【基金管理型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)綜述3500字】

基金管理型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)綜述本研究共對(duì)34個(gè)省市的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行分析，其中8個(gè)屬于基金管理型，即政府將保險(xiǎn)業(yè)務(wù)委托給保險(xiǎn)公司，與保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議，保險(xiǎn)公司為居民提供服務(wù)。在這種模式下，保險(xiǎn)公司不需要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，只需要按照政府部門的規(guī)定進(jìn)行賠付、結(jié)算和審核即可。保險(xiǎn)資金的透支風(fēng)險(xiǎn)和資金虧損由政府承擔(dān)。衛(wèi)生監(jiān)督管理部門按照政府的指示，承擔(dān)對(duì)保險(xiǎn)公司的審計(jì)業(yè)務(wù)，財(cái)政部門負(fù)責(zé)劃撥資金給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以支持其提供醫(yī)療服務(wù)。[[]劉欽.商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的幾種模式比較與分析[J].時(shí)代金融,2014(18):217-219.][]劉欽.商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的幾種模式比較與分析[J].時(shí)代金融,2014(18):217-219.表2-1基金管理型經(jīng)辦模式匯總城市保險(xiǎn)名稱經(jīng)辦要求遼寧省丹東市大病保險(xiǎn)市醫(yī)保局與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂承辦大病保險(xiǎn)合作協(xié)議，商業(yè)保險(xiǎn)公司取得的保險(xiǎn)費(fèi)收入，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)核算，建立專戶管理。江蘇省蘇州市城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)按年籌資，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中調(diào)撥資金。大病保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線、財(cái)務(wù)專戶管理，專戶?？睢４蟛”ｋU(xiǎn)基金累計(jì)余額彌補(bǔ)政策損失，差額部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和財(cái)政按當(dāng)年出資比例補(bǔ)足。吉林省長春市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)采取委托經(jīng)辦的方式。對(duì)于具備承辦資格的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取依法合規(guī)的方式，通過簽定協(xié)議，確定1家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，承接該統(tǒng)籌地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦。山西省大同市大病醫(yī)療保險(xiǎn)政府部門作為招標(biāo)人向商業(yè)保險(xiǎn)公司招標(biāo)，建立服務(wù)考核制度，定期對(duì)代辦單位進(jìn)行考核。商業(yè)保險(xiǎn)公司的虧損由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)。浙江省紹興市大病醫(yī)保再保險(xiǎn)社保機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療審核、現(xiàn)金理賠、支付結(jié)算、賠案調(diào)查、數(shù)據(jù)分析等醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)并承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。浙江省金華市大病保險(xiǎn)政府委托給商保公司，資金從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中集中劃撥，一個(gè)預(yù)算年度內(nèi)，基金收支缺口按各級(jí)政府財(cái)政年度收支計(jì)劃完成情況不同由市大病保險(xiǎn)基金補(bǔ)足或由同級(jí)政府負(fù)責(zé)補(bǔ)足。四川省成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)保險(xiǎn)資金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)管理，市醫(yī)療保障局根據(jù)大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況和資金結(jié)余，確定年度繳費(fèi)支付率。山東省青島市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政投入資金，轉(zhuǎn)化為固定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)配套資金。實(shí)行“收支兩條線”，納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ谩８拍罱缍ㄏ旅孢x取幾個(gè)做法具有典型性的地區(qū)，具體分析其保險(xiǎn)經(jīng)辦政策，探究該地區(qū)補(bǔ)充醫(yī)保的基金籌集管理和風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)。江蘇省蘇州市，浙江省金華市都將大病補(bǔ)充保險(xiǎn)委托給商保公司經(jīng)辦。蘇州市在2017年發(fā)布的《市政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善蘇州市大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（蘇府辦〔2017〕339號(hào)）中規(guī)定：大病保險(xiǎn)由政府通過招標(biāo)確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，作為招標(biāo)人的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同。大病保險(xiǎn)基金由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年籌資，分別從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中劃轉(zhuǎn)資金，大病保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線和財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建賬，?？顚Ｓ?。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向大病保險(xiǎn)基金返還資金；大病保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余彌補(bǔ)政策性虧損，差額由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和財(cái)政收入按當(dāng)年出資比例補(bǔ)足。金華市發(fā)布的《金華市大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（金政辦發(fā)〔2017〕105號(hào)）中對(duì)經(jīng)辦方式也有具體的規(guī)定，要求政府以“向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買保險(xiǎn)”的形式承辦。其中所涉及的保費(fèi)所需資金從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中集中劃撥。大病保險(xiǎn)基金實(shí)行專戶管理和專賬核算。建立市、縣（市）兩級(jí)政府對(duì)大病保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。在一個(gè)預(yù)算年度內(nèi)，如果各縣（市）已經(jīng)完成年度收支計(jì)劃，則該縣（市）仍然存在的基金收支缺口由市大病保險(xiǎn)基金補(bǔ)足；因市（縣）政府未完成年度收支計(jì)劃，而形成的大病保險(xiǎn)基金收支缺口，由同級(jí)政府負(fù)責(zé)彌補(bǔ)。同時(shí)，遼寧省丹東市和吉林省長春市也將大病保險(xiǎn)委托給商保公司經(jīng)辦，經(jīng)辦模式也與之相似，遼寧省丹東市要求市醫(yī)保局與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂承辦大病保險(xiǎn)合作協(xié)議，商業(yè)保險(xiǎn)公司獲得的保費(fèi)收入實(shí)行單獨(dú)核算，專賬管理。吉林省長春市在具備承辦資格的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中，采取依法合規(guī)的方式，通過簽定協(xié)議確定1家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，承辦該統(tǒng)籌地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)部分業(yè)務(wù)，其間的盈余上繳醫(yī)保基金，虧損由醫(yī)保基金或財(cái)政彌補(bǔ)。與以上省份的全民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)不同，山西省大同市和山東省青島市將城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充保險(xiǎn)委托給商保公司經(jīng)辦。山西省大同市發(fā)布的《大同市城鎮(zhèn)職工城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)、職工意外傷害保險(xiǎn)、居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)征求意見公告》中要求“政府部門作為招標(biāo)人向商業(yè)保險(xiǎn)公司招標(biāo)，建立服務(wù)考核制度，定期對(duì)代辦單位進(jìn)行考核。商業(yè)保險(xiǎn)公司的虧損由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)。”山東省青島市在2016年發(fā)布《關(guān)于建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（青政發(fā)〔2016〕35號(hào)），其中關(guān)于醫(yī)保經(jīng)辦的條款提到“可由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以談判團(tuán)購方式，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承保。”，實(shí)行“收支兩條線”，納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ谩ａt(yī)保資金社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接征繳，也可由各單位直接劃撥給承保商業(yè)保險(xiǎn)公司。商業(yè)保險(xiǎn)公司要提高“基金使用效益”。保險(xiǎn)基金收支缺口由同級(jí)財(cái)政補(bǔ)足。而浙江省紹興市委托經(jīng)辦的補(bǔ)充醫(yī)保種類有兩種，分別為大病醫(yī)保再保險(xiǎn)和學(xué)生（兒童）意外傷害保險(xiǎn)再保險(xiǎn)。政府部門作為招標(biāo)人向商業(yè)保險(xiǎn)公司招標(biāo)，定期對(duì)代辦單位進(jìn)行考核。商業(yè)保險(xiǎn)公司的虧損由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)。它們的經(jīng)辦模式都屬于基金管理型經(jīng)辦模式，參與保險(xiǎn)經(jīng)辦的各個(gè)主體責(zé)任義務(wù)如圖2-1。圖2-1基金管理型不僅僅是以上列舉出的地區(qū)，由表2-1可得，遼寧省丹東市、江蘇省蘇州市、吉林省長春市、山西省大同市、浙江省紹興市、山東省青島市、四川省成都市的補(bǔ)充保險(xiǎn)經(jīng)辦做法都有一個(gè)共同點(diǎn)，即醫(yī)?；饐为?dú)列支，承保單位只能承擔(dān)資金管理的責(zé)任，無論什么情況都不能挪用醫(yī)保基金，因承辦補(bǔ)充醫(yī)保所獲得的收入也不歸商業(yè)保險(xiǎn)公司所有，應(yīng)全部繳還保險(xiǎn)基金，同樣，因承保所帶來的虧損由政府承擔(dān)。因此它們都屬于基金管理型經(jīng)辦模式?；鸸芾砟Ｊ降奶攸c(diǎn)在于在社商合作中側(cè)重于政府對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管，由政府制定規(guī)則體系定期評(píng)估商保公司的運(yùn)行效率，而社會(huì)力量的自主權(quán)力較小。它是由政府組織居民參保，商業(yè)保險(xiǎn)公司代為管理合作醫(yī)療基金的模式。居民參與度較高，政府直接管理，政府承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)較低。商業(yè)保險(xiǎn)公司接受地方政府的委托，設(shè)立專戶代管合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金，代收保險(xiǎn)費(fèi)、代為理賠，當(dāng)年盈余全部留存，但虧損也由政府承擔(dān)，商業(yè)保險(xiǎn)公司只是賺取代辦手續(xù)費(fèi)或者管理費(fèi)。保險(xiǎn)公司不從合作醫(yī)療基金中提取任何費(fèi)用，只按照政府要求，提供報(bào)銷、結(jié)算、審核等服務(wù)。基金赤字和基金透支風(fēng)險(xiǎn)均由政府承擔(dān)，基金節(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。該模式的最大特點(diǎn)，是商業(yè)保險(xiǎn)公司不需要承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，只是提供基金管理服務(wù)。[[][]肖凌冰.試析商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的路徑與模式[J].勞動(dòng)保障世界,2018(23):40.優(yōu)缺點(diǎn)基金參與型保險(xiǎn)經(jīng)辦模式主要有以下兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：一是政府直接參與管理，可控性較強(qiáng)。在基金參與型管理模式中，政府部門直接對(duì)其所委托的商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行監(jiān)督管理，對(duì)于大多數(shù)省市來說，政府通過招標(biāo)的手段來選定承辦補(bǔ)充醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，它的監(jiān)管方式是設(shè)立一套完整的考核體系，例如建立服務(wù)考核制度，定期對(duì)代辦單位進(jìn)行考核，保證患者的權(quán)益和服務(wù)質(zhì)量。二是商業(yè)保險(xiǎn)公司不投入基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，靈活性較強(qiáng)。其適用范圍更廣，可復(fù)制性強(qiáng)、可持續(xù)性高。在這種經(jīng)辦模式中，被委托人即通過招標(biāo)被選中的商業(yè)保險(xiǎn)公司，并不需要為參保人的投保花費(fèi)宣傳和營銷費(fèi)用，也不需要為這項(xiàng)補(bǔ)充醫(yī)保項(xiàng)目重新配置基礎(chǔ)設(shè)施，即花費(fèi)固定成本。節(jié)約的這兩項(xiàng)成本能夠?yàn)檎蜕虡I(yè)保險(xiǎn)公司都提供更多的決策權(quán)。一旦政府委托方通過考核機(jī)制判定保險(xiǎn)公司服務(wù)水平達(dá)不到合同標(biāo)準(zhǔn)，社保部門可以隨時(shí)終止與其合作，同樣，一旦商業(yè)保險(xiǎn)公司通過核算其資產(chǎn)運(yùn)行情況，認(rèn)為承辦該項(xiàng)目并不能讓自身從中受益，甚至使公司發(fā)生資金虧損，也可以較快地終止與委托部門的短期合作。由于基金管理型參與模式僅是單純的第三方管理服務(wù)，商業(yè)保險(xiǎn)公司不投入基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，一旦保險(xiǎn)公司服務(wù)水平達(dá)不到合同標(biāo)準(zhǔn)，社保部門可以隨時(shí)終止與其合作；同理，一旦服務(wù)管理費(fèi)用不足，難以盈利，保險(xiǎn)公司也可以終止和社保部門的合作，無需顧慮前期成本的投入。盡管社保部門開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)已有幾十年的經(jīng)驗(yàn)，但社保部門人員編制有限，隨著城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌，參保人數(shù)越來越多，實(shí)施“管辦分離”的番禺模式是社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展的必然趨勢(shì)。[[][]劉玉娟.商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合作的實(shí)踐——基于湛江模式和番禺模式的比較分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2016(06):41-44.但基金管理型參與模式同樣存在著以下