T-CACM 1229-2019 中醫(yī)骨傷科臨床診療指南 膝痹病（膝骨關(guān)節(jié)炎）

ICS11120C05團(tuán)標(biāo)準(zhǔn)T/CACM1229—2019中醫(yī)骨傷科臨床診療指南膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentoforthopedicsandtraumatologyinTraditionalchineseMedicinexibibing(kneeosteoarthritisKOA)2019-01-30發(fā)布2020-01-01實施中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布T/CACM12292019前言本指南按照GB/T1.12009給出的規(guī)則起草。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會提出并歸口。本指南主要起草單位：福建省漳州市中醫(yī)院。本指南參與起草單位：廣東省中醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河北省中醫(yī)院、六安市中醫(yī)院、廈門市中醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)附屬石家莊市中醫(yī)院、泉州市中醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉江中醫(yī)院、漳浦縣中醫(yī)醫(yī)院等。本指南主要起草人：陳定家、劉軍、張俐、劉維、王金榜、胡繼功、張建新、梁暉、李民、蘇再發(fā)、張向前、陳古樹、潘建科、陳志。本指南于2019年1月首次發(fā)布。71T/CACM122920192014年，國家中醫(yī)藥管理局下達(dá)中醫(yī)臨床診療指南和治未病標(biāo)準(zhǔn)制修訂項目，同時為落實好《2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制修訂項目工作任務(wù)》，由福建省漳州市中醫(yī)院承擔(dān)《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南·膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)》(項目編號：SATCM2015BZ〔115〕)的制訂工作，為膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)中醫(yī)藥臨床診療提供參考與規(guī)范，提高膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)的中醫(yī)臨床診療水平，促進(jìn)中醫(yī)藥的進(jìn)步與發(fā)展。膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)(kneeosteoarthritis，KOA)，屬于中醫(yī)"骨痹""痹證"范圍，是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨病變和滑膜炎癥為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。早期主要癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、酸軟，以上下樓梯等關(guān)節(jié)受力活動時明顯，晚期時可出現(xiàn)關(guān)節(jié)運動受限、肌萎縮、膝內(nèi)外翻畸形等。據(jù)統(tǒng)計KOA的患病率，男、女分別為24.7%和54.6%，多發(fā)于40歲以上的中老年人，而該病最終致殘率為53%。隨著社會人口的老齡化，本病發(fā)病率呈上升趨勢。關(guān)于膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)的診療，目前國內(nèi)發(fā)布的診療指南有《中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南》《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》，內(nèi)容多為專家共識，且指南制訂的方法學(xué)質(zhì)量不高，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持不足。所以基于循證醫(yī)學(xué)的膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)中醫(yī)臨床實踐指南的研制具有極其重要的意義有助于循證醫(yī)學(xué)的原則在臨床醫(yī)療實踐中得到貫徹和實施，規(guī)范中醫(yī)藥臨床診療技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，幫助臨床醫(yī)生和患者選擇最佳的治療方案和決策，取得更好的療效。區(qū)別于西醫(yī)學(xué)，在膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)的中醫(yī)臨床實踐指南制訂中體現(xiàn)了辨證論治的特色和優(yōu)勢，建立既符合循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)要求，又體現(xiàn)中醫(yī)藥診療核心內(nèi)容的方法學(xué)框架至關(guān)重要。本指南內(nèi)容主要是基于循證醫(yī)學(xué)原則及中醫(yī)文獻(xiàn)，依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家共識、專家論證、同行征求意見、臨床評價等，按照臨床診療指南編寫規(guī)則，完成了《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南.膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)》草案的制訂工作，經(jīng)專家指導(dǎo)組審核后，報中華中醫(yī)藥學(xué)會網(wǎng)上開展為期1個月的公開征求意見，在此基礎(chǔ)上，再形成送審稿。本指南從范圍、術(shù)語和定義、診斷、辨病分期與辨證分型、治療等方面對膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)的診療流程進(jìn)行了規(guī)范，旨在為中醫(yī)骨傷科、中西醫(yī)結(jié)合骨科、中醫(yī)科、針灸科、推拿科、風(fēng)濕免疫科、康復(fù)科等相關(guān)臨床醫(yī)師提供診療指導(dǎo)和參考。治療部分指出了膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)的治療原則，分為非藥物治療、藥物治療及外科治療三大部分，并闡述各種治療方法的適應(yīng)證及推薦級別。非藥物治療部分主要有健康教育、練功、手法、針灸、針刀、理療及輔具等；藥物治療部分則分別從外用藥、注射藥、辨證用藥、中成藥、控制癥狀的口服藥、骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥(DMOAD)及軟骨保護(hù)劑方面展開論述；外科治療部分主要包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等手術(shù)方式。本指南內(nèi)容主要是基于循證醫(yī)學(xué)原則及中醫(yī)文獻(xiàn)，依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)制訂，具有較好的臨床適用性、安全性及有效性。72T/CACM12292019中醫(yī)骨傷科臨床診療指南膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)本指南提出膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)的診斷、辨證、治療和健康管理。本指南適用于膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)的診斷和治療。本指南適合中醫(yī)骨傷科、中西醫(yī)結(jié)合骨科、中醫(yī)科、針灸科、推拿科、風(fēng)濕免疫科、康復(fù)科等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)kneeosteoarthritis，KOA屬于中醫(yī)"骨痹""痹證"范圍。是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨病變和滑膜炎癥為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病[1]。3診斷3.1病史有膝關(guān)節(jié)過度負(fù)重等勞損史，多見于中老年人。3.2癥狀、體征主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重，下樓梯更明顯，休息后緩解。根據(jù)病證不同，關(guān)節(jié)或有疼痛重著，或紅腫熱痛，或疼痛如刺，或隱隱作痛及酸痛不適。嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。關(guān)節(jié)局部有腫脹、壓痛、屈伸運動受限，晨起時有關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，持續(xù)時間常為幾分鐘至十幾分鐘，很少超過30分鐘。多數(shù)在關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)骨摩擦感，有骨摩擦音。3.3實驗室檢查伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)CRP和ESR輕度升高。出現(xiàn)滑膜炎者可有關(guān)節(jié)積液。一般關(guān)節(jié)液透明，呈淡黃色，黏稠度正?；蚵越档?，但黏蛋白凝固良好?？娠@示輕度白細(xì)胞增多，以單核細(xì)胞為主?；悍治鲇兄谂懦渌P(guān)節(jié)疾病。3.4影像學(xué)檢查[2影像學(xué)檢查不僅可以幫助確診。A，而且有助于評估關(guān)節(jié)損傷的嚴(yán)重程度，評價疾病進(jìn)展性和治療反應(yīng)，及早發(fā)現(xiàn)疾病或相關(guān)的并發(fā)癥。X線檢查是常規(guī)檢查，早期多顯示正常，中、晚期可見關(guān)節(jié)間隙不對稱性變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形。影像學(xué)分級可參照kellgren和Lawrence影像分級方法分為5級：0級，正常；級，可能有骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；Ⅱ級，有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級，中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變；Ⅳ級，大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。磁共振檢查有助于發(fā)現(xiàn)和評估關(guān)節(jié)相關(guān)組織的病變程度，如軟骨損傷、關(guān)節(jié)滑液滲出、軟骨下骨髓水腫、滑膜炎和半月板或韌帶損傷；還可用于排除腫瘤和缺血性骨壞死等。3.5診斷要點診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要根據(jù)患者的癥狀、體征、影像學(xué)檢查及實驗室檢查。目前采用美國風(fēng)濕病協(xié)會1995年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)包含臨床和放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(表1)。其中膝。A分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性分別為91%和86%。73T/CACM12292019表1膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)分類標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)1.近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛2.有骨摩擦音3.晨僵時間≤30分鐘4.年齡≥38歲5.有骨性膨大滿足1＋2＋3條或l＋2＋5條或l＋4＋5條者，可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎臨床＋放射學(xué)＋實驗室標(biāo)準(zhǔn)1.近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛2.X線示骨贅形成3.關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎特征4.年齡≥40歲5.晨僵≤30分鐘6.有骨摩擦音滿足1＋2條或1＋3＋5＋6條或l＋4＋5＋6條者，可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎3.6鑒別診斷[33.6.1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多為對稱性小關(guān)節(jié)炎，以近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)受累為主，晨僵明顯。可有皮下結(jié)節(jié)，類風(fēng)濕因子陽性。X線表現(xiàn)以關(guān)節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹鳌?.62強(qiáng)直性脊柱炎好發(fā)于青年男性，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)和脊柱。膝、踝、髖關(guān)節(jié)也常累及，晨僵明顯，患者常同時有炎性下腰痛，放射學(xué)檢查顯示骶髂關(guān)節(jié)炎，常有人類白細(xì)胞抗原陽性。3.63銀屑病關(guān)節(jié)炎好發(fā)于中年人，起病較緩慢，以遠(yuǎn)端指(趾)間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、跖關(guān)節(jié)及膝和腕關(guān)節(jié)等四肢關(guān)節(jié)受累為主，關(guān)節(jié)病變常不對稱，可有關(guān)節(jié)畸形。病程中可出現(xiàn)銀屑病的皮膚和指(趾)甲改變。3.6.4痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中年以上男性，急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，最常累及第1跖趾關(guān)節(jié)和骨關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱和劇烈疼痛，血尿酸水平升高，滑液中可查到尿酸鹽結(jié)晶。慢性者可出現(xiàn)腎損害，在關(guān)節(jié)周圍和耳廓等部位可出現(xiàn)痛風(fēng)石。4辨病分期與辨證分型4.1辨病分期[4]膝關(guān)節(jié)中度以上疼痛，或呈持續(xù)性，重者疼痛難以入眠；膝關(guān)節(jié)腫脹，功能受限，跛行甚至不能行走。4.1.2緩解期膝關(guān)節(jié)輕度疼痛，勞累或天氣變化時加重，或以酸脹、乏力為主，或伴膝關(guān)節(jié)活動受限。4.2辨證分型[4-8]見病診療指南》的基礎(chǔ)上結(jié)合前期的文獻(xiàn)整理進(jìn)一步完善，歸納如下證型。臨癥或有不同證型，或有兼癥，可根據(jù)臨床實際予以辯證。4.2.1寒濕痹阻證主癥：關(guān)節(jié)疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減。74T/CACM12292019次癥：腰身重痛。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。4.2.2濕熱痹阻證主癥：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利，觸之灼熱，步履艱難。次癥：發(fā)熱，口渴不欲飲，煩悶不安；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4.2.3氣滯血瘀證主癥：關(guān)節(jié)疼痛如刺，休息后痛反甚。次癥：面色黑。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉澀。4.2.4肝腎虧虛證主癥：關(guān)節(jié)隱隱作痛。次癥：腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚。舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)無力。4.2.5氣血虛弱證主癥：關(guān)節(jié)酸痛不適。次癥：少寐多夢，自汗盜汗，頭暈?zāi)垦＃募職舛?，面上少華。舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。5治療5.1治療原則膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)是一種慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，臨床分為發(fā)作期和緩解期。按照"急則治其標(biāo)，緩則治其本"的基本原則進(jìn)行臨床遣方用藥，辨證施治。發(fā)作期治療重點在于改善癥狀，緩解疼痛；緩解期以延緩病情發(fā)展為目的?？傮w治療原則是非藥物治療與藥物治療相結(jié)合，必要時采取手術(shù)治療，治療應(yīng)注重個體化。健康教育、練功是治療和鞏固療效的重要措施4]。5.2非藥物治療非藥物治療在膝痹病的治療中有很重要的作用，是藥物治療及手術(shù)治療等的基礎(chǔ)。5.2.健康教育①消除患者思想包袱，樹立信心；②教育患者自我管理，避免各種不利因素，建立合理的生活方式；③規(guī)范用藥，了解所用藥品的用法和不良反應(yīng)；④體重指數(shù)(BMI)超過25的患者，建議控制體重。(推薦級別：C)[9]5.2.2練功在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行直腿抬高、太極拳、八段錦等練功療法。(推薦級別B)[10]5.2.3手法采用推揉點按、拔伸屈膝、搖轉(zhuǎn)屈膝、拿捏彈撥等多種理筋、整骨手法。(推薦級別:B)[25.2.4針灸采用毫針刺法、刺絡(luò)拔罐法、溫針療法、灸法等。以局部取穴和循經(jīng)取穴相結(jié)合。常用穴位有血海、膝眼、委中、陽陵泉、陰陵泉、梁丘、足三里等，配穴選用所屬經(jīng)脈絡(luò)穴及阿是穴[3]。(推薦級別：A)適應(yīng)證4:a·毫針刺法：適合膝痹病各期，膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、腫脹、功能受限者。b.刺絡(luò)拔罐法：適于氣滯血瘀證，癥見關(guān)節(jié)疼痛如刺，休息后痛反甚。C.溫針療法：適于寒濕痹阻證，癥見關(guān)節(jié)疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減。d·灸法：適于肝腎虧虛、氣血虛弱證，癥見關(guān)節(jié)酸痛不適，隱隱作痛。禁忌證：①氣血嚴(yán)重虧虛者(大出血、大吐、大瀉、大汗者)，不宜針刺；②形體極度消瘦者(如癌癥、慢性肝炎晚期等患者)，不宜針刺；③傳染性強(qiáng)的疾病和凝血機(jī)制障礙患者，不宜針刺治療。5.2.5針刀應(yīng)用針刀技術(shù)在髕上囊、髕下脂肪墊、內(nèi)膝眼、外膝眼、脛側(cè)副韌帶、髂脛束、鵝足囊等部位實75T/CACM12292019施針刀療法。(推薦級別：B)[15]適應(yīng)證[14]:膝關(guān)節(jié)炎肌肉粘連、功能受限、疼痛、晨僵、攣縮屈膝畸形明顯的患者。禁忌證：①部位有皮膚感染，肌肉壞死者。②凝血機(jī)制不良或有其他出血傾向者。③體質(zhì)極度虛弱、不能耐受手術(shù)者。5.2.6理療常用方法包括熱療、電療、磁療、紅外線照射、水療、蠟療、超聲波、臭氧等各種理療及離子導(dǎo)入法等。(推薦級別：D)5.2.7輔具 減輕受累關(guān)節(jié)的負(fù)荷：可使用手杖、助步器等協(xié)助活動[161。 保護(hù)關(guān)節(jié)：可戴保護(hù)關(guān)節(jié)的彈性套，如護(hù)膝等；對髕股關(guān)節(jié)腔室骨關(guān)節(jié)炎采用髕骨內(nèi)側(cè)貼扎治療可顯著減輕疼痛；對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室骨關(guān)節(jié)炎可用楔形鞋墊輔助治療7-9]。(推薦級別：D)5.3藥物治療經(jīng)非藥物治療無效，可根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛情況選擇藥物治療。5.3.外用藥 中草藥外用主要包括熏洗、熏蒸、敷貼、熱熨和離子導(dǎo)入等。(推薦級別：B)[20] 中成藥外用主要包括各種貼膏、膏藥、藥膏及劑等。(推薦級別B)[2-23〕 非甾體類抗炎制劑局部外用，不良反應(yīng)小，可減輕關(guān)節(jié)疼痛和壓痛。(推薦級別D)[24]5.3.2注射藥根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和患者具體病情決定是否采用玻璃酸鈉、醫(yī)用幾丁糖(關(guān)節(jié)腔注射液)等關(guān)節(jié)黏彈性補充療法[25-27。關(guān)節(jié)腔注射長效糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛、減少滲出。療效持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，反對在同一關(guān)節(jié)反復(fù)注射，以免加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，注射間隔時間在4～6個月。根據(jù)最新文獻(xiàn)研究顯示，此為結(jié)果"不確定"的治療，醫(yī)生應(yīng)時刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。并根據(jù)患者的意愿決定是否采用。5.3.3辨證用藥5.3.3.1中藥(推薦級別D)[28，29]5.3.3.1.1寒濕痹阻證治法：溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。主方：痹湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減。組成：羌活、防風(fēng)、當(dāng)歸、炙甘草、赤芍、白芍、炙黃芪、姜黃、生姜、蘇木。(推薦級別：D)5.3.3.1.2濕熱痹阻證治法：清熱除濕，通絡(luò)止痛。主方：四妙湯(《丹溪心法》)加減。組成：黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、牛膝、知母、忍冬藤、絡(luò)石藤、草、透骨草、大棗、甘草。(推薦級別:D)5.3.3.1.3氣滯血瘀證治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。主方：桃紅四物湯(《醫(yī)壘元戎》)加減。組成：熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、桃仁、紅花。(推薦級別：D)5.3.3.1.4肝腎虧虛證治法：滋補肝腎。主方：獨活寄生湯(《備急千金要方》)加減。76T/CACM12292019組成：獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦、茯苓、肉桂心、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥、干地黃。(推薦級別：D)5.3.3.1.5氣血虛弱證治法：補氣養(yǎng)血。主方：八珍湯(《丹溪心法》)加減。組成：人參、肉桂、川芎、熟地黃、茯苓、白術(shù)、炙甘草、黃芪、當(dāng)歸、白芍。(推薦級別：D)5.3.3.2中成藥可根據(jù)辨證選用相應(yīng)中成藥治療。(推薦級別D)[30-32]5.3.4控制癥狀的口服藥 對乙酰氨基酚：由于老年人應(yīng)用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)易發(fā)生不良反應(yīng)，且膝骨關(guān)節(jié)炎的滑膜炎在發(fā)病初期并非主要因素，故輕癥可短期使用對乙酰氨基酚。 非甾體類抗炎藥(NSAIDs):既有止痛作用，又有抗炎作用，是最常用的一類控制骨關(guān)節(jié)炎(OA)癥狀的藥物。其主要不良反應(yīng)有胃腸道癥狀、腎或肝損害、影響血小板功能、可增加心血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險。如患者有發(fā)生心血管不良事件的危險則應(yīng)慎用。 阿片類藥物：對于急性疼痛發(fā)作的患者，當(dāng)對乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分緩解疼痛或有用藥禁忌時，可考慮用弱阿片類藥物，這類藥物耐受性較好且成癮性小，如口服可待因或曲馬多等。該類制劑應(yīng)從低劑量開始，每隔數(shù)日緩慢增加劑量，可減少不良反應(yīng)。(推薦級別：B)[2433-35]5.3.5骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥(DMOAD)及軟骨保護(hù)劑此類藥物一般起效較慢，需治療數(shù)周才見效，故稱骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥。具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等活性的作用，既可抗炎、止痛，又可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，有延緩膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用。但目前尚未有公認(rèn)的理想的藥物，常用藥物氨基葡萄糖、雙醋瑞因、硫酸軟骨素等可能有一定的作用。(推薦級別D)[36-41]5.4手術(shù)治療反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)積液，經(jīng)非藥物療法及藥物療法治療效果欠佳，疼痛進(jìn)行性加劇，病變嚴(yán)重及關(guān)節(jié)功能明顯障礙的患者可以考慮手術(shù)治療，以校正畸形和改善關(guān)節(jié)功能。5.4.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)規(guī)范保守治療仍無效者，可予關(guān)節(jié)內(nèi)灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其他雜質(zhì)；或通過關(guān)節(jié)鏡去除軟骨碎片，以減輕癥狀。(推薦級別D)[4243適應(yīng)證：①骨性關(guān)節(jié)炎并有滑膜炎引起疼痛；②骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腔清理和沖洗；③剝脫性骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)游離體摘除。禁忌證：①患膝局部或全身有明顯感染灶，術(shù)后可能引起關(guān)節(jié)感染者；②關(guān)節(jié)間隙特別狹窄甚至消失的患者。5.4.2截骨術(shù)可改善關(guān)節(jié)力線平衡，有效緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛。(推薦級別:C)[44]適應(yīng)證：①骨性關(guān)節(jié)炎引起疼痛、功能障礙、嚴(yán)重影響工作與生活；②負(fù)重位X線片顯示退行性關(guān)節(jié)炎局限于單間室，并有相應(yīng)的內(nèi)翻或外翻畸形；③術(shù)后患者有使用拐杖的能力，并有完成康復(fù)訓(xùn)練所需的足夠肌肉強(qiáng)度與活動度；④有良好的血供，沒有嚴(yán)重的動脈供血不足或大的靜脈曲張。禁忌證：①內(nèi)側(cè)或外側(cè)間室軟骨間隙消失(BoneonBone)；②脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)半脫位1cm；③脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨丟失2~3mm；④屈曲攣縮畸形15；膝關(guān)節(jié)屈曲度＜90°；需矯正的角度＞20°；炎性關(guān)節(jié)病；⑧明顯的外周血管疾病。5.4.3人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對60歲以上、正規(guī)藥物治療反應(yīng)不佳的進(jìn)展性、終末期的。A患者可予以關(guān)節(jié)置換，由此可77T/CACM12292019顯著減輕疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。根據(jù)患者的具體病情，也可選擇膝關(guān)節(jié)單髁置換。(推薦級別：A)[4546]適應(yīng)證：①骨性關(guān)節(jié)炎引起嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形，日常生活活動嚴(yán)重障礙，經(jīng)過保守治療無效或效果不顯著；②截骨術(shù)失敗后的骨性關(guān)節(jié)炎。禁忌證：①近期或既往有過膝關(guān)節(jié)化膿感染，其他部位存在未愈感染；②伸膝裝置不完整或嚴(yán)重功能不全；③繼發(fā)于肌無力的反屈畸形，以及無痛、功能良好的融合膝。5.4.4關(guān)節(jié)融合術(shù)隨著全膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的成熟和完善，關(guān)節(jié)融合術(shù)更多地被用于少數(shù)不適合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的替代術(shù)式。當(dāng)前最常見的適應(yīng)證是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗的補救措施。(推薦級別D)[47適應(yīng)證：①膝關(guān)節(jié)因感染等原因不適合行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及其他手術(shù)；②全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗。禁忌證：①鄰近關(guān)節(jié)已有骨性強(qiáng)直者，不宜作關(guān)節(jié)融合術(shù)；②兩側(cè)肢體的相同關(guān)節(jié)中，一側(cè)已有強(qiáng)直者，對側(cè)不宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。6預(yù)防和調(diào)護(hù)6.預(yù)防預(yù)防方法主要有：①嚴(yán)格控制體重，改變和適當(dāng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)減輕體重對減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)、改善關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛等十分有益；②減少膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷，要盡量避免和減少膝關(guān)節(jié)的外傷和反復(fù)的應(yīng)力刺激；③預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，經(jīng)常參加戶外活動、多曬太陽等，對骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者給予抗骨質(zhì)疏松治療；④掌握正確的運動方法，避免劇烈活動，如長跑，反復(fù)蹲起、跪下、抬舉重物等。6.2調(diào)護(hù)①注意四時節(jié)氣變化，免受風(fēng)寒暑濕侵淫；②避免久立、久行，注意膝關(guān)節(jié)保護(hù)；③適當(dāng)休息，使用手杖可減輕受累關(guān)節(jié)負(fù)荷；④進(jìn)行床上抬腿伸膝、步行、游泳、騎車等有氧活動有助于保持關(guān)節(jié)功能；選擇合適的鞋和鞋墊以減震。78T/CACM12292019參考文獻(xiàn)[1]LiNRivera-BermudezMA，zhangMetal·LXRmodulationblocksprostaglandinE2productionandmatrixdegradationincartilageandalleviatespaininaratosteoarthritismodel[J].procNatlAcadsciUSA，2010，107(8):3734-3739.[2]黃祖貝，朱華，彭小春，等.膝骨關(guān)節(jié)炎影像診斷的研究進(jìn)展[J]中醫(yī)正骨，201426(6)：43-45·[3]中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J]中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，6(14)416-419[4]膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(2015年版)[J]中醫(yī)正骨，2015，27(7):4-5.[5]陳廣超·膝骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候的德爾菲法專家咨詢調(diào)查研究[D]云南中醫(yī)學(xué)院，2013.(證據(jù)分級：ⅢMINORS條目評分：16分)[6]中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)骨傷科常見病診療指南[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012.[7]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994.[8]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.[9]駱春霞，胡萬生，汪英.綜合方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎130例[J]實用中醫(yī)藥雜志，2015，31(9):815-817.(證據(jù)分級：VMINORS條目評分：13分)[10]wangC,schmidCH,HibberdPL，etal.Taichiiseffectiveintreatingkneeosteoarthritis：aran-domizedcontrolledtrialJ].ArthritisRheum，2009，61(11：1545-1553·(證據(jù)分級：ⅡMINORS條目評分：22分)[11]張大富，呂應(yīng)惠，曲建蕊，等.推拿手法與針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效對比研究[J]海南醫(yī)學(xué)，2014，25(5)：661-663.(證據(jù)分級：ⅡJadad條目評分：3分)[12]麥少卿，章道勝.章寶春傷科臨床經(jīng)驗[M].福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社.，1980.(證據(jù)分級：VAMSTAR量表評分：5分)[13]ManheimerE，chengK,LindeK，etal.Acupunctureforperipheraljointosteoarthritis[J].Co-chraneDatabasesystRev，2010(1：D1977.(證據(jù)分級：AMSTAR量表評分：6分)[14]中國針灸學(xué)會.循證針灸臨床實踐指南·膝骨關(guān)節(jié)炎[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015.[15]姚振江，代鐵柱.針刀結(jié)合中藥治療風(fēng)寒濕痹型膝痹病的臨床觀察[C].全國第三屆針刀治療膝關(guān)節(jié)病學(xué)術(shù)研討會，十堰，2013.[16]JonesA，silvaPGSilvaAC，etal.Impactofcaneuseonpainfunction，generalhealthandenergyexpenditureduringgaitinpatientswithkneeosteoarthritis：arandomisedcontrolledtrialJ]．AnnRheumDis，2012,71(2)：172-179.(證據(jù)分級：Jadad量表評分：5分)[17]RajaK，DewanN.Efficacyofkneebracesandfootorthosesinconservativemanagementofkneeosteo-arthritis：asystematicreview[J]．AmJPhysMedRehabil2011，90(3)：247-262.(證據(jù)分級：AMSTAR量表評分：6分)[18]DuivenvoordenT,BrouwerRW,vanRaaijTM,etal·Bracesandorthosesfortreatingosteoarthritisoftheknee[J].cochraneDatabasesystRev,2015(3):D4020.(證據(jù)分級：IAMSTAR量表評分：8分)79T/CACM12292019[19]vanRaaijTM，ReijmanM，BrouwerRWetal.Medialkneeosteoarthritistreatedbyinsolesorbraces:arandomizedtrialJ].clinorthopRelatRes，2010，468(7)：1926-1932.(證據(jù)分級：Jadad量表評分：5分)[20]童國偉.海桐皮湯熏洗治療重度膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察[J]上海中醫(yī)藥雜志，2012,46(6)：60-61.(證據(jù)分級：Jadad量表評分：4分)[21]許金海，王國棟，薛瑞瑞，等.骨通貼膏配合運動療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對照臨床研究[J]中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2015(12):1265-1269.(證據(jù)分級：Jadad量表評分：4分)[22]鄭昱新，詹紅生，張琥，等.奇正青鵬膏劑治療膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對照臨床研究[J]中國骨傷，2006，19(5)：316-317.(證據(jù)分級：Jadad量表評分：3分)[23]何夏秀，曹煒，馮興華.云南白藥酊治療膝骨關(guān)節(jié)炎30例臨床總結(jié)[J]中國中醫(yī)藥信息雜志，2003，10(11):45-46．(證據(jù)分級：Jadad量表評分：5分)[24]chouR，MCDonaghMS，NakamotoE，etal.Analgesicsforosteoarthritis：Anupdateofthe2006comparativeEffectivenessReview[M].Rockville(MD)AgencyforHealthcareResearchandQuality(US),2011.(證據(jù)分級：AMSTAR量表評分：7分)[25]RutjesAW,JuniP,DaCBetal.viscosupplementationforosteoarthritisoftheknee:asystematic(證據(jù)分級：AMSTAR量表評分：7分)[26]vaishyaR，panditR，AgarwalAK，etal.Intra-articularhyaluronicacidissuperiortosteroidsinkneeosteoarthritis：AComparative，randomizedstudyJ]．JClinorthopTrauma，2017，8(1)：85-88.(證據(jù)分級：ⅡJadad量表評分：4分)[27]BannuruRRNatovNS，DasiUR，etal·Therapeutictrajectoryfollowingintra-articularhyaluronicacidinjectioninkneeosteoarthritis--meta-analysis[J].osteoarthritiscartilage，2011，19(6)：611-619.(證據(jù)分級：AMSTAR量表評分：7分)[28]唐萌芽，翁祝承，邵利芳中藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效和安全性的系統(tǒng)評價[J].中醫(yī)正骨，201426(1):43-48.(證據(jù)分級：AMSTAR量表評分：5分)[29]潘建科，洪坤豪，劉軍，等.補腎活血中藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎有效性和安全性的系統(tǒng)評價[J]中華中醫(yī)藥雜志，2016，31(12)：5248-5256.(證據(jù)分級：AMSTAR量表評分：6分)[30]潘建科，楊偉毅，劉軍，等.龍鱉膠囊治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效及其對生活質(zhì)量的影響[J]中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2017，35(3)：558-561.(證據(jù)分級：ⅡJadad量表評分：4分)[31]羅明輝，潘建科，洪坤豪，等.小針刀聯(lián)合龍鱉膠囊治療膝骨關(guān)節(jié)炎短期療效觀察[J]．新中醫(yī)，2016，48(8)：133-134.(證據(jù)分級：ⅢMINORS條目評分：13分)[32]李鵬飛，靳憲輝，張慶勝，等·滑膜炎顆粒結(jié)合紅外線治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J]中國醫(yī)藥指南，2012，10(29)：29-30.(證據(jù)分級：ⅢMINORS條目評分：13分)[33]zhangW，JonesA，DohertyM.Doesparacetamol(acetaminophen)reducethepainofosteoarthritis？Ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrials[J]．AnnRheumDis，2004，63(8):901-907.(證據(jù)分級：AMSTAR量表評分：7分)[34]DaCB，NueschE,kastelerR，etal·oralortransdermalopioidsforosteoarthritisofthekneeorhip[J].cochraneDatabasesystRev，2014(9):D3115.(證據(jù)分級：IAMSTAR量表評分：9分)80T/CACM12292019[35]cepedaMS,camargoFZeaC，etal·Tramadolforosteoarthritis[J].cochraneDatabasesystRev2006(3):D5522.(證據(jù)分級：AMSTAR量表評分:8分)[36]wandelS,JuniP,TendalB,etalEffectsofglucosamine，chondroitin，orplaceboinpatientswithosteoarthritisofhiporknee:networkmeta-analysis[J].BMJ，2010，341：C4675.(證據(jù)分級：AMSTAR量表評分：8分[37]LeeYH,WooJHChoiSJ，etal·Effectofglucosamineorchondroitinsulfateontheosteoarthritis證據(jù)分級：AMSTAR量表評分：7分)[38]TowheedTE，MaxwellL，AnastassiadesTP，etal.Glucosaminetherapfortreatingosteoarthritis[J].cochraneDatabasesystRev,2005(2)：D2946.(證據(jù)分級：AMSTAR量表評分：8分)[39]palmaDRR，GiacovelliG，GirolamiF，etal.crystallineglucosaminesulfateinthetreatmentofoste-oarthritis:evidenceoflong-termcardiovascularsafetyfromclinicaltrials[J]．openRheumatolJ2011，5：69-77.(證據(jù)分級：ⅢMINORS條目評分：13分)[40]FidelixTS,MacedoCR，MaxwellLJ，etalDiacereinforosteoarthritis[J].cochraneDatabasesystRev，2014(2):D5117.(證據(jù)分級：AMSTAR量表評分:8分)[41]BartelsEMBliddalH,schondorffPk，etal.symptomaticefficacyandsafetyofdiacereininthetreatmentofosteoar