主動(dòng)脈夾層病人的個(gè)案護(hù)理護(hù)理

—例主動(dòng)脈夾層的個(gè)案護(hù)理Postpartumdepression入院前評(píng)估健康教育概念病例介紹護(hù)理診斷及措施關(guān)于公司什么是主動(dòng)脈夾層？主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展形成主動(dòng)脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。高峰年齡是50～70歲。65%～70%在急性期死于心臟壓塞、心律失常等，故早期診斷和治療非常必要。一般資料姓名：鄧**年齡：56歲

性別：男

民族：漢

籍貫：廣東

婚姻狀況：已婚

入院方式：平車

入院時(shí)間：2019-11-1712:42日常照顧：自我照顧

過敏史：無

診斷入院診斷：主動(dòng)脈夾層主訴7小時(shí)前江邊游泳時(shí)突發(fā)腹痛且不能緩解?，F(xiàn)病史自行到達(dá)我院急診，急診行床邊心電圖提示：顯著竇緩并不齊，床邊TNT陰性，D-2聚體提示＞10000，予負(fù)荷抗血小板藥物后擬“腹痛查因”收入急診。院予完善相關(guān)檢查：2019-11-17BCA：血小板計(jì)數(shù)204×10^9/L正常，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.68×10^12/L正常，血紅蛋白濃度142g/L正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.01×10^9/L↑。D-II聚體：栓溶二聚體>10000.00ng/ml↑↑↑。血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)：硫酸魚精蛋白副凝試驗(yàn)陰性(-)正常。心梗5項(xiàng)：CK同工酶MB12IU/L正常，肌鈣蛋白I0.04ng/mL↑。NT-proBNP：B型利鈉肽149.1ng/L↑。2019-11-17超聲腹主動(dòng)脈至左側(cè)髂總動(dòng)脈異?；芈?，注意動(dòng)脈夾層可能。病例介紹現(xiàn)病史2019-11-17CT全主動(dòng)脈CTA:1.主動(dòng)脈-左側(cè)髂外動(dòng)脈夾層（DeBakeyI型），右側(cè)頸總動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及左腎動(dòng)脈受累；腸系膜下動(dòng)脈似由雙腔供血，以假腔供血為主；2.主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈粥樣硬化；右側(cè)髂總動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；3.肝右葉鈣化灶；右腎結(jié)石，左腎囊腫；前列腺鈣化；4.雙下肺炎癥；雙肺肺大泡。入院查體體溫：36.4C,脈率：50次/分，呼吸：22次/分，左上肢133/68mmHg，右上肢128/66mmHg，左下肢93/43mmHg，右下肢115/53mmHg。專科查體神志清晰，頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸回流征陰性，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，心界無擴(kuò)大，心率：50次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無浮腫。左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。既往史有高血壓病史；否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)慢性腎病史及心臟病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史，否認(rèn)其他手術(shù)史。否認(rèn)輸血史。未發(fā)現(xiàn)食物或藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。家庭社會(huì)史父母健在，否認(rèn)家族有類似疾病、否認(rèn)家族遺傳性病史、否認(rèn)家族免疫性病史、否認(rèn)家族精神性病史、否認(rèn)家族性腫瘤病史。個(gè)人史生于廣東，久居，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無吸煙、飲酒史。日期護(hù)理問題及依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)2019-11-25急性疼痛：與主動(dòng)脈夾層發(fā)生發(fā)展有關(guān)?；颊咛弁礈p輕或消失。1.評(píng)估疼痛的位置、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因等。2.集中護(hù)理操作，減少環(huán)境刺激。3.指導(dǎo)病人放松，禁止用力。4.遵醫(yī)囑給予嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛?；颊咛弁礈p輕，生命體征平穩(wěn)。2019-11-25電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)：與食欲不佳，限水限鹽，利尿治療有關(guān)。防止患者電解質(zhì)紊亂。1.監(jiān)測(cè)和記錄：包括24小時(shí)出入水量或每小時(shí)評(píng)估血容量是否足夠。2.處理低血鉀：體外循環(huán)后由于血液稀釋、術(shù)后過度換氣、人工心機(jī)高流量氧氣送入、激素的應(yīng)用、尿排出量增多和高血糖等原因出現(xiàn)低血鉀，加上病人長(zhǎng)期心功能差、長(zhǎng)期段用洋地黃和利尿藥引起細(xì)胞內(nèi)缺鉀，應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀。3.糾正代謝素亂：呼性堿中毒或酸中毒可以通過調(diào)節(jié)助于吸的頻率和氣量子以糾正；靜補(bǔ)充5%碳?xì)涞?00~250可以勻正代性酸中毒4.定期監(jiān)測(cè)人血清電解質(zhì)和血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)?；颊邿o電解質(zhì)紊亂。日期護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)2019-11-25低效性呼吸型態(tài)：與手術(shù)、麻醉、人工輔助呼吸、體外循環(huán)和術(shù)后傷口疼痛有關(guān)有關(guān)。患者恢復(fù)正常通氣。加強(qiáng)呼吸道管理，維持有效通氣體外循環(huán)術(shù)后病人常規(guī)使用機(jī)械通氣以支持呼吸功能，最終達(dá)到改善氧合、減少呼吸做功、降低血管阻力、促進(jìn)心功能恢復(fù)的目的。1.密切觀察：觀察病人有無發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、點(diǎn)頭或張口呼吸；呼吸頻率、節(jié)律和幅度,雙肺呼吸音是否對(duì)稱；呼吸機(jī)是否與病人呼吸同步；監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。2.氣管插管拔除前護(hù)理1）妥善固定氣管插管：定時(shí)測(cè)量氣管插管距門齒的距離并做好標(biāo)記，必要時(shí)鎮(zhèn)靜，防止氣管插管脫出或移位。2）定期吸氧：維持充分的氧合狀態(tài)。3）清理呼吸道，定時(shí)翻身、拍背、有效吸痰。及時(shí)清理呼吸道分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，以防堵塞氣道，導(dǎo)致肺不張。吸痰時(shí)注意：①選擇粗細(xì)合適的吸痰管，吸痰時(shí)注意無菌操作，動(dòng)作輕柔敏捷，避免損傷呼吸道黏膜。患者低效性呼吸型態(tài)得到改善，心率、血壓、血氧保持在正常范圍內(nèi)。日期護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)2019-11-25低效性呼吸型態(tài)：與手術(shù)、麻醉、人工輔助呼吸、體外循環(huán)和術(shù)后傷口疼痛有關(guān)有關(guān)?；颊呋謴?fù)正常通氣。②吸前后充分給氧，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，以免機(jī)體缺氧；③注意觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，以及病人的心率、血壓和血氧，若出現(xiàn)心電圖異?；蜓躏柡投瘸掷m(xù)下降應(yīng)立即停止吸爽；④痰多、黏稠時(shí)，可經(jīng)氣管滴入滅菌用水后再吸痰。3.氣管插管拔除后護(hù)理：待病人完全清醒、生命體征平穩(wěn)、自主呼吸完全恢復(fù)后，可拔除氣管插管。拔管后：①鼓勵(lì)病人咳痰：痰液黏稠者給予超聲霧化或氧氣霧化吸入，以減輕喉頭水腫、降低痰液粘稠度：②病人采取半坐臥位：③吸氧，以維持充分的氧合狀態(tài)，防止低氧血癥對(duì)各重要器官的損害；④定時(shí)協(xié)助病人翻身、拍背。促進(jìn)咳嗽和痰液的排出；咳痰時(shí)，指導(dǎo)病人用雙手按在胸壁切口處，以減輕切口疼痛；⑤指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸鍛煉（吹氣球或應(yīng)用深呼吸訓(xùn)練器），以促進(jìn)肺膨脹；⑥保暖防寒，避免受涼后并發(fā)呼吸道感染。4.危重病人需要?dú)夤芮虚_時(shí)，護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)師行氣管切開并進(jìn)行氣管切開術(shù)后護(hù)理。日期護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)2019-11-25心排血量減少：與心臟疾病、心功能減退、血容量不足、心律失常、水電解質(zhì)紊亂有關(guān)?；颊咝墓δ芑謴?fù)正常，恢復(fù)全身有效循環(huán)。1.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：觀察心率、心律，有創(chuàng)血壓和末梢血氧飽和度的動(dòng)態(tài)變化，中心靜脈壓數(shù)值的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)師處理。2.觀察周圍循環(huán)情況：密切觀察病人皮膚顏色、溫度、濕度，口唇、甲床毛細(xì)血管充盈和動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及早發(fā)現(xiàn)微循環(huán)灌注不足和組織缺氧，注意保暖。3.補(bǔ)充血容量：體外循環(huán)后，由于創(chuàng)面大，病人凝血功能較差，失血量較多且時(shí)間長(zhǎng)、滲血未能立即停止，出現(xiàn)血容量不足，應(yīng)補(bǔ)充液體，必要時(shí)補(bǔ)充新鮮血、血小板濃縮液或冷凍血漿?；颊咝墓δ芑謴?fù)，心率、心律，有創(chuàng)血壓和末梢血氧飽和度處于正常范圍內(nèi)。2019-11-25焦慮與恐懼：與病情兇險(xiǎn)及對(duì)疾病預(yù)后的不確定性、經(jīng)濟(jì)有關(guān)?；颊吣苷_面對(duì)疾病，焦慮減輕，情緒穩(wěn)定。1、建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解。耐心與其溝通，消除患者的緊張、不安情緒。2、與家屬溝通，讓家屬在精神上、經(jīng)濟(jì)上支持患者。3、必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥。4、嚴(yán)重時(shí)申請(qǐng)心理會(huì)診?；颊咦≡浩陂g，情緒穩(wěn)定。日期護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)2019-11-25潛在并發(fā)癥：腎功能不全患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。1）原因：體外循環(huán)的低流量和低灌注壓、紅細(xì)胞破壞而致的血漿游離血紅蛋白的增多、低血排量或低血壓?？s血管藥物應(yīng)用不當(dāng)或腎毒性藥物的大量應(yīng)用等因素均可造成病人腎功能不全。2）表現(xiàn)：病人出現(xiàn)少尿、無尿、高血鉀、尿素氫和血清肌升高等。3）護(hù)理：①術(shù)后留置導(dǎo)尿，保持尿量在1ml/（kg?h）以上。②密切監(jiān)測(cè)腎功能，每小時(shí)測(cè)尿量1次，每4小時(shí)測(cè)量尿PH和尿比重、觀察尿色交化、有無血紅蛋白尿等。③發(fā)生血紅蛋白尿者，給予高滲性利尿或靜脈滴注4%碳酸氫鈉堿化尿液，防止血紅蛋白沉積在腎小管導(dǎo)致腎功能損害。④尿量減少時(shí)及時(shí)找出原因：停用腎毒性藥物；懷疑腎衰竭者應(yīng)限制水和電解質(zhì)的攝入；若確診為腎衰，考慮做透析治療?；颊邿o并發(fā)癥發(fā)生。日期護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)2019-11-25潛在并發(fā)癥：腦功能障礙患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。1）原因：因長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)及灌注壓過低造成腦缺血缺氧，以及體外循環(huán)中產(chǎn)生的各種微栓子造成腦梗死等引起腦功能障礙。2）表現(xiàn)：與腦病灶的部位、性質(zhì)和病變程度有關(guān)，病人常出現(xiàn)清醒延遲、昏述、躁動(dòng)、癲癇反作，失語等癥狀3）護(hù)理：木后嚴(yán)觀察病人的意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況；病人若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、躁動(dòng)、嗜睡等異常表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)的陽(yáng)性癥狀時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師，協(xié)助處理?；颊邿o并發(fā)癥發(fā)生。健康宣教

△健康生活方式指導(dǎo)①養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，早睡早起，戒煙、限酒：②合理均衡飲食，進(jìn)食低鹽、低脂和優(yōu)質(zhì)蛋自質(zhì)飲食，多吃蔬菜水果：少食多餐，切忌暴飲暴：③適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重，術(shù)后按照個(gè)體耐受逐漸增加運(yùn)動(dòng)量；④保持情緒穩(wěn)定?！?預(yù)防感染注意個(gè)人衛(wèi)生；天氣変化注意防寒保暖，避免呼吸道感染；勿在人多、寒冷或濕熱的地方