ICU病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理

ICU病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理主講人：花軒月護(hù)理原則ICU小結(jié)0203目錄content相關(guān)知識011相關(guān)知識介紹鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的：定義目的與意義臨床指征與常用藥效果評價(jià)授課目的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。定義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮；幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶；減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為干擾治療，保護(hù)病人的生命安全；降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。目的與意義指征：疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙多食常用藥：苯二氮卓類藥物安定類藥物丙泊酚注射液力月西注射液曲馬多注射液芬太尼注射液指征與常用藥氧合監(jiān)測：常規(guī)監(jiān)測指脈氧飽和度、氧分壓通氣監(jiān)測：呼吸頻率、呼吸深度與節(jié)律循環(huán)監(jiān)測：血壓和心電圖體溫的監(jiān)測鎮(zhèn)靜藥物引起抑制呼吸中樞或?qū)е孪骂M松弛引起通氣不足、呼吸道梗阻時(shí)，指脈氧飽和度的改變往往滯后，應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察常規(guī)監(jiān)測一、鎮(zhèn)痛評估1.0-5描述庝痛量表（VRS-5）0級無庝痛1級輕微疼痛:可忍受，能正常生活睡眠2級中度疼痛:適當(dāng)干擾睡眠，需止痛藥3級重度疼痛:干擾睡眠，需麻醉止痛劑4級劇烈疼痛:干擾睡眠較重5級無法忍受的疼痛:嚴(yán)重干擾睡眠，伴其他癥狀，或被動體位效果評估面部表情疼痛量表

012345無痛最劇烈疼痛疼痛稍明顯重度疼痛疼痛顯著效果評估微微痛痛二、鎮(zhèn)靜評估：Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評分評分臨床特點(diǎn)1．焦慮激動，躁動2．合作安靜，接受機(jī)械通氣3．鎮(zhèn)靜有反應(yīng)能力，可服從命令4．入睡刺激眉間反應(yīng)迅速5．入睡刺激眉間反應(yīng)遲緩6．入睡刺激眉間無任何反應(yīng)效果評估鎮(zhèn)靜-激動評分（SAS）評分臨床特點(diǎn)危險(xiǎn)躁動拉扯氣管插管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言勸阻，咬氣管插管躁動焦慮或身體躁動，勸阻可安靜安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令鎮(zhèn)靜嗜睡狀態(tài)非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動不能喚醒對惡性刺激無或有輕微反應(yīng)效果評估2護(hù)理原理介紹ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的：護(hù)理評估要點(diǎn)護(hù)理措施并發(fā)癥的防護(hù)如何進(jìn)行心理護(hù)理授課目的病人主訴是黃金標(biāo)準(zhǔn)；主動詢問，耐心傾聽患者主訴庝痛程度及部位，性質(zhì)；選擇合適的評分方法，避免評估誤差。準(zhǔn)確評估庝痛程度去除或減輕導(dǎo)致庝痛，焦慮和躁動的誘因，如：精神因素：壓力大，悲傷，憂郁；環(huán)境因素：氣溫，噪音，強(qiáng)光；身體因素：不良姿勢，低氧狀態(tài)遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對于合并庝痛患者，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前應(yīng)先給予充分的鎮(zhèn)痛治療選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量，及時(shí)觀察評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果；鎮(zhèn)靜過程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃：為避免藥物蓄積和藥效延長，應(yīng)每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜，宜在白天進(jìn)行，以評估患者的精神和神經(jīng)功能狀態(tài)，此可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，避免過度鎮(zhèn)靜；加強(qiáng)宣教：告訴病人及家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時(shí)，能減少病人在機(jī)械通氣時(shí)對呼吸機(jī)的對抗，增加舒適感，且蘇醒迅速，完全，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施營造一個(gè)良好的休息環(huán)境，燈光柔和，避免儀器設(shè)備不必要的噪音，做到三輕:走路輕說話輕操作輕操作時(shí)，應(yīng)選擇適宜的時(shí)間段，集中進(jìn)行操作注意觀察和排除持續(xù)刺激病人的因素，如膀胱充盈，尿管不適，輸液外滲，疼痛等不良刺激若采取非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠提高ICU病人睡眠質(zhì)量實(shí)施常規(guī)監(jiān)護(hù)呼吸抑制：可能表現(xiàn)呼吸頻率減慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄積，應(yīng)密切觀察機(jī)械通氣的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo)避免過度鎮(zhèn)靜：及時(shí)評估鎮(zhèn)靜效果，實(shí)施每日喚醒低血壓：鎮(zhèn)靜初期極易發(fā)生低血壓，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓，心率，心律尿潴留皮膚瘙癢嚴(yán)密監(jiān)測防止并發(fā)癥主動與病人進(jìn)行交流，了解病人情況，經(jīng)常巡視病人，關(guān)心病人的冷熱，做到態(tài)度誠懇，使病人產(chǎn)生信任感。主動介紹一些情況如各種治療，用藥的目的等，以取的病人的配合與合作為病人解除煩悶，多與其溝通，使之能心情愉快的進(jìn)行修養(yǎng)、治療。主動介紹有關(guān)方面的知識，經(jīng)常鼓勵(lì)患者，使安全和放心主動幫助病人調(diào)整環(huán)境，為病人一個(gè)良好的修養(yǎng)環(huán)境，加強(qiáng)病人房的環(huán)境管理，達(dá)到清潔、整齊、肅靜、安全、舒適。心理護(hù)理3ICU小結(jié)國際上已經(jīng)把對疼痛的監(jiān)測作為第五大生命體征，危重癥患者對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的需求也越來越引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，國外學(xué)者調(diào)查表明:離開ICU患者中，50%保留對ICU經(jīng)歷痛苦記憶，70%患者在ICU中存在焦慮和激惹。ICU小結(jié)通過本PPT的介紹，在治療、護(hù)理病人過程中我們更必須仔細(xì)觀察病情和各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)，注意鎮(zhèn)靜水平調(diào)整，認(rèn)真調(diào)節(jié)藥物劑量和注射速度，避免藥物毒副作用和藥物過量藥物蓄積，使鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑在臨床中的應(yīng)用恰到好處，減輕或消除病人的痛苦和恐懼感，使他們不感知或遺忘其危重階段的多種痛苦。ICU小結(jié)感謝聆聽ICU安全用藥與管理內(nèi)容護(hù)士在安全用藥中的作用臨床用藥中的不安全因素安全用藥防范措施特殊藥物使用注意事項(xiàng)護(hù)士在安全用藥方面有非常重要的地位

管藥配藥給藥（注射、口服、外用）不良反應(yīng)的醫(yī)院有眾多部門與用藥安全相關(guān)，但護(hù)士是為患者配藥、給藥的直接操作者，在保證用藥安全的工作中擔(dān)負(fù)著特別重大的責(zé)任。護(hù)理———實(shí)施醫(yī)療行為的最前線，杜絕用藥錯(cuò)誤的最后關(guān)口。用藥不安全因素醫(yī)囑處理方面因素藥品保管方面因素藥物配制方面因素用藥過程中的因素藥物因素ICU用藥過程中的不安全因素醫(yī)護(hù)缺少溝通醫(yī)囑開立后醫(yī)生未通知護(hù)士，辦公室護(hù)士也未及時(shí)料理，造成執(zhí)行遺漏或執(zhí)行時(shí)間延遲。醫(yī)生開出了錯(cuò)誤的醫(yī)囑，辦公室護(hù)士在料理過程中未發(fā)現(xiàn)。醫(yī)囑處理方面不安全因素護(hù)士查對不到位ICU用藥過程中的不安全因素藥物保存方法不當(dāng)或過期(口服藥未計(jì)劃使用，床頭柜可見散落片劑)高危藥品床旁隨處可見（鉀、鈉）每班清點(diǎn)流于形式（固定藥品出現(xiàn)增加和減少，未查明原因）藥物保管方面不安全因素ICU用藥過程中的不安全因素抖音無菌觀念淡薄配制時(shí)間過早配制藥物的劑量不準(zhǔn)確粉針劑溶解不當(dāng)未把好藥物的配伍禁忌關(guān)藥物配制過程中不安全因素ICU用藥過程中的不安全因素給藥途徑不正確用藥時(shí)間不合理給藥方法不準(zhǔn)確給藥速度不合理護(hù)士對藥品作用與副反應(yīng)缺乏全面了解ICU用藥過程中的不安全因素用藥過程中不安全因素護(hù)士巡視觀察不到位給藥途徑不正確用藥時(shí)間不合理給藥方法不準(zhǔn)確給藥速度不合理護(hù)士對藥品作用與副反應(yīng)缺乏全面了解一藥多名、藥名相似制劑多種外包裝相似藥物方面不安全因素臨床用藥過程中的不安全因素藥物方面不安全因素

一藥多名、藥名相似化學(xué)名相同而商品名不同：頭孢呋辛2g、頭孢呋辛1.75g（嘉比信）、亞胺培南西司他丁和頭孢哌酮舒巴坦（進(jìn)口和國產(chǎn)）等藥名相似：氨芐西林舒巴坦與哌拉西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦與頭孢哌酮他唑巴坦、三磷酸腺苷與三磷酸胞苷、鹽酸小檗胺（升白胺）與鹽酸小檗堿（黃連素）、他巴唑與地巴唑、阿拉明與可拉明等制劑多種左氧氟沙星針(0.2g、0.4g)、頭孢哌酮他唑巴坦(2.25g、4.5g)、阿托品（0.5mg、5mg）、阿司匹林腸溶片（50mg、75mg、）和拜阿司匹林（0.1g）等

外包裝類似

玻瓶款式一樣，藥品標(biāo)簽顏色近似，配藥時(shí)未仔細(xì)查看藥療原則根據(jù)醫(yī)囑給藥。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度正確實(shí)施給藥（五準(zhǔn)確原則：時(shí)間、劑量、藥物濃度、途徑、準(zhǔn)確的病人）安全用藥防范措施規(guī)范病房藥品的安全管理嚴(yán)格用藥操作規(guī)程增進(jìn)醫(yī)務(wù)之間溝通交流認(rèn)真觀察病人用藥后的反應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高護(hù)士臨床藥理知識形成醫(yī)療安全文化氛圍安全用藥防范措施規(guī)范病房藥品保管的安全管理內(nèi)服、注射、外用、消毒藥以及高危藥品、麻醉藥品應(yīng)分別分類放置。并按有效期時(shí)限的先后順序存放使用。各類藥品的瓶簽與藥名相符，標(biāo)簽明顯、清晰。嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度。每天清點(diǎn)量，每周檢查藥品的質(zhì)量。對近期失效（有效期在3個(gè)月）藥物注明失效期。需冷藏的藥物如：胰島素、肝素、疫苗、血制品等放冰箱內(nèi)（2-8℃）保存。易被光線破壞藥物需避光保存。如：Vc、Vk1、氨茶堿、莫西沙星等

病房藥品管理制度毒、麻、精神藥品管理制度高危藥品：（凡是誤用會導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)甚至危及生命的藥品，如：高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化藥品等）管理要求：專柜放置、標(biāo)簽清晰、班班清點(diǎn)、使用注意事項(xiàng)、主要不良反應(yīng)及應(yīng)急處理。安全用藥防范措施嚴(yán)格用藥操作規(guī)程嚴(yán)格執(zhí)行三查八對，醫(yī)囑處理準(zhǔn)確。嚴(yán)格無菌操作原則遵循現(xiàn)配現(xiàn)用的原則防范配伍禁忌選用合適的輸液器具詳細(xì)詢問過敏史安全用藥防范措施嚴(yán)格用藥操作規(guī)程給藥途徑準(zhǔn)確注意給藥間隔時(shí)間，維持血藥濃度注意補(bǔ)液速度必須根據(jù)病人的年齡、病情、各種藥物的性質(zhì)調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度。為達(dá)到治療目的，常將多種藥物聯(lián)用，但并非所有在治療上有協(xié)同作用的便無配伍禁忌。藥物配制時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行注射器單用制度；根據(jù)藥物性質(zhì)選擇適宜的溶媒，全面了解配伍藥物的特性，避免盲目；不得用一種藥物溶解另一種藥物或用一個(gè)針管同時(shí)抽吸兩種藥液；兩種藥物在同一輸液中配伍時(shí)，應(yīng)先加濃度較高者，后加濃度較低者，以降低發(fā)生反應(yīng)的速度。防范配伍禁忌有色的注射用藥物應(yīng)最后加入，以防有細(xì)小沉淀時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)。靜脈輸液時(shí)，既要注意同一瓶液體中藥物有無配伍禁忌，也要注意相鄰兩組液體之間的配伍禁忌，若已知兩種藥物連續(xù)輸入時(shí)會發(fā)生藥物反應(yīng)，應(yīng)注意避免連續(xù)輸入，可用少量生理鹽水沖管或更換輸液器后輸入等方法加以防范.防范配伍禁忌選擇合適的輸液器避光輸液器易發(fā)生光化降解的藥物:硝普鈉;硝苯地平、尼群地平、西尼地平、尼莫地平等;維生素B,維生素c,甲鈷胺及葉酸;鹽酸異丙嗪、鹽酸氯丙嗪;喹諾酮類藥物。易氧化的藥物:酚類、烯醇類、芳胺類、吡唑酮類、噻嗪類藥物.抗腫瘤藥物:順鉑,環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、尼莫司汀、塞替派、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、米托蒽醌、絲裂霉素及昂丹司瓊等。

給藥途徑準(zhǔn)確嚴(yán)格按照醫(yī)囑及藥物的說明書選擇正確的給藥途徑。注射劑一般在包裝盒上注有“供肌內(nèi)注射”或“供肌內(nèi)靜脈注射”。只供肌內(nèi)注射的藥品不可作靜脈注射。這不僅有藥物純度問題，還因肌內(nèi)注射劑中可能加入為減少疼痛而添加其它藥物，故不可隨便作靜脈注射用。僅供靜脈注射的制劑中，也有為適應(yīng)較長時(shí)間靜脈點(diǎn)滴而添加穩(wěn)定劑或緩沖劑的，這些也不能作肌內(nèi)注射，因此，絕不可“自作主張”任意“代用”而互替。多種藥物不可經(jīng)同一靜脈注入，避免發(fā)生未知的配伍禁忌。給藥途徑準(zhǔn)確特殊用藥方式舌下含服硝酸甘油者不可吞服；控釋片、緩釋片以及腸溶片不宜掰碎后服；復(fù)方爐甘石洗劑屬于混懸劑，用時(shí)必須搖勻。標(biāo)識到位，提供安全的用藥環(huán)境如：腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)要掛放管飼標(biāo)識并用專用的紫色輸注管以便與靜脈輸液管道區(qū)分。給藥時(shí)間正確需空腹、飯時(shí)、飯前、飯后、睡前服用的藥物需按要求服用。如消化藥在飯時(shí)或飯前服用．可及時(shí)發(fā)揮藥效；對胃腸解痙藥如阿托品等需飯前服；有刺激性藥物需飯后l5-30min服；降壓藥物應(yīng)根據(jù)人體生物鐘節(jié)律，服降壓藥每日3次。宜分別在O7：0O、16：00和l9：OO，早晚兩次，用藥量早晨應(yīng)比下午適當(dāng)少些，臨睡前不宜服用。催眠藥如巴比妥類需睡前服。給藥時(shí)間正確注意給藥間隔時(shí)間，維持血藥濃度。糖尿病注射胰島素應(yīng)在飯前30min內(nèi)，防止發(fā)生低血糖休克；持續(xù)使用胰島素泵人的病人，最好lh～2h測量血糖1次。避免出現(xiàn)低血糖昏迷?？股厥褂瞄g隔時(shí)間（如：bid、q12h)，嚴(yán)格執(zhí)行。輸液卡上必須明確注明各種藥物的輸注時(shí)間。特殊藥物的使用時(shí)間要做好重點(diǎn)交班登記。安全用藥防范措施增進(jìn)醫(yī)務(wù)之間溝通交流執(zhí)行醫(yī)囑中若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑差錯(cuò)或有疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師或藥師溝通確認(rèn)或更正，絕不能盲目執(zhí)行、被動地去執(zhí)行。對于一些特殊藥物的使用及時(shí)與醫(yī)師或藥師溝通安全用藥防范措施認(rèn)真觀察病人用藥后的反應(yīng)在進(jìn)行靜脈輸液或接瓶時(shí)，應(yīng)觀察片刻后才可離開。加強(qiáng)巡視觀察，認(rèn)真傾聽病人的主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥后的反應(yīng)，尤其在用藥后10-15min是藥物反應(yīng)發(fā)生的高峰期．注意觀察局部穿刺處，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物外滲及時(shí)采取措施。

特殊藥物使用注意事項(xiàng)使用血管活性藥物的注意事項(xiàng)使用血管活性藥物需用微量輸液泵控制滴速嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。根據(jù)血壓、心率等參數(shù)的變化，隨時(shí)調(diào)整血管活性藥物的滴速血管活性藥物應(yīng)盡量從中心靜脈輸入。采用專用通路輸入血管活性藥物，不要與中心靜脈壓測量及其他靜脈補(bǔ)液在同一條靜脈管路?？s血管藥和擴(kuò)血管藥應(yīng)在不同管路輸入。加強(qiáng)對輸注部位的觀察，避免藥液滲端至血管外用藥治療特殊情況應(yīng)急處理特殊藥物外滲的應(yīng)急處理輸液反應(yīng)的應(yīng)急處理用藥錯(cuò)誤的應(yīng)急