注意缺陷多動障礙(ADHD)與抽動障礙共病的相關研究綜述

注意缺陷多動障礙（ADHD）與抽動障礙共病的相關研究綜述摘要：adhd與抽動障礙共病是adhd共病的一種，近年來，在兒童心理衛(wèi)生門診中較多見，對個人、家庭和社會產生深遠的負面影響，故日益受到廣泛重視。該文對二者共病的國內外相關研究進行了總結回顧。

關鍵詞：注意缺陷多動障礙（adhd）；抽動障礙；共病

一、前言

注意缺陷多動障礙（attentiondeficithyperactivitydisorder，adhd）是發(fā)生于兒童期的精神行為障礙性疾病。目前，adhd是兒童精神科和兒童心理衛(wèi)生門診中最多見的病種，在兒科、小兒神經科和兒保門診中也常見。并且，adhd常伴隨其它心理行為異常[10]，如學習困難、焦慮、憂郁、社會適應能力差、反社會心理、語言障礙等，常導致學習成績差，就業(yè)困難甚至違法犯罪，而且兒童期的adhd的癥狀一部分人延續(xù)到成人，對個人、家庭和社會產生深遠的負面影響，故兒童adhd日益受到廣泛重視。

adhd作為一種行為障礙，它的主要臨床表現(xiàn)包括活動過度、注意力障礙和沖動控制力差三大癥狀。在每一個患兒，一般三大癥狀都存在，但是在不同的個體，三大癥狀的輕重不同。另外，還可以出現(xiàn)一些其他癥狀，如神經運動和神經生理功能異常，品行問題，社交問題，情緒異常等。近年來，臨床樣本和社區(qū)研究都發(fā)現(xiàn)adhd兒童大多數(shù)存在共病。adhd與抽動障礙共病就是其中的一種。抽動障礙（ticdisorders，td）是指身體某部分肌肉或肌群突然的、快速的、不自主的、反復的收縮運動或不自主的發(fā)聲，可呈短暫的或慢性的病程，有的甚至持續(xù)終生。也多發(fā)于兒童時期。按臨床癥狀和病程特征可分為三種類型：暫時性抽動障礙（ttd）、慢性運動性抽動障礙或發(fā)聲抽動障礙（ctd）、tourette綜合征（ts）。這三種劃分不是絕對的，一般認為三種類型可有連續(xù)性。

二、國內外相關研究

有關抽動障礙與adhd的關系的問題受到了日益廣泛的關注。國外報道在不同的抽動障礙中，adhd的發(fā)生率為35%～90%。有的學者認為抽動障礙和adhd共病是一種獨立的病，還有的認為抽動障礙和adhd共病不過是兩種疾病的同時發(fā)生。國內外專家和學者主要從以下幾個方面對抽動障礙和adhd共病進行了研究。

（一）流行病學研究

注意缺陷多動障礙與抽動障礙共病的流行病學調查報道結果不一。erenberg回顧文獻發(fā)現(xiàn)有35%-90%的adhd患兒伴發(fā)td。fern?醤dez-alvareze[9]對340例抽動障礙患者調查發(fā)現(xiàn)39%共病adhd。國內華青等[1]對10年間診斷資料齊全、治療規(guī)范、定期隨訪的363例ts患兒及206例慢性抽動障礙（ctd）患兒的共病情況進行了研究，發(fā)現(xiàn)ts患兒adhd的共患率為67.49%，ctd與adhd的共患率為61.65%，兩者之間無差異。王健報道在450例ts中有45.5%伴有adhd。但在一個社區(qū)樣本中，12例ts患者中僅有1例伴有adhd，這表明ts伴有行為問題時更容易導致就診[6]。

（二）病因學研究

1、神經生化研究

神經生化研究提示，adhd和ts的關系密切，其共同的基本缺陷均緣于5-羥色胺（5-ht）代謝失調，二者共病的5-羥色胺活動的改變比單純的ts和adhd更加明顯。并且有研究指出，adhd伴ts的兒童血小板內的單胺氧化酶及血漿中的多巴胺-?%[羥化酶降低[5]。

2、遺傳學研究

目前很多研究都證明，adhd和抽動障礙在遺傳上可能存在聯(lián)系。抽動癥基因表現(xiàn)型可為注意缺陷多動障礙，半數(shù)注意缺陷多動障礙病例起因于抽動癥基因缺陷的存在。comings等于1984年對多發(fā)性抽動癥患者進行家系調查，發(fā)現(xiàn)多發(fā)性抽動癥病人的遺傳缺陷能被注意缺陷多動障礙表達。通過對家族遺傳基因的研究，發(fā)現(xiàn)多發(fā)性抽動癥可伴有或不伴有注意缺陷多動障礙，兩者關系可能取決于多發(fā)性抽動癥基因染色體的位點，在發(fā)育過程中產生注意缺陷多動障礙的高危性[5]。并且家系調查研究也已證明，adhd和抽動障礙都存在著遺傳傾向性?；颊叩南茸C者家系出現(xiàn)精神疾病的可能性高于正常人群。sverd也發(fā)現(xiàn)有ts的家庭出現(xiàn)adhd的發(fā)病率也高于正常對照組。

3、神經病理生理

adhd與抽動障礙共病關系的病理生理機制尚不明確。有研究認為抽動和adhd癥狀可以由于大腦異常的神經活動引起。sukhodolskydg等研究表明皮質-紋狀體-丘腦-皮質環(huán)路的結構和功能的異?？梢詫е聇s患者基底神經節(jié)振動活動的中斷和選擇性的丘腦皮質區(qū)的短暫的超極化。推測ts共患adhd的患者這種相似的機制可導致特別敏感的皮層區(qū)域的節(jié)律障礙并且引起各種運動控制缺陷和行為沖動及注意缺陷。前額葉皮質內的補償系統(tǒng)可被激活和訓練調整被誤導的紋狀體和丘腦皮質神經振動。同時作者認為雖然異常神經振動可能在ts共患adhd聯(lián)合發(fā)病中發(fā)揮了主要作用，但是它的最終的聯(lián)系機制尚需進一步的研究。

4、其他方面的研究

有報道，ts男性患者中的胼胝體（cc）形態(tài)異常，mostofsky將女性ts組、ts和adhd共病組以及對照組的cc比較無明顯差異，證明cc的異常和性別有關。

（三）癥狀學研究

adhd伴有抽動癥狀時會有更多的精神問題，尤其是合并有ts時。comings的研究發(fā)現(xiàn)，adhd和ts共病比ts的兒童有更多的并發(fā)癥和學習困難；bawden發(fā)現(xiàn)攻擊性行為在ts和adhd共病組中比在單純ts中更多見。而hazell，cater等在認知行為研究中發(fā)現(xiàn)adhd共患ts表現(xiàn)為較多的外向及內化的行為問題和較差的社會適應能力，抽動癥狀嚴重者社會適應不良更為突出，而ts兒童多表現(xiàn)內化行為。在認知注意特征方面，greimele[11]等對伴或不伴td的adhd進行注意力持續(xù)性、選擇性以及干擾控制性測驗。結果顯示adhd組在三項測試中均明顯受損，adhd與td共病組只是在選擇性注意和干擾控制方面出現(xiàn)了個別的漏項。

（四）起病形式、病程和預后。

jams對近年的ts癥狀進行臨床回顧，發(fā)現(xiàn)ts患兒抽動癥狀通常不是其首發(fā)癥狀，至少一半的兒童在出現(xiàn)抽動癥狀之已經有一段時間的多動、注意力缺陷和強迫病史。而這些多動、注意力不集中很容易被老師和家長忽視，當出現(xiàn)抽動癥狀時才引起重視。spencer對312名adhd和252名無adhd的成人進行比較，結果adhd組中12％有抽動，無adhd組中4％有抽動，adhd中的抽動大部分都可自行緩解，對社會和學習功能幾乎沒有影響。所以有學者認為，雖然adhd中有很大部分的患兒有抽動，但是抽動癥狀對adhd的結局和轉歸的影響非常有限。

（五）治療進展

adhd共患td的治療是一個棘手的問題，使用氟哌啶醇治療雖可控制抽動癥狀，卻難以緩解注意缺陷與多動癥狀。臨床上多用中樞興奮劑（如哌甲酯）作為adhd的一線藥物，對adhd共患td的兒童，傳統(tǒng)的觀點認為中樞興奮劑可加重甚至誘發(fā)抽動癥，故在抽動障礙兒童中禁用此類藥物，adhd共患抽動障礙一直是治療的難點。

目前對adhd伴抽動癥狀臨床上最常見可樂定和中樞興奮劑合并使用。syndromestudygroup采用多中心隨機雙盲臨床研究，136名抽動障礙合并注意缺陷多動障礙的兒童被隨機分為可樂定組、哌甲酯組、可樂定和哌甲酯組、安慰劑組。研究周期為16周。教師用conners簡明癥狀問卷的結果在可樂定組和哌甲酯組均明顯改善。與安慰劑組相比，可樂定和哌甲酯組改善最明顯?？蓸范ㄗ钣兄诟纳茮_動和多動，而哌甲酯對改善注意缺陷效果最好。抽動加重的比例在哌甲酯組不高于可樂定組和安慰劑組。聯(lián)合哌甲酯和可樂定用藥對于adhd共患抽動障礙的兒童是有效的。以前提出的在這類兒童中因為會加重抽動癥狀而應避免應用哌甲酯在本試驗中沒有得到驗證。可樂定為?%z2受體激動劑，原作為降壓藥在臨床應用。近年來用于兩病共患治療藥物還有洛菲西汀、培高立特、阿托西汀、地昔帕明等。

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