肝移植術(shù)后管理

肝移植術(shù)后管理北京大學(xué)人民醫(yī)院SICU整理課件早期管理監(jiān)測(cè)內(nèi)容神志體溫循環(huán)功能監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)出入量尿量、膽汁、腹引、胃液腹圍APPCHEII輔助檢查返病房檢查工程血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、肝功能、腎功能、凝血功能、血?dú)獾谝惶煨仄?、Doppler超聲、CSA、CMV抗體及DNA整理課件術(shù)后一周內(nèi)的檢查內(nèi)容返ICU的檢查工程血：血氨、動(dòng)脈血酮體比〔AKBR〕、常見病毒抗體及DNA、血培養(yǎng)〔疑心感染時(shí)〕痰：涂片、培養(yǎng)+藥敏、尿：培養(yǎng)+藥敏便：常規(guī)、培養(yǎng)+藥敏腹引、膽汁引流及各種導(dǎo)管拔除時(shí)的培養(yǎng)和藥敏每天的胸片及一周時(shí)的Doppler超聲必要時(shí)的肝穿刺活檢整理課件呼吸管理呼吸機(jī)使用保證氧和，在神志恢復(fù)、循環(huán)穩(wěn)定下，符合一般脫機(jī)、拔管條件，早拔管。整理課件循環(huán)管理控制出入量，CVP不能超過正常血管活性藥物使用-改善肝腎循環(huán)

前列素E0.02μg/kg?min

多巴胺1-3μg/kg?min利尿劑控制血壓整理課件代謝管理〔一〕電解質(zhì)代謝防止高鈉、低鉀、低鈣。補(bǔ)充：鈉34mmol/kg、鉀2mmol/kg、氯3-4mmol/kg、鎂0.4-1mmol/kg代堿常見-多可糾正進(jìn)行性代酸-肝功能代償不全整理課件代謝管理〔二〕能量代謝-熱量補(bǔ)充葡萄糖為來源，不補(bǔ)充脂肪乳劑-氮補(bǔ)充氨基酸制劑、白蛋白、血漿球蛋白整理課件出凝血功能調(diào)控監(jiān)測(cè)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果加以調(diào)控補(bǔ)充FFP或血小板，防止過多的壓積紅或全血。消化道粘膜保護(hù)防止血栓出現(xiàn)整理課件移植肝功能評(píng)價(jià)及管理〔一〕臨床表現(xiàn)血生化功能指標(biāo)-轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)通常術(shù)后24-48小時(shí)到達(dá)頂峰(<2000IU/L)，術(shù)后1周大約為正常2-4倍。進(jìn)行性升高(>2000IU/L)提示急排、肝血流灌注不良及肝炎等。整理課件移植肝功能評(píng)價(jià)及管理〔二〕-AKP和GGT：可評(píng)價(jià)膽汁分泌水平。早期水平通常為正常，只在第一周末升高。當(dāng)急性排斥或肝保存損傷時(shí)，通常中度到重度增高，同時(shí)有膽紅素水平升高

。-PALB：反映肝細(xì)胞合成蛋白能力-AKBR：>1,肝功能恢復(fù)良好〈0.7,肝衰或無功能其他：代酸、高血糖、高血鉀整理課件肝移植術(shù)后早期并發(fā)癥與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥〔略〕與移植肝有關(guān)的并發(fā)癥-移植肝無功能-排斥反響超急性排斥反響急性排斥反響慢性排斥反響-肝移植術(shù)后肝炎-其他整理課件移植肝無功能〔一〕原因供肝缺血及冷保存時(shí)間過長供肝質(zhì)量不佳超急性排斥反響肝動(dòng)脈血栓形成門靜脈血栓形成惡性淋巴組織增生癥藥物性肝損害膽道并發(fā)癥急性排斥反響急性膽管消失綜合征慢性排斥反響病毒性肝炎復(fù)發(fā)性疾病膿毒血癥整理課件移植肝無功能〔二〕發(fā)生率-23%診斷對(duì)于初次、單個(gè)器官移植、非爆發(fā)型肝病病人，術(shù)后2-7天出現(xiàn)以下3項(xiàng)中至少一項(xiàng)：-膽紅素>10mg/dl-PT≥17s-肝穿刺活檢病理證實(shí)肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死整理課件移植肝無功能〔三〕治療

再次肝移植整理課件排斥反響超急性排斥反響極少見，血型不符的同種肝移植需注意。急性排斥反響-發(fā)生率10-38%，其中90%在10d內(nèi)，多在術(shù)后3月。慢性排斥反響-膽管缺乏性排斥反響，阻塞性黃疸-多要再次肝移植。整理課件急性排斥反響〔一〕原因-由移植抗原致敏的特異性殺傷性細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答反響。-與供受體的組織相容性抗原差異程度及術(shù)后免疫抑制治療方法有關(guān)。診斷-臨床表現(xiàn)+輔助檢查整理課件急性排斥反響〔二〕診斷-常發(fā)生在術(shù)后10d內(nèi)-病癥：發(fā)熱、精神萎靡、煩躁、肝區(qū)疼痛等-體征：肝大、出現(xiàn)黃疸或黃疸加重、膽汁↓、-生化：ALT、AST、GGT↑，ALB、PALB↓PT↑，TBIL↑，AKBR<0.7-IL-2受體、透明質(zhì)酸↑-肝穿活檢顯示病理改變整理課件急性排斥反響〔三〕鑒別診斷-移植肝無功能-肝動(dòng)脈栓塞-門靜脈栓塞-膽道并發(fā)癥-藥物性肝損害-肝炎-GVHD整理課件急性排斥反響〔四〕治療和預(yù)后腎上腺素皮質(zhì)激素沖擊療法OKT3、FK506逆轉(zhuǎn)率為70%-100%有局部需要再移植整理課件整理課件肝移植術(shù)后肝炎HBVHCV藥物性CMVEBV單純皰疹病毒水痘-帶狀皰疹病毒腺病毒整理課件肝移植后乙肝復(fù)發(fā)〔一〕原因-免疫抑制劑的使用-血液中HBV存在-肝外組織中HBV存在-其他途徑整理課件肝移植后乙肝復(fù)發(fā)〔二〕不同類型病人發(fā)病情況-爆發(fā)型乙肝：肝移植效果好，復(fù)發(fā)率低，需要長期給抗乙肝免疫球蛋白治療-合并HDV的HBV：比單獨(dú)HBV感染復(fù)發(fā)率低，長期給予抗乙肝免疫球蛋白治療預(yù)后好。-HBV-DNA(+)：復(fù)發(fā)率高-伴有肝細(xì)胞癌的HBV：復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差。整理課件肝移植后乙肝復(fù)發(fā)〔三〕診斷防治-預(yù)防性使用免疫制劑多克隆/單克隆抗乙肝免疫球蛋白，抗乙肝疫苗-抗病毒治療Α-INF，Ara-A,Ara-Amp,鳥嘌呤異肝醚和Foscarnet聯(lián)用，基因封條，前列素E，F(xiàn)amciclovir等整理課件肝移植后丙肝幾乎所有丙肝患者移植后出現(xiàn)HCV病毒血癥(>95%)移植后1年60%患者HCV病毒血癥消失最終，50%-80%患者復(fù)發(fā)-通常較輕-大約10%在移植后1-2年表現(xiàn)為進(jìn)展性肝病治療-α-INF：10-45%有效，易引起慢性排斥反響(35%-3%)-再移植：與不移植相比，5年生存率不提高〔62%-68%〕整理課件全身并發(fā)癥及處理感染腎功能障礙糖尿病神經(jīng)精神異常高血壓骨病整理課件肝移植后感染細(xì)菌感染真菌感染病毒感染原蟲感染整理課件肝移植后腎功能障礙原因-術(shù)前腎功能受損-術(shù)中腎功能急性受損-術(shù)后藥物毒副作用免疫抑制劑使用整理課件肝移植后腎功能障礙〔二〕特點(diǎn)-移植后很早腎小球?yàn)V過率下降，數(shù)周到數(shù)月到最低，到一年時(shí)達(dá)平臺(tái)，移植前2/3。-持續(xù)幾年-終末腎病少見整理課件肝移植后腎功能障礙〔三〕防治-術(shù)中控制出入量，防止長時(shí)間低血壓。-術(shù)后在血容量充足情況下，常規(guī)利尿。-術(shù)后控制血糖水平-術(shù)后合理用藥降低免疫抑制劑劑量，聯(lián)合用藥防止使用其他腎損害藥物

整理課件肝移植后神經(jīng)精神異常頭痛癲癇腦橋脫髓鞘病變藥物相關(guān)神經(jīng)毒性中樞感染精神病癥整理課件肝移植后頭痛早期頭痛-高血壓、發(fā)熱、感染、免疫抑制劑引起，腦血管病不多見。病毒、真菌感染引起少見。慢性頭痛-與免疫抑制劑相關(guān)鈣拮抗劑，三環(huán)抗抑郁藥。整理課件肝移植后癲癇〔一〕發(fā)生率10-42%原因-CNS結(jié)構(gòu)異常-藥物(cyclosporine,FK506,OKT3)-低鎂血癥-腦內(nèi)損傷(堵塞、腦橋脫髓鞘病變等)-大劑量激素治療急排整理課件肝移植后癲癇〔二〕治療-發(fā)作時(shí)用苯并二氮卓benzodiazepine，用藥維持時(shí)〔苯妥英鈉、魯米那等〕，監(jiān)控cyclosporine和tacrolimus濃度。整理課件肝移植后腦橋脫髓鞘病變發(fā)生率10-30%由于快速糾正持續(xù)的低鈉血癥、高滲狀態(tài)和酒精中毒引起。再移植病人更常見術(shù)后發(fā)生時(shí)間中值為5天可有先兆表現(xiàn)為進(jìn)展性四肢癱、失語、吞咽障礙等整理課件肝移植后藥物相關(guān)性神經(jīng)毒性Cyclosporine和FK506OKT3皮質(zhì)激素整理課件肝移植后中樞感染

移植后數(shù)個(gè)月內(nèi)常見病原-CMV-念珠菌-曲霉-細(xì)菌-原蟲整理課件肝移植后精神病癥抑郁和焦慮情緒波動(dòng)、注意力松散、緊張、失眠、悲傷-50%以上病人術(shù)后具有。25%病人對(duì)生活質(zhì)量不滿意工作影響對(duì)健康的評(píng)估治療：三環(huán)抗抑郁藥、單氨氧化酶抑制劑等整理課件肝移植后糖尿病發(fā)生率4-20%原因-皮質(zhì)激素-免疫抑制劑-術(shù)前肝硬化6個(gè)月后<10%病人需用降糖藥整理課件免疫抑制劑的不良反響〔一〕環(huán)孢霉素

腎毒性高血壓神經(jīng)毒性高鉀血癥震顫多毛癥牙齦增生癥感染高膽固醇血癥低鎂血癥FK506神經(jīng)毒性腎毒性高鉀血癥高血糖頭痛腹瀉腹痛整理課件免疫抑制劑的不良反響〔二〕硫唑嘌呤粒細(xì)胞減少肝毒性惡心、嘔吐腹瀉血小板減少發(fā)熱胰腺炎感染致癌霉酚酸腹瀉粒細(xì)胞減少尿道感染呼吸道感染腹痛水腫發(fā)熱貧血整理課件肝移植中的藥物相互作用〔一〕環(huán)孢霉素和FK506提高血藥濃度紅霉素酮康唑氟康唑地爾硫卓維拉帕米尼卡地平達(dá)那唑甲氧氯普胺〔胃復(fù)安〕降低血藥濃度利福平苯巴比妥苯妥英鈉卡馬西平協(xié)同腎毒性氨基糖甙類萬古