痰飲中醫(yī)內(nèi)科學(xué)十四五

概念痰飲是指體內(nèi)水液輸布、運化失常，停積于某些部位的一類病證，有廣義和狹義之分。廣義痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，是諸飲的總稱。飲停胃腸則為狹義痰飲；飲流脅下為懸飲；飲溢肢體為溢飲；飲撐胸肺為支飲。沿革時間內(nèi)容先秦《神農(nóng)本草經(jīng)》中有“留飲痰癖，大腹水腫”“胸中痰結(jié)”“留飲宿食”等記載。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對“水飲”“溢飲”“積飲”等已有認(rèn)識，認(rèn)為脾腎功能失調(diào)，濕邪淫溢，發(fā)生停飲之病。為后世痰飲學(xué)說的形成和發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)。東漢始有“痰飲”之稱，張仲景《金匱要略》首次將廣義痰飲分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”治療原則，列有苓桂術(shù)甘湯、己椒藶黃丸、小青龍湯等多個方劑。隋代巢元方《諸病源候論·痰飲病諸候》論述了痰飲病因、證候、所生諸病及治療原則。唐代孫思邈《備急千金要方·膽虛實》創(chuàng)制了治痰名方溫膽湯。范圍本節(jié)討論以《金匱要略》痰飲病內(nèi)容為主，其臨床表現(xiàn)多端，大致與西醫(yī)學(xué)中的慢性支氣管炎、支氣管哮喘、滲出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、腎炎水腫等疾病有較密切的關(guān)系。病因病機1.外感寒濕寒濕之邪侵襲肌表，困遏衛(wèi)陽，致使肺不能宣布水津，脾無以運化水濕，水津停滯，積而成飲。病因病機1.外感寒濕病因病機2.飲食不當(dāng)暴飲過量、進(jìn)食生冷或炎夏受熱以及飲酒后，因熱傷冷，冷熱交結(jié)，中陽被遏，脾失健運，濕從內(nèi)生，水液停積而為痰飲。病因病機2.飲食不當(dāng)病因病機3.勞欲體虛勞倦、縱欲太過，或久病體虛，傷及脾腎之陽，水液失于輸化，亦可停而成飲。病機特點1.基本病機三焦氣化失宣。2.病位肺、脾、腎三臟及三焦。3.病理性質(zhì)總屬陽虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實，水飲停積為患。診斷1.痰飲心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥今瘦，屬飲停胃腸。2.懸飲胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史，屬飲流脅下。診斷3.溢飲身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，汗當(dāng)出而不出，或伴咳喘，屬飲溢肢體。4.支飲咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，屬飲邪支撐胸肺。診斷相關(guān)檢查胸部X線及CT檢查有助于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、滲出性胸膜炎診斷；胃鏡檢查可明確慢性胃炎診斷；有心衰臨床表現(xiàn)者，頸靜脈壓或毛細(xì)血管楔壓（PCWP）增高，有助于右心衰或左心衰的診斷；尿常規(guī)、腎功能等檢查有助于腎炎等疾病的診斷。而其他疾病中所出現(xiàn)的痰證，則應(yīng)以相應(yīng)疾病的特有表現(xiàn)為主；痰證常作為階段性病情而出現(xiàn)，病位也不局限在胃腸。廣義痰飲四種類型各有其病位和表現(xiàn)，懸飲、溢飲、支飲都不難區(qū)別。狹義痰飲其病位應(yīng)在胃腸，主要表現(xiàn)是心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲。痰飲痰證鑒別診斷水腫之風(fēng)水相搏證：可分為表實、表虛兩個類型。表實：水腫而無汗，身體疼重。表虛：肢體浮腫而汗出惡風(fēng)，與溢飲有異。溢飲：身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當(dāng)汗出而不汗出，或伴咳喘，屬飲溢肢體。水腫之表實與水泛肌表之溢飲基本相同。溢飲與風(fēng)水證鑒別診斷相同：均有咳逆上氣，喘滿，咳痰等表現(xiàn)。聯(lián)系：肺脹在急性發(fā)病階段，可以表現(xiàn)支飲證候；喘證的肺寒、痰飲兩證，又常具支飲特點；哮病又屬于伏

飲范圍。肺脹：肺系多種慢性疾患日久積漸而成。喘證：多種急慢性疾病的重要表現(xiàn)。哮?。撼史磸?fù)發(fā)作的一個獨立疾病。支飲：痰飲的一個類型，因飲邪支撐胸肺而致。伏飲：指伏而時發(fā)的飲證。支飲、伏飲與肺脹、喘證、哮病辨治備要（一）辨證要點1.辨清部位飲邪留于胃腸者為痰飲；流于脅下者為懸飲；溢于肢體者為溢飲；聚于胸肺者為支飲。辨治備要（一）辨證要點2.標(biāo)本虛實本虛為陽氣不足；標(biāo)實為水飲留聚。辨治備要（一）辨證要點3.辨寒熱痰飲雖為陰邪，寒證居多，但亦有郁久化熱者。初起若有寒熱見癥，為夾表邪；飲積不化，氣機升降受阻，常兼氣滯。辨治備要（一）辨證要點4.注意區(qū)分注意區(qū)分痰飲是病理產(chǎn)物；還是導(dǎo)致當(dāng)前病證的因素。一般而言素有伏飲而發(fā)病者，是因飲而致病；先病而后出現(xiàn)痰飲者，是因病生飲。辨治備要（二）治療原則痰飲總屬陽虛陰盛，本虛標(biāo)實。因飲為陰邪，遇寒則凝，得溫則行，因此陽虛陰盛，治療應(yīng)以溫化為原則。通過溫陽化氣，可杜絕水飲之生成。辨治備要（二）治療原則“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”——《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》辨治備要（二）治療原則具體治法，要根據(jù)表里虛實不同，靈活運用溫清消補之法。如水飲壅盛者，應(yīng)祛飲以治標(biāo)；邪在表者，當(dāng)溫散發(fā)汗；在里者，應(yīng)溫化利水；正虛者補之；邪實者攻之。如屬邪實正虛，則當(dāng)消補兼施；飲熱相雜者，又當(dāng)溫清并用。3.證治分類懸飲懸飲痰飲多由素體脾虛，運化不健，復(fù)加飲食不當(dāng)，或為外濕所傷，而致脾陽虛弱，飲留胃腸引起。多因素體不強，或原有其他慢性疾病，肺虛衛(wèi)弱，時邪外襲，肺失宣通，飲停胸脅，絡(luò)氣不和。如若飲阻氣郁，久則可以化火傷陰或耗損肺氣。溢飲多因外感風(fēng)寒，玄府閉塞，以致肺脾輸布失職，水飲流溢四肢肌肉，寒水相雜為患；或宿有痰飲，復(fù)加外寒客表而致者，多屬表里俱寒。支飲多由受寒飲冷，飲邪留伏，或久咳致喘，遷延反復(fù)傷肺，肺氣不能布津，陽虛不運，飲邪留伏，支撐胸膈，上逆迫肺。此證多反復(fù)發(fā)作，在感寒觸發(fā)之時，邪實為主，緩解期正虛為主。懸飲1.脾陽虛弱【臨床表現(xiàn)】胸脅支滿，心下痞悶，胃中有水聲，伴脘腹喜溫畏冷，泛吐清水痰涎，飲入易吐，口渴不欲飲水，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，食少，大便或溏，形體逐漸消瘦，舌苔白滑，脈弦細(xì)而滑?！咀C機概要】脾陽虛弱，清陽不升，水飲停胃?！局畏ā繙仄⒒嫛＃ㄒ唬┨碉嫞ㄒ唬┨碉?.脾陽虛弱代表方：苓桂術(shù)甘湯合小半夏加茯苓湯。苓桂術(shù)甘湯：茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草。——溫脾陽，利水飲。小半夏加茯苓湯：半夏、生姜、茯苓?！臀附的妗＼蜍?.飲留胃腸【臨床表現(xiàn)】心下堅滿或痛，自利，利后反快，或雖利，但心下續(xù)堅滿，或水走腸間，瀝瀝有聲，腹?jié)M，排便不暢，舌苔膩，色白或黃，脈沉弦或伏?！咀C機概要】水飲壅結(jié)，留于胃腸，郁久化熱?！局畏ā抗ハ轮痫嫛＃ㄒ唬┨碉嫞ㄒ唬┨碉?.飲留胃腸代表方：甘遂半夏湯或己椒藶黃丸。甘遂半夏湯：甘遂、半夏、芍藥、甘草?！ナ丶媸?，因勢利導(dǎo)，用于水飲在胃。己椒藶黃丸：防己、椒目、葶藶子、大黃。苦辛宣泄，前后分消，用于水飲在腸。1.邪犯胸肺（二）懸飲【臨床表現(xiàn)】咳痰胸痛，咳甚氣急，伴寒熱往來，身熱起伏，汗少，或發(fā)熱不惡寒，有汗而熱不解，咳嗽，痰少，呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)則疼痛加重，心下痞硬，舌苔薄白或黃，脈弦數(shù)?！咀C機概要】邪犯胸肺，樞機不利，肺失宣降?！局畏ā亢徒庑＃ǘ绎?.邪犯胸肺代表方：柴枳半夏湯。柴胡、黃芩清解少陽；瓜蔞、半夏寬胸化痰；青皮、枳殼理氣開結(jié)；赤芍和絡(luò)止痛；桔梗、杏仁宣肺止咳柴胡（二）懸飲2.飲停胸脅【臨床表現(xiàn)】胸脅疼痛，咳唾引痛，痛勢較前減輕，而呼吸困難加重，伴咳逆氣喘，息促不能平臥，或僅能偏臥于停飲一側(cè)，病側(cè)肋間脹滿,甚則可見偏側(cè)胸廓隆起，舌苔白，脈沉弦或弦滑?！咀C機概要】飲停胸脅，脈絡(luò)受阻，肺氣郁滯?！局畏ā繛a肺祛飲。（二）懸飲2.飲停胸脅代表方：椒目瓜蔞湯合十棗湯。椒目瓜蔞湯：川椒目、瓜蔞仁、桑白皮、葶藶子、橘紅、半夏、茯苓、蘇子、蒺藜、生姜。——瀉肺降氣化痰。十棗湯：芫花、大戟、甘遂、大棗?！轮鹚Ｉ０灼ぃǘ绎?.絡(luò)氣不和【臨床表現(xiàn)】胸脅疼痛，如灼如刺，伴胸悶不舒，呼吸不暢，或有悶咳，甚則遷延，經(jīng)久不已，陰雨天更甚，可見病側(cè)胸廓變形，舌暗，苔薄，脈弦。【證機概要】飲邪久郁，氣機不利，絡(luò)脈痹阻。【治法】理氣和絡(luò)。（二）懸飲3.絡(luò)氣不和代表方：香附旋復(fù)花湯。生香附、旋復(fù)花、蘇子霜、半夏、薏苡仁、茯苓、橘皮。（二）懸飲4.陰虛內(nèi)熱【臨床表現(xiàn)】咳嗆時作，胸脅悶痛，咯吐少量黏痰，伴口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗，或伴胸脅悶痛，病久不復(fù)，形體消瘦，舌偏紅，少苔，脈稍數(shù)?！咀C機概要】飲阻氣郁，化熱傷陰，肺氣不利。【治法】滋陰清熱。（二）懸飲4.陰虛內(nèi)熱代表方：沙參麥冬湯合瀉白散。沙參麥冬湯：沙參、玉竹、麥冬、天花粉、生扁豆、桑葉、甘草?！宸螡櫾?，養(yǎng)陰生津。瀉白散：桑白皮、地骨皮、甘草、粳米?！宸谓祷?。（三）溢飲表寒里飲【臨床表現(xiàn)】身體沉重而疼痛，甚則肢體浮腫，伴惡寒無汗，或有咳喘，痰多白沫，胸悶，干嘔，口不渴，苔白，脈弦緊?！咀C機概要】肺脾失調(diào)，寒水內(nèi)留，泛溢肢體?！局畏ā拷獗砘?。（三）溢飲表寒里飲代表方：小青龍湯。麻黃、芍藥、細(xì)辛、炙甘草、干姜、桂枝、五味子、半夏。細(xì)辛麻黃（四）支飲1.寒飲伏肺【臨床表現(xiàn)】咳逆喘滿不得臥，伴痰吐白沫量多，經(jīng)久不愈，天冷受寒加重,甚至引起面浮跗腫，或平素伏而不作，遇寒即發(fā)，發(fā)則寒熱，背痛，腰痛，目泣自出，身體振振??動，舌苔白滑或白膩，脈弦緊?！咀C機概要】寒飲伏肺，遇寒引動，肺失宣降?！局畏ā啃位?。【代表方】小青龍湯。（四）支飲2.脾腎陽虛【臨床表現(xiàn)】喘促動則為甚，心悸氣短，或咳而氣怯，痰多胸悶，伴怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，臍下動悸，小便不利，足跗浮腫，或吐涎沫而頭目昏眩，舌體胖大，質(zhì)淡，苔白潤或膩，脈沉細(xì)而滑?！咀C機概要