靜配中心PIVAS運(yùn)用PDCA循環(huán)縮短病區(qū)藥物醫(yī)囑處理的時(shí)間

PIVAS縮短病區(qū)藥物醫(yī)囑處理的時(shí)間主題選定：很多情況是醫(yī)生開了抗菌藥靜脈輸液醫(yī)囑，但幾個(gè)小時(shí)后這個(gè)輸液還沒給病人用。盡管醫(yī)院擁有靜脈用藥調(diào)配中心，但究竟是什么原因?qū)е逻@么長時(shí)間還沒有把藥送到病房呢？住院病人的藥物醫(yī)囑處理一般涉及六大環(huán)節(jié)：醫(yī)生醫(yī)囑→護(hù)士執(zhí)行→藥師調(diào)劑（靜脈用藥調(diào)配中心〈PIVAS〉：審方、接收醫(yī)囑、打印標(biāo)簽、擺藥、核對(duì)、無菌室超凈臺(tái)沖配、配制后成品復(fù)核；病區(qū)藥房：審方、接收醫(yī)囑、打印調(diào)配單、擺藥、核對(duì)）→物流運(yùn)送-病房護(hù)士簽收、核對(duì)、給藥→監(jiān)測(cè)-要是能知道每一環(huán)節(jié)花費(fèi)的時(shí)間，那上述案例的“元兇”就不難找到。流程管理是對(duì)一個(gè)管理流程全程的管理，環(huán)節(jié)控制是對(duì)一個(gè)流程中某一節(jié)點(diǎn)的控制。流程管理的核心在于做好環(huán)節(jié)控制。對(duì)于病區(qū)藥物醫(yī)囑處理的流程管理，最核心的是做好上述每個(gè)環(huán)節(jié)的控制。從醫(yī)囑開立到護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑和生成藥單，這段時(shí)間的責(zé)任在于病房護(hù)士；從護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑和生成藥單到藥房與物流發(fā)送工人的交接，這段時(shí)間的責(zé)任在于藥師；從藥房發(fā)送到病房護(hù)士簽收，這段時(shí)間的責(zé)任在于物流發(fā)送工人；從病房護(hù)士簽收到給藥，這段時(shí)間的責(zé)任在于病房護(hù)士；從給藥開始到給藥結(jié)束，責(zé)任同樣在于病房護(hù)士。假如由于醫(yī)囑不合理而引起給藥延誤，則醫(yī)生和藥師也需承擔(dān)責(zé)任.如何縮短從臨床醫(yī)囑開立到給藥各環(huán)節(jié)的時(shí)間，是醫(yī)院管理的重要管控點(diǎn)?，F(xiàn)況調(diào)查與原因分析：病區(qū)藥物醫(yī)囑處理的各個(gè)環(huán)節(jié)缺少有效監(jiān)控，也缺少有效、便捷的信息記錄，一旦發(fā)生護(hù)士執(zhí)行延誤、藥師調(diào)劑延誤、物流工人送錯(cuò)科室、送藥不及時(shí)、藥品失蹤等不良情況，工作人員無法快速找出原因并及時(shí)解決。病區(qū)藥物醫(yī)囑處理涉及面很大，牽涉住院病人、病房護(hù)士、PIVAS藥師、病區(qū)藥房藥師和物流工人的利益，處理不當(dāng)存在多種原因（圖1）。因此，亟待改進(jìn)流程。圖1病區(qū)藥物醫(yī)囑處理時(shí)間延誤的原因1.醫(yī)生開立醫(yī)囑環(huán)節(jié)：假如醫(yī)生開具的醫(yī)囑不夠合理.往后的處理流程又沒有標(biāo)準(zhǔn)化，面對(duì)這種情況，發(fā)現(xiàn)問題的藥師有時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，有時(shí)與病房護(hù)士聯(lián)系，在與藥師、護(hù)士和醫(yī)生的多方電話溝通中一旦出現(xiàn)紙漏（沒有聯(lián)系上、口頭交流信息失真等），就會(huì)延誤醫(yī)囑的處理，影響病人的治療時(shí)機(jī)。某醫(yī)院就曾發(fā)生藥師將醫(yī)囑設(shè)為“錯(cuò)誤醫(yī)囑”，聯(lián)系病房修改醫(yī)囑，但醫(yī)生忘記及時(shí)處理，導(dǎo)致這份上午開立的醫(yī)囑在電腦中“一直掛著”，直到傍晚才送到病房。2.病區(qū)護(hù)士站存在的問題：中午、傍晚時(shí)間段，病房由于當(dāng)班護(hù)士人力不足，臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行相對(duì)容易延遲。另外，沒有一個(gè)有效的機(jī)制讓護(hù)士第一時(shí)間知道醫(yī)生開立了ST醫(yī)囑，她們一般定時(shí)去檢索，這樣會(huì)或多或少延誤ST醫(yī)囑的執(zhí)行。調(diào)查顯示，在53份ST靜脈輸液醫(yī)囑（由PIVAS調(diào)劑）的執(zhí)行中，有9條醫(yī)囑超過20分鐘，4條醫(yī)囑超過30分鐘，平均時(shí)長11分28秒，最長時(shí)間達(dá)到59分鐘；在49份ST非靜脈輸液醫(yī)囑（由病區(qū)藥房調(diào)劑）的執(zhí)行中，有21條醫(yī)囑超過20分鐘，14條醫(yī)囑超過30分鐘，平均時(shí)間為24分36秒，最長時(shí)間達(dá)到1小時(shí)40分。3.藥品調(diào)劑存在的問題：沒有一個(gè)機(jī)制讓藥師能在第一時(shí)間知道護(hù)士執(zhí)行了ST醫(yī)囑，藥師一般是定時(shí)檢索醫(yī)囑的作業(yè)，這樣就可能延誤ST醫(yī)囑的調(diào)劑啟動(dòng)，存在嚴(yán)重的安全隱患。有時(shí)病房護(hù)士會(huì)打電話要求藥師立即確認(rèn)ST醫(yī)囑，但打電話并不是一種高效的方法，存在電話占線或藥師正在忙于其他藥品調(diào)劑而延誤接電話的情況。現(xiàn)實(shí)中，藥師的調(diào)劑工作量大，當(dāng)上一撥臨時(shí)醫(yī)囑處理完畢，再來處理下一撥臨時(shí)醫(yī)囑，時(shí)間會(huì)拉長。因人力不足，長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑的調(diào)劑沒有實(shí)現(xiàn)各自分離的流水線，使得臨時(shí)醫(yī)囑的調(diào)劑時(shí)間明顯延長。4.藥品配送環(huán)節(jié)存在的問題：醫(yī)院無有效管理措施去控制和監(jiān)督物流工人的藥物配送質(zhì)量。物流工人的薪酬由后勤外包公司發(fā)放，藥房管理者和藥師雖然擔(dān)負(fù)著屬地管理，但無法有效對(duì)工人進(jìn)行績(jī)效考核。配送的時(shí)間沒有通過電子信息化手段監(jiān)控，配送工人與病房護(hù)士的藥品交接工作執(zhí)行不夠到位，可追溯性差。某次調(diào)查的結(jié)果顯示，在46條ST靜脈輸液醫(yī)囑藥品的配送中，有28條超過20分鐘，14條超過30分鐘，平均時(shí)長為29分18秒，最長時(shí)間為5小時(shí)29分。PDCA循環(huán)：P本文開頭所說的案例并非個(gè)案。我院20XX年3月的調(diào)査顯示，PIVAS責(zé)任范疇的臨時(shí)醫(yī)囑（Once醫(yī)囑）處理時(shí)間（從護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、生成藥單—藥房與物流發(fā)送工人的交接）的平均值是150W。國際慣例一般是靜脈輸液臨時(shí)醫(yī)囑開立后2小時(shí)內(nèi)給藥。鑒于此，醫(yī)院成立專項(xiàng)小組（包括質(zhì)量管理辦公室、PIVAS、病區(qū)藥房、護(hù)理部、后勤管理中心、信息科和人力資源部），自20XX年3月起啟動(dòng)“優(yōu)化病區(qū)藥物醫(yī)囑處理流程管理”的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。專項(xiàng)小組的各部門設(shè)立聯(lián)絡(luò)員，依靠團(tuán)隊(duì)協(xié)作，定期召開協(xié)調(diào)會(huì)，用頭腦風(fēng)暴法，針對(duì)圖1所列制度、流程、人員、醫(yī)囑、環(huán)境和信息技術(shù)等方面的原因制定對(duì)策。其一，重點(diǎn)突破口是加快各環(huán)節(jié)信息化技術(shù)的輔助應(yīng)用（進(jìn)度把握：20XX年3月至5月），確保所有環(huán)節(jié)均處于智能化、信息化質(zhì)控中，各環(huán)節(jié)花費(fèi)的時(shí)間和責(zé)任人可追溯。確定把臨時(shí)醫(yī)囑和ST醫(yī)囑處理各環(huán)節(jié)的效率作為質(zhì)量監(jiān)控點(diǎn)。目標(biāo)是靜脈輸液臨時(shí)醫(yī)囑開立后2小時(shí)內(nèi)藥品叮以到達(dá)病房，ST醫(yī)囑開立后30分鐘內(nèi)藥品可以到達(dá)病房。其二，開展人力資源調(diào)研，引進(jìn)必要的人力，優(yōu)化排班和崗位設(shè)計(jì)，推進(jìn)績(jī)效考核，深挖潛力。在推進(jìn)護(hù)理單元環(huán)節(jié)的新流程改進(jìn)中.采取的策略是先由若干病區(qū)試點(diǎn)積累經(jīng)驗(yàn)，再快速推進(jìn)另外，先完善PIVAS藥物醫(yī)囑的電子追蹤，再推廣到病區(qū)藥房藥物醫(yī)囑的電子追蹤。D明確各部門的實(shí)施職責(zé)。1.質(zhì)量管理辦公室：協(xié)調(diào)各成員單位的工作，牽頭開展若干早期階段性的質(zhì)量改進(jìn)，由專人發(fā)布數(shù)據(jù)分析報(bào)告，調(diào)查相關(guān)不良事件和近似錯(cuò)誤。2.PJVAS和病區(qū)藥房：①負(fù)責(zé)病區(qū)藥物醫(yī)囑處理整個(gè)流程的電子信息化監(jiān)控的設(shè)想，提出“藥品電子追蹤系統(tǒng)”設(shè)計(jì)方案。在改進(jìn)前的信息化基礎(chǔ)上（醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑、藥師接受醫(yī)囑時(shí)間可從HIS中査詢）.需要增加“靜脈配置藥物沖配前掃描時(shí)間（若打描時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑停止，該份輸液無須配置，同時(shí)這個(gè)掃描具有計(jì)費(fèi)的功能）”“臨時(shí)醫(yī)囑沖配后遞出潔凈室的時(shí)間（這兩項(xiàng)額外針對(duì)PIVAS藥品）”“藥房發(fā)送前掃描的時(shí)間（也是藥師將藥品交給物流工人的時(shí)間）”“病房護(hù)土簽收藥品的時(shí)間”“給藥前腕帶掃描的時(shí)間”以及“輸液結(jié)束時(shí)PDA掃描的時(shí)間”。另外，與護(hù)理部、IT中心共同討論、推進(jìn)關(guān)于P1VAS和病區(qū)藥房藥品發(fā)放接收環(huán)節(jié)的電子簽收流程。具體流程是：藥師啟動(dòng)掃描發(fā)放程序。掃描藥品標(biāo)簽-掃描結(jié)束-用掃描槍掃描具備結(jié)束掃描及打印命令的條形碼→自動(dòng)打印標(biāo)簽（內(nèi)容包含科室名、條形碼、條形碼對(duì)應(yīng)序號(hào)及時(shí)間等）→將標(biāo)簽貼到配送箱的牌子上→交給配送工人送藥→病房護(hù)士掃描配送箱牌子上的條形碼記錄到電腦（工人返回）→病房護(hù)士事后啟動(dòng)核對(duì)藥品流程→打開掃描接收程序T先掃描配送箱牌子上的條形碼，電腦自動(dòng)將此次發(fā)放清單中包含的藥品信息調(diào)出→核對(duì)藥品并逐個(gè)掃描標(biāo)簽，掃描后將信息逐個(gè)和事先調(diào)出的藥品信息進(jìn)行核對(duì)→電腦自動(dòng)將標(biāo)簽掃描信息和發(fā)放清單信息核實(shí)是否一致→如一致.則護(hù)士掃描核對(duì)結(jié)束（電腦可以顯示核對(duì)結(jié)果）；若不一致，護(hù)理站可以便捷地知道哪些藥品有出入，并在2小時(shí)內(nèi)聯(lián)系藥房。②制定病區(qū)醫(yī)囑系統(tǒng)配置藥品接收操作手冊(cè)，以及病區(qū)醫(yī)囑系統(tǒng)配置藥品狀態(tài)查詢使用說明手冊(cè)匸負(fù)責(zé)對(duì)臨床各個(gè)科室進(jìn)行藥品接收、査詢等相關(guān)流程、程序操作培訓(xùn)；在護(hù)理部周會(huì)上對(duì)全體護(hù)士長進(jìn)行電子簽收宣教；對(duì)配置中心員工進(jìn)行相關(guān)流程、程序操作培訓(xùn)。宣教藥品狀態(tài)欄各狀態(tài)的說明。7種基本狀態(tài)為“未接收”（即藥師尚未接收醫(yī)囑）、“未確認(rèn)”（即藥師已接收醫(yī)囑.但尚未記賬，代表靜脈輸液尚未沖配）、“未發(fā)藥”（即藥品已記賬、沖配，但PIVAS未裝箱發(fā)送）、“已發(fā)藥”（即藥品已裝箱發(fā)送）、“錯(cuò)誤”（即經(jīng)藥師審方醫(yī)囑不合理，在査詢窗口中選中醫(yī)囑，右擊可以查看錯(cuò)誤理由）、“缺藥”（即藥品缺庫存）、“作廢”（即病房手工作廢的醫(yī)囑）。③與愛瑪客公司藥品配送團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人協(xié)調(diào)，且給送藥工人培訓(xùn)相關(guān)流程④內(nèi)部?jī)?yōu)化藥師作業(yè)流程。PIVAS臨床醫(yī)囑和長期醫(yī)囑的處理實(shí)行分離，并形成流水線作業(yè)機(jī)制。推行臨時(shí)醫(yī)囑檢索表單記錄（圖2）和績(jī)效考核，以提高藥師執(zhí)行力。對(duì)于少量藥品，啟用新配送包裝方法：配制輸液份數(shù)較少時(shí)，用塑料袋裝，用條形碼標(biāo)簽封口。將抗菌藥物皮試液的配制和配送納入類似ST醫(yī)囑作業(yè)流程管理，皮試液和ST醫(yī)囑藥品均實(shí)行綠色通道優(yōu)先處理。PIVAS臨時(shí)醫(yī)矚審方登記表審方人醫(yī)囑類型檢索時(shí)間數(shù)量審方人匿囑類型檢索時(shí)間數(shù)量帶手術(shù)室?guī)中g(shù)室皮試液反試液化療藥化療藥三升袋三升袋普藥普藥圖2能有效保證藥師及時(shí)檢索臨時(shí)醫(yī)囑的表單記錄（檢索頻率每15分鐘一次）⑤負(fù)責(zé)定期點(diǎn)評(píng)ST醫(yī)囑的合理性，并向醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量管理辦公室報(bào)告；不斷收集流程推進(jìn)過程中臨床科室碰到的問題，向IT提出修改需求，完善配置中心、病區(qū)藥房和臨床的相關(guān)程序。⑥IT中心：負(fù)責(zé)從軟件上落實(shí)PIVAS和病區(qū)藥房所提藥品電子追蹤系統(tǒng)的構(gòu)想，以及軟件的測(cè)試和硬件的安裝調(diào)試。保證每個(gè)病房每次確認(rèn)的藥單（含麻精藥品）都有唯一流水號(hào)，并能打印條碼標(biāo)簽；病區(qū)藥房系統(tǒng)增加“非配置藥品發(fā)放”和“非配置發(fā)放狀態(tài)査詢”模塊，病房醫(yī)囑系統(tǒng)增加非配置藥品接收和狀態(tài)査詢模塊、配置藥品接收和藥品狀態(tài)查詢。再就是，在P1VAS、病藥系統(tǒng)和醫(yī)囑系統(tǒng)掃描界面都增加掃描成功發(fā)聲提示的功能；在ST醫(yī)囑藥品的發(fā)送標(biāo)簽上醒目體現(xiàn)“ST”字樣標(biāo)識(shí)；實(shí)現(xiàn)所有病房、PIVAS和病區(qū)藥房作業(yè)電腦的ST醫(yī)囑語音報(bào)警功能；構(gòu)建不良事件和近似錯(cuò)誤無責(zé)呈報(bào)系統(tǒng)。⑦護(hù)理部：負(fù)責(zé)在病房護(hù)士中推進(jìn)新流程，監(jiān)控護(hù)理環(huán)節(jié)的作業(yè)效率和執(zhí)行情況，要求所有藥品均需及時(shí)電子簽收。⑧后勤管理中心和藥品配送物流部：合理調(diào)整工人資源，加強(qiáng)臨時(shí)醫(yī)囑和ST醫(yī)囑的配送力量，推行表單和績(jī)效管理；定期監(jiān)控環(huán)節(jié)處理效率。值得一提的是，待發(fā)送藥品在物流發(fā)送區(qū)域的滯留時(shí)間應(yīng)做到：臨時(shí)醫(yī)囑不得超過20分鐘，ST醫(yī)囑藥品不得超過6分鐘。⑨臨工部：采購PDA、掃描槍、小音箱、電腦燈等配套硬件設(shè)施。⑩人力資源部：負(fù)責(zé)調(diào)査護(hù)理部各護(hù)理單元、藥劑科的人力資源情況，落實(shí)新員工招聘。C經(jīng)過綜合干預(yù)和跨團(tuán)隊(duì)協(xié)作，現(xiàn)取得以下效益：①病區(qū)藥物醫(yī)囑處理各個(gè)環(huán)節(jié)的效率均有據(jù)可査。20XX年4月17日建成PIVAS配置藥物査詢界面，20XX年6月17日建成病區(qū)藥房非配置藥物查詢界面。對(duì)藥品發(fā)放過程中關(guān)于藥品有或無、快或慢、對(duì)或錯(cuò)等常易與臨床爭(zhēng)議的問題有了更方便、更完整、更客觀的判斷依據(jù)。病區(qū)藥物醫(yī)囑的藥品追蹤信息化從原來的60%提高到100%。②病房護(hù)士充分利用新增的電子簽收流程去替代原來的手工模式，藥品交接環(huán)節(jié)步驟簡(jiǎn)單，操作人性化，工作效率和舒適度大大提高，安全性和準(zhǔn)確性得到保證；條形碼配合掃描可以杜絕人為的科室識(shí)別錯(cuò)誤，利用電腦杜絕人為可能發(fā)生的錯(cuò)誤；PIVAS發(fā)放環(huán)節(jié)錯(cuò)誤率顯著降低，其中客觀人為因素導(dǎo)致的藥品發(fā)送錯(cuò)誤，如重復(fù)發(fā)放、漏發(fā)、送錯(cuò)科室和同一配送箱內(nèi)存在兩個(gè)及以上科室等現(xiàn)象，從改進(jìn)前的10件/月降至20XX年5月以后的零發(fā)生。除此之外，還彌補(bǔ)了配置中心、工人、護(hù)理站之間的銜接漏洞，各自責(zé)任得以明確，為深入實(shí)施績(jī)效管理提供了數(shù)據(jù)支持。有意思的是，現(xiàn)在病房護(hù)士先在護(hù)士站電腦中“淡定地”查詢藥物醫(yī)囑處理狀態(tài)，實(shí)在有疑問再打電話給藥師，顯著地減少了電話來回溝通的煩冗，節(jié)省了護(hù)士和藥師寶貴的工作時(shí)間和精力。③臨時(shí)醫(yī)囑和ST醫(yī)囑處理的各環(huán)節(jié)效率明顯改善。以臨時(shí)醫(yī)囑PIVAS責(zé)任范疇的耗時(shí)為例，流程改革啟動(dòng)一個(gè)半月后平均耗時(shí)從原來的150分鐘縮短至54分鐘，周期縮短了64%。20XX年5月至20XX年2月，連續(xù)四次動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顯示，臨時(shí)醫(yī)囑PIVAS責(zé)任范疇的耗時(shí)從65分鐘持續(xù)下降至49分鐘，物流發(fā)送藥品耗時(shí)基本穩(wěn)定，從醫(yī)囑開立到病房接收的總耗時(shí)下降約15分鐘。20XX年8—11月配置ST醫(yī)囑處理各環(huán)節(jié)的效率改進(jìn)，從ST醫(yī)囑開立到病房接收的總耗時(shí)從近60分鐘持續(xù)下降到25分鐘，其中物流發(fā)送的效率改善最為明顯。其次為PIVAS調(diào)劑效率。A針對(duì)存在的問題和解決方法，質(zhì)量改進(jìn)小組形成標(biāo)準(zhǔn)，制定配置中心藥品掃描發(fā)放流程、愛瑪客送藥流程、病房護(hù)理站藥品接收流程和藥物配送規(guī)程；完善配置中心臨時(shí)醫(yī)囑審方登記表、績(jī)效考核和各崗位職責(zé)（尤其是交接班和就餐時(shí)間）；定期對(duì)臨床科室進(jìn)行調(diào)研，堅(jiān)持以臨床滿意度調(diào)査為手段開展自我監(jiān)督，并進(jìn)行調(diào)整；持續(xù)監(jiān)控.即以漸長周期持續(xù)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。另外，須提高效率監(jiān)控指標(biāo)的難度系數(shù)。自20XX年起，PIVAS和病區(qū)藥房增加兩個(gè)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：①ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時(shí)不符合率（指標(biāo)選擇理由：反映藥師對(duì)ST醫(yī)囑處理的及時(shí)性）=耗時(shí)（指藥房發(fā)放時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行生成藥單的差值）超18分鐘的ST醫(yī)囑條數(shù)÷總ST醫(yī)囑條數(shù)；②臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)劑耗時(shí)不符合率（指標(biāo)選擇理由：反映藥師對(duì)臨床藥物醫(yī)囑處理的及時(shí)性）=耗時(shí)（指藥房發(fā)放時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行生成藥單的差值）70分鐘的臨時(shí)醫(yī)囑條數(shù)：總臨時(shí)醫(yī)囑條數(shù)。上述兩項(xiàng)的目標(biāo)值均為“不超過20%”。20XX年第一季度和第二季度的ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時(shí)不符合率分別為11.6%和8.5