父母就醫(yī)協(xié)議書模板電子版

父母就醫(yī)協(xié)議書模板電子版

甲方（患者）：_____________________

身份證號(hào)碼：_____________________

聯(lián)系電話：_____________________

住址：_________________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：_______________

聯(lián)系電話：_____________________

地址：_________________________

鑒于甲方因健康需要接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特訂立本協(xié)議書，以資共同遵守。

第一條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容

1.1乙方根據(jù)甲方的病情和需要，為甲方提供如下醫(yī)療服務(wù)：_______________________。

1.2乙方應(yīng)保證提供的醫(yī)療服務(wù)符合國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

第二條甲方的權(quán)利和義務(wù)

2.1甲方有權(quán)了解其病情、治療方案、可能的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等信息。

2.2甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供個(gè)人健康信息，包括但不限于既往病史、藥物過敏史等。

2.3甲方應(yīng)按照乙方的指導(dǎo)，配合完成各項(xiàng)醫(yī)療檢查和治療。

2.4甲方應(yīng)按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，并遵守乙方的就診規(guī)則。

第三條乙方的權(quán)利和義務(wù)

3.1乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情和治療需要，制定相應(yīng)的治療方案。

3.2乙方應(yīng)確保醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性和安全性，對(duì)甲方的健康負(fù)責(zé)。

3.3乙方應(yīng)尊重甲方的隱私權(quán)，未經(jīng)甲方同意，不得泄露甲方的醫(yī)療信息。

3.4乙方應(yīng)向甲方提供醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)，并接受甲方的查詢。

第四條費(fèi)用及支付

4.1甲方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于診療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等，具體金額以乙方出具的醫(yī)療費(fèi)用清單為準(zhǔn)。

4.2甲方應(yīng)在每次就診后及時(shí)支付相應(yīng)的費(fèi)用，乙方應(yīng)提供合法的收費(fèi)憑證。

第五條保密條款

5.1雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及在醫(yī)療服務(wù)過程中知悉的對(duì)方信息保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向第三方披露。

第六條違約責(zé)任

6.1如甲方未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，乙方有權(quán)暫停醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付逾期利息。

6.2如乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方繼續(xù)履行或解除本協(xié)議，并要求賠償因此造成的損失。

第七條爭(zhēng)議解決

7.1本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

7.2協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

第八條其他

8.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至甲方治療結(jié)束。

8.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）：_____________________

日期：____年