除外其他原因引起的慢性咳嗽。

（5）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或PEF變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)廣2周）＞20%

（6）個(gè)人或一、二級(jí)親屬有特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性

哮喘持續(xù)狀態(tài)（危重狀態(tài)，lifethreatening）：

哮喘發(fā)作出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，在合理應(yīng)用吸入ICS+SABA藥物和茶堿類藥物仍不見緩解者稱

之。

哮喘嚴(yán)重程度分四級(jí)

第一級(jí)：間歇發(fā)作，間歇有癥狀小于每周1次、短期發(fā)作（從數(shù)小時(shí)至數(shù)天）、夜間哮喘癥

狀小于每月2次、發(fā)作間期無癥狀，肺功能正常PEF或FEV1大于80%。變異率小于

20%。

第二級(jí)：輕度持續(xù)，癥狀大于每周1次，但小于每天1次。發(fā)作可能影響活動(dòng)和睡眠，夜間

哮喘癥狀大于每月2次。PEF或FEV1大于80%預(yù)計(jì)值。變異率20-30

第三級(jí)：中度持續(xù)，每日有癥狀，發(fā)作影響活動(dòng)和睡眠。夜間哮喘癥狀大于每周1次，每天

使用吸入短效B2激動(dòng)劑。PEF或FEV1大于60%小于80%。變異率大于30%。

第四級(jí)：嚴(yán)重持續(xù)，癥狀持續(xù)，頻繁發(fā)作，頻繁的夜間哮喘癥狀。因哮喘癥狀體力活動(dòng)受損。

PEF或FEV1小于60%預(yù)計(jì)值。變異率大于30%。

★（鑒別診斷）

1.急性左心衰（Acuteleftventricularfailure,Cardiogenicasthma）

各種原因引起的心排出量在短時(shí)間內(nèi)驟減，肺靜脈及毛細(xì)血管壓力增高，液體從毛細(xì)

血管滲漏至肺間質(zhì)、肺泡甚至氣道中，引發(fā)的急性肺水腫。

為突發(fā)的呼吸困難、端坐呼吸、頻繁咳嗽、咯粉紅色泡沫痰、紫絹、多汗。體征為雙

肺對(duì)稱性地布滿濕羅音和哮鳴音、肺底可聞細(xì)小濕羅音。心尖有舒，患者有無過敏和哮喘史

及有無高血壓、心臟病史及心臟病的誘因?qū)﹁b別診斷有重要參考價(jià)張?jiān)缙诒捡R律。支氣管擴(kuò)

張劑無效而強(qiáng)心與利尿藥加輔助措施可迅速緩解。對(duì)難以鑒別者可用氨茶堿值。

2.慢性喘息性支氣管炎（Chronicasthmaticbronchitis）

是一種臨床上伴有喘息癥狀的支氣管及其周圍組織的非特異性炎癥。因其除了具有慢

性支氣管炎的咳嗽、咯痰等主要癥狀外，還伴有喘息。需要認(rèn)真與支氣管哮喘進(jìn)行區(qū)別。從

病史講前者有慢性咳嗽、咯痰史，后者有陣發(fā)性哮喘發(fā)作史及過敏史；發(fā)作間期前者可有慢

性的咳、痰、喘等癥狀，后者無癥狀；發(fā)作時(shí)前者?？人钥┨翟谙取⒋诤?，后者為喘突然

發(fā)作、突然緩解。同時(shí)支氣管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)亦有一定幫助

3.肺癌及肺轉(zhuǎn)移癌(Primarylungcancerandmetastaticcanceroflung)

4.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)(Allergicinfiltration)

5.慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎(Chroniceosinophicpneumonia)

6.咳嗽變異性哮喘(Coughvarianceasthma)

以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘.哮喘的臨床表現(xiàn)不典型.僅表現(xiàn)為反復(fù)的干咳，聽診

無哮鳴音.應(yīng)用抗菌素?zé)o效的兩個(gè)月以上的頑固性咳嗽應(yīng)注意支氣管哮喘的可能.要注意與

其它原因的咳嗽區(qū)別。還需作支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)

五、預(yù)防和治療：

★治療目標(biāo)(控制)：

(1)盡可能控制消除哮喘癥狀(包括夜間癥狀)

(2)哮喘發(fā)作次數(shù)減少，甚至不發(fā)作

(3)肺功能正?；蚪咏?/p>

(4)B2激動(dòng)劑用量少乃至不用

(5)能參加正?；顒?dòng)包括體育活動(dòng)

(6)所用藥物副作用減至最小，乃至沒有

(7)預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞

原則：祛除病因、控制急性發(fā)作、鞏固療效、改善肺功能、防止復(fù)法及提高病人生活質(zhì)量。

一祛除病因：消除或避免接觸過敏原和一些非特異性刺激。包括增強(qiáng)體質(zhì)預(yù)防呼吸道感染

等。

二控制急性發(fā)作：原則：解痙、抗炎、痰的引流、保持氣道通暢、防止繼發(fā)感染等。

三用藥：

1★糖皮質(zhì)激素

2支氣管擴(kuò)張劑

B2激動(dòng)劑

茶堿類藥物

抗膽堿類藥物(主要用于COPD)

硫酸鎂

3臼三稀受體拮抗劑

4過敏介質(zhì)釋放抑制劑

5特異性免疫治療及免疫調(diào)節(jié)劑

四.控制感染

五重度哮喘的搶救(原稱：哮喘持續(xù)狀態(tài)statusasthmaticus)

1.補(bǔ)液：等滲液體2500-3000m],目的在于糾正失水、稀釋痰液。

2.靜脈激素

3.氨茶堿

4.受體興奮劑吸入：

5.抗生素：有針對(duì)性的應(yīng)用抗生素.

6.糾正酸中毒

7.氧療和機(jī)械通氣

8.糾正電解質(zhì)紊亂

9.并發(fā)癥的處理

六哮喘危重狀態(tài)的治療

1、吸入治療：面罩吸氧（40%濃度，4-5L/min）?霧化吸入B2激動(dòng)劑+足量的布地奈德：第

一小時(shí)間隔20min重復(fù)，以后4-6h重復(fù)。機(jī)械輔助通氣。

2、注射用藥：靜點(diǎn)糖皮質(zhì)激素、氨茶堿，皮下注射0.1%腎上腺素0.01ml/kg/次（<0.3ml）,

監(jiān)測(cè)血?dú)饧靶乃サ闹刚?。及時(shí)給予相應(yīng)處理。

★兒童吸入裝置的選用〈2歲：空氣壓縮泵或氧氣驅(qū)動(dòng)（氧流量6~8L/min）

2~5um

MDI+儲(chǔ)物罐

5~7歲：準(zhǔn)納器、都保

>7歲：MDI

肺栓塞Pulmonaryembolism,PE

一、概述：

★靜脈血栓形成的病生理基礎(chǔ)：靜脈血流淤滯、血液高凝狀態(tài)、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷

★DVT-?血小板聚集+釋放促凝物

血小板+纖維蛋白不斷聚集

JRBC

血栓

注：①治療要用抗RBC,V系統(tǒng)如：肝素，華法林；阿司匹林無效：抗血小板聚集

②V血栓脫落原因：V內(nèi)壓急劇升高或血流突然增多

③PE可發(fā)生為單側(cè)，也可發(fā)生為雙側(cè)，雙多于單，右肺多于左肺，下肺多于上肺，發(fā)生于

動(dòng)脈主干者不及10%o栓塞多發(fā)生在下肺葉可能與該處血流較多有關(guān)

二、病因

三、*PE的病生理改變：

1.血流動(dòng)力學(xué)改變：主要決定于栓塞肺血管的多少和患者心肺的基礎(chǔ)功能狀態(tài)

①機(jī)械阻塞：使肺動(dòng)脈阻力明顯增加（關(guān)鍵作用）

②神經(jīng)反射

③體液

2.心臟的影響：①肺動(dòng)脈高壓、右心輸出量下降，靜脈系統(tǒng)淤血

②體循環(huán)低血壓或休克：肺循環(huán)栓塞，回流減少，可引起左心充盈下降。

③肺心病

④心肌缺血：發(fā)生心肌梗塞

⑤腦梗塞：見于卵圓孔未閉，卵圓孔右向左開放，栓子入動(dòng)脈系統(tǒng)（矛盾

性拴塞）

3.肺和呼吸功能的影響：

①較大的PE可引起反射性支氣管痙攣，

②血栓可引起多種活性介質(zhì)釋放，也可促進(jìn)氣道收縮，增加氣道阻力，引起呼吸

困難。

③栓塞后肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，肺泡表面張力明顯增加，發(fā)生肺萎陷，肺

順應(yīng)性下降；

④肺泡表面活性物質(zhì)減少可促進(jìn)肺泡上皮通透性增加，引起局部或彌漫性肺水

腫，損傷肺換氣功能。

⑤肺栓塞后，栓塞部分形成無效腔通氣

⑥未栓塞的肺組織內(nèi)肺血流量增加，形成功能性分流，肺不張及肺浸潤(rùn)也可引起

肺內(nèi)分流，導(dǎo)致嚴(yán)重的通氣/血流比值失調(diào)。

四、臨床表現(xiàn)

1.類型：①急性肺原性心臟病

②肺梗死：呼吸困難，胸痛，咯血。

③“不能解釋”的呼吸困難：栓塞面積相對(duì)較小，是提示死腔增加的唯一癥狀，此

型較為常見

④慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈

高壓和右心功能不全

★2.癥狀：

①呼吸困難、氣促，尤以活動(dòng)后明顯；

②胸痛,有兩種性質(zhì),多數(shù)為胸膜炎樣疼痛,少數(shù)為心絞痛樣疼痛；

③咯血，常為小量

④煩躁不安，驚恐，瀕死感；

⑤咳嗽，心悸；

⑥暈厥；

⑦腹痛。

★臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥患者（呼吸困難、胸痛及咯血）不足1/3。

3.體征：

①一般體征：低熱，呼吸變快，竇速，紫笫，多汗，低血壓。

②呼吸系統(tǒng)：氣管向患側(cè)移位，隔肌上移，病變部位叩診濁音，可聞及哮鳴音和細(xì)濕羅音。

③心臟方面：主要是急、慢性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全、左心心搏量急劇減少的表現(xiàn)?？?/p>

出現(xiàn)頸靜脈充盈，搏動(dòng)增強(qiáng)，是PE重要的體征，肝增大、肝頸靜脈反流征和

下肢浮腫等右心衰體征。肺動(dòng)脈第2音亢進(jìn)；胸骨左緣第二肋間聞及收縮期

噴射音及三尖瓣區(qū)返流性雜音以及心包摩擦音。

★最有意義的體征是①頸靜脈充盈、搏動(dòng)f右心負(fù)荷增加

②下肢DVT形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張。

★測(cè)量大、小腿周徑：骸骨上緣以上15cm,下緣以下10cm。雙側(cè)相差＞lcm即有診斷價(jià)值。

★4.PE復(fù)發(fā)有關(guān)因素：①出血不得不終止肝素治療

②口服抗凝劑前未肝素化

③較大塊PE（灌注缺損面積＞35%）

④合并慢性基礎(chǔ)心肺疾患

⑤明顯的，特別是近端DVT

發(fā)病后4—6周內(nèi)，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性很大

1.造影增強(qiáng)CT可顯示左右肺動(dòng)脈及其分支的血栓。管腔內(nèi)對(duì)稱性或偏心性充盈缺損及截?cái)?/p>

性阻塞為PE的典型表現(xiàn)。

5.實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

①血漿D-二聚體（若其含量低于500ug/L,且臨床表現(xiàn)不典型者，可基本除外急性肺血栓

栓塞癥）

②多排CT肺血管造影

③MRI

④核素肺通氣/灌注掃描

⑤超聲心動(dòng)圖

⑥胸部X線平片

⑦動(dòng)脈血?dú)夥治觯ǖ脱跹Y，低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓增大）

⑧心電圖（變化的SrQmTm征）

⑨肺動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）

⑩深靜脈血栓的輔助檢查

?其他

五.診斷

急性肺血栓栓塞癥患者依據(jù)病情危險(xiǎn)程度分為3組：

①低危險(xiǎn)肺血栓栓塞癥

②次大塊肺血栓栓塞癥

③大塊肺血栓栓塞癥：右心室功能不全，伴低血壓或心源性休克，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓

OOmmllg,或較基礎(chǔ)值下降幅度大于等于40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。

六.治療

1.一般治療：急救措施發(fā)病后頭兩天最危險(xiǎn)。

一般處理：解痙、鎮(zhèn)靜、抗休克、改善呼吸

2.★溶栓治療：

鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）

PE溶栓治療的指征：（1）大塊PE（超過2個(gè)肺葉血管）；

（2）PE伴休克；

（3）原有心肺疾病的次大塊PE引起的循環(huán)衰竭者。

★絕對(duì)禁忌證上①活動(dòng)性內(nèi)出血②近期的自發(fā)性頃內(nèi)出血或者（①活動(dòng)性

胃腸道出血；②2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)出血；③顱、脊柱術(shù)后）

時(shí)間窗為癥狀發(fā)作后14天

★并發(fā)癥：出血，還有發(fā)熱，過敏，低血壓，惡心，嘔吐，肌痛，頭痛

3.抗凝治療：普通肝素、低分子量肝素、華法林

肝素（抗凝血酶III）通常應(yīng)用5—7天，達(dá)到有效治療范圍（肝素化，APTT達(dá)到并維

持于正常值的1.5-2.5倍［46-705］）的第一天始用華法令，首劑量為3mg,它是維生素

K的對(duì)抗劑。

*應(yīng)在肝素化后再使用華法林。（早期蛋白C蛋白S的合成也需要維生素K,維生素K被

抑制也會(huì)影響蛋白C和蛋白S的合成，造成高凝狀態(tài)。肝素化可對(duì)抗這種高凝狀態(tài)。）

★肝素副作用：出血、血小板減少癥、骨質(zhì)疏松、過敏反應(yīng)、皮膚壞死、局部尊麻疹、低醛

固酮血癥

4.手術(shù)治療：肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)，導(dǎo)管破碎肺栓塞，安裝下腔靜脈濾器，DVT形成的治療

七.非血栓栓塞

1.脂肪栓塞（易發(fā)生于骨折后）

ARDS,意識(shí)模糊，出血點(diǎn)，血小板減少

2.羊水栓塞（需應(yīng)用GC+抗凝）

呼吸困難，DIC,過敏反應(yīng)，酸中毒，凝血因子與血小板消耗

3.空氣栓塞

肺炎Pneumonia(標(biāo)橫線的是老師提過的)(難以整理，

請(qǐng)據(jù)上課筆記自行補(bǔ)充)

一.肺炎分類：

1.解剖分類：大葉性(肺泡性)肺炎；小葉性(支氣管性)肺炎；間質(zhì)性肺炎.

2.病因分類：

(1).細(xì)菌性肺炎：細(xì)菌是肺炎最常見的病原體。

非典型病原體：肺炎支原體，肺炎衣原體，軍團(tuán)菌.

(2).病毒性肺炎：SARS-Co;(3).真菌性肺炎；(4).寄生蟲性肺炎

3.按發(fā)病場(chǎng)所和宿主狀態(tài)分類：

社區(qū)獲得性肺炎(CAP);.醫(yī)院獲得性肺炎(HAP);.護(hù)理院獲得性肺炎(NHAP);

免疫低下宿主肺炎(ICHP).

二.診斷

1.合格的痰標(biāo)本:

(1)采集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，

留取膿性痰送檢。

(2)送檢：不超過2ho延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存(疑為肺鏈感染不在此列)，

24h內(nèi)處理。

(3)實(shí)驗(yàn)室處理：鏡檢篩選合格標(biāo)本(★直接涂片鏡檢：鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視

野，多核白細(xì)胞＞25個(gè)/低倍視野，或二者比例＜1：2.5)。

2.侵襲性診斷技術(shù):

(1)環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引TTA;

(2)經(jīng)人工氣道內(nèi)吸引ETA;

(3)防污染樣本毛刷PSB;

(4)支氣管肺泡灌洗BAL；

(5)經(jīng)胸壁穿刺肺吸引LA.

3.病原學(xué)診斷的確定:

①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；

②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度21()5cfu/ml(半定量培

養(yǎng)++),BALF標(biāo)本210,cfu/m](+'++),防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本210,cfu/ml

(+);

③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌；

④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或

降低)，同時(shí)肺炎支原體抗體滴度(補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn))》1：64,肺炎衣原體抗體滴度(微量

免疫熒光試驗(yàn))21：32,嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度(間接熒光抗體法)》1：128;

⑤嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測(cè)(酶聯(lián)免疫測(cè)定法)陽(yáng)性；

⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化；

⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)(免疫層析法)陽(yáng)性(兒童除外)。

有意義的診斷:

①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(2+++);

②合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡

他莫拉菌);

③3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；

④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度?1：512或IgM抗體滴度21：16（微量免疫熒光法）：

⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1：320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體21：

1024o

無意義的診斷:

①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠，表皮葡萄球菌，非致病奈瑟菌，類白喉

桿菌等）；

②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量?+++）生長(zhǎng)；

③不符合確定，有意義中的任何1項(xiàng).

4.增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素及某些特定狀態(tài)下易感病原體：

軍團(tuán)菌屬：吸煙；細(xì)胞免疫缺陷：如器官移植患者；腎功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿??；

惡性腫瘤.

銅綠假單胞菌：（1）結(jié)構(gòu)性肺疾病（如：支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）：

（2）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（潑尼松＞10mg/d）；（3）過去1個(gè)月中廣譜抗生素

應(yīng)用＞7d；

（4）營(yíng)養(yǎng)不良；（5）外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)QX10,/L.

患流感：金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌

接觸鳥類：鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌

疑有吸人因素：厭氧菌

5.評(píng)估嚴(yán)重程度：

取決于三個(gè)重要因素：局部炎癥程度、肺部炎癥的播散、全身炎癥反應(yīng)程度。除此之外，

下列危險(xiǎn)因素會(huì)增加肺炎的嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)：

①病史：年齡＞65歲，存在其它基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素如COPD、糖尿病、慢性心腎功能不全、

慢性肝病等。

②體征：呼吸頻率＞30次/分；脈搏》120次/分；血壓＜90/60mmHg；體溫》40℃或W35

℃；意識(shí)障礙；有肺外感染灶。

③實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)：血象：WB010X109/L或＜4X109/L;

血?dú)夥治觯篜a02＜60mmHg；Pa02/Fi02＜300,PaC02＞50mmHg;

血Cr＞106umol/L；BUN〉7.lmmol/L；Hb〈90g/L;血白蛋白＜25g/L;有

DIC證據(jù)；

X線：病變累及一個(gè)肺葉以上，有空洞，病灶迅速擴(kuò)散或有胸腔積液。

★5.重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):

①意識(shí)障礙；

②呼吸頻率＞30次/分；

③Pa02＜60mmIIg;Pa02/Fi02＜300,需行機(jī)械通氣治療；

（4）血壓V90/60mmHg;

⑤并發(fā)膿毒性休克；

⑥胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大與50%;

錯(cuò)誤！未找到引用源。少尿：尿量＜20ml/hr或80ml/4hr或急性腎衰需透析治療。

三.社區(qū)獲得性肺炎CAP

1.★定義：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后

潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

2.常見病原體：G*為主.主要為肺鏈;其它如肺支，肺衣，軍團(tuán)菌;銅綠