《中醫(yī)骨病》課件-第十章 骨壞死性疾病

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第十章骨壞死性疾病第一節(jié)概述第三節(jié)股骨頭無菌性壞死掌握：骨壞死性疾病的診斷與治療。重點(diǎn)掌握股骨頭無菌性壞死的診斷與治療。熟悉：骨壞死性疾病的病因病理。了解：股骨頭無菌性壞死性的預(yù)防調(diào)護(hù)。導(dǎo)學(xué)復(fù)習(xí)題11、四肢骨關(guān)節(jié)病的特征性病變包括哪兩個(gè)方面？1、關(guān)節(jié)軟骨的退行性變；

2、繼發(fā)性骨質(zhì)增生。復(fù)習(xí)題22、簡述髖骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療適應(yīng)癥？

1、骨刺較大，關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體；

2、關(guān)節(jié)畸形，部分關(guān)節(jié)面完好；

3、疼痛嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面廣泛破壞。骨壞死性疾病“骨蝕”一病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，其屬寒者與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)骨缺血性壞死較為相似。

骨壞死性疾病

一、定義指骨的活力成分（骨細(xì)胞、骨髓造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞）的壞死。主要包括兒童的骨軟骨病和成人的缺血性骨壞死。二、病因病機(jī)（一）病因：1、創(chuàng)傷；2、血運(yùn)改變；3、遺傳與環(huán)境；4、激素、酒精等。（二）病理變化過程：1、早期：骨骺部分性壞死；2、進(jìn)展期：壞死增加，骨小梁斷裂，骨骺失去正常結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)扁平狀，不規(guī)則外形；3、恢復(fù)期：新骨小梁形成，骨結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)正常。外形不能恢復(fù)。以股骨頭壞死為例，中醫(yī)學(xué)根據(jù)辨證分為氣滯血瘀型、肝腎虧虛型、心脾兩虛、肝腎俱虛型等。三、診斷：骨缺血性壞死主要根據(jù)病史、臨床癥狀、體征和X線檢查等方面進(jìn)行診斷，核磁共振有助于早期診斷，放射性核素骨掃描、髓芯活檢較少使用。三、診斷（一）病史：病程較長，早期不易發(fā)現(xiàn)。（二）臨床表現(xiàn)：1、累及四肢關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)輕微疼痛、腫脹、局部壓痛。疾病由輕重，主要表現(xiàn)為疼痛加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少，下肢跛行。2、累及大關(guān)節(jié)，主要表現(xiàn)為肌肉萎縮。三、診斷3、累及骨突時(shí)，早期在肌腱附著點(diǎn)出現(xiàn)疼痛，肌肉收縮時(shí)疼痛加重，后期在患部逐漸出現(xiàn)一隆起，有壓痛，骨骺成熟時(shí)，局部形成無癥狀的骨性隆突。4、X線檢查：早期：關(guān)節(jié)間隙稍增寬，病變部出現(xiàn)斑點(diǎn)狀的密度增高區(qū)，周圍骨質(zhì)疏松；中期：病變區(qū)表現(xiàn)為不規(guī)則的透亮區(qū)，整個(gè)骨骺呈碎裂狀，骺板增寬。晚期：病變區(qū)密度逐漸恢復(fù)正常，變形骨骺有一定恢復(fù)。四、治療原則：防止骨骺變形，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。早期：保護(hù)—避免損傷；采用中醫(yī)中藥治療改善循環(huán)，減輕癥狀；中后期：減少骨骺承受壓力。要求：定期拍片，了解疾病發(fā)展情況，在骨小梁恢復(fù)正常前，防止過度活動(dòng)。四、治療

（一）非手術(shù)治療包括限制負(fù)重、高壓氧、中醫(yī)中藥治療等。在中醫(yī)治療方面，臨床上分為以下四型辨證施治。1、濕痹型——化濕健脾——桂枝芍藥知母湯加減。2、血瘀型——活血化瘀，強(qiáng)筋壯骨——身痛逐瘀湯加減。3、腎虛型——補(bǔ)腎壯骨——健步壯骨丸。4、勞損性——行氣活血——順氣活血湯加減。（二）外治法1、外用藥：多采用膏藥、洗劑、酊劑等外用；2、封閉療法：多選用活血化瘀之類注射液、局麻藥、激素類等；四、治療

2、針灸推拿療法（略）（三）手術(shù)治療適應(yīng)癥：保守治療無效；疼痛嚴(yán)重；關(guān)節(jié)功能明顯受損。手術(shù)方式：滑膜切除術(shù)；各種截骨術(shù)；鉆孔術(shù)；矯形術(shù)等。股骨頭無菌性壞死

一、定義可見于兒童及成人，是指由于某種原因?qū)е鹿晒穷^的活骨組織壞死的一種病理過程。由于其病理機(jī)制多為骨質(zhì)的血供障礙所致，又稱為股骨頭缺血性壞死。1、分類：①創(chuàng)傷性：以股骨頸骨折最常見。②非創(chuàng)傷性：以激素性和酒精中毒性較多見。

病因病機(jī)

（一）病因2、發(fā)病原理：①創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死：以股骨頸骨折為例。股骨頸骨折后，極易造成股骨頭缺血性壞死，發(fā)生率各種文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同，教材中為23%－86%，跨度較大，中醫(yī)骨傷科學(xué)中為20-40%，實(shí)用骨科學(xué)中為23%。A、正常股骨頭血液供應(yīng)：1、關(guān)節(jié)囊的小動(dòng)脈：來源于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈的吻合部到關(guān)節(jié)囊附著部，分為骺外動(dòng)脈、上干骺端和下干骺端動(dòng)脈，進(jìn)入股骨頸，供應(yīng)股骨頸和大部分股骨頭血運(yùn)；2、股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈：供應(yīng)股骨頸基底部；3、圓韌帶的小動(dòng)脈：供應(yīng)股骨頭內(nèi)下部分血運(yùn)。股骨頭血供及缺血示意圖B、股骨頸骨折后發(fā)生股骨頭缺血性壞死因素：a、年齡：兒童和青壯年壞死率較老年人高。兒童和青壯年發(fā)生骨折時(shí)暴力強(qiáng)大，骨折移位和血管損傷嚴(yán)重。b、骨折線的高度：骨折線越高，壞死率越高。此原因與外骺動(dòng)脈進(jìn)入頭部的走向有關(guān)。c、骨折原始移位程度：移位越嚴(yán)重，壞死率越高。因?yàn)槠鋼p傷血管的機(jī)會(huì)增加。有文獻(xiàn)報(bào)道，輕度移位15.7%，中度35.7%，重度51%。d、骨折后的復(fù)位與內(nèi)固定：復(fù)位與內(nèi)固定延遲，壞死率增加。因復(fù)位后，扭曲的血管可能會(huì)得到修復(fù)。復(fù)位和內(nèi)固定的質(zhì)量與股骨頭發(fā)生壞死有密切關(guān)系，復(fù)位中影響最大者為股骨頭旋轉(zhuǎn)，其次是復(fù)位和手術(shù)中過度牽引或骨折分離。至于內(nèi)固定方法尚有爭論，目前推薦三枚空心加壓螺紋釘固定。②非創(chuàng)傷因素：（1）激素性股骨頭缺血性壞死：發(fā)病原理尚未完全清楚。A：有以下三種學(xué)說：a、脂肪栓塞：長期使用腎上腺皮質(zhì)激素，可使脂肪在肝臟沉積，造成高脂血癥和全身脂肪栓塞，導(dǎo)致脂肪球粘附在股骨頭軟骨下骨終末動(dòng)脈血管壁上，造成血管栓塞，形成頭壞死。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為激素使股骨頭髓內(nèi)脂肪細(xì)胞增多，體積增大，使髓內(nèi)壓增高，同時(shí)將骨細(xì)胞擠向一邊，導(dǎo)致死亡。另外脂肪經(jīng)脂溶后形成最微小的脂酸，進(jìn)入骨細(xì)胞，在骨細(xì)胞內(nèi)形成脂肪再結(jié)合，導(dǎo)致骨細(xì)胞壞死。b、凝血機(jī)制改變：長期使用腎上腺皮質(zhì)激素，使血小板生成增多，血液凝固性增高及發(fā)生末梢小動(dòng)脈炎基礎(chǔ)上發(fā)生動(dòng)脈栓塞，同時(shí)髓內(nèi)靜脈瘀滯，致骨內(nèi)壓增高，骨內(nèi)血管灌注減少，加重循環(huán)障礙，最終骨細(xì)胞缺血壞死。c、骨質(zhì)疏松：長期使用激素造成股骨頭軟骨下骨骨質(zhì)疏松，因輕微壓力而發(fā)生骨小梁骨折，因成骨細(xì)胞活力減少，骨折不能愈合，細(xì)微損傷積累對(duì)抗力下降，出現(xiàn)塌陷，骨細(xì)胞和毛細(xì)血被壓縮，最終導(dǎo)致骨壞死。這種觀點(diǎn)是早年觀點(diǎn)，目前逐漸被推翻，目前以a、b兩種觀點(diǎn)為主。（2）酒精中毒性股骨頭缺血性壞死：發(fā)病機(jī)理尚不清楚，有人認(rèn)為酒精中毒常合并脂肪肝、肝硬化、高脂血癥、胰腺炎等疾病，可引起脂肪代謝紊亂，脂肪栓塞，造成頭壞死，亦有人認(rèn)為酗酒使血中游離脂肪酸升高，前列腺素增多，易發(fā)生血管炎而栓塞，致骨缺血壞死。（二）病理變化過程主要分為兩個(gè)階段：包括早期的缺血性壞死和后期的修復(fù)，當(dāng)壞死發(fā)生至一定階段，修復(fù)即自行開始，兩者交織進(jìn)行。1、早期：缺血性壞死。主要表現(xiàn)為骨組織和骨髓內(nèi)細(xì)胞壞死，隨后細(xì)胞、毛細(xì)血管、骨髓基質(zhì)溶解。關(guān)節(jié)軟骨不受影響，繼續(xù)成活，保持其厚度和彈性。

2、修復(fù)期①松質(zhì)骨：鄰近死骨的活骨髓內(nèi)的未分化間質(zhì)細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，向壞死骨小梁間隙浸潤→取代壞死骨髓→間質(zhì)細(xì)胞在壞死骨小梁表面分化為成骨細(xì)胞→形成新生網(wǎng)狀原始骨→形成板層骨→壞死骨小梁包裹→單位體積內(nèi)骨質(zhì)增多，X片示局部骨密度增高→新生活骨（板層骨）取代包裹的壞死骨。上述過程由壞死的邊緣與活骨交界處逐漸向關(guān)節(jié)面方向發(fā)展，壞死骨的不同部位修復(fù)過程各不相同。②軟骨下骨板：修復(fù)組織達(dá)到軟骨下骨板時(shí)，先骨吸收破壞，以后才出現(xiàn)緩慢的“爬行替代”過程。因此，軟骨下板的堅(jiān)固性開始減弱。股骨頭遭受機(jī)械性應(yīng)力→負(fù)重區(qū)外緣的軟骨下骨板先出現(xiàn)骨折裂隙→骨折裂隙向深層發(fā)展→負(fù)重區(qū)下方未修復(fù)的壞死松質(zhì)骨被壓縮、塌陷→軟骨下出現(xiàn)空隙，X線示半月形透亮區(qū)（新月征）→進(jìn)一步塌陷髖臼下形成臺(tái)階狀。肉眼可見軟骨下出現(xiàn)空隙X線片上可見半月形透亮區(qū)（新月征）③軟骨：表面軟骨壞死、纖維變性、碎裂，塌陷區(qū)邊緣的軟骨斷裂。肉眼觀

可見壞死區(qū)呈現(xiàn)白色，與正常組織間被紅色的血管再生區(qū)隔開。（箭頭所指）組織學(xué)：可見壞死區(qū)被纖維血管區(qū)隔開。二、診斷

（一）病史有髖部外傷史或長期使用激素史或長期嗜酒史。部分患者有原發(fā)病史，主要表現(xiàn)在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)脊炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等引起髖關(guān)節(jié)癥狀的多考慮為合并股骨頭壞死。（二）癥狀和體征1、疼痛：是最早出現(xiàn)的癥狀，多數(shù)患者以此就診。疼痛性質(zhì)、程度、疼痛出現(xiàn)的時(shí)間、部位有很大差異。疼痛的出現(xiàn)提示股骨頭壞死已有一段時(shí)間?？偟膩碚f，疼痛以隱痛及刺痛為主，部位可在髖部、特別是內(nèi)收肌起點(diǎn)處，部分患者可有膝內(nèi)側(cè)疼痛，部分患者有臀區(qū)或下腰痛。①股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死：初起疼痛不嚴(yán)重，僅為酸痛，活動(dòng)后加重，休息后減輕，傷后1-3年疼痛出現(xiàn)較多，若突然加重，提示發(fā)生塌陷。②激素性壞死：疼痛多較嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)靜息痛，需止痛藥才能緩解，行動(dòng)十分困難，疼痛的出現(xiàn)多在服用激素后半年至1年之間。③酒精中毒性壞死：疼痛程度介于創(chuàng)傷性與激素性之間，疼痛出現(xiàn)時(shí)間難以確定，大多有10年以上飲酒史。2、跛行：與疼痛同時(shí)出現(xiàn)，早期為痛性跛行，晚期單側(cè)呈搖擺跛行，雙側(cè)呈“鴨步”。3、髖關(guān)節(jié)功能障礙：早期髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正?；蜉p度外展、內(nèi)旋受限，后期髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，以外展、內(nèi)旋為主。嚴(yán)重者關(guān)節(jié)功能完全喪失，喪失勞動(dòng)力，甚至臥床。4、體征：雙下肢不等長，肌肉萎縮，托馬氏征（＋），“4”字試驗(yàn)（＋）。臨床分期：根據(jù)患者臨床及X線表現(xiàn)，主要分為五期，分別為0，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期。（三）X線檢查

是本病診斷、分期的主要手段與依據(jù)，拍雙髖正位和蛙式位、側(cè)位片。介紹三種常用方法：1、麥考分期――較適用于創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死，主要分為六期。Ⅰ期：無癥狀。X線片示股骨頭前上部散在性低密度斑片陰影。

此期X線表現(xiàn)不明顯，通過MRI可作早期診斷。Ⅱ期：仍無明顯癥狀，股骨頭外形正常。壞死區(qū)X線改變明顯，壞死區(qū)周圍有一密度增高的框邊。Ⅲ期：出現(xiàn)輕度癥狀。正位片示軟骨下板稍扁平，但仍完全，蛙位片有“新月征”出現(xiàn)。關(guān)節(jié)軟骨正常，但位于壞死區(qū)邊緣的軟骨有皺折，髖臼仍屬正常。

新月征Ⅳ期：癥狀加重。X線片示股骨頭呈扁平狀，頭內(nèi)有明顯壞死灶，髖臼緣的股骨頭明顯臺(tái)階狀改變。Ⅴ期：有骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。X線片示股骨頭密度增高，扁平狀畸形，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨贅增生，死骨中心周圍透亮帶形成，髖臼軟骨亦明顯退化變性。Ⅵ期：呈嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀和X線表現(xiàn)，X線片見原有壞死病灶模糊不清，布滿硬化骨、囊性變和骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，甚至消失。2、菲卡（Ficat）分期：――較適用于激素性等非創(chuàng)傷性股骨頭壞死。壞死分期關(guān)節(jié)間隙頭外型骨小梁X線診斷功能性診斷與活檢單純骨壞死Ⅰ正常正常正?；蜉p度骨質(zhì)疏松不可能血液動(dòng)力學(xué)檢查可能陽性Ⅱ正常正常骨質(zhì)疏松混有硬化可能組織病理學(xué)可以肯定壞死并塌陷Ⅲ正常頭扁、軟骨下梗塞、塌陷死骨形成肯定確定Ⅳ狹窄塌陷頂端破裂與骨關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別必須配合活檢菲卡分期表：

Ⅱ期：骨質(zhì)疏松混有硬化

Ⅲ期：頭扁、軟骨下梗塞、塌陷，

死骨形成，關(guān)節(jié)間隙正常Ⅳ期：關(guān)節(jié)間隙狹窄，與骨關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別3、書本介紹分期

根據(jù)X線表現(xiàn)主要分為四期：Ⅰ軟骨下溶解期；Ⅱ股骨頭壞死期；Ⅲ股骨頭塌陷期；Ⅳ股骨頭脫位期。四）放射性核素骨掃描（略）（五）骨髓功能檢查

1、骨髓內(nèi)壓測定：正常靜息壓2.67KPa，一般不超過4KPa（30mmHg），加壓試驗(yàn)壓力為5.3Kpa，壓力超過正常上限，提示早期股骨頭缺血性壞死。2、骨內(nèi)靜脈造影：以上兩點(diǎn)并不是股骨頭缺血性壞死所特異的現(xiàn)象，骨內(nèi)瘀血綜合征及骨性關(guān)節(jié)炎也可見到異常。（六）髓芯活檢：空心環(huán)鋸，鉆取髓芯病檢。（七）核磁共振：早期診斷最先進(jìn)的方法，已較普遍采用（八）數(shù)字圖象分析：較X片可提早9-18個(gè)月診斷。用普通X片線置于多光譜彩色數(shù)據(jù)系統(tǒng)上，進(jìn)行校正處理，壞死區(qū)在彩色圖象上呈藍(lán)色。三、鑒別診斷1、髖關(guān)節(jié)結(jié)核；2、強(qiáng)直性脊柱炎；3、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。四、治療

治療原則（治療從以下三方面著手）：①解決血液循環(huán)障礙，促進(jìn)骨壞死修復(fù)——治療本病的基本方法。②防止塌陷——保留髖關(guān)節(jié)功能，防止晚期骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵。③糾正塌陷和增生變形——針對(duì)晚期患者的治療方法。治療主要分為非手術(shù)和手術(shù)治療。（一）非手術(shù)治療：1、一般治療：停止使用激素、戒酒、減少或禁止負(fù)重、理療。內(nèi)治法：中藥治療適用于Ⅰ、Ⅱ期的治療，特別是一些不愿意手術(shù)的患者，Ⅲ、Ⅳ期的配合治療。外治法：1、制動(dòng)；2、外用藥；3、理療；4、高壓氧治療。（二）手術(shù)治療

1、髓芯減壓術(shù)：適用于Ⅰ期。作用：通過減壓，降低骨內(nèi)高壓解除骨內(nèi)靜脈郁滯，改善血液循環(huán)，以促進(jìn)修復(fù)。2、股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)截骨術(shù)：適用于Ⅱ、Ⅲ期患者，壞死范圍較小或不超過股骨頭總面積2/3者。作用：通過截骨將使未發(fā)生壞死的堅(jiān)硬部位承受壓力，避免病變部位受壓，為自身修復(fù)創(chuàng)造條件。此方法目前較少采用（做此手術(shù)后再做人工關(guān)節(jié)會(huì)有很大的困難）。具體有內(nèi)翻楔狀截骨術(shù)、內(nèi)翻后傾截骨術(shù)、經(jīng)轉(zhuǎn)子間前旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。經(jīng)轉(zhuǎn)子間前旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)3、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)：適用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。作用：提供活骨，改