免疫藥物的處方審核思路與用藥指導(dǎo)

免疫藥物的處方審核思路與用藥指導(dǎo)疾病輕重狀態(tài)患者個體特點

e藥物特點并發(fā)癥審方總體思路與要點溶媒疾病輕重狀態(tài)藥品指南、共識，等超說明書用藥性別年齡肝腎功能過敏史基因差異妊娠、哺乳熟悉疾病學(xué)習(xí)指南，等

藥

品圍手術(shù)期抗菌藥物慢性病醫(yī)院遴選藥物審方重點用法用量用藥療程適應(yīng)癥第一部分：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第二部分：腎病綜合征提

綱一

、疾病概述二、治療方法三、治療藥物分類四

、案例一、疾病概述(一)定義和流行病學(xué)(二)病因和發(fā)病機制

(三)臨床表現(xiàn)(一)定義和流行病學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

(RA)

:

是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的慢性全身性自身免疫性疾病。主要表現(xiàn)為侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎?！龌静±砀淖儯宏P(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨

和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。■

RA多見于中年女性，35-50歲，患病率：我國0.32%～0.36%。(二)病因和發(fā)病機制尚不完全清楚1、遺傳易感性■流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向■易感基因：HLA-DR、HLA-DQ

以及HLA

以外的某些基因被證明與RA

的

發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個多基因的疾病2、環(huán)境因素--感染因子：■改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達■活化B細胞、T細胞和巨噬細胞，釋放細胞因子(二)病因和發(fā)病機制3

、免疫紊亂■抗原

(Ag)進入人體→分泌細胞因子等→B細胞活化→

分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物→

關(guān)節(jié)炎等炎癥病變■抗原

(Ag)→

滑膜的巨噬細胞活化→IL-2、IFN-y、TNF-

α、IL-1、IL-6、IL-8增多→滑膜炎(三)臨床表現(xiàn)●

起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇●

呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作●一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等●關(guān)節(jié)炎特點：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱性多關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)表現(xiàn)·

晨僵(morning

stiffness):關(guān)節(jié)部位的僵硬和膠著感，晨起明顯，活動

后減輕。持續(xù)時間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標之一·

關(guān)節(jié)痛與壓痛：對稱性、持續(xù)性·

關(guān)節(jié)腫脹：因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起·

關(guān)節(jié)畸形：

尺側(cè)偏移、天鵝頸畸形、鈕扣花畸形、半脫位關(guān)節(jié)強直尺側(cè)偏斜

天鵝頸樣畸形關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoid

nodules)●

見于30%~40%的RA

患者●

往往類風(fēng)濕因子陽性●

多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下●結(jié)節(jié)大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布●

臟器亦可累及●

提示RA

病情活動實驗室和其他輔助檢查■

血常規(guī)(blood

routine):輕至中度貧血?；顒悠诳捎醒“逶龈摺?/p>

炎癥標志物：紅細胞沉降率(erythrocyte

sedimentation

rate,ESR)

及C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP):觀察疾病活動性和嚴重性的指標實驗室和其他輔助檢查■自身抗體：1

、

類風(fēng)濕因子

(rheumatoid

facter,RF)

>

有IgM

、IgG

和IgA

型>臨床IgM

型RF

多見，見于約75%-80%的患者其滴度與RA

的活動性和嚴重性呈比例>RF

也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤

>1%-5%的正常人出現(xiàn)低滴度的RF注意

：·RF(-)

不能排除RA的診斷；·

RF(+)

也不能診斷RA實驗室和其他輔助檢查2、抗瓜氨酸化蛋白抗體(ACPA)>抗角蛋白抗體(AKA)>抗核周因子(APF)抗體>

抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)>抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP抗體):敏感性和特異性均很高抗突變型瓜氨酸化波形蛋白

(MCV)

抗體上述各抗體對RA

的敏感性較RF

低，特異性90%,較RF

高，有助于RA

的早

期診斷實驗室和其他輔助檢查RA

相關(guān)的自身抗體名稱

陽

性

率

(

%

)

特

異

性

(

%

)RF

60～70

86AKA44～73

90APF

48～66

92AFA47～69

93anti-CCP

47～82

96RA

分類標準(美國風(fēng)濕病學(xué)會)①晨僵持續(xù)1小時(每天),病程至少6周；②有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X

線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄);⑦血清RF

含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA診斷標準提

綱一

、疾病概述二、治療方法三、治療藥物分類四

、案例二、治療方法一

般治療：■休息■急性期關(guān)節(jié)制動■恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉■心理康復(fù)治療二、治療方法■目的①減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能③促進已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)■措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，

其中以藥物治療最為重要■早期診斷、早期治療是RA

治療的關(guān)鍵提

綱一

、疾病概述二、治療方法三、治療藥物分類四

、案例藥物治療當前國內(nèi)外應(yīng)用的藥物，包括植物藥不能完全控制關(guān)節(jié)破壞，而只能緩解疼痛、減輕或延緩炎癥的發(fā)展治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用藥物分為五大類：■

非甾體抗炎藥

(NSAIDs)■傳統(tǒng)慢作用抗風(fēng)濕藥

(cDMARDs)■

生物DMARDs■

糖皮質(zhì)激素

(GC)■

植物藥1、非甾體抗炎藥

(NSAIDs)非甾體抗炎藥：non-steroid

anti-inflammatory

drugs,NSAIDs,具有解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用，主要用于炎癥性疾病的對癥治療。該類藥物在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與腎上腺皮質(zhì)激素不同，故稱為非甾體抗炎藥。NSAIDs的分類NSAIDS奈基烷酸奈丁美酮丙酸.苯乙酸

奈普生布洛芬

氟比洛芬

雙氯芬酸苯胺類非那西林吲哚類消炎痛舒林酸COX-2抑制劑：特異性COX-2

抑制劑傳統(tǒng)NSAIDs:

非選擇性COX-2抑制劑傳統(tǒng)NSAIDS按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類有機酸類昔康類美洛昔康昔布類塞來昔布

羅非昔布水楊酸類阿司匹林COX-2抑制劑NSAIDs

分

類

1997第一界國際COX-2研討會□

無選擇性COX-2

抑制劑對COX-1和COX-2的抑制無生物學(xué)和臨床意義上的差別□傾向性(選擇性)COX-2

抑制劑COX-2的IC50比COX1低2至100倍在一定劑量具有止痛和抗炎作用，能抑制COX-2而不影響COX-1;在高劑量時，出現(xiàn)有臨床意義的與COX-1相關(guān)的不良反應(yīng)□

特異性COX-2

抑制劑>>100倍COX-2選擇性在最高劑量也不明顯抑制人體內(nèi)COX-1感染或理化因素細胞膜磷脂磷酯酶A?花生四烯酸環(huán)氧化酶

一內(nèi)過氧化物合酶(PGG?PGH?)前列腺素(PGE?

,PGE?)—

皮質(zhì)激素NSAIDS血栓素A?(TXA?)脂氧化酶白三烯(LTs)前列環(huán)素

(PGI?)NSAIDs的作用機制羥基二十碳四烯酸NSAIDs對COX-1和

COX-2不同作用途徑NSAIDs

通過抑制環(huán)氧酶COX

誘導(dǎo)酶，致炎作用致炎性PGs

合

成減少解熱鎮(zhèn)痛、抗

炎等作用生理性PGs

合

成減少不良反應(yīng)COX-2COX-1結(jié)構(gòu)酶

生理作用COX-1花生四烯酸COX-2最

初的COX

概念白三稀炎性前列腺素羥基二十碳四烯酸炎癥疼痛發(fā)熱異常調(diào)節(jié)的增殖1、骨小梁形成2、胃粘膜損傷愈合3、腎功能的修復(fù)4、保護心肌細胞及內(nèi)皮細胞血栓素A?前列環(huán)素前列腺素E?調(diào)節(jié)血小板

保護胃腸粘膜

維持腎血流更新的COX

概念修

正

后

的COX概念致炎

致痛巨噬細胞分化分類

英文

半衰期(小時)每日總劑每次劑量(mg)

(mg)次/日丙酸衍生物布洛芬

ibuprofen

21200-3200400-6003-4萘普生

naproxen

14500-1000

250-5002洛索洛芬

loxoprofen

1.2苯酰酸衍生物180

603雙氯芬酸

diclofenac

2吲哚酰酸類75-150

25-503-4吲哚美辛indometacin

3-1175

253舒林酸

sulindac

18400

2002阿西美辛acemeta

cin

3吡喃羧酸類90-180

30-603依托度酸

etodolac

8.3400-1000400-100011、非甾體抗炎藥

(NSAIDs)常用于治療RA的NSAIDS分類

英文

半衰期

每日總劑

每次劑

次/日(小時)

(mg)量(mg)非酸性類萘丁美酮nabumetone

24昔康類1000-200010001-2炎痛昔康piroxicam30-8620烯醇酸類201美洛昔康

meloxicam

20

15磺酰苯胺類7.5-151尼美舒利

nimesulide

2-5

400昔布類100-2002塞來昔布

celecoxib

11

200-400羅非昔布rofecoxib

17

12.5-25100-20012.5-251-21

、非甾體抗炎藥

(NSAIDs)常用于治療RA

的NSAIDS工NSAIDs的常見不良反應(yīng)√胃腸道不良反應(yīng)√

心血管不良反應(yīng)√

腎功能損傷√

肝功能損傷√

變態(tài)反應(yīng)√

其它不良反應(yīng)引起NSAIDs胃腸道不良反應(yīng)的高危因素√

大于60歲的人群、兒童、孕婦√

既往潰瘍病史、胃腸道出血史、幽門螺桿菌感染者√

大劑量或長期使用者√

同時合用糖皮質(zhì)激素、或用華法林抗凝者√

喝酒(腐蝕作用);吸煙(抑制前列腺素和碳酸氫鹽分泌)

√

合井有心血管、腎、高血壓、肝病等病者美國風(fēng)濕病學(xué)會指南□目前尚無充分的證據(jù)表明某種NSAIDS

藥物療效優(yōu)于其他NSAIDs,患

者對一種NSAIDs

反應(yīng)不佳時，可以試用其他NSAIDs?！鯙闇p少NSAIDsADR,使用NSAIDs劑量應(yīng)盡可能小、時間應(yīng)盡可能短，避免兩種NSAIDs聯(lián)用，避免與激素、阿司匹林聯(lián)用，如果聯(lián)用，則應(yīng)加用PPI或米索前列醇?！跣难芪ｋU增加是NSAIDsADR。對高度心血管風(fēng)險患者，如果聯(lián)用阿司匹林和NSAIDs,

應(yīng)首先選擇對乙酰氨基酚或萘普生。特殊人群使用過程中的注意事項口老年人：詳細了解病史及用藥史，一般應(yīng)從小劑量開始，避免用藥過頻，同時應(yīng)注意對胃黏膜的保護?？谛海嚎捎脤σ阴０被雍筒悸宸?，WHO推薦：對乙酰氨基酚是

目前2個月以上小兒首選的解熱藥，國內(nèi)有不同意見，認為3歲以下兒

童及新生兒應(yīng)避免使用對乙酰氨基酚，布洛芬是FDA

唯一推薦用于

兒科臨床的非甾體抗炎藥。特殊人群使用過程中的注意事項妊

娠

期

：√NSAIDs

可誘發(fā)妊娠期急性脂肪肝；√

阿司匹林產(chǎn)前5天內(nèi)使用，產(chǎn)婦與新生兒異常出血發(fā)生率提高；√

吲哚美辛可能會引起胎兒一過性動脈導(dǎo)管收縮、短肢畸形與陰莖發(fā)育不全；√

羊水過少；特殊人群使用過程中的注意事項妊娠期

：√布洛芬、保泰松曾有妊娠期服用引起先天性缺損的報道，但因果關(guān)系未定；√洛索洛芬可延遲分娩、導(dǎo)致胎仔動脈導(dǎo)管狹窄，妊娠晚期婦女禁用；√萘普生可延長孕婦的產(chǎn)程，會導(dǎo)致子宮收縮、凝血功能障礙、腎功

能減退和血膽紅素過多，繼而引起新生兒缺氧和持續(xù)性肺動脈高壓。2、傳統(tǒng)慢作用抗風(fēng)濕藥

(CDMARDs)■DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，

臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥■RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤

(MTX),并將

其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米

特或其他DMARDs常見免疫抑制劑作用位點區(qū)別G

G?

G?

SG?

M西羅莫司激素激素他克莫司環(huán)孢素霉酚酸酯

硫唑嘌呤甲氨蝶呤

來氟米特環(huán)磷酰胺糖皮質(zhì)激素潑尼松、甲潑尼龍免疫親和素結(jié)合藥物神經(jīng)鈣蛋白抑制劑環(huán)孢素，ISA247他克莫司雷帕霉素靶點抑制劑西羅莫司，依維莫司核苷酸合成抑制劑嘌呤合成抑制劑嗎替麥考酚酯，咪唑立賓嘧啶合成抑制劑來氟米特，F(xiàn)K778抗代謝藥物硫唑嘌呤鞘氨醇-1-磷酸受體拮抗劑FTY720細胞毒藥物環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤其他雷公藤總甙免疫抑制劑分類藥物起效時間(個月)常用劑量(mg)給藥途徑

毒性反應(yīng)甲氨蝶呤1-2柳氮磺吡1-2啶來氟米特1-2氯喹

2-47.5~15每周10002~3次/日10~20

1次/日2501次/日口服胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、

肌注

脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒

靜注

性，肺間質(zhì)變(罕見但嚴重，可能危及生命)口服皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。對磺胺過敏者不宜服用口

服腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升

高，脫發(fā)、皮疹口

服

頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結(jié)

功能不全，傳導(dǎo)阻滯者2、傳統(tǒng)慢作用抗風(fēng)濕藥

(CDMARDs)常用于治療RA的DMARDS起效藥物

時間(個月)常用劑量(mg)給藥途徑毒性反應(yīng)羥氯喹

2-4金諾芬

4-6硫唑嘌呤2-3青霉胺

3-62001~2次/日31~2次/日50~1501次/日250~7501次/日口服口服口服口服偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。骨髓抑制、偶有肝毒性、早

期流感樣癥狀(如發(fā)熱、胃

腸道癥狀、肝功能異常)皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴重自身免疫病2、傳統(tǒng)慢作用抗風(fēng)濕藥

(CDMARDs)常用于治療RA的DMARDS●30年來RA

治療的一個革命性進展●主要靶點：細胞因子和細胞表面分子●主要包括：TNF-α拮抗劑、IL-1

拮抗劑、IL-6拮抗劑、CD20單抗、

CTLA-4抗體等●主要副作用：注射部位反應(yīng)、輸液反應(yīng)、增加感染3、生物DMARDsTNF-α拮抗劑依那西普英夫利西單抗阿達木單抗IL-6拮抗劑托珠單抗IL-1拮抗劑阿那白滯素抗CD20單抗利妥昔單抗CTLA4-Ig阿巴西普JAK抑制劑托法替尼，口服生物DMARDs分類4、糖皮質(zhì)激素

(GC)●

強大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用；●適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者；●

GC治療RA

原則：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期

使用；●不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精

神癥狀等。4、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素一非特異性免疫作用機理(抗炎)--減少外周血淋巴細胞、單核細胞--抑制炎癥細胞向炎癥部位移動--減少血小板活化因子、前列腺素、白三烯合成、釋放--減少TNF-

α

釋放--穩(wěn)定溶酶體膜--抑制淋巴細胞DNA、

蛋白質(zhì)合成--促使淋巴細胞崩解類別藥物對糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝(比值)糖代謝(比值)抗炎作用(比值)等效劑量(mg)血漿半衰期(min)作用持續(xù)

時間(h)短效氫化可的松111120908～12可的松0.010.80.80.825308～12中效潑尼松0.050.843.556012～36潑尼松龍2.20.844520012～36甲潑尼龍11.90.555418012～36曲安西龍1.90554>20012～36長效地塞米松7.1020.0~30.0300.75100～30036～54倍他米松5.4020.0~30.025.0~35.00.6100～30036～54糖皮質(zhì)激素種類及特點糖皮質(zhì)激素一對糖代謝的影響糖代謝：--抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用，促進糖原異生

--血糖升高，糖耐量下降蛋白質(zhì)--抑制合成，促進分解--皮膚變薄，傷口不易愈合--肌肉質(zhì)量減少，肌萎縮-骨基質(zhì)減少，骨質(zhì)疏松，兒童骨骼發(fā)育停滯糖皮質(zhì)激素一對代謝的影響脂肪--促進脂肪分解，使血漿中游離脂肪酸濃度升高--脂肪再分布：四肢脂肪減少，面部和軀干脂肪增多“滿月臉”、“

水

牛

背

”水電解質(zhì)--水、鈉排泄減少--鉀、鈣排泄增多(1)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征(2)誘發(fā)或加重感染(3)消化系統(tǒng)并發(fā)癥(4)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(5)骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等(6)精神失常(7)糖尿病情緒失控蝶鞍增大滿月臉骨質(zhì)疏松心肌肥大(高血壓)水牛肩肥胖腎上腺腫瘤或肥大皮膚褶皺腹壁條紋月經(jīng)失調(diào)肌肉軟弱紫癜皮膚潰瘍(傷口愈合不良)糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素使用禁忌(1)對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏(2)嚴重精神病史，癲癇(3)活動性消化性潰瘍，新近胃腸吻合術(shù)后(4)骨折，創(chuàng)傷修復(fù)期(5)單純皰疹性角膜炎、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍(6)嚴重高血壓，嚴重糖尿病(7)未能控制的感染(如水痘、真菌感染)、活動性肺結(jié)核(8)較嚴重的骨質(zhì)疏松(9)妊娠初期及產(chǎn)褥期糖皮質(zhì)激素用藥指導(dǎo)要點(1)激素對治療疾病的獲益(2)停用激素的風(fēng)險(3

)嚴格遵照醫(yī)囑用藥(4)不能自行加減劑量(5)建議早晨8點前餐后服用(6)不良反應(yīng)防治5、植物藥1.

雷公藤：雷公藤多甙10mg～20mg,tid,

飯后服不良反應(yīng)：

性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、可逆性肝酶升高。2.

白芍總苷白芍總苷600mg,bid-tid不良反應(yīng)：大便次數(shù)增多，輕度納差等。提

綱一

、疾病概述二、治療方法三、治療藥物分類四

、案例患者：男，55歲診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎恩替卡韋分散片：

0.5mg*350.5mg,poqd來氟米特

5mg*60

10mg,po

qd處方審核評析：適應(yīng)癥不適宜：恩替卡韋是適用于病毒復(fù)制活躍，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)

持續(xù)升高或肝臟組織學(xué)顯示有活動性病變的慢性成人乙型肝炎的治療。該患者為

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，無使用恩替卡韋分散片的適應(yīng)癥。1、適應(yīng)證是否適宜R:

患書分散地正大天縮-tg)a.ssg+

片湘法：0.

m4概*特此賽KLe--g

片ftiagobn*陽

法

1

4安數(shù)省立醫(yī)院(2院》

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后生絲醫(yī)

91

8

年1

1in21

郵儲

率新作：楊的班

mn

沖，糕.略

：

:

元本

mounm-0-22、

遴選藥品是否適宜患者：單某某，男，55歲。臨床診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。處方：1、塞來昔布

0.2g*6*2

盒0.2g,bid,po2、甲氨蝶呤

2.5mg*20

10mg,qw,po3、地塞米松

0.75mg*301.5mg,qd,po處方審核評析：遴選藥物不適宜：治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的糖皮質(zhì)激素宜選擇中效糖皮質(zhì)激素，如

強的松、甲強龍、強的松龍等。地塞米松是長效糖皮質(zhì)激素，抑制HPA軸時間

長，不適宜。2016-(8-16BC,1、竇性心律2、T

波變化2016-08-18消化科胃鏡(內(nèi)鏡中心),淺表性胃炎(竇為主)十二指腸降部憩室2016-08-20

CT,1、左肺上葉龔性病變，隨訪。2、雙肺下葉炎癥。3

.

縱隔淋巴結(jié)伴鈣化，隨

訪

。2016-09-21急診心電圖，竇性心動過速2016-09-22

EC,竇性心律2016-09-19.諸風(fēng)濕科會診，建議：1.患者類風(fēng)遵關(guān)節(jié)炎停藥后再發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，建議完善E3CRP,G

試險、GM試驗，肺HRCT

評估真菌感染情況。2.在有效PPL、

曾粘膜保護劑基礎(chǔ)上，建議疼痛

關(guān)節(jié)屬部應(yīng)用MSATDs(氟比洛芬巴布脊)。3.待胃境結(jié)果，聯(lián)系我科隨訪，的情調(diào)整治療方案。住院診療經(jīng)過：患者入院后積極行相關(guān)檢查，并請相關(guān)料室會診，予以吸氧、利原、抗感染、補充

電解質(zhì)、改善心肌供血、緩解關(guān)節(jié)寒痛等對癥支持治療，患者凝血異常，不排除肺檢塞可能，予以

CPTA檢查，其家屬拒絕，反復(fù)告知可能廷誤病情并導(dǎo)致病情進一步惡化，相關(guān)風(fēng)險已告知患者家

屬，表示知情，已簽字。目前患者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期，仍需風(fēng)濕科會診協(xié)助診治，患者家屬拒絕

進一步治療，要求出院，請示上級醫(yī)生后，準予出院，出院情況：患者全身關(guān)節(jié)賽痛不適，飲食較差，隨眠一般，大小便正常。查體：神清，精神一般，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音相，未聞及明顯濕性啰音，心平75次/分，律齊，各剪區(qū)未聞及明

顯病理性雜音。瞑干軟，劍快下壓痛(十),無反跳痛，余腹無壓痛及反跳痛，雙腕、雙肘，雙膝

關(guān)節(jié)無明顯腫脹，壓痛(+),雙下肢無浮腫，

MS(-).入院時主要庭狀及體征：患者因”發(fā)熱天，上腹不適伴惡心半天。入院，入院后查體：神清，精神一

般，法表淋巴結(jié)無種大，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕性啰音，心率86次/分，律齊，各群漆區(qū)未聞

及明顯病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，四肢關(guān)節(jié)未見明顯畸形，雙下肢輕度回陷性水腫，MS(-),主要化驗結(jié)果；2016-

08-

11降5素原(急):降鈣素原0

.

19ng/al;2016-08-11DIC全套(急):纖維蛋白原STAD04.63G/L,

浙化部分凝血酒膨時間STAG046.50夢

，D-

二聚體STA002.50ug/nl,纖雄蛋白原降解產(chǎn)物STA008.33ug/nli2016-08-11超敏肌朽蛋白I定量：超敏機5蛋白I定量0

.

022ug/L2016-08-11肌紅蛋白定量：肌紅蛋白定量61,82ug/L姓名性別女年齡75歲入院日期2016年08月11且出院日期2016年08月23日出院診

斷肺部感染電解質(zhì)條亂

指腸降留憩室肺栓塞什類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎牛高血壓病不穩(wěn)定型心絞痛法表性胃炎十二3、有無不良相互作用出院醫(yī)囑及注意事項：注意休息，低鹽低脂飲食；出

院

記

錄姓名□別急診內(nèi)科病區(qū)區(qū)急診

內(nèi)科

區(qū)床號34住航號1.2

出

院

帶藥：奧美拉唑40mg,1

次/慶(自備);淡尼松，1粒，1次/天(自備);西樂葆1粒，1次/天(自備);氯吡格雷，1粒，1次/天。8區(qū)

遵

科、奶.

&

內(nèi)

私

健

診，

消

化

腦

訟

。2016-08-11氟基末端B型鈉尿肽前體：氟基末端B型的原肢前體1276pg/ali3、有無不良相互作用患者，女，75歲。入院后積極行相關(guān)檢查，并請相關(guān)科室會診，予以吸氧、利尿、抗感染、補充電解質(zhì)、改善心肌供血、緩解關(guān)節(jié)

疼痛等對癥支持治療，患者好轉(zhuǎn)出院。3、有無不良相互作用出院情況：患者全身關(guān)節(jié)疼痛不適，飲食較差心率75次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，劍突下壓痛(+-),無反跳痛，余腹無壓痛及反跳

痛，雙腕、雙肘、雙膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，壓痛(+),雙下肢無浮腫，

NS(-)。出院帶藥：

奧美拉唑40mgqd,強的松5mg

qd,塞來昔布0

.2g

Bid,氯吡格雷75mg

qd。處方評析：聯(lián)合用藥不適宜：奧美拉唑與氯吡格雷聯(lián)用存在相互作用，奧美拉唑與氯吡格雷

競爭CYP2C19

酶，能減少氯吡格雷的活性代謝產(chǎn)物，從而降低抗血小板聚集作用?；颊撸?，67歲，患者因"全身多關(guān)節(jié)腫痛20年余，加重伴胸悶10天余"入院。入院后查體：可聞

及濕性啰音，心率87次/分，律齊，雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、雙肩、雙髖壓痛(+),紐受限，雙下肢輕度凹陷性浮腫，

NS(-)。入院時主要癥狀及體征：患者因”全鮮多關(guān)節(jié)腫痛20年余，加重伴胸園10天余“入院。入院后查體：

神清，精神尚可，鐵表淋巴緒未及腫大，雙肺呼吸音柜，可聞及理性啰音，心率87次/分，律齊，未

聞及病理性雜音，題軟，無壓痛，肝牌助下未及，雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、雙肩、雙髓壓痛),組扣花樣畸形，雙手尺刑流料，雙膝、雙踝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛〈+),雙肘伸直賢限，右施關(guān)

節(jié)活動受吧，雙下肢輕度凹陷性浮腫，S

(一。主要化驗結(jié)果：2016-0B-20血常規(guī)五分類+網(wǎng)積紅：紅細胞總數(shù)3.36×10~12/L,血紅蛋白濃度89

.

0g/L,

血小板總數(shù)375.0×10^9/L,

單核細胞百分比12.5%,網(wǎng)織紅細胞百分比2.36%

2016-08-20尿常規(guī)：尿哥萄糖2+;大便常規(guī)：未見明顯異常：2016-08-20乙肝五項+丙肝抗體、USR+HIV:陰性；2016-09-20血沉：71.0MM/hi

C-脫應(yīng)蛋白：16.50mg/L;2016-08-20抗鏈球菌溶血素0、小血脂：未見明顯異常；類風(fēng)濕因子：100.001U/m?;2016-08-20

DIC全套：纖維蛋白原STAG04.58G/L,D-二聚體STAGO

3.31ug/a1:2016-08-20生化：吞丙轉(zhuǎn)英腳B21U/L,

答氟酸轉(zhuǎn)酞醉18210/L,白蛋白33.4g/L,血糖

1

2

.B0mmol/L2016

-

08

-

20免疫球蛋白：免疫球蛋白Ig!0.53g/L:補體C4:0.02g/L:2016-0E-23超聲心動圖，1.左心偏大，左室舒張功能減低2.主動脈描返流(輕度),二尖新返

流《少量)3.

請結(jié)合臨床隨訪2016-9e-25B,1.雙物關(guān)節(jié)第上票少量積液伴輕度滑膜增生。2.右牌股臀下端內(nèi)外例解骨贊形

成及骨便蝕，

3.左牌股骨下端內(nèi)外側(cè)詳多發(fā)較明顯骨梵形成。住院診療經(jīng)過；根據(jù)患者老年男性，有關(guān)節(jié)痛痛蟲20余年，對稱性，翠及3個長茅區(qū)，陽性，炎

套指標高，抗OCF抗體陽性：骨盆王片示雙股骨頭缺血性壞死，3次血壓測量均升高，故讀斷為英

貝捏頭節(jié)炎、雙側(cè)服骨頭缺血性環(huán)死、高血壓消。報錫磨史，糖樂聘診明確。壯療上子以甲德尼

龍3毫克/天、

諾昔康抗炎，米部米特改爽情，奧瓜多肽誤節(jié)免膠。阿法骨化醉調(diào)節(jié)督代謝、補

鈣。陣糖、陣壓等綜合治療。現(xiàn)患者一槃情況可，關(guān)節(jié)痛好轉(zhuǎn)，今予帶藥出院。出院情況：神清.情神衙可，血壓153/BImHg.全身法表淋巴結(jié)未及腫大、雙雙腫呼吸音炟?？陕劶?/p>

星性呢音，律齊，未聞及病理性雜音，厘軟：無壓痛，肝腳助下未及，雙于掌指關(guān)節(jié)近端指闖關(guān)

節(jié)、雙劇、雙鏡、雙睦，雙理關(guān)節(jié)壓痛，植扣花樣畸形，雙手尺側(cè)演斜，雙時坤直受限，右腕關(guān)節(jié)

活動愛限，雙下鼓輕度凹陷性澤腫。出院醫(yī)囑及注宣事項：1、注童體星，道免勞累，道免感染，糖尿病飲食，2、出院帶藥甲次尼龍g

ad(1天1次，土次2片》,來師米特20s

.t(1天1

次

，

1

次

4片

，3.2周后我料門診隨訪，督料，心血管內(nèi)料，內(nèi)分法料隨診。別：風(fēng)濕免疫病區(qū)

上級醫(yī)師：陳竹

過

錄

醫(yī)

師

：

張

勇

備注；代督疾病診斷書，科室蓋章有效。

您可撥打114號碼百事通預(yù)約掛號。4、有無重復(fù)給藥出

院

記

錄扣花樣畸形，雙手尺側(cè)偏斜，雙膝、雙踝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛(+),雙肘伸直受限，右腕關(guān)節(jié)活動蕙

諾

營

康

8ng

ELd(1天2次，1次2片，阿法督化醇0

.25ug

d(1天1次。1次1片),速巧52qn(

每

晚

地

前

咀

2

片

_

,

件

托拉

唑

4

0

5

8

9d(1

天1次，12

格

列

齊

特

0

0sBid(1天2

次，

次

1

片

，

同

卡

疲

糖

5

0ng

tid(1天3次，1次1片),表托浴爾25mg

Bid(1天2次，1次1開，鹽貝形善

利1

0nt

qd(1天1次，1次2片女拉莫惚25mm

bla(1天2次，1次1片>同論磷

酸

納

7

0

m

g

(

1

周

1

次，

1

次

1

芹

)67歲野勝名

性別

年齡

出院診斷

2016年08月19日出院目期2016年08月29日入院目期

英風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎雙股警頭缺血性壞死、糖尿病，高血壓病姓名

科別風(fēng)濕免疫病區(qū)病區(qū)風(fēng)濕免疫病區(qū)床號

33住院號5.出院記錄

—2—④0.5E504、有無重復(fù)給藥住院診療經(jīng)過：根據(jù)患者老年男性，有關(guān)節(jié)痛病史20余年，對稱性，累及>3個關(guān)節(jié)區(qū)，

RF

陽性，炎癥指標高，抗CCP

抗體陽性，骨盆平片示雙側(cè)股

骨頭缺血性壞死，3次血壓測量均升高，故診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、雙側(cè)股

骨頭缺血性壞死、高血壓病。根據(jù)病史，糖尿病診斷明確。治療上予以甲

潑尼龍8毫克/天、氯諾昔康抗炎，來氟米特改善病情，阿法骨化醇調(diào)節(jié)骨

代謝、補鈣、降糖、降壓等綜合治療?，F(xiàn)患者一般情況可，關(guān)節(jié)痛好轉(zhuǎn)，

今予帶藥出院。4、有無重復(fù)給藥出院帶藥：

甲潑尼龍8mg

qd

,

來氟米特20mg

qd,氯諾昔康8mg

Bid

,

阿法骨化醇0.25ug

Qd迪巧鈣2片

qn,

泮托拉唑40mg

qd,格列齊特80mg

Bid,阿卡波糖50mg

tid,塞來昔布0.2g

Bid,

鹽酸貝那普利10mg

qd艾拉莫德25mg

bid,

阿倫磷酸鈉70mg

qw。處方審核評析：氯諾昔康和塞來昔布都是非甾體消炎藥，屬于重復(fù)用藥。5、給藥途徑是否適宜住院號：0263****,男，62歲。診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎功能不全(CKD5)

腎性貧血、右前臂動靜脈內(nèi)瘺成

形術(shù)后、維持性血液透析狀態(tài)、泌尿系結(jié)石、膽囊結(jié)石、膽囊炎、呼吸道感染

病歷摘要：患者行右側(cè)輸尿管結(jié)石超聲碎石術(shù)，術(shù)后因"腹脹、納差10天。"入

院，入院后查體：神志清楚，精神可。對答切題，查體合作。全身皮膚鞏膜無黃

染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，右眼結(jié)膜下出血，口唇無紫紺。心臟聽診未及明顯

異常。腹軟，劍突下壓痛(+),無反跳痛，肝脾觸診不滿意。

雙上肢遠端指間關(guān)節(jié)腫脹、

畸形，雙下肢不腫。

氯化鈉注射液100ML

Qd

iv.gtt前列地爾注射液10

UG

Qd

iv.gtt8.2-8.3氯化鈉注射液100

MLQ12h

iv.gtt注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2G

Q12h

iv.gtt治療性使用8.9-8.14處方審核評析：1、給藥途徑不適宜：前列地爾注射液成人一日一次，1-2ml

(前列地爾5-10μg)+10ml

生理

鹽水(或5%的葡萄糖)緩慢靜注，或直接入小壺緩慢靜脈滴注；2、用法用量不適宜：注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉

eGFR<15,建議改為1g

q12-24h(舒巴坦日

劑量不超過1g)5、給藥途徑是否適宜部分醫(yī)囑用藥。中華風(fēng)濕病學(xué)《內(nèi)科學(xué)》第9版中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南風(fēng)濕病分冊

中華風(fēng)濕病學(xué)雜志風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎American

Collegeof

RheumatologyArthritisCare

&ResearchRheum

Dis

Clin

North

Am參考資料第一部分：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第二部分：腎病綜合征提

綱一

、疾病概述二、治療方法三、治療藥物分類四

、案例一、疾病概述(

一)定義和流行病學(xué)·

腎

病

綜合征

(NephroticSyndrome,NS):

是腎小球疾病的常見表

現(xiàn)，有多種病因引起，其對治療的反應(yīng)和預(yù)后差異甚大。臨床上不僅滿

足腎病綜合征的診斷，必須對其做出病因、病理、并發(fā)癥乃至完整診斷，以提高腎病綜合征治療的緩解率，改善患者的預(yù)后。一、疾病概述(二)診斷標準大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)低白蛋白血癥(人血白蛋白<30g/L)

水腫高脂血癥臨床上滿足必備條件，腎病綜合征的診斷即可成立。必備條件一、疾病概述(三)腎病綜合征分類腎病綜合征根據(jù)病因，可分為原發(fā)性(75%)和繼發(fā)性(25%)。腎病綜合征診斷確立后，應(yīng)積極尋找可能存在的繼發(fā)性病因，排除

繼發(fā)性腎病綜合征后，可診斷為原發(fā)性腎病綜合征。難治性腎病綜合征是指對糖皮質(zhì)激素抵抗、依賴和(或)頻繁復(fù)發(fā)

的腎病綜合征。微小病變性腎病

(MCD)局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)非

IgA型系膜增生性腎小球腎炎

(MsPGN)IgA腎病

(IgAN)膜性腎病

(MN)膜增生性腎小球腎炎(MPGN)狼瘡腎炎

(LN)糖尿病腎病

(diabeticnephropathy)乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎(HepatitisBrelatedglomerulonephritis)過敏性紫癜腎炎

(Henoch-Sch?nlein

purpura

nephritis)腎淀粉樣變性(Renal

amyloidosis)原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性成人腎病綜合征分類一、疾病概述(四)預(yù)后半數(shù)病例可在數(shù)月內(nèi)自行緩解；>90%對激素敏感，但復(fù)發(fā)率高；成人治療緩解率較兒童低，復(fù)發(fā)率也低反復(fù)發(fā)作或長期大量蛋白尿未得到控制，病理類型可能轉(zhuǎn)變。提

綱一

、疾病概述二、治療方法三、治療藥物分類四

、案例二、治療方法(

一)

一般治療：●

臥床休息(嚴重水腫、低蛋白血癥者)●

正常量優(yōu)質(zhì)蛋白

(富含EAA,1.0g/kg.d)●

熱量充分：不小于(30-35

kcal)/kg.d●

低鹽(水腫時):<

3

g/d●

低脂，少進動物油，多食

(植物油，魚油)和可溶性纖維

(燕麥，

米糠，豆類)(二)藥物治療提

綱一

、疾病概述二、治療方法三、治療藥物分類四

、案例三、治療藥物分類(一)抑制免疫與炎癥反應(yīng)(二)不同病理類型的藥物治療(三)并發(fā)癥治療(一)抑制免疫與炎癥反應(yīng)1

、

糖

皮

質(zhì)

激

素

：原則：中效糖皮質(zhì)激素>起始足量：潑尼松1mg/(kg.d)8-12w>緩慢減藥：每2-3周減原量的10%,

至20mg/d時更慢>

長期維持：10mg/

d維持半年或更長使用方法：糖皮質(zhì)激素治療NS

時要注意個體化，應(yīng)盡可能采用每天一次頓服。藥物副作用：長程糖皮質(zhì)激素治療時應(yīng)注意高血糖、高血壓、電解質(zhì)、股骨頭無菌性壞死、消化道潰瘍、感染等，定期進行相關(guān)檢查。2

、細胞毒藥物的應(yīng)用-

CTX用法用量：CTX

的一般劑量為2mg/(kg

·d),

口服2～3個月；或每次0.5～0.75g/m2,靜脈滴注，每月一次。病情穩(wěn)定后減量，累積劑量一般不超過10

-12g

。CTX的主要副作用為骨髓抑制、肝功能損害、性腺抑制、脫發(fā)、出血性膀胱炎、感

染加重及消化道反應(yīng)。使用過程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能。應(yīng)用指征：>用于“激素依賴型”、“激素抵抗型”協(xié)同激素治療，一般不首選或單獨用藥。3、環(huán)孢素A(CSA)起始劑量為3～5mg/(kg·d),大部分患者在治療的一個月內(nèi)起效。起效后逐漸減量，維持劑量≥6個月。血藥濃度應(yīng)維持在谷濃度100～200ng/ml,

峰濃度800ng/ml

左右。環(huán)孢素A的副作用主要為齒齦增生、多毛、肝、腎毒性等。腎功能不全及小管間質(zhì)病變嚴重的患者慎用。4

、他克莫司(FK-506)他克莫司起始劑量為0.05-0.1mg/kg/d,q12。血藥濃度應(yīng)維持在谷濃

度6～15ng/ml。他克莫司增加了對病毒、細菌、真菌和/或原蟲感染的易感性。已有的感

染性疾病可能還會加重。既有全身感染，也有局部感染，如膿腫，肺炎。

如果本品與其它免疫抑制劑一起使用，會增加過度免疫抑制的風(fēng)險。對

患者用本品和環(huán)孢素作為基礎(chǔ)免疫抑制治療進行比較，發(fā)現(xiàn)接受本品治

療的患者CMV感染發(fā)病率降低。用藥期間要監(jiān)護血壓、心電圖、視覺狀況、血糖值、血鉀及其它電解質(zhì)

濃度、血肌酐、尿素氮、血液學(xué)參數(shù)、凝血值以及肝功能測試。5

、霉酚酸酯

(MMF)霉酚酸酯治療腎病綜合征的起始劑量為0.5-1g,bid,3-6

個月后開始緩慢減量，維持劑量0.5-0.75g/d,

維持時間1-2年。霉酚酸酯治療原發(fā)性腎小球腎炎的起始劑量為0.5g

,

qd

。最大的優(yōu)點是無明顯的肝腎毒性。常見不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，通過

調(diào)整劑量即可減輕；貧血和白細胞減少，多為輕度，通常發(fā)生在30~120d,

大部分病例在停藥一周后可得到緩解；機會感染輕度增加；可能

誘發(fā)腫瘤。動物試驗證明MMF有致畸作用，而且MMF可分泌到乳汁中，

因而育齡婦女應(yīng)用時要注意避孕。6、

中醫(yī)藥治療-雷公藤總甙用法用量

：每日每千克體重1～1.5mg,

分3次飯后服用。

一般首次應(yīng)給足量，控制

癥狀后減量。常見不良反應(yīng)：√皮膚粘膜過敏反應(yīng)：皮膚瘙癢、多型性紅斑藥疹、結(jié)節(jié)性紅斑、口腔粘膜皰疹、色

素沉著、脫發(fā)等?！棠I毒性：過量服用雷公藤多甙引起的腎毒性主要表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，服藥后可

發(fā)生少尿、浮腫、血尿、蛋白尿及腰痛等?！躺诚到y(tǒng)不良反應(yīng)：雷公藤多甙對女性生殖系統(tǒng)影響主要表現(xiàn)為引起月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)期延長、閉經(jīng)、不孕等。雷公藤多甙對男性生殖系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)為精子數(shù)量

顯著減少，活動力下降，畸形率增加等。√消化系統(tǒng)毒性：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘，少數(shù)可致偽膜性腸炎，嚴重者可致

消化道出血。√神經(jīng)系統(tǒng)毒性：主要表現(xiàn)為頭暈、乏力、失眠、嗜睡、聽力減退、復(fù)視，還可引起周

圍神經(jīng)炎1、微小病變性腎病潑尼松劑量：1mg/kg/d,Max:60mg/d(6-8周);CTX劑量：200mg,qod,累計劑量6-8g;

CNI劑量：·

他克莫司0.05-0.1mg/kg/d,q12h·

環(huán)孢素A

3mg/kg/d,q12h

>

MMF:0.5-1g,bid緩解后逐漸減量至維持緩解的最低劑量，

維持1-2年。MCD1mg+kg·d.Max:60mg/d(6-8未完全緩解未完全緩解↓糖皮質(zhì)激素緩慢減量重復(fù)腎活檢評估復(fù)發(fā)FR/SDSRMCD希望保留生育能力的患者糖皮質(zhì)激素+CNI或單獨使用CNI:他克莫司：0.05~0.1mg·kg·d.q?2h

環(huán)孢索A:;30mg·kgd.qI2h緩

解逐漸減量至維持緩解的最低劑量，維持1~2年(二)不同病理類型的藥物治療注

：FR:順繁復(fù)發(fā)型腎病綜合征：SD:糖皮質(zhì)激素依賴型腎病綜合征：SR:糖皮質(zhì)激素抵抗型腎病綜合征圖1

MCD治療策略流程圖糖皮質(zhì)激素+CTX

200mg,隔日，CTX

治療復(fù)發(fā)的慰者

達到累計劑量(6-8R)對糖皮質(zhì)激素有相對禁

忌證或不能耐受大劑量

糖皮質(zhì)激素的患者足量糖皮質(zhì)激素維持8周未緩解

SR

MCD糖皮質(zhì)激素+MMF:0.5~1.0g,bid對激素，CTX.CM不能耐受業(yè)糖皮質(zhì)激素起始治療潑尼松(或潑尼松龍):和賴繁復(fù)發(fā)型周)MC排除繼發(fā)性FSGS:家族

性、病毒相關(guān)性、藥物相

關(guān)性、腎小球肥大或高

濾過、惡性腫瘤等潑尼松(或潑尼松龍);I

mg·kgd,Max:60

mg/d業(yè)未完全緩解足量糖皮質(zhì)激素維持12周完全緩解6個月內(nèi)糖皮質(zhì)激素緩慢減量FRSD/SRFSGS糖皮質(zhì)激素+CTX200mg,C

TX治療復(fù)發(fā)的患考

番望保留生育能力的患者隔日，達到累計劑量(6~8g)

糖皮質(zhì)激素+CNI:他克莫司：0.05~0.1mg·kg?·d°,q12h環(huán)孢素A:3.0mg·kg'·d,q12h緩

解持續(xù)治療1年，后緩慢減量，每2個月減少原來劑量的25%2、局灶節(jié)段性腎小球硬化潑尼松劑量：1mg/kg/d,Max:60mg/d;>

CTX劑量：200mg,qod,

累計劑量6-8g;CNI劑量：·

他克莫司0.05-0.1mg/kg/d,q12h·

環(huán)孢素A

3mg/kg/d,q12hMMF:0.5-1g,bid持續(xù)治療1年，緩解后逐漸減量，每2月減

少原來劑量的25%。(二)不同病理類型的藥物治療注

：FR:

頻繁復(fù)發(fā)型腎病綜合征；SD:

糖皮質(zhì)激素依賴型腎病綜合征；SR:

糖皮質(zhì)激素抵抗型腎病綜合征圖

2

FSGS治療策略流程圖不耐受業(yè)

4~6個月未緩解糖皮質(zhì)激素+MMF

停

用CNI對糖皮質(zhì)激素有相對禁忌證或不能耐受大

劑量糖皮質(zhì)激素的患

者，可首選CNI糖皮質(zhì)激素起始治療si

S完

全

緩

解FSGS治療方案同MCD潑尼松劑量：1mg/kg/d,Max:60mg/d

(6-

8周);CTX劑量：200mg,qod,

累計劑量6-8g;

CNI

劑量：·

他克莫司0.05-0.1mg/kg/d,q12h·

環(huán)孢素A

3mg/kg/d,q12hMMF:0.5-1g,bid緩解后逐漸減量至維持緩解的最低劑量，維

持1-2年。3

、IgA

腎

病糖皮質(zhì)激素治療：腎活檢病理為

MCD樣改變伴系膜區(qū)IgA

沉積的

IgA

腎病，

臨床特征包括血尿和以下一項或多項：

GFR

進行性降低；使用ACEI或ARB

進

行3-6個月最大程度抗蛋白尿治療后，

尿蛋白仍持續(xù)超過1g/d。(二)不同病理類型的藥物治療MN自

身免疫性疾病、感染性疾病、代謝性疾病、惡性腫瘤、藥物或毒物相關(guān)性等特發(fā)性MN(符合免疫抑制劑治療標準)初始治療糖皮質(zhì)激素+CN;治療無效

他克莫司：0.05~0.1mg·kg1d,ql2h環(huán)孢素A:3.0mg·kg1d,ql2h無嚴重蛋白尿但出現(xiàn)至少6個月腎功能快速惡化未緩解

緩

解停

用CNI維持治療6-

12個月復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)無CNI腎毒性圖

3IMN治療策略流程簡圖時間

方案第一個月靜脈甲潑尼龍(0.5～1.0g/d)連續(xù)3d,然后口服潑尼松(0.5mg·

kg1

·

d1)27d第二個月口服CTX(2.0mg·kg1

·

d)30d第三個月重復(fù)第一個月第四個月重復(fù)第二個月第五個月重復(fù)第一個月第六個月重復(fù)第二個月4、特發(fā)性膜性腎病表2

IMN的周期性糖皮質(zhì)激素/烷化劑治療(Ponticelli方案)(二)不同病理類型的藥物治療糖皮質(zhì)激素/烷化劑(至少6個月)Pontic=lli方案或者糖皮質(zhì)激素聯(lián)合靜脈CTX

方案:200mg,隔日靜推或口服，達到累計劑量(6~8g復(fù)發(fā)r后僅重復(fù)方案1次緩解

重復(fù)腎活檢排除繼發(fā)性MN;(三)并發(fā)癥治療1

、利尿消腫：對于浮腫明顯，限鈉限水后仍不能消腫者可適當選用利尿劑。①噻嗪類利尿劑：主要作用于遠曲小管，通過抑制氯和鈉在髓袢升支粗段及

遠端小管前段的重吸收而發(fā)揮利尿作用。常用的有氫氯噻嗪，劑量一般為50～100mg/d,分次口服。使用時需注意低鈉和低鉀的發(fā)生。②袢利尿劑：主要作用于髓袢升支粗段，抑制鈉、鉀和氯的重吸收。利尿作

用快速而強大。常用的有呋塞米，20～100

mg/d,

分次口服。其他袢利尿劑如托拉塞米，利尿作用較強而持久，尿鉀、鈣的排出作用較呋塞米弱。使

用時注意低鈉、低鉀和低氯的發(fā)生。(三)并發(fā)癥治療利尿消腫：對于浮腫明顯，限鈉限水后仍不能消腫者可適當選用利尿劑。③潴鉀利尿劑：主要作用于遠端小管后段，抑制鈉和氯的重吸收，但有潴鉀作用，潴鉀利尿劑單獨使用利尿效果欠佳，與噻嗪類利尿劑合用能增強利尿效果，并減少電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。常用的有螺內(nèi)酯，20～40mg,每日

2～3次口服。使用時注意高血鉀的發(fā)生，腎功能不全者慎用。(三)并發(fā)癥治療利尿消腫：對于浮腫明顯，限鈉限水后仍不能消腫者可適當選用利尿劑。④補充白蛋白：可提高血漿膠體滲透壓，促進組織間隙中的水分回吸收到血

管內(nèi)而發(fā)揮利尿作用。補充白蛋白的適應(yīng)癥為腎病綜合征嚴重水腫、明顯低

白蛋白血癥，使用利尿劑不能達到利尿消腫效果時。補充白蛋白可以減輕水

腫等癥狀，但對病程沒有明顯的影響。NS

治療不應(yīng)過度補充白蛋白而應(yīng)強調(diào)針對原發(fā)病的治療。(三)并發(fā)癥治療2

、降壓治療腎病綜合征患者應(yīng)嚴格控制血壓，降壓的靶目標應(yīng)低于130/80mmH

g,

雖

然血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

(ACEI)

和血管緊張素受體拮抗劑

(ARB

)

效

控制血壓、降低蛋白尿、延緩腎衰進展、降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和死

亡率等，但在腎病綜合征嚴重水腫時，存在腎血流量相對不足時，應(yīng)避免

使用，以免引起腎前性急性腎衰。在腎病綜合征部分緩解或穩(wěn)定后開始應(yīng)

用，并可根據(jù)病情劑量翻倍，降低蛋白尿。(三)并發(fā)癥治療3、血栓、栓塞：ALB<20g/L,

要補充白蛋白。抗凝藥：肝素類、香豆素類、抗

血小板聚集藥。>①普通肝素和低分子量肝素。普通肝素監(jiān)測活化部分凝血活酶時間在正常的1.5～2.5倍；低分子量肝素在使用4小時左右監(jiān)測抗凝血因子Xa

活性，維持其

活性在1.0左右。肝素的主要副作用為血小板減少、黏膜出血、傷口出血等，嚴重者可導(dǎo)致致命性出血。②雙香豆素。應(yīng)密切監(jiān)測凝血酶原時間

(prothrombintime,PT)

。

主要副

作用是出血、血腫，一旦出血嚴重，應(yīng)立即停藥，并給予維生素K10mg

靜注

對

抗

。③抗血小板黏附藥，阿司匹林。常規(guī)劑量50mg～100mg,

每天1次口服。④磷酸二酯酶抑制藥，雙嘧達莫

(dipyridamole)

。

常規(guī)劑量為每次100mg,

每天3次口服。較常見的副作用為頭痛、胃腸道刺激等。(三)并發(fā)癥治療4、

急性腎衰竭袢利尿劑血液透析原發(fā)病的治療堿化尿液(三)并發(fā)癥治療5、

感

染

：無需預(yù)防性抗生素；治療性使用：根據(jù)藥敏選用無腎毒性抗生素治療。腎病綜合征患者由于存在營養(yǎng)不良、免疫狀態(tài)異常、激素及免疫抑制劑的應(yīng)用，感染的機會增加。感染部位多發(fā)生在呼吸道、泌尿系統(tǒng)和消化道。常見的致病菌有肺炎球菌、溶血鏈球菌和大腸埃希菌等，引起呼吸道感染：肺炎、支氣管

炎；胸膜炎。其他如結(jié)核桿菌、病毒(皰疹病毒等)、真菌的感染機會也明顯增加。在嚴重腎病綜合征伴大量腹水時，易在腹水的基礎(chǔ)上發(fā)生自發(fā)性細菌性腹膜炎。(三)并發(fā)癥治療6、

降

脂

治

療

：

臨床上根據(jù)血脂的異常情況選擇降脂藥物：如以膽固醇升高為主，則選用3-羥基-3-甲基戊二酰單酰輔酶A(HM

GCoA)還原酶抑制劑：辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。對于以甘油三酯升高為主的，則選用纖維酸類藥物

(fibricacid):

非諾貝特、吉非貝齊等。降脂藥物的主要副作用是肝毒性和橫紋肌溶解，使用過程中需注意監(jiān)測肝功

能和肌酶，并避免兩類降脂藥物同時使用。提

綱一

、疾病概述二、治療方法三、治療藥物分類四

、案例案例(

一)患者性別：

男

年齡：13歲臨床診斷：

1、腎病綜合征2、局灶性腎炎3、預(yù)激綜合征處方用藥：

注射用環(huán)磷酰胺0

.8g

iv.gtt

st處方審核評析：遴選藥物不適宜：

根據(jù)《兒童激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診療指南》,由于注射用環(huán)磷酰胺對性腺有影響，青春前期、青春期患者不建議使用，本患者

可選擇環(huán)孢素、霉酚酸酯等免疫抑制劑。案例(二)患者：

王某某，男，63歲臨床診斷：

腎病綜合征，關(guān)節(jié)炎過敏試驗：

磺胺類藥物過敏處方：硝苯地平控釋片30mg*7*2盒

30

mg,bid,po塞來昔布

0.2g*6*2盒

0

.

2g,bid,po處方審核評析：遴選藥物不適宜：

患者有磺胺類藥物過敏史，塞來昔布是一種磺胺類藥物，可

以導(dǎo)致患者住院甚至死亡的嚴重不良反應(yīng)，患者關(guān)節(jié)炎可伴有疼痛，建議遴選

其它非甾體抗炎藥。案例(三)患者性別：

女

年齡：79臨床診斷：重癥肺炎、呼吸衰竭、腎病綜合征、腎功能不全、高血壓病3級(極

高危)多發(fā)性腦梗死處方用藥：氯化鈉注射液0.9%100ml/

袋×3袋

Sig:100ml

q8h

ivgt注射用美羅培南0.5/支×6支

Sig:1.0g

q8h

ivgtt處方審核評析：用藥劑量不適宜：

患者老年女性，腎功能不全，Ccr32ml/min,

美羅培南用藥劑量過大，建議調(diào)整為1.0gq12h。案例(四)患者：男，63歲診斷：腎病綜合征、貧血、胃部不適2月8日生化提示：

Hb98g/L部分醫(yī)囑用藥：2.9-2.15蔗糖鐵注射液(5ml:100mg)0.2g+0.9%

氯化鈉注射液250ml

Qd

iv.gtt蔗糖鐵注射液的相關(guān)資料一

、用藥適應(yīng)癥√適用于口服鐵劑效果不好而需要靜脈鐵劑治療的病人。如：口服鐵劑不能耐受的病人；口服鐵劑吸收不好的病人?！虒τ谌焉锖喜⒇氀幕颊撸扑]輕、中度貧血者(血紅蛋白濃度為70g/L-109g/L)

以口服鐵劑治療為主并進食富含鐵的食物，對于不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者可選擇注射鐵劑。但是

妊娠頭三個月不建議使用。蔗糖鐵注射液的相關(guān)資料一、用藥適應(yīng)癥√

對于未接受鐵劑或紅細胞生成刺激劑治療的成年CKD

貧血患者，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度

(TSAT)≤30%且鐵蛋白≤500μg/L,則推薦嘗試使用靜脈鐵

劑治療。長期血透不能維持鐵平衡或有功能性缺鐵患者(如慢性腎衰貧

血及慢性病貧血)同時應(yīng)用紅細胞生成素治療者。√對于有潰瘍性結(jié)腸炎等消化道疾病，口服鐵劑要加重癥狀者考慮使用注射鐵劑；胃腸道鐵吸收障礙者及不易控制的慢性失血，失血速率快于口

服鐵劑的補償率考慮使用注射鐵劑。蔗糖鐵注射液的相關(guān)資料二、給藥方式√滴注或緩慢注射的方式靜脈給藥，或直接注射到透析器的靜脈端。三

、溶媒選擇√只能與生理鹽水混合使用。不能與其它的治療藥品混合使用?！?ml

蔗糖鐵注射液最多只能稀釋到20ml0.9%w/v生理鹽水中，稀釋液配好后應(yīng)立即使用。稀釋液體積可以小于特定的數(shù)量，配成較高濃

度的藥液，不允許將藥液配成更稀的溶液。蔗糖鐵注射液的相關(guān)資料四

、用量√

常用劑量：成年人和老年人：根據(jù)血紅蛋白水平每周用藥二至三次，每次5-10ml(100-200mg

鐵),給藥頻率應(yīng)不超過每周三次?！?/p>

最大耐受單劑量：成年人和老年人：注射時最大劑量10ml

(至少注射10分鐘);輸液時最多不超過25ml。√

總給藥劑量：根據(jù)公式計算總的缺鐵量：總?cè)辫F量

(mg)=體重

(kg)×(Hb目

標值-

Hb實際值)

(g/L)×0.24*+貯鐵量

(mg)√體重≤35Kg:Hb

目標值=130g/L

貯鐵量

(mg))=15(mg/kg)×體重

(kg)√

體

重

>

3

5Kg:Hb

目標值=150g

/L

貯鐵量

(mg))=500mg√*因子0.24=0.0034×0.07×1000√

(血紅蛋白含量大約是0.34%/血容量約占體重的7%/因子1000從g轉(zhuǎn)化到mg)

五

、滴注時間：100mg

鐵至少滴注15min200mg

至少滴注30min300mg

至少滴注1.5h400mg

至少滴注2.5h500mg

至少滴注3.5h處方審核評析：溶媒劑量不適宜：

1ml

蔗糖鐵注射液最多只能稀釋到20ml生理鹽水中，故10ml (0.2g)

最多只能稀釋到200ml生理鹽水，可配成較高濃度的藥液，不允許將藥

液配成更稀的溶液。給藥頻次不適宜：成年人常用劑量根據(jù)血紅蛋白水平每周用藥二至三次，每次5-

10ml(100-200mg

鐵),給藥頻率應(yīng)不超過每周三次，該患者連用4次不適宜。蔗糖鐵注射液的相關(guān)資料處方審核評析：遴選藥物不適宜：地塞米松抑制HPA軸時間較長，屬于長效糖皮質(zhì)激素，對于該患者應(yīng)選擇中效糖皮質(zhì)激素如強的松(龍)或甲潑尼龍?；颊撸簠悄衬常?，27歲臨床診斷：腎病綜合征處方：

左旋氨氯地平2.5mg*28

地塞米松0.75mg*30

片片

2

.5

mg,po

qd1.5mg,poqd案例(五)案例(六)患者：李某某，女，57歲臨床診斷：

腎病綜合征，高脂血癥、上呼吸道感染處方：克拉霉素250mg*12

片*1盒

250

mg,bid

po辛

伐

他

汀

2

0mg*14片*1盒

20

mg,po

早晨服用處方審核評析：聯(lián)合用藥不適宜：

克拉霉素為