CRRT血透通路的建立

血管通路的建立一、中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)中心靜脈導(dǎo)管是多個血液凈化療法的血管通路之一。重要有單腔、雙腔和三腔導(dǎo)管，現(xiàn)在雙腔導(dǎo)管最慣用。導(dǎo)管置入的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。（一）適應(yīng)證1、有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）。2、急性藥品或毒物中毒需要急診進(jìn)行血液凈化治療的患者。3、有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重。4、內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者。5、內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過渡。6、腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)血液透析。7、其它因素需臨時(shí)血液凈化治療。（二）禁忌證無絕對禁忌證，相對禁忌證為：1、廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。2、穿刺局部有感染。3、凝血功效障礙。4、患者不合作。（三）術(shù)前評定1、患者能否配合。2、與否有能夠供置管用的中心靜脈：頸內(nèi)靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈。3、根據(jù)條件選擇患者的體位和穿刺部位。4、必要時(shí)可采用超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺。5、操作可在手術(shù)室或治療室內(nèi)進(jìn)行。6、操作應(yīng)由通過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)生完畢。（四）器材及藥品1、穿刺針。2、導(dǎo)絲。3、擴(kuò)張器。4、導(dǎo)管：分單腔、雙腔、三腔導(dǎo)管三種，多個不同類型導(dǎo)管各有其優(yōu)缺點(diǎn)。（1）單腔導(dǎo)管血流從單一管腔出入可行單針透析，現(xiàn)在已極少用；也能夠?qū)吻粚?dǎo)管作為引出血液通路，另外找周邊靜脈做回路。（2）雙（三）腔導(dǎo)管“死腔”減少，再循環(huán)減少，導(dǎo)管相對較粗，穿刺難度增加。現(xiàn)在重要使用的是雙腔導(dǎo)管。由于三腔導(dǎo)管感染機(jī)會增加，不推薦常規(guī)使用。5、肝素帽。6、注射器、縫皮針、縫線、小尖刀片、無菌紗布、透氣敷料等。7、2%利多卡因5ml、肝素100mg和生理鹽水200ml。（五）操作辦法以慣用的鋼絲導(dǎo)引置入法（Seldinger技術(shù)）為例。1、根據(jù)穿刺部位采用不同體位，如頸內(nèi)靜脈采用頭低仰臥位(Trendelenburg體位)。2、穿刺部位皮膚消毒，鋪無菌巾。3、戴無菌手套。4、0.5%～1%利多卡因局部浸潤麻醉。5、采用穿刺針或套管針靜脈穿刺，穿入靜脈后有靜脈血液抽出。6、固定穿刺針并插入導(dǎo)引鋼絲；如用套管針者，先將套管針拔出，將套管留置在中心靜脈內(nèi)，沿套管插入導(dǎo)引鋼絲，并拔出套管針。注意插入引導(dǎo)鋼絲困難時(shí)，不可強(qiáng)行插入。7、應(yīng)用擴(kuò)張器沿導(dǎo)引鋼絲擴(kuò)張組織，涉及皮膚、皮下組織及中心靜脈。8、插入導(dǎo)管：取對應(yīng)的導(dǎo)管，導(dǎo)管各腔內(nèi)充滿肝素生理鹽水，沿導(dǎo)引鋼絲插入中心靜脈。9、抽出導(dǎo)引鋼絲。10、分別檢查導(dǎo)管各腔血流與否暢通。11、用0.2～0.4mg/mL肝素生理鹽水充滿導(dǎo)管各腔，并蓋好肝素帽。12、將導(dǎo)管縫合固定到皮膚上。13、局部行無菌包扎。（六）拔管指征和辦法1、導(dǎo)管拔除指征（1）導(dǎo)管有嚴(yán)重感染，不能控制。（2）導(dǎo)管失去功效，如血流量低。（3）導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成并不能抽出。（4）導(dǎo)管周邊出血不止，壓迫也不能止血。2、導(dǎo)管拔出辦法（1）導(dǎo)管局部消毒。（2）術(shù)者戴無菌手套。（3）取無菌剪刀，將固定導(dǎo)管的縫合線剪開。（4）頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管拔管時(shí)，患者應(yīng)取臥位。（5）拔除導(dǎo)管。（6）局部壓迫止血。（7）局部包扎。（七）經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)1、合用范疇見中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)，但有明顯充血性心力衰竭、呼吸困難、頸部較大腫瘤者不選用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。2、優(yōu)缺點(diǎn)（1）優(yōu)點(diǎn)1）頸部易于保護(hù)，不易感染，使用時(shí)間相對較長。2）頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血。3）血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機(jī)會少。（2）缺點(diǎn)1）穿刺時(shí)對體位規(guī)定較高。2）不夠美觀、影響頭部活動。3)穿刺部位因右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成始終線且右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，右側(cè)無胸導(dǎo)管，故首選右頸內(nèi)靜脈插管。根據(jù)穿刺點(diǎn)的不同分前、中、后三種途徑，以中路最為慣用。（1）前路法1）定位胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動脈，胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）。觸及頸總動脈，旁開0.5～1.0cm。2）進(jìn)針針干與皮膚冠狀面呈30°～45°角，針尖指向同側(cè)乳頭,胸鎖乳突肌中段背面進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。此途徑位置高，頸內(nèi)靜脈深，合并氣胸機(jī)會少，但易誤入頸總動脈。（2）中路法1）定位：胸鎖乳突肌三角（以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū)）的頂端作為穿刺點(diǎn)，約距鎖骨上緣3～5cm。頸總動脈前外側(cè)。2）進(jìn)針：鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡。在其上方1～1.5cm進(jìn)針。針干與皮膚呈30°～45°，針尖略偏外。此途徑頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功機(jī)會大。（3）后路法1）定位：胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣3～5cm）。2）進(jìn)針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。4、操作辦法（1）器材準(zhǔn)備，20～40mg/dl肝素生理鹽水沖洗穿刺針、擴(kuò)皮器及雙腔管。（2）體位：以右頸內(nèi)靜脈穿刺為例，患者去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，肩背部墊一薄枕，取頭低位10°～15°。（3）穿刺點(diǎn)選擇選擇中路法進(jìn)針部位。（4）常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用0.5～1%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻。（5）用含一定量生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚冠狀面呈30°～45°，針尖指向同側(cè)乳頭，進(jìn)針過程中邊進(jìn)邊回抽。有突破感后如見暗紅色回血，闡明針尖已進(jìn)入靜脈內(nèi)。（6）進(jìn)針深度普通1.5～3cm，肥胖者2～4cm，置管長度男性13～15cm，女性12～14cm，小兒5～8cm。（7）保持穿刺針固定，由導(dǎo)絲口送入導(dǎo)絲。（8）導(dǎo)絲進(jìn)入15～20cm后拔出穿刺針，將導(dǎo)絲留在血管內(nèi)。（9）沿導(dǎo)絲將擴(kuò)皮器送入皮下擴(kuò)皮，如皮膚或皮下組織較緊，能夠小尖刀側(cè)切小口。（10）拔出擴(kuò)皮器，將已預(yù)沖肝素生理鹽水的導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管進(jìn)入后即拔出導(dǎo)絲，關(guān)閉靜脈夾。（11）分別回抽導(dǎo)管動靜脈兩端觀察回血與否順暢，再于兩端分別注入肝素生理鹽水3～5ml，沖凈殘血，肝素帽封管。（12）用皮針與縫線將導(dǎo)管頸部的硅膠翼與皮膚縫合，固定導(dǎo)管，再以敷料覆蓋包扎。（13）建議置管后行胸部X攝片，理解導(dǎo)管位置。5、注意事項(xiàng)（1）頸內(nèi)靜脈穿刺較股靜脈穿刺并發(fā)癥相對要多，術(shù)前應(yīng)向患者及家眷充足闡明并簽知情同意書。（2）如患者曾行同側(cè)靜脈插管，可能會存在頸內(nèi)靜脈狹窄或移位，可行血管超聲定位。（3）頸內(nèi)靜脈穿刺對體位規(guī)定較高，對的的體位是穿刺成功的前提；但心衰較重難以平臥的患者建議做股靜脈置管。（4）穿刺針穿入血管后如見暗紅色血液，闡明進(jìn)入靜脈的可能大，如推注壓力小，則靜脈的可能性更大；但心衰患者靜脈壓較高，而低氧血癥患者動脈血顏色較暗需要注意鑒別。（5）當(dāng)需要穿刺左側(cè)頸內(nèi)靜脈時(shí)，因該側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合成左頭臂靜脈后形成一定角度，注意擴(kuò)皮器進(jìn)入不要太深，以免損傷血管。（6）避免同一部位重復(fù)穿刺，可變換不同部位，以減少組織和血管的損傷。（7）如穿刺針誤入動脈或難以擬定與否靜脈，則應(yīng)拔出穿刺針充足壓迫，普通穿入動脈需壓迫20分鐘左右，確認(rèn)無出血后再繼續(xù)穿刺，但建議改換其它部位。6、并發(fā)癥及解決（1）穿刺部位出血或血腫，局部壓迫即可。（2）誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈。解決：立刻拔出穿刺針，指壓20分鐘，否則易發(fā)生血腫。（3）氣胸及血?dú)庑兀狠^鎖骨下靜脈穿刺少見，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺患者。1）因素①患者不配合。②胸廓畸形，胸膜有粘連。③穿刺點(diǎn)過低。2）臨床體現(xiàn)①普通發(fā)生局限氣胸，患者可無癥狀，自行閉合。②呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診。3）防止及解決避免穿刺點(diǎn)過低，避免擴(kuò)皮器進(jìn)入太深，發(fā)生后可按普通氣胸解決。（4）空氣栓塞：少見，但可致命。1）臨床體現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難,、缺氧。2）診療①心尖部可聞及水輪樣雜音。②超聲波檢查有助于診療。③應(yīng)與心律失常、大面積肺栓塞、急性心梗和心包填塞鑒別。3）解決①左側(cè)頭低位。②經(jīng)皮行右心房或右心室穿刺抽氣。③呼吸循環(huán)支持，高濃度吸氧。（5）感染遠(yuǎn)較股靜脈導(dǎo)管感染率低，但長久留置可增加感染的機(jī)會。1）臨床體現(xiàn)①出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱，特別是透析過程中。②局部壓痛和炎癥反映。③白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診。2）解決嚴(yán)格無菌操作；確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素治療。（6）心律失常1）因素：導(dǎo)絲插入過深或?qū)Ч苓^長。2）臨床體現(xiàn)：多為竇性心動過速或房顫，且為一過性；存在嚴(yán)重心臟疾病的患者，有時(shí)可引發(fā)致命的室性心律失常。3）防止：對于有嚴(yán)重心臟疾病的患者，應(yīng)避免頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管；操作可在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。（7）窒息1）因素：穿刺過程中損傷頸內(nèi)靜脈后壓迫不精確，或者誤刺動脈后繼續(xù)操作造成大出血壓迫氣管。2）臨床體現(xiàn)：皮下血腫進(jìn)行性或急驟增大，短時(shí)間內(nèi)壓迫氣管，造成窒息甚至死亡。3）解決：對持續(xù)性增大的血腫切開皮膚減壓并壓迫或縫合出血點(diǎn)，如患者已出現(xiàn)嚴(yán)重的窒息癥狀，應(yīng)及時(shí)做氣管插管，必要時(shí)立刻行氣管切開。避免當(dāng)天透析，如確實(shí)需要，應(yīng)采用無肝素透析。（8）導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi)1）因素：操作不當(dāng)，或患者配合不當(dāng)。2）解決：請血管介入科或血管外科協(xié)助解決。（八）經(jīng)皮股靜脈置管術(shù)1、合用范疇（1）操作較容易，因此適合新開展經(jīng)皮中心靜脈置管技術(shù)的單位或術(shù)者。（2）臥床及全身狀況較差者。（3）鎖骨下靜脈、上腔靜脈血栓形成或頸內(nèi)、鎖骨下靜脈插管有困難者。（4）無需長久留置導(dǎo)管或即插即用者。（5）插管后需緊急透析者。2、優(yōu)缺點(diǎn)（1）優(yōu)點(diǎn)1）操作簡樸、安全。2）合用于需緊急急救，神志不清、不能主動配合及不能搬動的患者。（2）缺點(diǎn)1）鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保存時(shí)間短。2）易誤穿入股動脈。3）導(dǎo)管易折，且不易固定。4）下肢體活動相對受限。3、操作辦法（1）雙腔管，導(dǎo)管長度19～20cm。（2）腹股溝穿刺處常規(guī)備皮。（3）體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外展45°，特殊患者如心衰，不能平臥可采用半坐位。完全坐位或前傾位則不適宜行股靜脈置管。（4）穿刺點(diǎn)選擇腹股溝韌帶下2～3cm，股動脈內(nèi)側(cè)0.5～1cm處。（5）其它操作環(huán)節(jié)同頸內(nèi)靜脈穿刺操作辦法。4、注意事項(xiàng)（1）股靜脈穿刺為有創(chuàng)性的治療方法，術(shù)前應(yīng)向患者及家眷闡明手術(shù)的必要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，征得同意并簽字后方可進(jìn)行。（2）如患者血管條件差，術(shù)前觸摸不到股動脈，應(yīng)做血管超聲檢查。如有條件可在超聲引導(dǎo)下操作。（3）預(yù)沖導(dǎo)管時(shí)應(yīng)注意避免混入氣泡。（4）如定位欠清晰或術(shù)者不純熟，穿刺前可予5ml注射器探查血管。（5）穿刺針穿入血管后如見暗紅色血液，闡明進(jìn)入靜脈的可能性大，如再推注壓力小，則靜脈的可能性更大。（6）如穿刺針誤入動脈或難以擬定與否靜脈，則應(yīng)拔出穿刺針充足壓迫。（7）導(dǎo)絲進(jìn)入過程中如遇阻力切勿強(qiáng)行推動，轉(zhuǎn)動方向后再進(jìn)。如仍有阻力，則需退出穿刺針和導(dǎo)絲，重新選擇穿刺部位。（8）擴(kuò)皮器擴(kuò)皮時(shí)動作應(yīng)輕柔，避免將導(dǎo)絲壓折。（9）插導(dǎo)管前注意留在體外的導(dǎo)絲長度應(yīng)長于導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲插管時(shí)應(yīng)及時(shí)打開靜脈夾使導(dǎo)絲露出。（10）需要較長的導(dǎo)管，普通股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管的長度最少應(yīng)在19cm。（11）由于股靜脈影響患者活動，易感染，不適宜長時(shí)間使用。5、并發(fā)癥穿刺部位出血或血腫（涉及腹膜后），局部血腫壓迫解決即可，腹膜后大血腫需要外科解決。其它同頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。（九）經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管術(shù)由于該辦法合并癥嚴(yán)重，普通不推薦應(yīng)用。1、優(yōu)缺點(diǎn)（1）優(yōu)點(diǎn)：①不易感染，可保持較長時(shí)間。②活動不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好。③血流量較高。（2）缺點(diǎn)：①穿刺技術(shù)難度較高。②并發(fā)癥嚴(yán)重。2、操作辦法（1）鎖骨下徑路1）體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15°，肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2）穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm。3）皮膚消毒：按胸部手術(shù)規(guī)定消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾。4）穿刺：先用0.5%～1%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻；右手持連結(jié)注射器之穿刺針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣進(jìn)針；針干與皮膚表面呈25～30°，進(jìn)針3～5cm。余環(huán)節(jié)同前所述。（2）鎖骨上徑路1）體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、暴露鎖骨上窩。2）穿刺點(diǎn)定位：胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm。3）穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面呈45°角，在冠狀面針干呈水平或略前偏15°，朝向胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)針1.5～2.0cm。余同前。3、注意事項(xiàng)（1）盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣。（2）鎖骨下靜脈走行彎曲，擴(kuò)張器擴(kuò)皮時(shí)進(jìn)入血管不適宜過深，普通以2～3cm為宜，以免損傷血管。（3）鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈成角較大，甚至靠近直線，因而導(dǎo)絲容易進(jìn)入頭部頸內(nèi)靜脈。此時(shí)患者可能感覺到同側(cè)頸部或耳部不適，此種狀況下應(yīng)退出導(dǎo)絲5～10cm，再輕柔地重新插入。（4）如有條件，可用超聲引導(dǎo)插管，以增加成功率，減少并發(fā)癥。4、并發(fā)癥及解決（1）血?dú)庑兀菏擎i骨下靜脈穿刺較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率與術(shù)者的技術(shù)純熟程度有關(guān)。防止及解決：穿刺時(shí)盡量避免刺破胸膜，一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥應(yīng)立刻拔出導(dǎo)管，對嚴(yán)重病例應(yīng)行胸腔引流。（2）上腔靜脈或右心房穿孔、縱隔出血、心包填塞：重要與解剖變異，導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑，擴(kuò)張器進(jìn)入過深有關(guān)。（3）心律失常：見頸內(nèi)靜脈插管。（4）胸導(dǎo)管損傷：胸導(dǎo)管匯入左鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈連接處，在左鎖骨下靜脈插管時(shí)偶可引發(fā)乳糜胸或淋巴瘺，有時(shí)可見乳狀液體從穿刺部位漏出。（5）鎖骨下靜脈狹窄：屬于遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率高且臨床意義大。1）因素：鎖骨下靜脈內(nèi)膜增生肥厚和/或血栓形成所致。2）體現(xiàn)：輕度狹窄者普通不引發(fā)癥狀，但如在該側(cè)上肢建立動靜脈內(nèi)瘺后，由于靜脈回流量增加，可出現(xiàn)上肢不同程度的水腫。而程度較重的鎖骨下靜脈狹窄患者中，可直接引發(fā)上肢水腫。3）解決：可將內(nèi)瘺結(jié)扎或在狹窄的靜脈處應(yīng)用球囊擴(kuò)張或放入支架治療。二、中心靜脈長久導(dǎo)管置管術(shù)（一）適應(yīng)證1、肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺患者。2、心功效較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者。3、部分腹膜透析患者，因多個因素需暫停腹透，或短期能夠行腎移植，用血液透析過渡，可選擇長久導(dǎo)管作為血管通路。4、病情較重，或合并有其它系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限的患者。（二）禁忌證無絕對禁忌證1、手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤。2、患者不能配合，不能平臥。3、患者有嚴(yán)重出血傾向。4、患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如。5、既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。（三）置管部位1、首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。2、其它部位：左側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈。（四）器材及藥品1、靜脈穿刺包，涉及穿刺針、注射器、導(dǎo)絲、隧道針、留置導(dǎo)管、擴(kuò)張器、撕脫鞘、手術(shù)刀。2、靜脈切開包。其它同中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)。（五）操作環(huán)節(jié)1、操作普通在手術(shù)室進(jìn)行，有條件時(shí)可在超聲引導(dǎo)下穿刺，或在放射介入科進(jìn)行，在X線下調(diào)節(jié)導(dǎo)管位置。2、以右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為例，患者仰臥位，頭略偏向左，充足暴露右側(cè)頸部三角區(qū)（胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨上緣構(gòu)成的三角區(qū)）。3、術(shù)者戴帽子、口罩、穿刺區(qū)局部消毒，戴無菌手套,鋪無菌巾單。4、用0.5%～1%利多卡因局麻后，以此麻醉注射器試穿。針尖指向同側(cè)乳頭方向，與皮膚成30°～45°角進(jìn)針，注意進(jìn)針過程中保持注射器內(nèi)輕度負(fù)壓，如成功進(jìn)入靜脈，記住方向、角度及進(jìn)針深度后拔出試穿針。5、以穿刺針沿麻醉針穿刺方向進(jìn)針，保持注射器適宜負(fù)壓，當(dāng)有突破感后，回抽血流暢通，推注壓力不大，血液顏色暗紅，可鑒定穿刺針進(jìn)入靜脈中。6、由穿刺針導(dǎo)絲孔送入導(dǎo)絲后，拔出穿刺針。7、于體表標(biāo)記好長久導(dǎo)管的出口位置，使導(dǎo)管的滌綸套在出口內(nèi)1～2cm