慢加急性肝衰竭

慢加急性肝衰竭護理一、護理評定（一）普通資料及病史摘要馮達春，男，50歲于-08-1616:09入院，入院診療：1、慢加急性肝衰竭2、酒精性肝硬化失代償合并原發(fā)性腹膜炎3、病毒性肝炎乙型肝炎肝硬化4、膽囊結(jié)石5、胰頭囊性占位因素待查6、雙側(cè)頸部包塊因素待查。入院因素：重復(fù)乏力、腹脹、皮膚黃染伴雙下肢水腫1+年，再發(fā)加重4天。1+年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力、食欲下降，由病前150-200g/餐降至約100g/餐，腹部飽脹不適，伴皮膚鞏膜黃染、雙下肢水腫，無畏寒、發(fā)熱，無反酸、噯氣、呃逆、厭油，無腹痛、腹瀉、柏油樣便等癥狀?；颊咚煊诒镜蒯t(yī)院住院治療，經(jīng)檢查考慮酒精性肝硬化，予以保肝、利尿等對癥治療。經(jīng)治療，患者上述癥狀緩和后出院。此后患者上述癥狀重復(fù)，多次于本地醫(yī)院門診就診，予以保肝、利尿等治療，經(jīng)治療上述癥狀稍有緩和。4天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力、腹脹癥狀明顯加重，無反酸、噯氣、呃逆、厭油，無腹痛、腹瀉、柏油樣便等癥狀。自行服用保肝、利尿藥品（具體不詳）后，上述癥狀無明顯緩和。1天前，患者遂于龍泉驛中醫(yī)院住院治療。入院查肝功：ALT27U/L，AST73U/L，ALP159U/L，GGT27U/L，TBIL306.5umol/L，IBIL184.umol/L，DBIL121.8umol/L，TBA236.1umol/L。血常規(guī)：WBC6.57*109/L，HB80g/L，PLT31*109/L。診療為“酒精性肝硬化”，予以保肝、利尿等治療?；颊咦杂X癥狀無明顯緩和，為求進一步診療，由龍泉驛中醫(yī)院轉(zhuǎn)院至我院，以“酒精性肝硬化失代償期”收治入院。既往史：無。過敏史：無。個人史：有長久大量飲酒史?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，體重較前無明顯變化。（二）體格檢查及實驗室輔助檢查T：36.4℃P：81次/分R：20次/分BP：121/68次/分。查體：發(fā)育正常,營養(yǎng)中檔，體型適中，自主體位，正常步態(tài)，慢性病容，表情自如，神志清晰，查體合作。皮膚鞏膜輕度黃染。腹膨隆，全腹散在壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝臟肋下、劍下未捫及，脾臟肋下未觸及，肝區(qū)叩痛陽性，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，撲擊征陰性。頭顱大小正常，左側(cè)乳突后方可見大小約5*4cm的包塊，皮溫正常，質(zhì)硬，無紅腫、破潰，未捫及波動感。耳廓畸形，雙側(cè)乳突無壓痛。左側(cè)頸部可見大小約3*6cm的包塊，皮膚完整，皮溫正常，質(zhì)韌，無紅腫、破潰，未捫及波動感。右側(cè)頸部可見大小約1*2cm的包塊，皮膚完整，皮溫正常，質(zhì)韌，無紅腫、破潰，未捫及波動感。鎖骨上窩處可見大小約5*5cm的包塊，皮膚完整，皮溫正常，質(zhì)硬，無紅腫、破潰，未捫及波動感。實驗室成果：四川省人民醫(yī)院：-06-20乙肝標(biāo)志物：HbsAb>610mIU/ml，HBeAb0.49PEIU/ml，HBcAb7.6PEIU/ml。-06-22腹部增強CT：1.肝硬化、門脈高壓伴側(cè)枝循環(huán)開放，腹水。2.膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)可見大小約2.0cm的結(jié)石。3.胰頭溝突部可見大小約2.8cm囊性密度性。龍泉驛中醫(yī)院：-08-16肝功：ALT27U/L，AST73U/L，ALP159U/L，GGT27U/L，TBIL306.5umol/L，IBIL184.umol/L，DBIL121.8umol/L，TBA236.1umol/L。血常規(guī)：WBC6.57*109/L，HB80g/L，PLT31*109/L。二、護理診療體液過多：與肝功效減退、門靜脈高壓引發(fā)鈉水潴留有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與肝功效下降引發(fā)的食欲減退消化吸取障礙有關(guān)。皮膚完整性受損:與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、長久臥床有關(guān)。焦慮：與病情遷延不愈有關(guān)。潛在并發(fā)癥：肝性腦病。潛在并發(fā)癥：上消化道出血。有感染的危險：與機體抵抗力下降、置管有關(guān)?；顒訜o耐力:與疾病有關(guān)。（九）知識缺少：與疾病信息來源受限有關(guān)。三、護理計劃：(一)體液過多：與肝功效減退、門靜脈高壓引發(fā)鈉水潴留有關(guān)。護理目的：患者腹水、水腫減輕或消失尿量增多。護理方法：（1）體位：平臥位有助于增加肝腎血流量，改善肝細胞營養(yǎng)，提高腎小球濾過濾，故應(yīng)多臥床休息。抬高低肢，以減輕水腫。（2）避免腹內(nèi)壓驟增：腹水增多時，避免引發(fā)腹內(nèi)壓忽然增高的因素，如用力排便，咳嗽，打噴嚏等。（3）限制鈉水?dāng)z入。（4）用藥護理：使用利尿劑時注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，速度不適宜過快，每天體重減輕不超出0.5kg.3.效果評價半個月后，基本達成預(yù)期目的，仍需繼續(xù)觀察。（二）營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與肝功效下降引發(fā)的食欲減退消化吸取障礙有關(guān)。護理目的：機體獲得足夠熱量，水電解質(zhì)和多個營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)狀態(tài)改善。護理方法：1.飲食護理：以高熱量，高蛋白，高維生素，易消化的食物為原則，嚴禁飲酒，適宜攝入脂肪，根據(jù)病情及時調(diào)節(jié)。①蛋白質(zhì)：血氨升高時限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后逐步增加攝入量，應(yīng)以植物蛋白為主。②維生素：吃西紅柿等富含維生素的食物。③限制鈉和水的攝入：應(yīng)限制鈉（食鹽1.5~2.0g∕d）和水（每天1000ml左右）。④避免損傷曲張靜脈：食軟食，禁食時細嚼慢咽，避免進食粗糙食物，以免損傷曲張的靜脈造成出血。營養(yǎng)支持:必要時遵醫(yī)囑靜脈復(fù)方氨基酸，白蛋白等營養(yǎng)液。營養(yǎng)監(jiān)測：每天評定進食及營養(yǎng)狀況，出入量，體重，腹圍及其它實驗室檢測指標(biāo)。3.效果評價半個月后，評定病人的營養(yǎng)狀況，得到好轉(zhuǎn)，達成預(yù)期目的。（三）皮膚完整性受損:與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、長久臥床有關(guān)。1.預(yù)期目的皮膚完整無壓瘡發(fā)生。2.護理方法（1）加強營養(yǎng)，予以高蛋白，易消化的食物。（2）保持床褥柔軟、平整、干燥，保持皮膚清潔，衣服質(zhì)地柔軟寬松。（3）協(xié)助患者更換體位，經(jīng)常按摩骨窿突處，如足踝，足跟，骶尾部以增進局部血液循環(huán)。（4）定時觀察水腫部位皮膚的變化，有無發(fā)紅，發(fā)現(xiàn)異常狀況應(yīng)主動采用對應(yīng)方法。3.效果評價9月3日,病員未發(fā)生破損、壓瘡，達預(yù)期目的，仍需要繼續(xù)觀察。（四）焦慮：與病情遷延不愈有關(guān)。1.預(yù)期目的病人主訴焦慮感減輕或消除；病人心情舒暢，主動配合進行各項有關(guān)檢查和治療、護理。2.護理方法（1）主動與病人交流，告之病情進展，增強其信心，激勵其傾訴。（2）評定病人的情緒。

（3）爭取家眷的支持和配合，關(guān)心體貼患者，使其鼓起對生活的信心。（4）運用嫻熟的護理技術(shù)和精湛的醫(yī)術(shù)，使患者信任并配合治療。

（5）最大程度的使病人舒適。3.效果評價9月1日10：00病員主動配合治療，達預(yù)期目的。（五）潛在并發(fā)癥：肝性腦病。1.預(yù)期目的病人的意識逐步恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，無受傷、誤吸發(fā)生。家眷學(xué)會觀察病人的思維、性格、行為及睡眠等方面的變化。2.護理方法一、臥床休息：有腹水時協(xié)助半臥位，下肢水腫嚴重時，協(xié)助患者抬高低肢，以利水腫消退。注意患者安全，避免因乏力或腹水量多而造成摔傷、碰傷。二、飲食護理：對無腹水及食管靜脈曲張的肝功效代償期的患者、可采用高熱量、高蛋白、高維生素，易消化的普通飲食、或軟飯避免刺激調(diào)味品及油膩食物。每日4～5餐有助于提高營養(yǎng)攝入量。對于食管靜脈曲張的患者宜高熱量、高蛋白、高維生素飲食或渣軟飯。避免粗糙堅硬、帶刺帶骨的食物。以蒸、煮、燉等烹調(diào)方式為好；膠水患者應(yīng)用低鹽飲食。普通2～3g/d，食鹽醬油10～15t/d，嚴禁飲酒。對肝能動明顯減退或者肝性腦病先兆者應(yīng)嚴格限制蛋白質(zhì)食物攝入。三、皮膚護理：保持床單清潔平整無渣屑。注意皮膚護理，防止壓瘡。沖洗會陰、觀察有無會陰部水腫，易患者若有陰書水腫、可用吊帶將陰書托起，以免與雙腿磨擦損傷局部皮膚。四、衛(wèi)生宣傳教育：對有黃疸及皮膚瘙癢的患者，應(yīng)注意個人衛(wèi)生，勤洗澡，勤換內(nèi)衣。經(jīng)慣用濕水擦洗全身、不要搔抓及使用醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)收集整頓堿性肥皂，以免抓破感染和堿性肥皂進一步刺激皮膚。五、出入量觀察：認真統(tǒng)計患者24小時出入量。應(yīng)用利尿劑者特別要注意用藥后的反映（尿量及血電解質(zhì)變化）。六、嚴格遵醫(yī)囑用藥：肝硬化患者應(yīng)嚴格遵醫(yī)囑用藥。將藥品對肝臟的影響減到最少量。有食管～胃底靜脈曲張者，應(yīng)將服藥研碎服，以防劃破曲張變薄的靜脈。肝功效不全或有肝昏迷前期癥狀出現(xiàn)時，不能隨意使用鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥及四環(huán)素類藥。七、注意隔離治療：乙型肝炎后肝硬化患者若同時處在肝炎活動期（乙肝表抗原、E抗原、核心抗體陽性者）則應(yīng)實施隔離方法。八、親密觀察患者神志及普通狀況，監(jiān)測生命體征及血、尿、便常規(guī)、血電解質(zhì)，肝腎功效等指標(biāo)的變化。九、若患者出現(xiàn)神志恍惚、煩燥不安、昏迷癥狀，應(yīng)按照肝性腦病護理常規(guī)解決。十、若患者出現(xiàn)嘔血、便血或大便、嘔吐物潛血陽性應(yīng)按照消化道出血護理常規(guī)解決。3.效果評價9月10日，病員生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生肝性腦病，達預(yù)期目的。(六）潛在并發(fā)癥：上消化道出血。1.預(yù)期目的病人和家眷理解上消化道出血，學(xué)會早期識別出血征象及應(yīng)急方法。2.護理方法1.嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、尿量、皮膚等變化。2.嚴密觀察大便和嘔吐物的顏色、性狀和量。3.快速建立靜脈通路，配合醫(yī)生進行輸液和輸血等急救方法。4.大出血絕對臥床休息，若出現(xiàn)嘔吐、嘔血時，頭偏向一側(cè)，避免窒息或誤吸，保持呼吸道暢通予以吸氧。5.給患者心理支持，大出血時陪伴患者，及時去除血跡污物，減少患者的恐懼心理。（七）有感染的危險1.預(yù)期目的病員住院期間無感染的癥狀和體征，體現(xiàn)為體溫、脈搏、呼吸及血象體現(xiàn)及其它感染征象。2.護理方法（1）監(jiān)測病員化驗成果。（2）做好病員衛(wèi)生，加強口腔、皮膚護理。（3）多個操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。（4）給病員提供足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。（5）觀察患兒生命體征。（6）予病員接觸隔離護理常規(guī)。3.效果評價9月14日病員轉(zhuǎn)科，無感染癥狀和體征，達預(yù)期目的?；顒訜o耐力：與肝功減退、大量腹水引發(fā)有關(guān)。1.預(yù)期目的病人活動耐力提高；病人能完畢日常生活料理，如飲食、洗漱、排便等。2.護理方法1.囑病人多臥床休息，保持充足睡眠和休息。2.協(xié)助病人日?；旧?。3.與病人制訂活動計劃，逐步提高活動耐力4.確?；颊吣茈S手觸到呼吸器，床兩邊拉起床欄防跌倒。3.效果評價9月5日能完畢簡樸的生活自理。（九）知識缺少：與疾病信息來源受限有關(guān)。1.預(yù)期目的病員及家眷能說出肝病的癥狀，知曉肝病傳輸途徑及消毒隔離方面知識。2.護理方法（1）向病員及家眷進行健康方面知識宣傳教育。（2）向病員及家眷進行院感、手衛(wèi)生方面知識宣傳教育。（3）向病員及家眷進行肝病疾病的基本知識宣傳教育。3.效果評價9月5日家眷對肝病疾病的有關(guān)知識基本掌握。（八）活動無耐力：