冠心病患者的抗血小板治療專家共識2023

冠心病患者的抗血小板治療專家共識2023調(diào)整抗血小板治療概述共識聲明小時內(nèi))、早期(30天內(nèi))、晚期(30天至1年)或極晚期(1年后)。個圖1DAPT的調(diào)整策略注：ASA,阿司匹林；DAPT,雙聯(lián)抗血小板治療；SAPT,單藥抗血小板治療。>當認為抗血小板治療的出血并發(fā)癥風險大于血栓并發(fā)癥風險時，可采用降階治療以減少患者出血并發(fā)癥。>降低出血風險可以通過更換為預期抗血小板作用相對較弱的藥物、減少劑量或停用抗血小板藥物(圖2)。√對于DAPT,轉(zhuǎn)換藥物和減少劑量通常僅限于P2Y?z抑制劑，盡管理論上阿司匹林也可改變。√P2Y??抑制劑單藥治療時也可進行轉(zhuǎn)換藥物和減少劑量?！掏Ｋ幫ǔＴ贒APT的情況下進行，需要根據(jù)醫(yī)生指示停藥，不包括因手術、出血或患者依從性差中斷治療的停藥情況。ASAASA 5ASAASA0ASA圖2抗血小板治療降階策略1.轉(zhuǎn)換藥物(1)相關定義>通過轉(zhuǎn)換藥物降階通常是指將強效P2Y?z抑制劑(如普拉格雷或替格瑞洛)更換為預期血小板抑制作用相對較弱的P2Y?z抑制劑(如氯吡格雷)。這種情況最有可能發(fā)生在最初接受指南推薦DAPT方案(普拉格雷或替格瑞洛)治療的ACS患者中。>可通過檢查或根據(jù)臨床判斷來評估或預測換藥降階效果?！藺CS患者DAPT換藥研究包括單純根據(jù)臨床判斷(“非指導”)進行換藥或血小板>轉(zhuǎn)換藥物的最佳時間尚無標準?！痰诜侵笇Q藥研究中，P2Y?2抑制劑的變化多發(fā)生在1個月時(即認為出血風險超過血栓并發(fā)癥風險)。(2)相關指南>2020年ESCACS相關指南對其進行了完善并擴展了推薦，指出根據(jù)臨床判斷、用性),考慮對個體患者，特別是被認為不適合強效血小板抑制的ACS患者，通過(3)相關研究的治療調(diào)整并未減少1年的NACE。但并不優(yōu)于1年標準DAPT治療。DAPT,而對于出血則優(yōu)于標準DAPT。共識聲明>轉(zhuǎn)換藥物降階是指將一種抗血小板藥物換成另一種藥物，以降低血小板抑制>轉(zhuǎn)換P2Y??-特異性DAPT降階，通常在ACS患者中，包括將P2Y??抑制劑普拉格雷或替格瑞洛轉(zhuǎn)換為P2Y??抑制劑氯吡格雷。>可通過臨床判斷或血小板功能測試或基因分型結(jié)果指導換藥。>需要更多的數(shù)據(jù)來比較指導與非指導(即臨床判斷)的P2Y??特異性降階的有效性和安全性，以及P2Y??特異性降階的最佳時間，特定的亞組是否會從P2Y?z特異性降階策略中獲得臨床獲益。>藥物動力學數(shù)據(jù)支持，減少普拉格雷或替格瑞洛的劑量與減少藥物的全身暴露量>DAPT中減少普拉格雷或替格瑞洛劑量是一種效P2Y??抑制劑活性代謝產(chǎn)物的高暴露量時可能需要該策略。但這些降階策略在>在ACS事件發(fā)生后的第一年內(nèi)，替格瑞洛的推薦維持劑量為90mg每天兩共識聲明>減少劑量降階，即減少抗血小板藥物的劑量，以降低血小板抑制作用強度。>減少P2Y??劑量-特異性DAPT降階，即較標準劑量減少P2Y??抑制劑劑量。>需要更多的數(shù)據(jù)來比較P2Y??特異性減少劑量降階的有效性和安全性。>停用藥物是指停用2種抗血小板藥物中的1種，轉(zhuǎn)而使用SAPT(阿司匹林或P2Y?2>目前對慢性冠脈綜合征(CCS)患者停用DAPT的研究包括在1個月時停用P2Y?2抑制劑或在1個月/PCI時停用阿司匹林；對ACS患者停用DAPT的研究包括在3-6個月停用P2Y??抑制劑或在1-3個月停用阿司匹林。這些研究通常有1-2年的隨>2019ESC慢性冠狀動脈綜合征診斷和管理指南建議，對于接受PCI的高出血風險(HBR)CCS患者(竇性心律),P2Y?z抑制劑(通常為氯吡格雷)可在3個月(Ia類)或1個月(IIb類)時停用。(通常為普拉格雷或替格瑞洛)可在3個月時停用(Ia類)。個月停用P2Y??抑制劑(IIb類),ACS患者可在6個月停用P2Y??抑制劑(IIb>比較PCI后P2Y??抑制劑早期與晚期停用的隨機對照試驗很少。non-HBR)患者，在1個月時停用DAPT的1年NACE發(fā)生率并不劣于6-12個月時停STEMI研究均顯示早期(6/3/6個月時)DAPT停藥非劣于12個月時DAPT>在近期的試驗中，停止P2Y??抑制劑或阿司匹林的決定由主治醫(yī)生自行決定。時停用P2Y?z抑制劑或阿司匹林(由醫(yī)生自行決定)并不劣于持續(xù)用藥至少2個月，共識聲明>DAPT停藥降階包括根據(jù)醫(yī)生建議停用P2Y??抑制劑或阿司匹林。>需要更多的數(shù)據(jù)來說明P2Y??抑制劑或阿司匹林停藥在CCS和ACS中的效果和時間，比較P2Y??抑制劑或阿司匹林停藥導致SAPT的有效性和安全性，以及阿司匹林或P2Y??抑制劑單藥治療試驗中研究1-2年后慢性管理的最佳SAPT策>抗血小板治療升階是指認為血栓形成或缺血風險大于出血并發(fā)癥風險時，通過增>升階治療可以通過轉(zhuǎn)換為更高效的抗血小板藥物、增加劑量或添加抗血小板藥物個ASA圖3抗血小板治療的升階策略1.轉(zhuǎn)換藥物>轉(zhuǎn)換藥物升階通常是指將中效P2Y?z抑制劑(如氯吡格雷)轉(zhuǎn)變?yōu)閺娦2Y?z抑制劑(如普拉格雷或替格瑞洛)。這種情況最可能發(fā)生在接受選擇性PCI和指南推薦的氯吡格雷DAPT方案治療的CCS患者中。>轉(zhuǎn)換藥物的最佳時間無統(tǒng)一標準。>2019ESCCCS指南建議，在特定的選擇性支架置入高風險情況下(例如，支架置入不理想或其他與支架血栓形成高風險相關的手術特征，復雜的左主干PCI或多支血管支架置入),可選擇性地改用普拉格雷或替格瑞洛作為替代DAPT策略，至少作為初始治療，但未說明這種方案是否應基于臨床判斷或以血小板功能測試或CYP2C19基因分型為指導(IIb類)。共識聲明>轉(zhuǎn)換藥物P2Y?z-特異性DAPT升階包括將P2Y?2抑制劑氯吡格雷轉(zhuǎn)換為P2Y?2共識聲明>加藥升階是指在患者接受的SAPT治療方案中加入第2種抗血小板藥物轉(zhuǎn)化為>2019ESCCCS指南推薦，對于血栓形成或缺血性事件高風險(Ia級)或中等風>2020ESC非ST段抬高ACS指南將這些建議納入ACS第一年后的DAPT擴展，并提>2021ACC/AHA/SCAI指ACS患者可分別繼續(xù)DAPT超過6個月和12個月(IIb級)。>兩項在阿司匹林的基礎上添加抗血小板藥物研究：阿司匹林+替