麻醉記錄單填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)

麻醉統(tǒng)計(jì)單填寫(xiě)原則麻醉統(tǒng)計(jì)是臨床麻醉工作中一種不容無(wú)視的環(huán)節(jié)，麻醉者必須對(duì)病人在麻醉手術(shù)過(guò)程中的狀況與變化、采用的解決方法及術(shù)后隨訪等全過(guò)程作出及時(shí)、真實(shí)、確切的統(tǒng)計(jì)。麻醉統(tǒng)計(jì)不僅有助于確保臨床麻醉精確，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高麻醉技術(shù)水平，也為臨床麻醉教學(xué)、科研提供極為貴重的第一手材料；另外，還是舉足輕重的法律根據(jù)。因此，麻醉統(tǒng)計(jì)的優(yōu)劣是臨床麻醉質(zhì)量考核的重點(diǎn)之一。1、總的規(guī)定(1)及時(shí)：麻醉術(shù)前小結(jié)要準(zhǔn)時(shí)完畢統(tǒng)計(jì)；麻醉中管理在麻醉中完畢；麻醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束24小時(shí)內(nèi)完畢；麻醉后應(yīng)隨訪72小時(shí)，每次隨訪須立刻統(tǒng)計(jì)。(2)精確：按實(shí)查成果，精確無(wú)誤，實(shí)事求是統(tǒng)計(jì)原始數(shù)據(jù)和過(guò)程，統(tǒng)計(jì)“符號(hào)”必須按麻醉統(tǒng)計(jì)單左側(cè)樣板，切勿自設(shè)“符號(hào)”。(3)清晰；字體正楷，筆跡清晰，字的大小不應(yīng)超出格子。(4)完整：每一項(xiàng)目必須有內(nèi)容或“/、“未查”，不能有空格，（5）一致：正副頁(yè)統(tǒng)計(jì)必須一致。2、麻醉前訪視（1）病史復(fù)習(xí)：首先要具體復(fù)習(xí)全部住院病史統(tǒng)計(jì)，然后有目的地追詢與麻醉有關(guān)的病史，著重理解。①主訴現(xiàn)病史：理解發(fā)病以來(lái)的癥狀，體征及演變過(guò)程，理解與麻醉用藥有互相作用的某些治療用藥的時(shí)間、劑量。②既往史及個(gè)人史：理解個(gè)人嗜好，有無(wú)吸服麻醉毒品成癮史，有無(wú)長(zhǎng)久使用安眠藥史，有否懷孕等，特別注意與麻醉有關(guān)的疾病，同時(shí)追問(wèn)曾否發(fā)現(xiàn)過(guò)心肺功效不全或休克等癥狀。③麻醉手術(shù)史：做過(guò)哪些手術(shù)，用過(guò)何種麻醉藥和麻醉辦法，麻醉中及麻醉后的狀況，有無(wú)并發(fā)癥或后遺癥。④過(guò)敏史：有無(wú)藥品(涉及麻醉藥)過(guò)敏史。(2)全身狀況：體檢、化驗(yàn)、特殊檢查。通過(guò)視診觀察病人有無(wú)發(fā)育不全，營(yíng)養(yǎng)障礙、貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、消瘦或過(guò)分肥胖，注意體溫，測(cè)定血壓、脈搏和呼吸、體重，身長(zhǎng)、ASA評(píng)級(jí)，理解血、尿、糞、出疑血時(shí)間等常規(guī)檢查、特殊檢查的成果，針對(duì)與麻醉實(shí)施有親密關(guān)系的器官和部位進(jìn)行重點(diǎn)復(fù)查，涉及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、脊柱、頸部、口腔和體表器官。對(duì)擬施復(fù)雜大手術(shù)的病人，或與常規(guī)檢查有明顯差別者，或合并有多個(gè)內(nèi)科疾病時(shí)，尚需進(jìn)一步作有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊功效測(cè)定，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，商討進(jìn)一步的術(shù)前準(zhǔn)備方法，按會(huì)診規(guī)定作好統(tǒng)計(jì)。(3)術(shù)前評(píng)價(jià)：根據(jù)麻醉前有關(guān)訪視成果涉及病史、體檢測(cè)和實(shí)驗(yàn)室資料，全方面理解手術(shù)病人的全身狀態(tài)和某些特殊病癥；明確全身狀態(tài)和器官功效存在哪些局限性，麻醉前尚需做哪些主動(dòng)解決；明確器官疾病和特殊病情的危險(xiǎn)所在，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治方法；結(jié)合手術(shù)類別，對(duì)病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)，簡(jiǎn)要扼要地填寫(xiě)在病情預(yù)計(jì)欄內(nèi)。（4）麻醉前用藥：麻醉前為減輕病人精神負(fù)擔(dān)和完善麻醉效果，在麻醉前預(yù)先給病人使用某些藥品。慣用的麻醉前用藥有：①鎮(zhèn)靜和催眠藥；②麻醉性鎮(zhèn)痛藥；③神經(jīng)安定；④抗膽堿藥；⑤抗組胺藥。藥品的種類、劑量、用藥時(shí)間和途徑，總的規(guī)定是但愿藥效發(fā)揮最高峰的時(shí)間，正好是病人被送人手術(shù)室的時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)藥名與劑量和效果。3、麻醉中管理(1)普通項(xiàng)目：①全身狀況：根據(jù)ASA分類原則評(píng)級(jí)和急診或擇期上劃“√”②麻醉用藥常要根據(jù)體重或體表面積計(jì)算。對(duì)危急或不能站立的病人，凡無(wú)法作體重測(cè)量者，簡(jiǎn)樸地做法是詢問(wèn)病人或作大致的預(yù)計(jì)，填寫(xiě)“約××kg”，固然精確性差些，但也實(shí)用。但是對(duì)擇期及小兒病人必須強(qiáng)調(diào)測(cè)量并統(tǒng)計(jì)。③體溫、血壓、脈搏、呼吸：指術(shù)前靠近手術(shù)麻醉時(shí)近來(lái)的測(cè)量值，便于術(shù)中對(duì)照。體溫?cái)z氏度、血壓kPa(或mmHg)、脈搏呼吸bpm，術(shù)中血壓脈搏呼吸每3分鐘測(cè)量一次。④臨床診療：統(tǒng)計(jì)需手術(shù)的疾病診療和其它并存的疾病診療。(2)麻醉藥：統(tǒng)計(jì)麻醉用藥(可簡(jiǎn)樸)名稱、濃度。而用藥時(shí)間、每次用量、吸人藥濃度時(shí)間、靜脈用藥滴速應(yīng)填寫(xiě)在統(tǒng)計(jì)單上。誘導(dǎo)用藥可寫(xiě)在麻醉期用藥量欄內(nèi)。(3)監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)成果數(shù)值寫(xiě)在統(tǒng)計(jì)單上方所標(biāo)時(shí)間部位下。(4)術(shù)中吸氧及體位變化：統(tǒng)計(jì)在統(tǒng)計(jì)單上方所標(biāo)時(shí)間部位下。(5)呼吸機(jī)：應(yīng)用呼吸機(jī)必須在統(tǒng)計(jì)呼吸處寫(xiě)明潮氣量、頻率、氣道壓力等參數(shù)。(6)輸血輸液：有兩格，供兩路靜脈開(kāi)放應(yīng)用。注明輸液名稱、量、滴速、標(biāo)明起止時(shí)間，↓5％GS500ml--↓。輸血要標(biāo)明成分、血型、數(shù)量、起止時(shí)間。如↓AB型全血400ml(或血漿200ml)——↓。(7)附記：此欄填寫(xiě)治療用藥和手術(shù)核心操作。書(shū)寫(xiě)格式為橫寫(xiě)。(8)麻醉劑總量：是指整個(gè)麻醉過(guò)程的總用藥量，按所列劑量單位表達(dá)。(9)麻醉辦法：連硬、側(cè)入(直入)、穿刺間隙(L1～2)、針深cm、置管方向(如↑↓)。全麻：如蘇醒鼻腔插管靜脈復(fù)合加吸入麻醉，快誘導(dǎo)插管靜脈復(fù)合麻醉，(10)麻醉效果評(píng)價(jià)：分級(jí)評(píng)定。4、麻醉后醫(yī)囑根據(jù)麻醉種類和病情開(kāi)出麻醉后醫(yī)囑，5、麻醉總結(jié)(1)病人人室后麻醉前生命體征和精神狀態(tài)。麻醉前用藥與否達(dá)標(biāo)，并作出評(píng)價(jià)。(2)找出麻醉操作中的優(yōu)勢(shì)、缺點(diǎn)和存在的問(wèn)題，特別對(duì)操作困難獲成功或失敗加以分析總結(jié)，方便提高和改善。(3)麻醉過(guò)程中對(duì)手術(shù)的意外或特殊規(guī)定的配合狀況，如手術(shù)方案變化或碰到損傷重要器官，對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等有直接影響，麻醉是如何配合解決的，效果如何。(4)通過(guò)麻醉中監(jiān)測(cè)手段理解術(shù)中液體進(jìn)出量(輸血、補(bǔ)液，出血、尿量)，麻醉深淺的判斷，供氧等狀況以及術(shù)中多個(gè)藥品施予的解決與否合理，尚有哪些局限性之處有待改善，有哪些優(yōu)點(diǎn)需加以必定，可作重點(diǎn)分析；應(yīng)監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目與否已實(shí)施并統(tǒng)計(jì)。(5)對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的多個(gè)并發(fā)癥或意外的因素、解決和效果，應(yīng)作進(jìn)一步分析和討論。(6)根據(jù)麻醉深度、鎮(zhèn)痛、肌松、控制內(nèi)臟牽拉反映、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)變化，對(duì)麻醉效果作出客觀評(píng)價(jià)。(7)出手術(shù)室病人狀況按多個(gè)麻醉的特點(diǎn)簡(jiǎn)述之，如全麻病人的反射恢復(fù)狀況，蘇醒程度，肌張力的恢復(fù)狀況及呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定狀況等；椎管內(nèi)麻醉術(shù)終麻醉平面等。(8)總結(jié)本次麻醉中經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。最后交待需術(shù)后特殊隨訪或留置硬膜外導(dǎo)管止痛等狀況。6、術(shù)后隨訪常規(guī)在麻醉后訪視3天，寫(xiě)明訪視時(shí)間，對(duì)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項(xiàng)觀察。如果發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)繼續(xù)隨訪，統(tǒng)計(jì)有關(guān)資料，并會(huì)同手術(shù)醫(yī)師共同分析病情和共同解決，直至病人痊愈。有嚴(yán)重并發(fā)癥者應(yīng)向麻醉科上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告，隨訪時(shí)應(yīng)根據(jù)麻醉辦法、手術(shù)種類及患者手術(shù)中狀況有重點(diǎn)地進(jìn)行，并作具體統(tǒng)計(jì)，特別耍強(qiáng)調(diào)的是對(duì)并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、采用方法與效果等要具體記載。(1)全身麻醉①氣管插管后并發(fā)癥，查鼻、齒、口腔咽喉有否損傷。有無(wú)聲嘶、咽痛、喉水腫、咽炎、聲帶麻痹、皮下氣腫、縱膈氣腫、咳嗽、痰液堵塞等。②開(kāi)胸手術(shù)可理解有無(wú)肺不張、繼發(fā)性肺炎、張力性氣胸等，胸腔引流狀況亦須統(tǒng)計(jì)。(2)椎管內(nèi)麻醉①統(tǒng)計(jì)麻醉作用消退時(shí)間，有無(wú)出現(xiàn)感覺(jué)異常。如出現(xiàn)觸、痛、溫度、震動(dòng)或體位異常時(shí)，增強(qiáng)者用“感覺(jué)過(guò)敏”’、削弱者用“感覺(jué)減退”作統(tǒng)計(jì)，并記發(fā)生時(shí)間，持續(xù)時(shí)間、范疇及解決效果。②理解穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、壓痛或其它感染征象。③下肢活動(dòng)狀況及肌力，注意有無(wú)出現(xiàn)馬尾綜合癥。④頭痛：統(tǒng)計(jì)頭痛部位、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，體位于與頭痛關(guān)系，有無(wú)并發(fā)惡心嘔吐，與否頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭暈、聽(tīng)視覺(jué)狀況，有無(wú)復(fù)視。脊麻后如果出現(xiàn)與體位無(wú)關(guān)的持續(xù)性頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直與嘔吐，提示有腦膜刺激癥，應(yīng)親密隨訪。⑤有無(wú)尿滯留。如經(jīng)導(dǎo)尿，要統(tǒng)計(jì)時(shí)間與次數(shù)，與否需要留置導(dǎo)尿。(3