青浦區(qū)科技發(fā)展基金項目計劃任務書

青浦區(qū)科技發(fā)展基金項目計劃任務書上海市青浦區(qū)科學技術(shù)委員會制2015年3月制填表說明1．本《計劃任務書》由項目承擔單位填報，按隸屬關(guān)系報申報單位主管部門，由主管部門審查同意后匯總報區(qū)科委審批。2．本《計劃任務書》須認真填寫，一經(jīng)批準立項后，即作為項目合同的一部分，是項目驗收的主要依據(jù)。一、立項依據(jù)及必要性（包括：國內(nèi)外的現(xiàn)狀、水平和發(fā)展趨勢等背景情況）骨科門診最常見的就是頸肩腰腿疼痛，臨床常見的網(wǎng)球肘、足底筋膜炎、跟腱周圍炎、肱三頭肌末端病、肱二頭肌短頭喙突止點炎、鵝足腱炎、棘間韌帶炎等等，此類疾病同屬于肌腱末端病。肌腱末端病(Enthesiopathy)又稱肌腱末端炎（Enthesitis）、腱端病、末端病。1952年，Lavaca（意大利學者拉瓦卡）描述頸椎韌帶附著部變性疾患時，首先提出將其作為一種獨立性疾病時，稱為“附麗區(qū)炎”，1959年，正式稱為“末端病”名稱，此后該名稱被廣泛采用[1]。肌腱末端病(Enthesiopathy)定義為：肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊纖維層等與骨的附著部分發(fā)生勞損或退行性病變，出現(xiàn)的以疼痛為主的癥候群[2]。此外還有一類屬于風濕范疇的末端病，如：多肌腱末端病、脊柱關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn)之一等。開放手術(shù)時其大體所見：組織增厚、變硬、發(fā)黃、水腫、肉芽形成、骨化[9]。病理涉及末端區(qū)的肌腱、纖維軟骨區(qū)、鈣化軟骨區(qū)、骨及腱周等多種組織[3]。末端病的病例過程認為是末端區(qū)組織修復和損傷的一個連續(xù)進行的動態(tài)過程。由于機械負荷、炎癥反應等因素導致的組織破壞超過機體修復能力而發(fā)生末端病[4],末端病的發(fā)病機理是國內(nèi)外學者深入研究的課題之一。動物實驗表明，局部血液循環(huán)障礙，牽拉和關(guān)節(jié)外傷都可以引起末端病。至于腱內(nèi)出現(xiàn)軟骨島、骨島，脂肪組織異位骨化，可能與外傷引起局部細胞因子或生長因子的增多有關(guān)[5,6,7]。有實驗證明，腱內(nèi)注入丹參、可的松或透明質(zhì)酸酶，都易發(fā)生腱病，出現(xiàn)類似末端病的改變，這一點應引起臨床的重視。這點也可解釋部分注射治療的病人中遠期效果差，甚至加重。總之，肌腱末端病大致“末端病——末端炎——末端病”的認識過程。命名為末端炎時，認為此類疾病是一種炎癥，曾得到長期認同，后來發(fā)現(xiàn)抗炎治療只能解決部分患者病痛，而且組織學未發(fā)現(xiàn)明確炎癥的證據(jù)。命名為末端病，還是認為該病是多病因、多種病理過程的一種疾病。目前收集到的國內(nèi)、外治療方法有：①去除病因（包括合理的宣教指導、制動休息，矯形器、石膏或其它方法固定）；②口服、外用藥物；③局部注射法；④手法；⑤針灸、水針、拔罐；⑥小針刀；⑦功能鍛煉康復治療法；⑧物理療法，包括：光療（紅外線、紫外線、激光）、直流電療法、高（中、低）頻電療法、磁療、蠟療、超聲波療法[13]、以及沖擊波[14]、藥?。虎崾中g(shù)松解（開放手術(shù)松解[15、16]、小切口手術(shù)松解[17]、皮下關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下手術(shù)[3、19]；⑩其它方法：高濃度葡萄糖（長海醫(yī)院）、自體細胞因子[20]、肉毒桿菌毒素[21]、玻璃酸鈉[22]、自體血液[23]、組織工程細胞[24]、PRP（富含血小板自身血漿，上海市六人民醫(yī)院）局部注射。根據(jù)每種治療種類又可衍生出不同的治療方法，各種方法互相聯(lián)合實施，可謂有成百上千種方法，真正達到百花齊放、百家爭鳴的現(xiàn)狀。理論指導治療技術(shù)和方法。目前肌腱末端病主要有三種假說：損傷性學說、炎性學說、微神經(jīng)血管受壓迫學說。上述10大類方法基本都是圍繞著松解、剝離組織粘連、痙攣，改善局部血液循環(huán)、擴張局部血管、促進局部致痛物質(zhì)的釋放，從而達到治療目的。大部分患者通過治療可以緩解癥狀，對于保守治療效果差、或反復發(fā)作的難治性患者，目前尚無有效的方法，外科干預業(yè)已成為當前行之有效的的終極治療方法。廣義的外科干預指有創(chuàng)方法，包括針灸法、注射法、小針刀法、開放手術(shù)法、皮下關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。微創(chuàng)理念是外科發(fā)展的趨勢、方向，選擇損傷小、效果快、并發(fā)癥少、費用低的治療手段，是目前醫(yī)學共同努力的目標！利用微創(chuàng)松解法來治療肌腱末端病，萬方數(shù)據(jù)有百余篇報道。我們前期做過此類治療（青科發(fā)2014-14），有一定的中期效果，但對于微創(chuàng)松解的確切部位和松解的范圍，比較盲目，復習文獻發(fā)現(xiàn)，種種影像學方法被用于研究末端病，超聲波檢查和核磁共振顯像是最有效的檢查方法[8]。常規(guī)拍攝普通X-ray平片，可以除外骨病、骨贅、鈣化、肘關(guān)節(jié)游離體等疾病。MRI也用于肌腱末端病的診斷，但遠未普及。王軍等（2014）[25]試用來評價伸肌總腱止點病變，但缺乏臨床病理對照，仍處于研究階段。超聲是公認的廉價、無創(chuàng)、便捷、動態(tài)觀、實時、可放大、可重復、被檢查物可移動的輔助檢查[26]。早在2007年，張華斌等[43]詳細描述了各種各組織（脂肪、肌肉、筋膜、肌腱、腱旁組織、韌帶、滑囊與關(guān)節(jié)囊、透明軟骨、肋軟骨、纖維軟骨、骨、骨皮質(zhì)、神經(jīng)）在12~5MHz超聲下的常規(guī)特征，以及包括肘關(guān)節(jié)、肘外側(cè)結(jié)構(gòu)在內(nèi)的正常四肢、胸腹壁等橫縱不同切面的正常超聲影像。近年來超聲越來越多地用于網(wǎng)球肘的的診斷[27]。北醫(yī)三院超聲科的譚慶亭等[28]（2013）認為：超聲不僅能發(fā)現(xiàn)伸肌總腱的病變，還能評價病變位置、范圍，評價病變的嚴重程度，彩色多普勒血液顯像可評估是否為急性充血期。同時，超聲也參與臨床治療的定位。在超聲引導下各種穿刺注射療法、超聲引導下介入治療[29]、超聲引導下治療狹窄性腱鞘炎[30、31],使得超聲越來越得到一線醫(yī)生的青睞，成為醫(yī)生可依賴的“眼睛”?！俺暡ūO(jiān)視下微創(chuàng)松解治療肌腱末端病”，用超聲診斷、超聲進針定位、超聲監(jiān)視下肌腱止點近似“直觀下”松解和騷刮，近年萬方數(shù)據(jù)陸續(xù)有40余篇報道。我院已開展了近100余例經(jīng)皮微創(chuàng)松解治療肌腱末端病，超聲監(jiān)視下微創(chuàng)松解治療肌腱末端病也開展了10余例，療效確實。優(yōu)點是：①借助超聲診斷，幫助證實肌腱變性的范圍和程度，從而提高微創(chuàng)松解手術(shù)適應癥；②醫(yī)療費用少；③超聲能幫助確認進針點，不用反復穿刺詢問患者，減小創(chuàng)??；超聲能辨認出骨性標志、肌腱、血管、神經(jīng)，從而使手術(shù)的松解目標征對性強；有時比直視下更易分辨，從而減少了副損傷；這樣可以和病人介紹，是改良了的、較精確的針刀手術(shù)，患者更易接受；④同樣征對病因，選擇性地松解、騷刮橈側(cè)腕短伸肌腱變性的的止點，促進愈合，解除了對微血管、神經(jīng)的壓榨，復發(fā)率低。參考文獻：1.RungcF.ZurGeneseundBehandlungdesSchreibekrampfes,BerlKlinWocbenscbr,1873.10:245.2.S.TeryCanale.Campbell'soperativeorthopaedics[M].KayD:Mosby,1998:1297盧世璧，主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學（第9版）\(美)卡耐爾主編.濟南.山東科學技術(shù)出版社，2001:1297-1300.郭萬首，主譯.Turek骨科學原理與實踐（第6版）\（美）StuartL等主編.北京，人民衛(wèi)生出版社，2008:287.薛惠祥，陳晉豐.網(wǎng)球肘的顯微外科治療.中華手外科雜志，1997，13（2）：125.ReganW,WoldLE,ConradR,MoreyBF:Microscopichistopathologyofchronicrefractorylateralepicondylitis.AmJSportsMed,1992,20:746.KanusP,JozsaL:Histopathologicalchangesprecedingspontaneousruptureofatendon:acontrolledstudyof891patients,JBoneJointsurg,1991,73-A1057.NirschlRP:Elbowtendinosis/tenniselbow.ClinSportsMed,1992,11:851ChenJ,WangA,XuJ,etal.Inchroniclateralepicondylitis,apoptosisandautophagiccelldeathoccurintheextensorcarpiradialisbrevistendon[J].JShoulderElbowSurg,2010,19(3):355-362.崔賡，唐佩服，孫改生，主譯.門診骨科基礎(chǔ)治療學（第3版）\（美）BruceCarlAnderson主編.北京，人民軍醫(yī)出版社.2008:62-66.傅志儉，宋文革，主譯.鎮(zhèn)痛注射技術(shù)圖解（第3版）\（英）StephanieSaunders，（英）SteveLongworth主編.濟南，山東科學技術(shù)出版社.2007:56-59.史可任，編著.頸腰關(guān)節(jié)疼痛及注射療法（第3版）.北京，人民軍醫(yī)出版社，2006:226-227.胡軍，段洪，聶邦旭等.臭氧治療肱骨外上髁炎的臨床療效評價.生物骨科材料與臨床研究，2014，11（4）:76譚冠先主編.疼痛診療學.北京，人民衛(wèi)生出版社，2000:55-56.黃廣林，劉流.體外沖擊波在骨科的應用.國外醫(yī)學（骨科學分冊），2005，26（4）：222-223.BoydHB,McLeodACJr.BongJointSurg.1973,55-A:1183NirschlRP,PetroneF.JBoneSurg.1979,61-A832.劉振光，吳林蘭，李勇光.小切口手術(shù)治療頑固性網(wǎng)球肘22例臨床療效觀察.中國中醫(yī)骨傷雜志.2007，15（11）：49-50.劉玉杰，蔡胥，周密等.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下射頻治療網(wǎng)球肘8例初步報告.中國運動醫(yī)學雜志.2004,23(6):654-655.劉玉雷，崔國慶，敖英芳等.關(guān)節(jié)鏡下Nirschl清理術(shù)治療頑固性網(wǎng)球肘的影響因素.中國運動醫(yī)學雜志.2007，26（4）：444-446.譚訓香，鞠海洋，林明強等.字體細胞因子局部注射治療難治性肱骨外上髁炎.醫(yī)學前沿，2013，29（10）157-158.OskarssonE,PiehlAulinK,GustafssonBE,etal.Improvedintramuscularbloodflowandnormalizedmetabolisminlateralepicondylitisafterbotulinu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