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文檔簡介
概念痰飲是指體內(nèi)水液輸布、運化失常,停積于某些部位的一類病證,有廣義和狹義之分。廣義痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類,是諸飲的總稱。飲停胃腸則為狹義痰飲;飲流脅下為懸飲;飲溢肢體為溢飲;飲撐胸肺為支飲。沿革時間內(nèi)容先秦《神農(nóng)本草經(jīng)》中有“留飲痰癖,大腹水腫”“胸中痰結(jié)”“留飲宿食”等記載。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對“水飲”“溢飲”“積飲”等已有認(rèn)識,認(rèn)為脾腎功能失調(diào),濕邪淫溢,發(fā)生停飲之病。為后世痰飲學(xué)說的形成和發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)。東漢始有“痰飲”之稱,張仲景《金匱要略》首次將廣義痰飲分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類,提出“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”治療原則,列有苓桂術(shù)甘湯、己椒藶黃丸、小青龍湯等多個方劑。隋代巢元方《諸病源候論·痰飲病諸候》論述了痰飲病因、證候、所生諸病及治療原則。唐代孫思邈《備急千金要方·膽虛實》創(chuàng)制了治痰名方溫膽湯。范圍本節(jié)討論以《金匱要略》痰飲病內(nèi)容為主,其臨床表現(xiàn)多端,大致與西醫(yī)學(xué)中的慢性支氣管炎、支氣管哮喘、滲出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、腎炎水腫等疾病有較密切的關(guān)系。病因病機1.外感寒濕寒濕之邪侵襲肌表,困遏衛(wèi)陽,致使肺不能宣布水津,脾無以運化水濕,水津停滯,積而成飲。病因病機1.外感寒濕病因病機2.飲食不當(dāng)暴飲過量、進(jìn)食生冷或炎夏受熱以及飲酒后,因熱傷冷,冷熱交結(jié),中陽被遏,脾失健運,濕從內(nèi)生,水液停積而為痰飲。病因病機2.飲食不當(dāng)病因病機3.勞欲體虛勞倦、縱欲太過,或久病體虛,傷及脾腎之陽,水液失于輸化,亦可停而成飲。病機特點1.基本病機三焦氣化失宣。2.病位肺、脾、腎三臟及三焦。3.病理性質(zhì)總屬陽虛陰盛,輸化失調(diào),因虛致實,水飲停積為患。診斷1.痰飲心下滿悶,嘔吐清水痰涎,胃腸瀝瀝有聲,形體昔肥今瘦,屬飲停胃腸。2.懸飲胸脅飽滿,咳唾引痛,喘促不能平臥,或有肺癆病史,屬飲流脅下。診斷3.溢飲身體疼痛而沉重,甚則肢體浮腫,汗當(dāng)出而不出,或伴咳喘,屬飲溢肢體。4.支飲咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,屬飲邪支撐胸肺。診斷相關(guān)檢查胸部X線及CT檢查有助于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、滲出性胸膜炎診斷;胃鏡檢查可明確慢性胃炎診斷;有心衰臨床表現(xiàn)者,頸靜脈壓或毛細(xì)血管楔壓(PCWP)增高,有助于右心衰或左心衰的診斷;尿常規(guī)、腎功能等檢查有助于腎炎等疾病的診斷。而其他疾病中所出現(xiàn)的痰證,則應(yīng)以相應(yīng)疾病的特有表現(xiàn)為主;痰證常作為階段性病情而出現(xiàn),病位也不局限在胃腸。廣義痰飲四種類型各有其病位和表現(xiàn),懸飲、溢飲、支飲都不難區(qū)別。狹義痰飲其病位應(yīng)在胃腸,主要表現(xiàn)是心下滿悶,嘔吐清水痰涎,胃腸瀝瀝有聲。痰飲痰證鑒別診斷水腫之風(fēng)水相搏證:可分為表實、表虛兩個類型。表實:水腫而無汗,身體疼重。表虛:肢體浮腫而汗出惡風(fēng),與溢飲有異。溢飲:身體疼痛而沉重,甚則肢體浮腫,當(dāng)汗出而不汗出,或伴咳喘,屬飲溢肢體。水腫之表實與水泛肌表之溢飲基本相同。溢飲與風(fēng)水證鑒別診斷相同:均有咳逆上氣,喘滿,咳痰等表現(xiàn)。聯(lián)系:肺脹在急性發(fā)病階段,可以表現(xiàn)支飲證候;喘證的肺寒、痰飲兩證,又常具支飲特點;哮病又屬于伏
飲范圍。肺脹:肺系多種慢性疾患日久積漸而成。喘證:多種急慢性疾病的重要表現(xiàn)。哮?。撼史磸?fù)發(fā)作的一個獨立疾病。支飲:痰飲的一個類型,因飲邪支撐胸肺而致。伏飲:指伏而時發(fā)的飲證。支飲、伏飲與肺脹、喘證、哮病辨治備要(一)辨證要點1.辨清部位飲邪留于胃腸者為痰飲;流于脅下者為懸飲;溢于肢體者為溢飲;聚于胸肺者為支飲。辨治備要(一)辨證要點2.標(biāo)本虛實本虛為陽氣不足;標(biāo)實為水飲留聚。辨治備要(一)辨證要點3.辨寒熱痰飲雖為陰邪,寒證居多,但亦有郁久化熱者。初起若有寒熱見癥,為夾表邪;飲積不化,氣機升降受阻,常兼氣滯。辨治備要(一)辨證要點4.注意區(qū)分注意區(qū)分痰飲是病理產(chǎn)物;還是導(dǎo)致當(dāng)前病證的因素。一般而言素有伏飲而發(fā)病者,是因飲而致病;先病而后出現(xiàn)痰飲者,是因病生飲。辨治備要(二)治療原則痰飲總屬陽虛陰盛,本虛標(biāo)實。因飲為陰邪,遇寒則凝,得溫則行,因此陽虛陰盛,治療應(yīng)以溫化為原則。通過溫陽化氣,可杜絕水飲之生成。辨治備要(二)治療原則“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之。”——《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》辨治備要(二)治療原則具體治法,要根據(jù)表里虛實不同,靈活運用溫清消補之法。如水飲壅盛者,應(yīng)祛飲以治標(biāo);邪在表者,當(dāng)溫散發(fā)汗;在里者,應(yīng)溫化利水;正虛者補之;邪實者攻之。如屬邪實正虛,則當(dāng)消補兼施;飲熱相雜者,又當(dāng)溫清并用。3.證治分類懸飲懸飲痰飲多由素體脾虛,運化不健,復(fù)加飲食不當(dāng),或為外濕所傷,而致脾陽虛弱,飲留胃腸引起。多因素體不強,或原有其他慢性疾病,肺虛衛(wèi)弱,時邪外襲,肺失宣通,飲停胸脅,絡(luò)氣不和。如若飲阻氣郁,久則可以化火傷陰或耗損肺氣。溢飲多因外感風(fēng)寒,玄府閉塞,以致肺脾輸布失職,水飲流溢四肢肌肉,寒水相雜為患;或宿有痰飲,復(fù)加外寒客表而致者,多屬表里俱寒。支飲多由受寒飲冷,飲邪留伏,或久咳致喘,遷延反復(fù)傷肺,肺氣不能布津,陽虛不運,飲邪留伏,支撐胸膈,上逆迫肺。此證多反復(fù)發(fā)作,在感寒觸發(fā)之時,邪實為主,緩解期正虛為主。懸飲1.脾陽虛弱【臨床表現(xiàn)】胸脅支滿,心下痞悶,胃中有水聲,伴脘腹喜溫畏冷,泛吐清水痰涎,飲入易吐,口渴不欲飲水,頭暈?zāi)垦?,心悸氣短,食少,大便或溏,形體逐漸消瘦,舌苔白滑,脈弦細(xì)而滑?!咀C機概要】脾陽虛弱,清陽不升,水飲停胃?!局畏ā繙仄⒒嫛#ㄒ唬┨碉嫞ㄒ唬┨碉?.脾陽虛弱代表方:苓桂術(shù)甘湯合小半夏加茯苓湯。苓桂術(shù)甘湯:茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草。——溫脾陽,利水飲。小半夏加茯苓湯:半夏、生姜、茯苓?!臀附的妗\蜍?.飲留胃腸【臨床表現(xiàn)】心下堅滿或痛,自利,利后反快,或雖利,但心下續(xù)堅滿,或水走腸間,瀝瀝有聲,腹?jié)M,排便不暢,舌苔膩,色白或黃,脈沉弦或伏?!咀C機概要】水飲壅結(jié),留于胃腸,郁久化熱?!局畏ā抗ハ轮痫嫛#ㄒ唬┨碉嫞ㄒ唬┨碉?.飲留胃腸代表方:甘遂半夏湯或己椒藶黃丸。甘遂半夏湯:甘遂、半夏、芍藥、甘草?!ナ丶媸?,因勢利導(dǎo),用于水飲在胃。己椒藶黃丸:防己、椒目、葶藶子、大黃。苦辛宣泄,前后分消,用于水飲在腸。1.邪犯胸肺(二)懸飲【臨床表現(xiàn)】咳痰胸痛,咳甚氣急,伴寒熱往來,身熱起伏,汗少,或發(fā)熱不惡寒,有汗而熱不解,咳嗽,痰少,呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)則疼痛加重,心下痞硬,舌苔薄白或黃,脈弦數(shù)?!咀C機概要】邪犯胸肺,樞機不利,肺失宣降?!局畏ā亢徒庑#ǘ绎?.邪犯胸肺代表方:柴枳半夏湯。柴胡、黃芩清解少陽;瓜蔞、半夏寬胸化痰;青皮、枳殼理氣開結(jié);赤芍和絡(luò)止痛;桔梗、杏仁宣肺止咳柴胡(二)懸飲2.飲停胸脅【臨床表現(xiàn)】胸脅疼痛,咳唾引痛,痛勢較前減輕,而呼吸困難加重,伴咳逆氣喘,息促不能平臥,或僅能偏臥于停飲一側(cè),病側(cè)肋間脹滿,甚則可見偏側(cè)胸廓隆起,舌苔白,脈沉弦或弦滑?!咀C機概要】飲停胸脅,脈絡(luò)受阻,肺氣郁滯?!局畏ā繛a肺祛飲。(二)懸飲2.飲停胸脅代表方:椒目瓜蔞湯合十棗湯。椒目瓜蔞湯:川椒目、瓜蔞仁、桑白皮、葶藶子、橘紅、半夏、茯苓、蘇子、蒺藜、生姜。——瀉肺降氣化痰。十棗湯:芫花、大戟、甘遂、大棗?!轮鹚I0灼ぃǘ绎?.絡(luò)氣不和【臨床表現(xiàn)】胸脅疼痛,如灼如刺,伴胸悶不舒,呼吸不暢,或有悶咳,甚則遷延,經(jīng)久不已,陰雨天更甚,可見病側(cè)胸廓變形,舌暗,苔薄,脈弦。【證機概要】飲邪久郁,氣機不利,絡(luò)脈痹阻。【治法】理氣和絡(luò)。(二)懸飲3.絡(luò)氣不和代表方:香附旋復(fù)花湯。生香附、旋復(fù)花、蘇子霜、半夏、薏苡仁、茯苓、橘皮。(二)懸飲4.陰虛內(nèi)熱【臨床表現(xiàn)】咳嗆時作,胸脅悶痛,咯吐少量黏痰,伴口干咽燥,或午后潮熱,顴紅,心煩,手足心熱,盜汗,或伴胸脅悶痛,病久不復(fù),形體消瘦,舌偏紅,少苔,脈稍數(shù)?!咀C機概要】飲阻氣郁,化熱傷陰,肺氣不利。【治法】滋陰清熱。(二)懸飲4.陰虛內(nèi)熱代表方:沙參麥冬湯合瀉白散。沙參麥冬湯:沙參、玉竹、麥冬、天花粉、生扁豆、桑葉、甘草?!宸螡櫾?,養(yǎng)陰生津。瀉白散:桑白皮、地骨皮、甘草、粳米?!宸谓祷?。(三)溢飲表寒里飲【臨床表現(xiàn)】身體沉重而疼痛,甚則肢體浮腫,伴惡寒無汗,或有咳喘,痰多白沫,胸悶,干嘔,口不渴,苔白,脈弦緊?!咀C機概要】肺脾失調(diào),寒水內(nèi)留,泛溢肢體?!局畏ā拷獗砘?。(三)溢飲表寒里飲代表方:小青龍湯。麻黃、芍藥、細(xì)辛、炙甘草、干姜、桂枝、五味子、半夏。細(xì)辛麻黃(四)支飲1.寒飲伏肺【臨床表現(xiàn)】咳逆喘滿不得臥,伴痰吐白沫量多,經(jīng)久不愈,天冷受寒加重,甚至引起面浮跗腫,或平素伏而不作,遇寒即發(fā),發(fā)則寒熱,背痛,腰痛,目泣自出,身體振振??動,舌苔白滑或白膩,脈弦緊?!咀C機概要】寒飲伏肺,遇寒引動,肺失宣降?!局畏ā啃位?。【代表方】小青龍湯。(四)支飲2.脾腎陽虛【臨床表現(xiàn)】喘促動則為甚,心悸氣短,或咳而氣怯,痰多胸悶,伴怯寒肢冷,神疲,少腹拘急不仁,臍下動悸,小便不利,足跗浮腫,或吐涎沫而頭目昏眩,舌體胖大,質(zhì)淡,苔白潤或膩,脈沉細(xì)而滑?!咀C機概要
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