大陸地區(qū)人民入出臺(tái)灣地區(qū)申請(qǐng)書

裝訂線收件號(hào)：承辦人編號(hào)姓名：裝訂線大陸地區(qū)人民入出臺(tái)灣地區(qū)申請(qǐng)書申請(qǐng)人資料姓名齊思寧英文姓名

(正楷填寫)QISINING■初次申請(qǐng)

□再次申請(qǐng)?jiān)?/p>

性別□男□女出生地省縣(市)北京(市)身分證明號(hào)碼出生年月日民國(guó)年7月24日(西元1972年)學(xué)歷高中統(tǒng)一證號(hào)(無(wú)則免填)現(xiàn)住

地區(qū)■大陸□港澳□國(guó)外申請(qǐng)事由及代碼健檢醫(yī)美所經(jīng)第三地區(qū)□香港■其他〔直航〕入出境證證別■單次□逐次加簽許可證□屢次現(xiàn)職本職：廣州中國(guó)旅行社出境部經(jīng)理兼職：經(jīng)歷居住地址北京市海淀區(qū)郵電大學(xué)卷24樓7單元一層3號(hào)電話連絡(luò)地址北京市海淀區(qū)郵電大學(xué)卷24樓7單元一層3號(hào)電話證照資料■大陸地區(qū)所發(fā)護(hù)照□其他號(hào)碼E05193166發(fā)照日期及效期0211月/NOV20230111月/NOV2022何時(shí)由何地到僑居地地點(diǎn)：時(shí)間：外國(guó)簽證資料國(guó)別種類日期效期停留期限申請(qǐng)人親屬狀況稱謂姓名出生年月日存歿職業(yè)現(xiàn)住地址電話父齊潤(rùn)增存工人北京市東城區(qū)碾子胡同51號(hào)010--64003233母楊潔存工人北京市東城區(qū)碾子胡同51號(hào)010--64003233配偶薛敏.存職員北京市東城區(qū)碾子胡同51號(hào)子女齊玥嵋存學(xué)生北京市海淀區(qū)郵電大學(xué)卷24樓7單元一層3號(hào)來(lái)臺(tái)地址(旅館)電子郵件信箱探親探病奔喪對(duì)象資料稱謂姓名出生年月日身分證號(hào)現(xiàn)住地址電話及手機(jī)號(hào)碼無(wú)代申請(qǐng)人資料貼貼照片處照片反面請(qǐng)書寫姓名、出生日期。代辦旅行社註冊(cè)編號(hào)公司及負(fù)責(zé)人戳記本局局本部:臺(tái)北市廣州街15號(hào)電話：(02)23899983臺(tái)中服務(wù)處:臺(tái)中市南屯區(qū)幹城街91號(hào)1樓電話:(04)22549981高雄服務(wù)處:高雄市成功一路436號(hào)1樓電話:(07)2823740花蓮服務(wù)處:花蓮市中山路371號(hào)7樓電話:(038)338029金門服務(wù)站：金門縣金城鎮(zhèn)賢城路3號(hào)莒光山莊電話：(082)323701馬祖服務(wù)站：電話：(0836)23736條碼編號(hào)請(qǐng)勿汙損申報(bào)事項(xiàng)一、依臺(tái)灣地區(qū)與大陸地區(qū)人民關(guān)係條例第七十七條規(guī)定：「大陸地區(qū)人民在臺(tái)灣地區(qū)以外之地區(qū)，犯內(nèi)亂罪、外患罪，經(jīng)許可進(jìn)入臺(tái)灣地區(qū)，而於申請(qǐng)時(shí)據(jù)實(shí)申報(bào)者，免予追訴、處罰?！苟?、申請(qǐng)人現(xiàn)任或曾任大陸地區(qū)黨務(wù)、行政、軍事或具政治性機(jī)關(guān)〔構(gòu)〕、團(tuán)體之職務(wù)或?yàn)槠涑蓡T者，請(qǐng)於本欄據(jù)實(shí)詳述。如未據(jù)實(shí)填寫，經(jīng)查獲或遭人檢舉者，應(yīng)負(fù)法律責(zé)任?！錾暾?qǐng)人未曾任大陸地區(qū)黨務(wù)、行政、軍事或具政治性機(jī)關(guān)〔構(gòu)〕、團(tuán)體之職務(wù)或?yàn)槠涑蓡T者?！跎暾?qǐng)人曾任大陸地區(qū)黨務(wù)、行政、軍事或具政治性機(jī)關(guān)〔構(gòu)〕、團(tuán)體之職務(wù)或?yàn)槠涑蓡T者，曾任職於□申請(qǐng)人現(xiàn)任大陸地區(qū)黨務(wù)、行政、軍事或具政治性機(jī)關(guān)〔構(gòu)〕、團(tuán)體之職務(wù)或?yàn)槠涑蓡T者，現(xiàn)任職於申請(qǐng)事由(代碼)社會(huì)交流接待單位地址電話負(fù)責(zé)人注意事項(xiàng)一、本申請(qǐng)書由申請(qǐng)人或代申請(qǐng)人親自據(jù)實(shí)填寫，如未據(jù)實(shí)填寫經(jīng)查獲者，得撤銷其入境許可，並限期離境。由在臺(tái)親屬委託他人代為送件時(shí)，應(yīng)檢附委託書。二、申請(qǐng)人來(lái)臺(tái)期間應(yīng)遵守中華民國(guó)法令，並依限離臺(tái)，且不得從事與許可目的不符之活動(dòng)。文教交流大陸地區(qū)居民身分證正反面影本資料經(jīng)濟(jì)交流以上所填內(nèi)容，俱屬事實(shí)，如有捏造或虛假情事，願(yuàn)負(fù)法律責(zé)任。申請(qǐng)人：齊思寧簽章代申請(qǐng)人簽章審核意見核轉(zhuǎn)單位簽註同意與否意見及簽章商務(wù)