個(gè)案護(hù)理模板

XX大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院整體護(hù)理評(píng)估單姓名科別病室住院號(hào)基本資料性別年齡歲民族籍貫職業(yè)婚姻狀況文化程度工作單位聯(lián)系地址電話聯(lián)系人關(guān)系入院日期年月日時(shí)分入院方式□急診□門(mén)診□轉(zhuǎn)診□步行□輪椅□平車(chē)陪同者□父母□配偶□子女□其他生命體征T℃P次/分R次/分BPmmHg體重Kg過(guò)敏史□無(wú)□有食物藥物其他衛(wèi)生處理□已作□未作入院介紹□已作□未作通知醫(yī)生日期時(shí)間醫(yī)生姓名接待護(hù)士簽名健康管理資料收集日期時(shí)間來(lái)源□病人□家屬□其他姓名關(guān)系入院診斷入院經(jīng)過(guò)（主訴+現(xiàn)病史）過(guò)去病史□無(wú)□有主要疾病手術(shù)住院（注明年月）目前用藥□無(wú)□不詳□有藥名用法劑量家族史□無(wú)□有與患者關(guān)系疾病診斷吸煙□不吸□吸煙每日包已抽年已戒煙年飲酒□不飲□偶飲□大量每日ml已飲年認(rèn)知、感覺(jué)意識(shí)□清□淡漠□嗜睡□煩躁□淺昏迷□深昏迷□其他面部表情□平靜□憂郁□愁苦□不能評(píng)價(jià)□其他語(yǔ)言溝通□正?！跹哉Z(yǔ)困難□失語(yǔ)□不能評(píng)估□其他□普通話□方言感覺(jué)視覺(jué)□正常□近視□遠(yuǎn)視□弱視□其他聽(tīng)覺(jué)□正?！跞趼?tīng)□失聰□其他定位□正?！跹炇孢m程度□無(wú)不適□稍不適□疼痛部位性質(zhì)程度思維□正常□混亂□注意力分散□記憶力下降□不能評(píng)估□其他心理反應(yīng)□一般□開(kāi)朗□憂郁□緊張□恐懼□思念□正常對(duì)疾病認(rèn)識(shí)□認(rèn)識(shí)□不理解□不能正視□隱瞞家屬對(duì)疾病認(rèn)識(shí)□認(rèn)識(shí)□一知半解□不知道□不能評(píng)估家庭家庭情況□一般□美滿□欠佳夫妻關(guān)系□和睦□欠佳□分居□離異□喪偶□其他子女□無(wú)□有□子個(gè)女個(gè)關(guān)系□和睦□欠佳活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)心血管心率次/分心律□齊□不齊EKG□未作□正?！醍惓Ｐ呐K不適□無(wú)□心慌□胸悶□其他末梢循環(huán)□正?！踔税l(fā)紺□肢端無(wú)搏動(dòng)呼吸道呼吸頻率次/分呼吸形態(tài)□正常□不規(guī)則□氣促□緩慢□困難呼吸道不適無(wú)□咳嗽□咳痰□咯血顏色性狀自行咳痰□能□不能輔助呼吸□無(wú)□有吸氧升/分□氣管插管□氣管切開(kāi)其他活動(dòng)障礙□無(wú)□全癱□截癱部位□其他自理能力（1-3級(jí)）完全依賴(lài)協(xié)助自理進(jìn)食□□□個(gè)人衛(wèi)生□□□行走□□□入廁□□□上下床□□□營(yíng)養(yǎng)代謝飲食□普食□流質(zhì)□半流質(zhì)□特殊飲食□禁食□鼻飼量ml胃管更換日期食物偏好忌食食欲□正?！踉黾印鯗p低□不思飲食□惡心□吞咽困難體型□正?！醴逝帧跏菪〗隗w重□增加□減低□無(wú)變化口腔粘膜□完整□破損□其他假牙□無(wú)□有□上□下□固定□活動(dòng)皮膚粘膜顏色□正?！跎n白□潮紅□黃染□紫紺□其他彈性□正?！跛[部位溫度□正常□濕冷□濕熱完整性□完整□皮疹□出血點(diǎn)□膿包□破損□潰瘍□褥瘡部位大小排泄排尿□正?！醍惓！蹁罅簟跏Ы跄蝾l□尿急□少尿□留置導(dǎo)尿?qū)蚬芨鼡Q日期排便□正常次數(shù)次/天□異?！醣忝亍跏Ы醺篂a□造口部位引流□無(wú)□有類(lèi)型引流液性狀量ml出血□無(wú)□有性狀量ml出汗□正常□異常睡眠睡眠習(xí)慣小時(shí)/天□正?！跏咻o助睡眠□無(wú)□有藥物