2023年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血考核工作解讀

2023年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)

臨床用血考核工作解讀血液管理辦公室質(zhì)量督導(dǎo)部血液管理辦公室2

考核評估依據(jù)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）第三十一條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血情況的督導(dǎo)檢查。第三十二條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血評價制度，定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血工作進(jìn)行評價。第三十三條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立臨床合理用血情況排名、公布制度。對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血量和不合理使用等情況進(jìn)行排名，將排名情況向本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布，并報上級衛(wèi)生行政部門。考核評估要求醫(yī)院進(jìn)行不超過20分鐘的專題工作匯報，并提供書面自查報告本次考核工作主要采取查閱資料、現(xiàn)場查看并詢問相關(guān)員工的方式進(jìn)行今年員工提問對象為普外科醫(yī)護(hù)人員抽查病史選擇方法：從“出入庫登記本”中2015年4月1日當(dāng)天8：00以后隨機(jī)抽取25份當(dāng)天不重復(fù)病歷號如能找到25份病例但檢查當(dāng)天被檢醫(yī)院不能提供20份病史的，取消該項(xiàng)目檢查，相應(yīng)考核分空缺考核內(nèi)容共分四個部分

血液管理辦公室血液管理辦公室4考核內(nèi)容解讀----四個部分

文件與記錄病史部分現(xiàn)場部分加分項(xiàng)部分5血液管理辦公室相關(guān)法規(guī)考核方法分值給（扣）分情況第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)組織管理，明確崗位職責(zé)，健全管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人。第八條二級以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)臨床合理用血管理工作。主任委員由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部門、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。查看“委員會”成立文件，有一位成員已不在職且半年后仍未調(diào)整的扣2分；主任委員不符合要求扣1分；會議記錄中無主任委員講話扣1分?？蹪M3分為止。3成員在崗主任資質(zhì)主任講話臨床用血管理委員會應(yīng)每年至少召開一次工作會議。查看會議記錄，缺記錄扣5分，并向參會人員就會議大致時間、內(nèi)容、出席人員等進(jìn)行詢問，如第一位被詢?nèi)藛T回答不詳可再詢問一位與會人員，兩位都回答不詳扣3分。無主任委員簽到扣3分。6會議記錄參會者回訪主任簽到一、文件與記錄一、文件與記錄

相關(guān)法規(guī)考核方法分值給（扣）分情況第九條臨床用血管理委員會或者臨床用血管理工作組應(yīng)當(dāng)履行以下職責(zé)：

（一）認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；

第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，進(jìn)行通報批評，并予以警告；情節(jié)嚴(yán)重或者造成嚴(yán)重后果的，可處3萬元以下的罰款，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

（一）未設(shè)立臨床用血管理委員會或者工作組的；

（二）未擬定臨床用血計劃或者一年內(nèi)未對計劃實(shí)施情況進(jìn)行評估和考核的；

（三）未建立血液發(fā)放和輸血核對制度的；

（四）未建立臨床用血申請管理制度的；

（五）未建立醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無償獻(xiàn)血知識培訓(xùn)制度的；

（六）未建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度的；

（七）將經(jīng)濟(jì)收入作為對輸血科或者血庫工作的考核指標(biāo)的；缺主任委員簽署或非院方發(fā)布每份扣1分，扣滿5分為止。5院方行文統(tǒng)一的體系編號統(tǒng)一印刷u血液庫存管理制度u血液發(fā)放和輸血核對管理制度u臨床用血申請管理制度u輸血技術(shù)管理制度u臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度u臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度u醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無償獻(xiàn)血知識培訓(xùn)制度u科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度血液管理辦公室相關(guān)法規(guī)考核方法分值給（扣）分第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用衛(wèi)生行政部門指定血站提供的血液。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合血站建立血液庫存動態(tài)預(yù)警機(jī)制，保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序。未建立預(yù)警機(jī)制或預(yù)警機(jī)制不具操作性的不給分。預(yù)案中應(yīng)包括啟動條件和啟動后具體實(shí)施者。3啟動條件實(shí)施者第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)科學(xué)制訂臨床用血計劃，建立臨床合理用血的評價制度，提高臨床合理用血水平。查看文件及評價結(jié)果報告。沒有文件扣2分；沒有評價結(jié)果扣2分。年用血量大于（含）600單位的醫(yī)院，無主要用血科室用血計劃的扣2分。6評價制度評價結(jié)果用血計劃第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫及庫存預(yù)警等進(jìn)行管理，保證血液儲存、運(yùn)送符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。查看文件中的相關(guān)內(nèi)容，缺一項(xiàng)扣0.5分。3預(yù)訂接收入庫儲存出庫庫存預(yù)警第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行成分輸血，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。成分輸血率<95%的扣2分2查看血站信息系統(tǒng)一、文件與記錄

血液管理辦公室8血液管理辦公室相關(guān)法規(guī)考核方法分值給（扣）分第二十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立培訓(xùn)制度，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無償獻(xiàn)血知識的培訓(xùn)，將臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容。新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受崗前臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)及考核。查看培訓(xùn)制度、今年培訓(xùn)記錄，詢問其中1位有關(guān)培訓(xùn)大概時間、內(nèi)容、對象等問題，如第1位被詢?nèi)藛T回答不詳可再詢問1位被培訓(xùn)人員，2位都回答不詳扣2分。無培訓(xùn)制度扣5分，無培訓(xùn)記錄扣3分，無培訓(xùn)簽到扣5分。扣滿5分為止。5培訓(xùn)制度培訓(xùn)記錄培訓(xùn)簽到培訓(xùn)對象回訪第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。禁止將用血量和經(jīng)濟(jì)收入作為輸血科或者血庫工作的考核指標(biāo)。未建立公示制度6分，未進(jìn)行公示的扣3分，未納入考核體系的扣4分?？蹪M10分。10科室評價制度醫(yī)生（治療組）評價制度公示于網(wǎng)站公示于公報欄發(fā)文公示詢問被公示人公示落款部門納入考核體系

一、文件與記錄

9血液管理辦公室二、病史部分相關(guān)法規(guī)考核方法分值給（扣）分第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請管理制度。同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。查看文件，抽查20份用血病史，缺少審核的每份扣2分，扣滿4分。全血以200毫升計、紅細(xì)胞懸液以150毫升計、血漿以100毫升計。（今年可參考院方文件有關(guān)血液容量的規(guī)定）420份病史第二十一條在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。抽查20份用血病史，知情同意書缺一份扣5分，每缺一項(xiàng)扣1分，扣滿5分。后簽署先輸血的，扣5分。5病人基本情況輸血及診斷輸血前檢查簽字及日期10上海市血液管理辦公室二、病史部分相關(guān)法規(guī)考核方法分值給（扣）分醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評估。血紅蛋白＞100g/L，血細(xì)胞容積＞0.3，不實(shí)施輸注。血紅蛋白60-100g/L之間，倘若患者伴有較明顯臨床缺氧癥狀與體征，可實(shí)施輸注。血小板計數(shù)＞100×109/L，不實(shí)施輸注。特殊情況除外。查看20份用血病史，未按此標(biāo)準(zhǔn)輸血且未作特別說明的，每份病史扣分，扣滿分。520份病史醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷。在每次實(shí)施輸血后72小時內(nèi)，或72小時內(nèi)的再次輸血之前通過單一實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善，或單一臨床癥狀與體征改善，或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)與臨床癥狀與體征同時改善進(jìn)行評價。抽查20份用血病史，每缺一項(xiàng)扣1分，扣滿5分為止。520份病史醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病人醫(yī)療臨床用血前，必須核對規(guī)定的用血證明和有關(guān)證件(審人次）抽查20份用血病史，并對照上述患者的用血證明，審證率小于95%的，扣5分520份病史11上海市血液管理辦公室二、病史部分相關(guān)法規(guī)考核方法分值給（扣）分輸血記錄單（交叉配血單）等隨病歷保存。抽查20份用血病史，記錄或簽署內(nèi)容每缺一項(xiàng)扣1分，扣滿5分為止。5病人基本情況血型血袋號血量復(fù)檢血型交叉配血結(jié)果不規(guī)則抗體篩選結(jié)果復(fù)檢、配血、發(fā)血、取血者簽名發(fā)血時間（到分鐘）12血液管理辦公室三、現(xiàn)場部分相關(guān)法規(guī)考核方法分值給（扣）分醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和臨床用血需求設(shè)置輸血科或者血庫，并根據(jù)自身功能、任務(wù)、規(guī)模，配備與輸血工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)施、設(shè)備。掛靠醫(yī)院血庫應(yīng)在有關(guān)科室（如檢驗(yàn)科）設(shè)有相對獨(dú)立的，符合清潔區(qū)衛(wèi)生要求的血液暫存場地，并配備（4±2）℃血庫專用貯血冰箱和具有保溫功能的取血設(shè)備。血庫至少應(yīng)有以下基本設(shè)備：貯血專用冰箱、試劑冰箱、水浴箱、離心機(jī)、普通顯微鏡、血小板振蕩器、血漿融化儀、計算機(jī)設(shè)備和專用直線電話）每少一類扣5分.5貯血冰箱（掛靠醫(yī)院）試劑冰箱水浴箱離心機(jī)普通顯微鏡血小板振蕩儀（不用血小板可不設(shè)）計算機(jī)設(shè)備直線電話取血設(shè)備（掛靠醫(yī)院）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在血液發(fā)放和輸血時進(jìn)行核對，并指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作。查看文件與記錄，缺文件或記錄扣3分，并向被指定的輸血科（血庫）收領(lǐng)發(fā)放人員詢問六項(xiàng)核對內(nèi)容，如第一位被詢?nèi)藛T回答不詳可再詢問一位收發(fā)人員，兩位都回答不詳扣2分。5收領(lǐng)發(fā)放人員名單收領(lǐng)發(fā)放人員詢問文件發(fā)放記錄13血液管理辦公室三、現(xiàn)場部分相關(guān)法規(guī)考核方法分值給（扣）分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儲血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證運(yùn)行有效，全血、紅細(xì)胞的儲藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6℃，血小板的儲藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在20-24℃。儲血保管人員應(yīng)當(dāng)做好血液儲藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。儲血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。查看文件與記錄，使用人工監(jiān)控溫度的，應(yīng)至少每4小時檢測記錄溫度1次；使用自動溫度監(jiān)控系統(tǒng)時，應(yīng)至少每日人工記錄溫度2次，2次記錄間隔8小時以上。不符合要求不給分，漏記1次扣5分。5近30天溫度記錄三級醫(yī)院、有條件的二級醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)開展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。應(yīng)當(dāng)動員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性。不能提供血液回收耗材購買憑證的及不能提供稀釋法自體輸血治療記錄的扣5分。無自身輸血告知內(nèi)容的扣1分。未在醒目處張貼自身輸血或科學(xué)合理用血宣傳海報，未能發(fā)放或讓公民取閱上述宣傳品的，扣4分?？蹪M5分為止。5回收耗材購買憑證稀釋法治療記錄自體輸血告知海報宣傳品醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。無相關(guān)制度扣3分；未保存十年扣5分5查2005年交叉配血簿輸血病歷檢查表血液管理辦公室15血液管理辦公室四、加分項(xiàng)部分相關(guān)法規(guī)考核方法分值給（扣）分逐年降低床均用血量、手術(shù)臺均用血量、急診均次用血量。出院人均、手術(shù)臺均、急診均次用血三項(xiàng)中有兩項(xiàng)（及以上）降低的加10分，單項(xiàng)低于同級同類醫(yī)院均值的，每項(xiàng)加5分。10出院人均用血臺均用血急診均次用血應(yīng)依據(jù)《上海市獻(xiàn)血條例》切實(shí)做好用血審證工作，防止“少審多用”現(xiàn)象發(fā)生。查看“發(fā)血登記”從督查的前一天倒溯抽20人（注意：不是20人次；60歲以上去除；倒溯到2015年1月1日止）。查相對應(yīng)的《臨床輸血申請單》，申請量與用血量是否相符（用血量應(yīng)小于等于申請量）。查是否審證【用血審證率（審人），按人計算%率】。個別審證用血證明已交區(qū)辦的，請?jiān)趥渥⒅凶⒚鳎潞笈c區(qū)血辦核對。10高于全市均數(shù)加10分將科學(xué)合理用血情況納入科室或個人考核有明確獎勵以及懲罰措施的加5分，詢問一個被考核對象，考核大致的獎懲內(nèi)容，回答較完整加分。5獎勵措施懲罰措施醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期督查，并至少每季度一次在院周會上講評輸血指征、用血計劃、審證用血、自身輸血、輸血病程錄、輸血同意書、輸血前檢查等執(zhí)行情況。查看院周會記錄，不必（限）上述內(nèi)容，只要對臨床輸血工作有點(diǎn)評即可。向參會人員就會議大致時間、內(nèi)容、出席人員等進(jìn)行詢問，如第一位被詢?nèi)藛T回答不詳可再詢問一位與會人員，兩位都回答不詳不給次會議分?jǐn)?shù)。5每次會議加2.5分，加滿5分血液管理辦公室162014年下半年\2015年上半年

全市臨床輸血專業(yè)督查評分情況匯總

----存在主要問題（1）部分醫(yī)院對臨床輸血工作重視程度不夠臨床輸血管理委員會的監(jiān)督管理工作流于形式對輸血科（血庫）設(shè)置（設(shè)施、設(shè)備、人員）重視程度不高醫(yī)護(hù)人員對新的輸血醫(yī)學(xué)知識技能知曉率較低（2）自身輸血等血液保護(hù)技術(shù)開展情況不理想開展自身輸血業(yè)務(wù)或自身輸血率達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至沒有自身輸血相關(guān)的內(nèi)部管理制度和措施（3）輸血申請單及臨床輸血治療同意書更新不及時血液管理辦公室172014年下半年\2015年上半年

全市臨床輸血專業(yè)督查評分情況匯總

----存在主要問題（4）臨床輸血醫(yī)療文書欠完整規(guī)范有1份病案未見臨床輸血治療同意書缺少輸血后療效評價或輸血記錄過于簡單（5）個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液庫存管理存在安全隱患有個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)低溫冰箱非血庫專用冰箱貯血設(shè)備中存放有有規(guī)定血液以外的其他物品貯血設(shè)備未按規(guī)定進(jìn)行化霜消毒及進(jìn)行空氣培養(yǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在血液過期報廢現(xiàn)象血液管理辦公室182014年下半年\2015年上半年

臨床輸血專業(yè)督查評分情況匯總

-----普陀區(qū)

2家醫(yī)院未實(shí)行24小時獨(dú)立值班2家醫(yī)院使用面積不達(dá)標(biāo)1家醫(yī)院缺少血庫專用直線電話1家臨床