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文檔簡介

青浦區(qū)科技發(fā)展基金項目計劃任務書上海市青浦區(qū)科學技術委員會制2015年3月制填表說明1.本《計劃任務書》由項目承擔單位填報,按隸屬關系報申報單位主管部門,由主管部門審查同意后匯總報區(qū)科委審批。2.本《計劃任務書》須認真填寫,一經(jīng)批準立項后,即作為項目合同的一部分,是項目驗收的主要依據(jù)。一、立項依據(jù)及必要性(包括:國內外的現(xiàn)狀、水平和發(fā)展趨勢等背景情況)骨科門診最常見的就是頸肩腰腿疼痛,臨床常見的網(wǎng)球肘、足底筋膜炎、跟腱周圍炎、肱三頭肌末端病、肱二頭肌短頭喙突止點炎、鵝足腱炎、棘間韌帶炎等等,此類疾病同屬于肌腱末端病。肌腱末端病(Enthesiopathy)又稱肌腱末端炎(Enthesitis)、腱端病、末端病。1952年,Lavaca(意大利學者拉瓦卡)描述頸椎韌帶附著部變性疾患時,首先提出將其作為一種獨立性疾病時,稱為“附麗區(qū)炎”,1959年,正式稱為“末端病”名稱,此后該名稱被廣泛采用[1]。肌腱末端病(Enthesiopathy)定義為:肌腱、韌帶、關節(jié)囊纖維層等與骨的附著部分發(fā)生勞損或退行性病變,出現(xiàn)的以疼痛為主的癥候群[2]。此外還有一類屬于風濕范疇的末端病,如:多肌腱末端病、脊柱關節(jié)病的臨床表現(xiàn)之一等。開放手術時其大體所見:組織增厚、變硬、發(fā)黃、水腫、肉芽形成、骨化[9]。病理涉及末端區(qū)的肌腱、纖維軟骨區(qū)、鈣化軟骨區(qū)、骨及腱周等多種組織[3]。末端病的病例過程認為是末端區(qū)組織修復和損傷的一個連續(xù)進行的動態(tài)過程。由于機械負荷、炎癥反應等因素導致的組織破壞超過機體修復能力而發(fā)生末端病[4],末端病的發(fā)病機理是國內外學者深入研究的課題之一。動物實驗表明,局部血液循環(huán)障礙,牽拉和關節(jié)外傷都可以引起末端病。至于腱內出現(xiàn)軟骨島、骨島,脂肪組織異位骨化,可能與外傷引起局部細胞因子或生長因子的增多有關[5,6,7]。有實驗證明,腱內注入丹參、可的松或透明質酸酶,都易發(fā)生腱病,出現(xiàn)類似末端病的改變,這一點應引起臨床的重視。這點也可解釋部分注射治療的病人中遠期效果差,甚至加重??傊?,肌腱末端病大致“末端病——末端炎——末端病”的認識過程。命名為末端炎時,認為此類疾病是一種炎癥,曾得到長期認同,后來發(fā)現(xiàn)抗炎治療只能解決部分患者病痛,而且組織學未發(fā)現(xiàn)明確炎癥的證據(jù)。命名為末端病,還是認為該病是多病因、多種病理過程的一種疾病。目前收集到的國內、外治療方法有:①去除病因(包括合理的宣教指導、制動休息,矯形器、石膏或其它方法固定);②口服、外用藥物;③局部注射法;④手法;⑤針灸、水針、拔罐;⑥小針刀;⑦功能鍛煉康復治療法;⑧物理療法,包括:光療(紅外線、紫外線、激光)、直流電療法、高(中、低)頻電療法、磁療、蠟療、超聲波療法[13]、以及沖擊波[14]、藥??;⑨手術松解(開放手術松解[15、16]、小切口手術松解[17]、皮下關節(jié)鏡監(jiān)視下手術[3、19];⑩其它方法:高濃度葡萄糖(長海醫(yī)院)、自體細胞因子[20]、肉毒桿菌毒素[21]、玻璃酸鈉[22]、自體血液[23]、組織工程細胞[24]、PRP(富含血小板自身血漿,上海市六人民醫(yī)院)局部注射。根據(jù)每種治療種類又可衍生出不同的治療方法,各種方法互相聯(lián)合實施,可謂有成百上千種方法,真正達到百花齊放、百家爭鳴的現(xiàn)狀。理論指導治療技術和方法。目前肌腱末端病主要有三種假說:損傷性學說、炎性學說、微神經(jīng)血管受壓迫學說。上述10大類方法基本都是圍繞著松解、剝離組織粘連、痙攣,改善局部血液循環(huán)、擴張局部血管、促進局部致痛物質的釋放,從而達到治療目的。大部分患者通過治療可以緩解癥狀,對于保守治療效果差、或反復發(fā)作的難治性患者,目前尚無有效的方法,外科干預業(yè)已成為當前行之有效的的終極治療方法。廣義的外科干預指有創(chuàng)方法,包括針灸法、注射法、小針刀法、開放手術法、皮下關節(jié)鏡手術。微創(chuàng)理念是外科發(fā)展的趨勢、方向,選擇損傷小、效果快、并發(fā)癥少、費用低的治療手段,是目前醫(yī)學共同努力的目標!利用微創(chuàng)松解法來治療肌腱末端病,萬方數(shù)據(jù)有百余篇報道。我們前期做過此類治療(青科發(fā)2014-14),有一定的中期效果,但對于微創(chuàng)松解的確切部位和松解的范圍,比較盲目,復習文獻發(fā)現(xiàn),種種影像學方法被用于研究末端病,超聲波檢查和核磁共振顯像是最有效的檢查方法[8]。常規(guī)拍攝普通X-ray平片,可以除外骨病、骨贅、鈣化、肘關節(jié)游離體等疾病。MRI也用于肌腱末端病的診斷,但遠未普及。王軍等(2014)[25]試用來評價伸肌總腱止點病變,但缺乏臨床病理對照,仍處于研究階段。超聲是公認的廉價、無創(chuàng)、便捷、動態(tài)觀、實時、可放大、可重復、被檢查物可移動的輔助檢查[26]。早在2007年,張華斌等[43]詳細描述了各種各組織(脂肪、肌肉、筋膜、肌腱、腱旁組織、韌帶、滑囊與關節(jié)囊、透明軟骨、肋軟骨、纖維軟骨、骨、骨皮質、神經(jīng))在12~5MHz超聲下的常規(guī)特征,以及包括肘關節(jié)、肘外側結構在內的正常四肢、胸腹壁等橫縱不同切面的正常超聲影像。近年來超聲越來越多地用于網(wǎng)球肘的的診斷[27]。北醫(yī)三院超聲科的譚慶亭等[28](2013)認為:超聲不僅能發(fā)現(xiàn)伸肌總腱的病變,還能評價病變位置、范圍,評價病變的嚴重程度,彩色多普勒血液顯像可評估是否為急性充血期。同時,超聲也參與臨床治療的定位。在超聲引導下各種穿刺注射療法、超聲引導下介入治療[29]、超聲引導下治療狹窄性腱鞘炎[30、31],使得超聲越來越得到一線醫(yī)生的青睞,成為醫(yī)生可依賴的“眼睛”?!俺暡ūO(jiān)視下微創(chuàng)松解治療肌腱末端病”,用超聲診斷、超聲進針定位、超聲監(jiān)視下肌腱止點近似“直觀下”松解和騷刮,近年萬方數(shù)據(jù)陸續(xù)有40余篇報道。我院已開展了近100余例經(jīng)皮微創(chuàng)松解治療肌腱末端病,超聲監(jiān)視下微創(chuàng)松解治療肌腱末端病也開展了10余例,療效確實。優(yōu)點是:①借助超聲診斷,幫助證實肌腱變性的范圍和程度,從而提高微創(chuàng)松解手術適應癥;②醫(yī)療費用少;③超聲能幫助確認進針點,不用反復穿刺詢問患者,減小創(chuàng)??;超聲能辨認出骨性標志、肌腱、血管、神經(jīng),從而使手術的松解目標征對性強;有時比直視下更易分辨,從而減少了副損傷;這樣可以和病人介紹,是改良了的、較精確的針刀手術,患者更易接受;④同樣征對病因,選擇性地松解、騷刮橈側腕短伸肌腱變性的的止點,促進愈合,解除了對微血管、神經(jīng)的壓榨,復發(fā)率低。參考文獻:1.RungcF.ZurGeneseundBehandlungdesSchreibekrampfes,BerlKlinWocbenscbr,1873.10:245.2.S.TeryCanale.Campbell'soperativeorthopaedics[M].KayD:Mosby,1998:1297盧世璧,主譯.坎貝爾骨科手術學(第9版)\(美)卡耐爾主編.濟南.山東科學技術出版社,2001:1297-1300.郭萬首,主譯.Turek骨科學原理與實踐(第6版)\(美)StuartL等主編.北京,人民衛(wèi)生出版社,2008:287.薛惠祥,陳晉豐.網(wǎng)球肘的顯微外科治療.中華手外科雜志,1997,13(2):125.ReganW,WoldLE,ConradR,MoreyBF:Microscopichistopathologyofchronicrefractorylateralepicondylitis.AmJSportsMed,1992,20:746.KanusP,JozsaL:Histopathologicalchangesprecedingspontaneousruptureofatendon:acontrolledstudyof891patients,JBoneJointsurg,1991,73-A1057.NirschlRP:Elbowtendinosis/tenniselbow.ClinSportsMed,1992,11:851ChenJ,WangA,XuJ,etal.Inchroniclateralepicondylitis,apoptosisandautophagiccelldeathoccurintheextensorcarpiradialisbrevistendon[J].JShoulderElbowSurg,2010,19(3):355-362.崔賡,唐佩服,孫改生,主譯.門診骨科基礎治療學(第3版)\(美)BruceCarlAnderson主編.北京,人民軍醫(yī)出版社.2008:62-66.傅志儉,宋文革,主譯.鎮(zhèn)痛注射技術圖解(第3版)\(英)StephanieSaunders,(英)SteveLongworth主編.濟南,山東科學技術出版社.2007:56-59.史可任,編著.頸腰關節(jié)疼痛及注射療法(第3版).北京,人民軍醫(yī)出版社,2006:226-227.胡軍,段洪,聶邦旭等.臭氧治療肱骨外上髁炎的臨床療效評價.生物骨科材料與臨床研究,2014,11(4):76譚冠先主編.疼痛診療學.北京,人民衛(wèi)生出版社,2000:55-56.黃廣林,劉流.體外沖擊波在骨科的應用.國外醫(yī)學(骨科學分冊),2005,26(4):222-223.BoydHB,McLeodACJr.BongJointSurg.1973,55-A:1183NirschlRP,PetroneF.JBoneSurg.1979,61-A832.劉振光,吳林蘭,李勇光.小切口手術治療頑固性網(wǎng)球肘22例臨床療效觀察.中國中醫(yī)骨傷雜志.2007,15(11):49-50.劉玉杰,蔡胥,周密等.關節(jié)鏡監(jiān)視下射頻治療網(wǎng)球肘8例初步報告.中國運動醫(yī)學雜志.2004,23(6):654-655.劉玉雷,崔國慶,敖英芳等.關節(jié)鏡下Nirschl清理術治療頑固性網(wǎng)球肘的影響因素.中國運動醫(yī)學雜志.2007,26(4):444-446.譚訓香,鞠海洋,林明強等.字體細胞因子局部注射治療難治性肱骨外上髁炎.醫(yī)學前沿,2013,29(10)157-158.OskarssonE,PiehlAulinK,GustafssonBE,etal.Improvedintramuscularbloodflowandnormalizedmetabolisminlateralepicondylitisafterbotulinumtoxintreatment[J].ScandJMedSciSports,2009,19(3):323-328.PetrellaRJ,CoglianoA,DecariaJ,etal.Managementoftenniselbowwithsodiumhyaluronateperiarticularinjections[J].SportsMedArthroscRehabilTherTechno1,2010,2:4.KazemiM,AzmaK,TavanaB,etal.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