腰椎穿刺經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)

腰椎穿刺術(shù)2021/5/91腦脊液的循環(huán)產(chǎn)生：70%由腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生、30%由大腦和脊髓的細(xì)胞間隙形成的間質(zhì)液，成人總量約：110-200ml，平均130ml，每天約產(chǎn)生500毫升循環(huán)：側(cè)腦室---室間控--第三腦室—中腦導(dǎo)水管--第四腦室—第四腦室正中孔--小腦延髓池-------蛛網(wǎng)膜下腔吸收：通過(guò)大腦凸面蛛網(wǎng)膜顆粒滲入到上矢狀竇吸收，小部分從神經(jīng)根周圍間隙吸收2021/5/922021/5/93腦脊液功能1、保護(hù)腦和脊髓免受外力震蕩2、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力變化3、轉(zhuǎn)運(yùn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物4、調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)堿儲(chǔ)量5、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)2021/5/94脊髓末端與脊椎的關(guān)系發(fā)育過(guò)程中脊髓的增長(zhǎng)較脊椎慢嬰兒和兒童的脊髓末端延伸至L3-4椎間隙平面成人的脊髓在腰1椎體的下緣結(jié)束2021/5/952021/5/96穿刺針依次經(jīng)過(guò)的結(jié)構(gòu)皮膚、皮下棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶硬膜外腔硬脊膜硬膜下腔蛛網(wǎng)膜2021/5/97適應(yīng)癥診斷性穿刺：

CNS炎癥（感染性、非感染性）；血管病（疑SAH而CT正常者）；腫瘤（腦膜癌變、轉(zhuǎn)移瘤）；脊髓病變（常需加做CSF動(dòng)力學(xué)）；顱壓異常（高/低顱壓）；空氣/椎管造影。

治療性穿刺：

SAH行CSF置換；腰麻；鞘內(nèi)注射藥物2021/5/98禁忌癥顱內(nèi)壓增高和明顯視乳頭水腫有腦疝先兆者顱后窩有占位性病變（腫瘤、膿腫等）；穿刺部位感染；高位脊髓占位或急性脊髓損傷者；明顯出血傾向；病人處于休克、衷竭或?yàn)l危狀態(tài)。

2021/5/99并發(fā)癥低顱壓頭痛虛性腦膜炎腦疝蛛網(wǎng)膜下腔出血硬膜下血腫腰背痛及根痛感染2021/5/910操做程序準(zhǔn)備操作術(shù)后觀察2021/5/911準(zhǔn)備病員準(zhǔn)備操作者準(zhǔn)備2021/5/912病員準(zhǔn)備術(shù)前溝通簽署同意書(shū)體位2021/5/913操作者準(zhǔn)備托盤(pán)2021/5/914操做過(guò)程體位消毒鋪巾局麻穿刺測(cè)壓取標(biāo)本拔針術(shù)后交代2021/5/9152021/5/9162021/5/9172021/5/9182021/5/9192021/5/9202021/5/9212021/5/9222021/5/9232021/5/924穿刺2021/5/9252021/5/926消毒自中線向兩側(cè)進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒１５厘米范圍１遍碘酒、碘酒干燥后２遍酒精脫碘2021/5/927步驟1打開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查包內(nèi)器械鋪無(wú)菌洞巾穿刺點(diǎn)2％利多卡因2毫升（小兒1毫升）局部麻醉左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針刺入皮下2021/5/928步驟2進(jìn)針?lè)较颍横槾怪庇诩贡称矫?、針頭略向頭端傾斜緩慢推進(jìn)，當(dāng)感到阻力突然減低時(shí)，可將針芯緩慢抽出，觀察有無(wú)腦脊液滴出；若無(wú)，可調(diào)整進(jìn)針深度；若仍不成功，可將針頭退至皮下，調(diào)整進(jìn)針?lè)较颍环磸?fù)穿刺不成功，更換穿刺點(diǎn)成人的進(jìn)針深度約4-6厘米，兒童的進(jìn)針深度約2-4厘米2021/5/929步驟3拔出針芯，可見(jiàn)腦脊液滴出接測(cè)壓管，讓病人雙腿緩慢伸直放松可見(jiàn)腦脊液在測(cè)壓管內(nèi)的平面隨呼吸波動(dòng)記錄腦脊液壓力取下測(cè)壓管，用無(wú)菌試管接取腦脊液２－４毫升檢驗(yàn)2021/5/930步驟4插入針芯，拔出穿刺針穿刺點(diǎn)碘酒消毒后覆蓋消毒紗布、膠布固定去枕平臥４－６小時(shí)注意觀察生命體征以及瞳孔有無(wú)變化2021/5/931步驟5檢查器械，放置指定地點(diǎn)填寫(xiě)檢驗(yàn)申請(qǐng)單，送檢書(shū)寫(xiě)腰穿記錄2021/5/932壓腹試驗(yàn)?zāi)康模毫私獯┐提橆^是否在蛛網(wǎng)膜下腔做法：用手掌深壓腹部，可見(jiàn)腦脊液壓力迅速上升；壓迫去除后，壓力迅速下降壓腹時(shí)壓力不升，表示：1.穿刺針不通暢2.針頭不在蛛網(wǎng)膜下腔2021/5/933奎克試驗(yàn)?zāi)康模鸿b別有無(wú)椎管梗阻壓迫頸靜脈引起腦脊液壓力迅速升高100-200mmH2O，松開(kāi)后10秒鐘內(nèi)下降至原水平------蛛網(wǎng)膜下腔通暢若不上升（或上升緩慢）、不降至初壓水平------蛛網(wǎng)膜下腔有梗阻顱壓明顯增高者禁忌此試驗(yàn)2021/5/934注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯的視乳頭水腫或有腦疝先兆者，慎重！！穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并做相應(yīng)處理鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換注入藥液2021/5/935注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，否則導(dǎo)致顱內(nèi)感染高顱壓時(shí)留取標(biāo)本時(shí)滴速盡量放慢，可以用穿刺針芯半堵半放針頭刺入皮下組織后進(jìn)針要緩慢，以免用力過(guò)猛時(shí)刺傷馬尾神經(jīng)或血管2021/5/936可能的并發(fā)癥腰穿后低顱壓頭疼，嚴(yán)重者可伴有惡心、嘔吐，這是因?yàn)榇┐绦g(shù)后患者過(guò)早起立，導(dǎo)致腦脊液壓力降低，牽動(dòng)腦內(nèi)和硬膜的血管所致。可持續(xù)2-8天，平臥位可緩解。應(yīng)大量飲水，也可靜脈輸入生理鹽水蛛網(wǎng)膜下腔出血穿刺過(guò)程無(wú)菌操作不嚴(yán)格，可引起化膿性腦膜炎和椎間盤(pán)感染穿刺中導(dǎo)入的特殊物質(zhì)（如滑石粉）可引起無(wú)菌性炎癥2021/5/937腦脊液的壓力正常壓力：70—200mmH2O低顱壓：<70mmH2O

高顱壓：>200mmH2O2021/5/938腦脊液常規(guī)檢查性狀：無(wú)色、清亮、透明蛋白質(zhì)定性試驗(yàn)：潘氏（Pandy）試驗(yàn)陰性白細(xì)胞數(shù)0-8*106/L2021/5/939腦脊液性狀異常紅色：穿刺傷或蛛網(wǎng)膜下腔有血黃色：1.陳舊蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液黃變

2.蛋白質(zhì)含量明顯增高時(shí)

白色或灰白色：常見(jiàn)化膿性感染2021/5/940如何區(qū)別穿刺損傷用三管連續(xù)接取腦脊液，如果管中紅色依次變淡，最后轉(zhuǎn)清，則為穿刺損傷出血如各管皆為均勻一致的血色，則為出血性病變2021/5/941腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)異常化膿性感染細(xì)胞數(shù)多在500*106/L以上，高達(dá)數(shù)千，分類以中性粒細(xì)胞（多核）為主結(jié)核性感染細(xì)胞數(shù)多在250-500*106/L，多為淋巴細(xì)胞病毒性感染細(xì)胞數(shù)一般不超過(guò)200*106/L，多為淋巴細(xì)胞；有時(shí)正常2021/5/942腦脊液蛋白測(cè)定正常值：0.15-0.45g/L蛋白含量高多見(jiàn)于：炎癥、腫瘤、神經(jīng)根病變（吉蘭-巴雷綜合癥）、腦脊液循環(huán)阻塞2021/5/943腦脊液葡萄糖、氯化物測(cè)定葡萄糖正常值為：2.5-4.4mmol/L，為血糖的６０％氯化物正常值為：120-130m