心理咨詢師國(guó)際規(guī)范化培訓(xùn)：導(dǎo)學(xué)

心理咨詢師國(guó)際規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)學(xué)與案例解析——魏霞Unit

27案例解析案例一背景信息

基本信息：女，44歲，初中肄業(yè)，空調(diào)銷售員，離異后復(fù)婚

主訴：“看看自己到底是精神分裂癥還是雙相？”

現(xiàn)病史：2002年因自己家奶牛死了開(kāi)始出現(xiàn)眩暈，耳鳴，轉(zhuǎn)頭像飄一樣。診斷為美尼爾綜合征。使用倍他定、銀杏葉等治療后好轉(zhuǎn)。但后來(lái)反復(fù)出現(xiàn)這樣的眩暈、喘不過(guò)氣來(lái)、惡心、嘔吐及眩暈后的高血壓情況，著急上火后明顯，使用倍他定、銀杏葉等治療后無(wú)效果，改用中藥治療仍無(wú)效果。有季節(jié)性，每年4、5月份及冬季明顯。2015年后無(wú)發(fā)作。2008年離婚后出現(xiàn)購(gòu)物，花2000-3000買床上用品，自覺(jué)便宜，所以買。感覺(jué)空白、麻木，不知道想什么，無(wú)目的的走，正好碰到就買了東西。因焦躁，情緒不穩(wěn)定于2010年及2013年各服用過(guò)1個(gè)月黛力新，早、中午各一片。感覺(jué)興奮、話多，有力氣，活動(dòng)多，因覺(jué)得自己不是抑郁癥而停藥。背景信息

于2014年9份開(kāi)始出現(xiàn)煩，坐臥不寧，喊，發(fā)脾氣，特暴躁，來(lái)回走，忍不住和人吵架。失眠，有困意，但是睡不著。伴有眩暈，擔(dān)心自己會(huì)不會(huì)得腦出血，擔(dān)心死了別人就會(huì)花自己掙來(lái)的錢等等。服用中藥治療3個(gè)月，最后1個(gè)月服用氟西汀2粒，勞拉西泮片1-2片，無(wú)效果。換了一家醫(yī)院住院，按照“美尼爾”治療7天仍不好，查房時(shí)被建議出院看抑郁癥。出院當(dāng)天早上5點(diǎn)多聽(tīng)到有人叫自己名字一次，但是發(fā)現(xiàn)沒(méi)有人，懷疑是見(jiàn)了鬼了?；丶液蟪Ｓ新?tīng)到有人叫1-2聲自己名字的時(shí)候，都是發(fā)生在晚上睡著時(shí)，自述是被聲音驚醒了。

2014年12月自述出現(xiàn)“幻視”，閉著眼睛半睡眠時(shí)看到別人看不到的畫面，畫面內(nèi)容種類多，如：看見(jiàn)自己上船了，看到有人穿孝服、是清朝人，看到自己在岸邊、要摔下去等等，都是沒(méi)有發(fā)生過(guò)的奇怪的事情。常有大聲吼，心煩像有1千只螞蟻在咬，不能聽(tīng)拖地、看電視、水龍頭的聲音等，聽(tīng)到特別煩。背景信息

沒(méi)有原因的又哭又笑。情緒控制不住，耳鳴重，覺(jué)得自己快要瘋了，大吼后情緒可平穩(wěn)。2014年12月15日主因“煩、幻聽(tīng)、幻視”就診于精神科，診斷為精神分裂癥，建議住院，但患者拒絕，開(kāi)始服用舍曲林50毫克Qm，舒肝解郁膠囊2粒，Bid，喹硫平片2片

Qn，丁螺環(huán)酮片2片，Tid，三日后舍曲林改為100毫克Qm，服藥1個(gè)月后幻聽(tīng)消失，“幻視”有時(shí)出現(xiàn)。服用至2015年12月，煩躁減少，情緒平穩(wěn)，可工作，但是感覺(jué)自己變傻。2015年底出現(xiàn)情緒低，沒(méi)有興趣，聽(tīng)不懂別人說(shuō)話，不想說(shuō)話，不想動(dòng)，洗漱都困難，1個(gè)星期都不洗頭，覺(jué)得沒(méi)有意思，但并不想死。工作不受影響。住院診斷是單純抑郁，治療（舍曲林100毫克Qm，喹硫平片2片Qn，丁螺環(huán)酮片2片，Tid,丙戊酸鈉0.4

Bid）40天后恢復(fù)如常,覺(jué)得情緒特別平穩(wěn)，不急不緩，不容易生氣。背景信息

2016年3月到8月出現(xiàn)興奮、話多、見(jiàn)人就想說(shuō)話，中午不用休息，辦美容卡、健身卡，通過(guò)掃微信領(lǐng)取小東西，走路快，覺(jué)得自己牛、自己了不起，能貸款出來(lái)那么多錢，就想著買買買，花了3000多塊錢買床上用品。晚上干活兒到11、12點(diǎn)，洗衣服、搞衛(wèi)生等。工作效率高，無(wú)與人沖突等。就診后醫(yī)生調(diào)整藥物：舍曲林減為50毫克，其他藥物不變。1個(gè)月后逐漸恢復(fù)正常。2017年4、5份醫(yī)生建議可減藥試一試，丙戊酸鈉減為0.2Bid，出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，易怒，煩，容易與人吵架。后丙戊酸鈉恢復(fù)為0.4Bid，平穩(wěn)。近一年服用藥物：舍曲林50毫克Qm，喹硫平片1片Qn，丁螺環(huán)酮片2片，Tid,丙戊酸鈉0.2

Bid。近兩個(gè)月覺(jué)得自己又是買買買，內(nèi)褲一起買7、10條，洗發(fā)水買三種，覺(jué)得便宜。覺(jué)得興奮，不蔫了，說(shuō)話快，正常工作。近兩天又迷茫，覺(jué)得沒(méi)有意思，失落，來(lái)北京了也不想出去轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，不想動(dòng)。背景信息

既往史：常感胃部“燒、痛”等不適。12歲時(shí)因向燃燒的煤油燈內(nèi)加油而被燒傷面部、左手，半月后恢復(fù)如常。21歲時(shí)車禍，昏迷8小時(shí)，頭部有縫合，但無(wú)顱內(nèi)出血，無(wú)耳部出血、流液。醒后頭疼，不能回憶被撞過(guò)程。1個(gè)月后恢復(fù)正常。無(wú)抽搐發(fā)作，服用“鎮(zhèn)腦寧”半年，無(wú)任何后遺問(wèn)題。無(wú)怕見(jiàn)車情況，無(wú)情緒、記憶力變化。

個(gè)人史：胞4行2，一姐，一妹，一弟。足月平產(chǎn)，發(fā)育正常。自述天生樂(lè)觀派，可能遺傳媽媽，容易跟人打成一片。經(jīng)常擔(dān)心，性格死板，做事情認(rèn)真，注重細(xì)節(jié)及秩序感，做事情總是考慮周到。整潔，沒(méi)有什么愛(ài)好，只喜歡做家務(wù)，要是家里東西沒(méi)有收拾好就上班會(huì)不舒服，但不影響工作。小時(shí)候常被媽媽、爸爸打，不敢回家，想去跳井，因看到井里臟而沒(méi)有跳。不敢回家時(shí)躲奶奶家，回家就被打，想著不如死了算了。小時(shí)候跟姐姐發(fā)生矛盾時(shí)，父母說(shuō)自己要強(qiáng)；跟弟妹發(fā)生矛盾時(shí)，父母說(shuō)自己不讓著小的。背景信息?

常搶姐妹弟的東西，如玩具等，有時(shí)搶了后用腳踩壞?？傆X(jué)得自己不受待見(jiàn)。經(jīng)常與人因?yàn)樾∶?、?duì)方不道歉而打架。病后加入了相關(guān)的病友微信群，想辦法調(diào)節(jié)自己：1是學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)；2是悟：經(jīng)歷的事情多了，認(rèn)為過(guò)去的就過(guò)去吧。

家族史：爺爺、奶奶、姑姑、姐姐、妹妹均有高血壓病史，爺爺因腦血管病去世。爸爸性格暴躁，一言不合就摔碗，經(jīng)常打媽媽，不愿意同學(xué)到家里叫自己，擔(dān)心同學(xué)看到，因此而自卑。媽媽容易抑郁，夫妻關(guān)系不好，覺(jué)得沒(méi)有意思。喜歡唱戲，常通過(guò)唱戲、與鄰居聊天排解情緒。父母已故（2005年

母；2004年

父

腦出血）。?

丈夫：脾氣不好，暴躁，內(nèi)向。訂婚后及結(jié)婚后夫妻經(jīng)常因?yàn)樾∈鲁臣?，被丈夫打，耳膜穿孔兩次。被打后想過(guò)撞車、上吊，但沒(méi)有實(shí)施。背景信息?

2010年因二女兒有病而復(fù)婚。姐姐：膽小，怕事，有“抑郁”，不想見(jiàn)人，不想洗漱，想死。妹妹愛(ài)整潔。?

弟弟：未婚。迷戀網(wǎng)絡(luò)，17、18歲時(shí)出現(xiàn)經(jīng)常躺著，不干活兒，2、3個(gè)月后恢復(fù)。多次類似復(fù)發(fā)。姐弟間有5、6年無(wú)來(lái)往。大女兒：性格像自己，急躁。二女兒：先天性心臟?。ǚ块g隔缺損），2013年做了手術(shù)。性格像自己，整潔，有秩序感。?

訪談中，患者言語(yǔ)流暢，語(yǔ)速快，常有需要醫(yī)生打斷的時(shí)候。曾經(jīng)就診的資料都整理的有序，服藥依從性好。

初步診斷：邊緣型人格障礙強(qiáng)迫性人格特質(zhì)咨詢啟示：2002自家奶牛陸續(xù)死了幾頭后倍他定、銀杏葉、中藥無(wú)效果年美尼爾綜合征開(kāi)始出現(xiàn)眩暈，耳鳴28歲2013服用黛力新2片/d。用藥后出現(xiàn)興奮、話多，精力好，活動(dòng)多等表現(xiàn)服用1月后停藥上述癥狀消失。年眩暈，睡眠差38歲2014住院按“美尼爾”治療7天效果不好，睡眠時(shí)聽(tīng)到有人叫自己名字，“幻視”舍曲林、喹硫平、丁螺環(huán)酮，煩躁減少，情緒較前平穩(wěn)煩躁，坐臥不寧，忍不住和人吵架同時(shí)伴有眩暈?zāi)?0歲2015無(wú)原因的出現(xiàn)情緒低，話少，做事喪失興趣，聽(tīng)不懂別人說(shuō)話，個(gè)人衛(wèi)生住院治療，診斷單純抑郁，40天后恢復(fù)如常沒(méi)有消極想法，能堅(jiān)持工年作，但痛苦感明顯懶于料理，感覺(jué)活著沒(méi)意思39歲2016年興奮、話多、經(jīng)歷充沛，活動(dòng)增多，覺(jué)得自己牛、總是想著買買買，沖動(dòng)消費(fèi)，工作效率高舍曲林減至50毫克，其他藥物不變，1個(gè)月后上述情況明顯減輕被診斷為“雙相障礙”40歲初步評(píng)估診斷

參賽：邊緣型人格障礙+強(qiáng)迫性人格特質(zhì)

志梅：廣泛性焦慮伴抑郁+沖動(dòng)控制障礙+強(qiáng)迫性人格特質(zhì)

蘇龍：廣泛性焦慮障礙+強(qiáng)迫性人格障礙

秀清：廣泛性焦慮障礙+強(qiáng)迫型人格障礙，待除外藥物所致雙相及其障礙咨詢啟示：出生12歲21歲23歲?胞四行二，有一姐一妹一弟?因向燃燒的煤油燈內(nèi)加油而被燒傷面部、左手?住院治療半月后逐漸恢復(fù)如常?8?丈夫小學(xué)文化，性格內(nèi)向，脾氣暴躁?二人經(jīng)常爭(zhēng)吵，自訴沖突時(shí)被丈夫打頭部致三次耳膜穿孔?2008年因頻繁的矛盾離婚，2010年因小女兒做手術(shù)之事復(fù)婚車禍，昏迷

小時(shí)，無(wú)耳部出血、流液等?父親性格暴躁，一言不合就摔碗。?爺爺、奶奶、姑姑、姐姐及妹妹均有高血壓病史?父母關(guān)系差，吵打了一輩子。母親經(jīng)常打罵子女，患者因調(diào)皮被打最多?昏迷

小時(shí)8?醒后頭疼，不能回憶被撞過(guò)程。

個(gè)月后恢復(fù)正常，服用“鎮(zhèn)腦寧”半年，無(wú)抽搐發(fā)生1初步評(píng)估診斷道龍老師：

精神疾?。?、間歇性暴怒

2、外傷性腦損傷

神經(jīng)系統(tǒng)：椎基底動(dòng)脈供血不全

參賽：邊緣型人格障礙+強(qiáng)迫性人格特質(zhì)

志梅：廣泛性焦慮伴抑郁+沖動(dòng)控制障礙+強(qiáng)迫性人格特質(zhì)

蘇龍：廣泛性焦慮障礙+強(qiáng)迫性人格障礙

秀清：廣泛性焦慮障礙+強(qiáng)迫型人格障礙，待除外藥物所致雙相及其障礙咨詢啟示：

雙相？?

40年來(lái)只有一次抑郁發(fā)作，住院是因?yàn)獒t(yī)保報(bào)銷?

藥物減量癥狀減輕

精神分裂癥？?

都是早晨或者中午瞌睡時(shí)出現(xiàn)奇怪畫面，21歲前沒(méi)有

強(qiáng)迫型人格特質(zhì)？?

平時(shí)性格外向，脾氣急躁，做事認(rèn)真，注重細(xì)節(jié)及秩序感?

平常不是那么愛(ài)較真的，都是某件事情引起來(lái)，才會(huì)沖動(dòng)的?

喜歡與人交往，人際關(guān)系好，組織群帶來(lái)大家互助

邊緣人格障礙？?

當(dāng)小姑娘的時(shí)候，也沒(méi)像這樣發(fā)脾氣，是結(jié)婚以后比以前多；腦外傷之后?

如果是沒(méi)人惹你，沒(méi)有沒(méi)事兒自殘自己，活著沒(méi)有意思?

別人是一個(gè)人，我也是一個(gè)人，天生我材必有用，我到哪里都能找到工作，找工作還挑老板呢，我非常自信咨詢啟示：

生物：?

丙戊酸鈉不好使可以用奧卡西平，如果愿意可以吃丁螺環(huán)酮+體能的訓(xùn)練?

調(diào)控血壓

心理：?

CBT認(rèn)知行為療法，在不能改變婆婆、不能改變老公的現(xiàn)實(shí)情況下，咨詢師告訴你怎么和他們相處?

給老公做動(dòng)機(jī)面詢

社會(huì)：?

找一個(gè)和丈夫相反的老板，溫柔的老板，天天讓你笑得老板?

假如老公不好，不是還有女兒?jiǎn)幔啃『㈤L(zhǎng)大了，你就有幸福的日子咨詢啟示：

一元論：?

她主要是什么病，你就要解決這些問(wèn)題，明顯現(xiàn)在最主要的是沖動(dòng)控制的問(wèn)題

治療順序：?

給高分的答案一定是有順序

首診醫(yī)生：?

丙戊酸鈉，如果副作用比較大，掉頭發(fā)、視覺(jué)不好、震顫，那就會(huì)用奧卡西平或者加巴噴丁，同時(shí)也給她思瑞康，避免大腦功能不好出現(xiàn)幻聽(tīng)，思瑞康的抗焦慮作用要大于丁螺環(huán)酮，也可以用安慰劑的效果，她認(rèn)為好不需要拿掉

祝學(xué)習(xí)愉快！Unit27

案例解析案例二背景信息

基本信息：女，31歲，未婚，醫(yī)學(xué)專業(yè)博士畢業(yè)，現(xiàn)從事保險(xiǎn)公司醫(yī)學(xué)審核工作

主因：想知道自己現(xiàn)在的狀態(tài)是否能重新回到兒科工作

主要困擾：來(lái)訪者在讀博士之前曾經(jīng)在兒科急診室工作，取得主治醫(yī)師職稱。由于經(jīng)常面臨兒童死亡，心里留下很多負(fù)面情緒，在醫(yī)院工作兩年后有了自殺想法和行為。之后母親患上嚴(yán)重的抑郁癥。?

3年前，母親好轉(zhuǎn)后，她自己又陷入了痛苦中，因情緒低落，抑郁，睡眠質(zhì)量差，體重下降等癥狀，做過(guò)電話咨詢，確診“抑郁癥”，經(jīng)心理咨詢病情穩(wěn)定，此后每年心理咨詢隨訪。?

1年半前，來(lái)訪者到一家保險(xiǎn)公司從事醫(yī)學(xué)審核工作，能夠勝任工作，還兼做一些項(xiàng)目。背景信息?

一年多來(lái)，每1-2周會(huì)去拜訪導(dǎo)師，和同學(xué)電話交流，寫心情日記，2-3個(gè)月看一場(chǎng)音樂(lè)會(huì)。近期體檢正常。飲食、睡眠正常，大小便正常。?

來(lái)訪者覺(jué)得目前病情穩(wěn)定，適應(yīng)能力增強(qiáng)，想回去導(dǎo)師所在的兒科當(dāng)醫(yī)生，或者到私立醫(yī)院當(dāng)兒科醫(yī)生（私立醫(yī)院病人數(shù)有一定限制，工作強(qiáng)度相對(duì)?。?。如果不適合回去當(dāng)兒科醫(yī)生，她也能接受現(xiàn)在的工作狀態(tài)。?

她認(rèn)為回去做兒科醫(yī)生的壓力有：要進(jìn)行1-2年的規(guī)范化培訓(xùn)和住院醫(yī)倒班；醫(yī)療工作強(qiáng)度大；醫(yī)患關(guān)系緊張。

個(gè)人情況：來(lái)訪者性格外向，喜歡音樂(lè)、運(yùn)動(dòng)，近三年參加馬拉松半程賽。背景信息

家庭情況：來(lái)訪者為獨(dú)生女，父親經(jīng)商，性格倔強(qiáng)，強(qiáng)勢(shì)，原來(lái)不接受家人有抑郁癥的診斷，現(xiàn)在愿花精力陪伴家人，也接受女兒離職一事。母親全職太太，10年前車禍傷，6年前患抑郁癥，服用文拉法辛緩釋片75mg至今，排斥心理咨詢，病情改善，每年會(huì)在春末或秋末復(fù)發(fā)一次，1-2月后能改善。初步評(píng)估診斷?

首診——持續(xù)性抑郁障礙重性抑郁型——父親、母親分別咨詢2014年2016年2018年?

隨診——要健康，不“較勁”?

職業(yè)咨詢——抑郁癥治療起效后，想挑戰(zhàn)自我咨詢策略我在最差的狀態(tài)下，跟張醫(yī)生你求助，你們都始終愿意在那邊聽(tīng)我說(shuō)話，用你們生命當(dāng)中最寶貴的時(shí)間聽(tīng)我說(shuō)話、來(lái)幫助我，這是對(duì)我最大的一份溫暖，這個(gè)變成了我內(nèi)心最深處的東西，告訴我不要放棄。由于最差的時(shí)候仍有人在關(guān)愛(ài)你，我?guī)е@顆心重新去看了看外面的世界、我父母、我朋友，我也看到他們對(duì)我的愛(ài)，只是他們表達(dá)的方式不太一樣。我爸媽可能不擅長(zhǎng)用語(yǔ)言表達(dá)，但是他們掙很多錢給我，提供給我優(yōu)質(zhì)的學(xué)校，我不求他們?cè)谶@個(gè)基礎(chǔ)上面再做任何事情，我覺(jué)得他們已經(jīng)做得很好了。因?yàn)槲矣X(jué)得在我最糟糕狀態(tài)的時(shí)候，他們還能夠盡量去理解我這個(gè)疾病，希望我過(guò)得開(kāi)心。我愿意去修復(fù)跟我爸的關(guān)系，修復(fù)一點(diǎn)，之后偶爾還是會(huì)有沖突，再修復(fù)一點(diǎn)，再?zèng)_突，就是這樣的狀態(tài)。咨詢策略

因?yàn)槭切履?，我很感謝你們。之前我覺(jué)得自己是站在懸崖上的一個(gè)狀態(tài)，你們拼命地拉我回來(lái)，給我這個(gè)電話可以打。

所以有時(shí)候我在工作上碰到問(wèn)題，以及在地鐵里的時(shí)候，只要想起這個(gè)事情就會(huì)很溫暖，有時(shí)會(huì)流淚。這變