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第六章第九節(jié)失認(rèn)癥康復(fù)一、失認(rèn)癥的概念失認(rèn)癥(Agnosia)是指在沒(méi)有感官功效不全、智力衰退、意識(shí)不清、注意力不集中的狀況下,不能通過(guò)器官認(rèn)識(shí)身體部位和熟悉物體的臨床癥狀。涉及視覺(jué)、聽覺(jué)、觸覺(jué)和身體部位的認(rèn)識(shí)能力缺失。常由大腦半球特定的功效部位受損所引發(fā)的一種后天性感知知覺(jué)功效障礙。二、失認(rèn)癥的病因失認(rèn)癥的重要病由于腦血管疾病、顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷和顱內(nèi)感染等。1.腦血管疾病腦血管病變范疇局限時(shí)可出現(xiàn)典型單純失認(rèn)癥。如枕葉病損可引發(fā)視覺(jué)性失認(rèn)癥,優(yōu)勢(shì)半球顳葉損害時(shí)出現(xiàn)聽覺(jué)性失認(rèn)癥,頂葉是損傷時(shí)出現(xiàn)觸覺(jué)失認(rèn)癥和體像障礙,優(yōu)勢(shì)半球頂葉病損時(shí)可同時(shí)出現(xiàn)失寫、失算、左右分辨障礙及手指失認(rèn),臨床稱為Gerstmann綜合征。但疾病失認(rèn)癥病變范疇常較廣泛,普通為腦卒中后繼發(fā)體現(xiàn),并有大腦中動(dòng)脈病變的其它臨床體現(xiàn)。2.腦腫瘤枕葉腫瘤以成膠質(zhì)細(xì)胞瘤居多,病灶于優(yōu)勢(shì)半球時(shí)可有顏色失認(rèn)。病灶于非優(yōu)勢(shì)半球則有相貌失認(rèn)和視空間失認(rèn)。顳葉腫瘤可有對(duì)側(cè)同向1/4視野缺損和聽覺(jué)失認(rèn)癥。頂葉腫瘤多為轉(zhuǎn)移瘤,非優(yōu)勢(shì)半球受累可有疾病失認(rèn)癥和本身感覺(jué)失認(rèn)癥。優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)Gerstmann綜合征。3.顱腦外傷發(fā)生于顳、頂、枕葉的腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫等均可引發(fā)失認(rèn)癥。4.顱內(nèi)感染耳源性腦膿腫占全部顱內(nèi)感染的二分之一以上,絕大多數(shù)位于顳葉中、下部,或小腦半球前、外側(cè)部。血源感染則多見于動(dòng)脈末梢供血區(qū),神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀中均可能出現(xiàn)失認(rèn)癥。其它如腦炎、神經(jīng)梅毒、腦部寄生蟲等也可引發(fā)失認(rèn)癥。三、失認(rèn)癥的常見類型及其臨床體現(xiàn)(一)失認(rèn)癥的常見類型1.視覺(jué)失認(rèn)癥視空間失認(rèn),物品失認(rèn),面孔失認(rèn),顏色失認(rèn)。2.聽覺(jué)失認(rèn)癥環(huán)境音失認(rèn),失音樂(lè)癥,純?cè)~聾。3.觸覺(jué)失認(rèn)癥4.體像障礙軀體失認(rèn),Gerstmann綜合征,疾病失認(rèn),單側(cè)無(wú)視。(二)失認(rèn)癥的臨床體現(xiàn)1.視覺(jué)失認(rèn)癥指患者的視力無(wú)變化,但不能夠通過(guò)視覺(jué)來(lái)識(shí)別或識(shí)別不清晰以前無(wú)任何困難就能識(shí)別的事物,患者對(duì)熟悉的場(chǎng)合,周邊的事物,多個(gè)容貌,甚至他的親人,有時(shí)對(duì)顏色的鑒別都變得困難,甚至不可能。病變部位普通在枕葉副紋區(qū)及紋周區(qū),特別是優(yōu)勢(shì)大腦半球。(1)視覺(jué)空間失認(rèn):患者不能分辨方向,患者不懂得觀察四周,不懂得用有效的注意來(lái)進(jìn)行探測(cè),患者能掌握的若干視覺(jué)跡象都是孤立的,因此不能從這些視覺(jué)跡象來(lái)重建一種地區(qū)性構(gòu)造?;颊呓?jīng)常體現(xiàn)為在病區(qū)走廊里迷路,進(jìn)入別人的房間,甚至在他住的房間里也不能分辨方向。病變重要涉及右半球頂-顳交界處皮質(zhì),按照病變范疇的大小而造成不同程度的視覺(jué)認(rèn)知及空間探測(cè)的障礙。視覺(jué)空間失認(rèn)的特點(diǎn):=1\*GB3①整個(gè)視覺(jué)感知有困難,患者不能把握每個(gè)細(xì)節(jié)所構(gòu)成的整體。=2\*GB3②不能運(yùn)用目光對(duì)空間做系統(tǒng)的探測(cè)。這種視覺(jué)資料的感知及再認(rèn)的紊亂常伴有視覺(jué)記憶的障礙,首先學(xué)習(xí)無(wú)效果,即使重復(fù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)患者還是不能學(xué)會(huì),另首先,患者不再能夠回想熟悉環(huán)境中的地形圖。(2)物品失認(rèn):患者不能認(rèn)識(shí)所清晰看到的普通物品,如帽子、手套、鋼筆等。體現(xiàn)為:將多個(gè)物品混放在一起,患者不能挑選出其中同樣的物品。將不同日常生活用品擺放在一起,檢查者說(shuō)出物品名稱或模仿使用動(dòng)作,患者不能選出對(duì)應(yīng)的物品。將多個(gè)物品混放在一起,患者不能根據(jù)物品的形態(tài)、材料、顏色、用途等進(jìn)行分類。(3)面孔失認(rèn):患者常體現(xiàn)為看到人時(shí)不能立刻認(rèn)出是什么人,嚴(yán)重病例連自己的親人和密友也認(rèn)不出,不能區(qū)別對(duì)象是男人還是女人,在鏡子里不能從幾個(gè)人的面孔里識(shí)別出自己的面孔。面孔失認(rèn)癥能夠合并有視覺(jué)失認(rèn)癥的多個(gè)障礙,也有的患者是單獨(dú)存在或最少是占優(yōu)勢(shì)。最常見于右側(cè)中央后回病變。(4)顏色失認(rèn):患者不能認(rèn)出他過(guò)去能很完善地識(shí)別的顏色。這一障礙極少被患者主動(dòng)提出而是通過(guò)某些特殊檢查才發(fā)現(xiàn)此種障礙。臨床體現(xiàn)有:1)顏色命名障礙:患者對(duì)不同顏色的毛線命名錯(cuò)誤或說(shuō)不杰出的名稱,因而常求助于某些迂回的說(shuō)法如“草的顏色”代表綠顏色,“血的顏色”代表紅色。大多數(shù)病例中,這種顏色命名障礙是整個(gè)失語(yǔ)癥的一種構(gòu)成成分。顏色命名障礙常見于中央后回病變,伴或不伴有右側(cè)同向性偏盲。2)顏色認(rèn)識(shí)障礙:通過(guò)顏色配對(duì)檢查證明,患者能看清目的,看出是著色的,但認(rèn)不出顏色。顏色認(rèn)識(shí)障礙多見于左側(cè)顳-枕區(qū)病變,但右側(cè)病變也可引發(fā)。另外在雙枕葉病變引發(fā)的皮質(zhì)盲恢復(fù)期中也可發(fā)現(xiàn)。2.聽覺(jué)失認(rèn)癥指患者能聽到多個(gè)聲音,但不能識(shí)別聲音的種類。如閉目后不能識(shí)別熟悉的鐘聲、動(dòng)物鳴叫聲等。(1)失音樂(lè)癥:文獻(xiàn)中報(bào)告的多個(gè)形式的失音樂(lè)癥的研究重要是某些優(yōu)勢(shì)側(cè)半球病變后出現(xiàn)失語(yǔ)癥的音樂(lè)家患者。文獻(xiàn)中報(bào)道過(guò)多個(gè)綜合征:樂(lè)歌不能、音樂(lè)聾、音樂(lè)性失讀癥、樂(lè)器性失音樂(lè)癥、音樂(lè)性遺忘、節(jié)律障礙等。大多數(shù)病例的病變部位在左側(cè)大腦半球與音樂(lè)有關(guān)的皮質(zhì)區(qū)。(2)聲音識(shí)別障礙:由于聲音模式、性質(zhì)的不同,兩側(cè)大腦半球并非同等地參加了聲音的分辨過(guò)程。如果聲音模式通過(guò)重復(fù)運(yùn)用并獲得一種象征性的意義,它就成為一種特定的故意義的信息,并由左側(cè)大腦半球命名而猶如一種言語(yǔ)信息同樣;如果聲音模式是新的而又復(fù)雜的,右半球就參加它的分析及識(shí)別;如果這一聲音模式再次出現(xiàn),它就成為一種熟悉的認(rèn)知對(duì)象,這一聲音模式的大腦表象將在兩側(cè)大腦半球部位變得完善,兩側(cè)大腦半球?qū)⒓铀淖R(shí)別及用詞來(lái)體現(xiàn)。3.觸覺(jué)失認(rèn)癥重要為實(shí)體感覺(jué)缺失,患者觸覺(jué)、溫度覺(jué)、本體感覺(jué)等基本感覺(jué)存在,但閉目后不能憑觸覺(jué)分辨物品。在閉眼的狀況下,患者對(duì)手里所握持的物體不能分辨其形狀、大小重量溫度質(zhì)感等,甚至在皮膚上寫字也不能認(rèn)知,有的患者僅感到手中有物但不能定性,有的可形容物品的個(gè)別屬性但不能分辨終究何物。觸覺(jué)失認(rèn)患者如果沒(méi)有命名障礙看到物品時(shí)或聽到物品固有的聲音時(shí)可識(shí)別出該物品并呼出其名稱。觸覺(jué)失認(rèn)普通僅發(fā)生于與優(yōu)勢(shì)半球同側(cè)的那只手,較少狀況下兩手同時(shí)受累。4.體像障礙是腦損害后患者對(duì)本身空間表象的認(rèn)知障礙,是一種綜合的復(fù)雜的失認(rèn)癥,普通是由頂葉功效受損所致,多發(fā)生在非優(yōu)勢(shì)側(cè)右頂葉病變時(shí)更為突出。(1)自體部位失認(rèn)癥:指患者不能夠?qū)Φ牡卣f(shuō)出自己身體各部位的名稱,也不能根據(jù)名稱指出各個(gè)肢體所在的部位,甚至可能否認(rèn)自體的某個(gè)部分(如上肢)是屬于自己的。在多個(gè)自體部位失認(rèn)中手指失認(rèn)最常見,手指失認(rèn)是患者對(duì)自己的手及其別人的手的各個(gè)手指的認(rèn)知鑒別、命名分辨有障礙或者能力有喪失,是一種輕度的自體部位失認(rèn),但也有自體部位失認(rèn)的患者其手指識(shí)別能力保存,這種障礙的病灶定位于優(yōu)勢(shì)半球角回周邊的頂枕葉交界處。(2)Gerstmann綜合征:由Gerstamnn1924年首先報(bào)道,臨床涉及4大癥狀,即手指失認(rèn)、左右失定向、失寫和失算。許多學(xué)者認(rèn)為Gerstmann綜合征是一種獨(dú)立的綜合征,更進(jìn)一步的研究表明該綜合征并非不能變更的獨(dú)立疾病,部分患者可只出現(xiàn)其中的1個(gè)或者2~3個(gè)癥狀或合并有失讀,失用及無(wú)視等體現(xiàn)。多見于右利手患者的優(yōu)勢(shì)半球枕葉、頂葉皮質(zhì)之間特別是角回病變,常因該區(qū)皮質(zhì)或皮質(zhì)下顱內(nèi)腫瘤性或腦血管性病變所致。1)手指失認(rèn):體現(xiàn)為患者不能將自己或別人的手指進(jìn)行識(shí)別、命名和區(qū)別,不能從多個(gè)手指中找到要找的手指,手指失認(rèn)患者往往在識(shí)別中間3個(gè)手指時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤,而對(duì)拇指和小指普通能對(duì)的識(shí)別。Schilder(1932)指出手指功效的障礙有:視覺(jué)手指失認(rèn)癥,其損害靠近于枕極;手指失認(rèn)癥,其損害在角回及第二枕回之間的過(guò)渡區(qū)域;構(gòu)成性手指失認(rèn)癥,手指選擇性失用障礙損害在緣上回,部分患者有手指失認(rèn),但無(wú)失寫。2)左右失定向:患者不能擬定本身和別人身體的左右側(cè)別。3)失寫:屬于失用性失寫,其特點(diǎn)是自發(fā)書寫和聽寫嚴(yán)重障礙,而抄寫功效相對(duì)好,常有字的遺漏,字體難以識(shí)別。4)失算:是由于失去了對(duì)數(shù)字位數(shù)的概念不能對(duì)的地書寫數(shù)字,數(shù)字的位置錯(cuò)亂,而喪失了運(yùn)算能力,對(duì)口頭計(jì)算和運(yùn)算口訣表的應(yīng)用也錯(cuò)誤百出。(3)病感失認(rèn)患者根本不認(rèn)為自己有病,因而安然自得,對(duì)自己漠不關(guān)心,淡漠,反映遲鈍。臨床上普通指偏癱疾病缺失感,患者否認(rèn)或回絕承認(rèn)偏癱的存在,并常捏造出偏癱側(cè)肢體不能動(dòng)的“多個(gè)理由”。大多數(shù)研究者認(rèn)為,這類障礙與頂葉皮質(zhì)、頂葉皮質(zhì)下、丘腦區(qū)域或這幾個(gè)部位聯(lián)合區(qū)的受損害有關(guān),其中左半球頂葉皮質(zhì)是重要的部位。治療較困難,但常3-6個(gè)月內(nèi)自愈。(4)單側(cè)無(wú)視:是腦損傷患者常見的一種行為綜合征。它不是由于感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)缺點(diǎn)引發(fā)的,對(duì)病損半球?qū)?cè)空間未知的或故意義的刺激不能報(bào)告、反映和定向,是腦損傷后常見的并發(fā)癥之一。常體現(xiàn)為偏癱患者對(duì)他癱瘓的半身不承認(rèn)是自己的,而認(rèn)為是別人的,如當(dāng)把患者的左手放在他保存著的右側(cè)視野中或放在他的右手上時(shí),患者卻說(shuō)成是別人的手等。單側(cè)無(wú)視和同向偏盲不同,單側(cè)無(wú)視在視線隨意活動(dòng)時(shí),對(duì)腦損害對(duì)側(cè)的刺激無(wú)視,視野檢查能夠正常或有缺損。而同向偏盲在固定視線時(shí),不可能看到單側(cè)視野。如左側(cè)無(wú)視和左側(cè)同向偏盲都體現(xiàn)出看不見左邊的事物,但兩者是性質(zhì)不同的障礙。左側(cè)無(wú)視患者無(wú)視野缺損,在視線能夠自由移動(dòng)的條件下對(duì)一側(cè)的刺激體現(xiàn)出“視而不見”,左側(cè)同向偏盲所體現(xiàn)出的視野缺損是由于視束和視中樞受損所致。為了能夠看見缺損視野內(nèi)的目的,左側(cè)同向偏盲患者會(huì)主動(dòng)將頭轉(zhuǎn)向左側(cè),左側(cè)無(wú)視的患者并不意識(shí)問(wèn)題的存在,因而無(wú)主動(dòng)的轉(zhuǎn)頭動(dòng)作。大部分研究認(rèn)為單側(cè)無(wú)視與非優(yōu)勢(shì)半球的頂葉有關(guān)。也可由頂-枕-顳葉的交界部引發(fā),另外額葉、枕葉、皮質(zhì)下、基底節(jié)或丘腦均可發(fā)生。四、失認(rèn)癥的評(píng)定(一)失認(rèn)癥的評(píng)定注意事項(xiàng)失認(rèn)癥的評(píng)定應(yīng)在完畢了系統(tǒng)的感覺(jué)檢查及視野檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行。⒈適應(yīng)證臨床考慮可疑有知覺(jué)障礙的患者。⒉禁忌證①全身狀態(tài)不佳、病情進(jìn)展期或體力差難于耐受檢查者;②意識(shí)障礙者;③嚴(yán)重癡呆難以配合檢查者;④回絕檢查或完全無(wú)訓(xùn)練動(dòng)機(jī)及規(guī)定者。⒊注意事項(xiàng)(1)環(huán)境:選擇安靜的房間,避免干擾。(2)檢查前:理解患者的背景資料,根據(jù)患者的狀況進(jìn)行檢查內(nèi)容次序的準(zhǔn)備。對(duì)患者或家眷闡明測(cè)驗(yàn)?zāi)康摹⒁?guī)定和重要內(nèi)容,以獲得同意及充足合作。(3)檢查中:在融洽的氛圍中進(jìn)行,注意觀察患者的狀態(tài),與否合作,與否疲勞。不要隨意糾正患者的錯(cuò)誤反映。(4)其它:患者的身體狀況不佳、體力不支時(shí),不得勉強(qiáng)繼續(xù)檢查。(二)視覺(jué)失認(rèn)癥1.視空間失認(rèn)(1)空間關(guān)系紊亂:患者難于感知兩個(gè)或更多的物體和患者本身的關(guān)系,以及它們彼此之間的關(guān)系。例如要串一串念珠,弄不清珠和線的關(guān)系而無(wú)法完畢;患者作越過(guò)身體中線的動(dòng)作有困難,不知何處為中;在輪椅上不知如何放置手和足;因不理解長(zhǎng)短針的關(guān)系,不能從鐘上理解時(shí)刻。評(píng)定辦法以下。1)繪鐘面:讓患者繪一有阿拉伯?dāng)?shù)字表達(dá)時(shí)間的鐘面,可明顯看出其位置關(guān)系不正常。2)串念珠:出現(xiàn)前述現(xiàn)象為陽(yáng)性。3)對(duì)側(cè)活動(dòng):作越過(guò)身體中線的活動(dòng),如不能為陽(yáng)性。4)認(rèn)鐘:從鐘面上看時(shí)間,有困難者為陽(yáng)性。5)放餐具:按指定規(guī)定在桌上放餐具,有困難者為陽(yáng)性。(2)空間位置紊亂:空間位置紊亂患者不能理解和解釋物體在空間的位置,如不明白進(jìn)出、上下、前后等。例如告訴他廢紙簍在下面,他不知到哪去找。評(píng)定辦法以下。1)按規(guī)定放方塊積木:取兩小方塊積木放在患者面前,一塊不動(dòng),讓患者將另一塊放在它的上面、前面、左面、右面、不能時(shí)為陽(yáng)性。2)取一雙鞋和一種空鞋盒,讓患者將鞋盒放在盒內(nèi)、盒前、盒后和兩側(cè),不能時(shí)為陽(yáng)性。3)向患者出示牙刷和刷牙杯,把刷子分別放在杯內(nèi)、杯上、杯下,讓患者說(shuō)出其位置,不能為陽(yáng)性。(3)地理定向障礙:患者不能理解和記住地點(diǎn)之間的關(guān)系,因而在地理關(guān)系上迷失方向。評(píng)定涉及。1)將患者領(lǐng)到某治療室讓他自已回到病房,多次領(lǐng)他走后仍迷路為陽(yáng)性。2)在患者前面展示一張患者所在地的都市交通圖,先告訴患者現(xiàn)在所在地,讓他找出回家的路線,找不出為陽(yáng)性。(4)垂直定向障礙:患者本身的垂直概念異常,如門框原來(lái)是垂直的,但從他看來(lái)卻不是垂直的而是斜的,因而側(cè)彎著身子進(jìn)門,成果撞在門框上。評(píng)定涉及:1)讓患者在貼在墻上的紙上繪一垂線,明顯偏離正常為陽(yáng)性。2)讓患者持一長(zhǎng)圓柱杖罐頭,通過(guò)手的旋前或旋后將它水平地放倒在桌上,再讓他把它放回垂直位,不能恢復(fù)到垂直位為陽(yáng)性。2.物品失認(rèn)(1)對(duì)象背景分辨困難:患者不能從背景中將埋在其內(nèi)的目的物找出,如不能從筆記本中找出所需的項(xiàng)目;不能從雜亂的抽屜中找出自已所要的東西;不能在襯衣中找出顏色與襯衣色相近的鈕扣;穿衣時(shí)難以找出袖口;下樓梯時(shí)不知與否下完,在中間平臺(tái)段再向下走時(shí)不知哪是下一階等等。評(píng)定辦法以下。1)Ayres對(duì)象背景實(shí)驗(yàn):實(shí)驗(yàn)圖片每組分兩頁(yè),一頁(yè)將各物的單獨(dú)圖片繪上,分別為茶杯、廣口水杯、木錘、喇叭、鑰匙、木手槍。另一頁(yè)圖片由以上三種圖形重疊而成,讓患者一一看清后,讓患者說(shuō)出圖中由何種三件物品構(gòu)成,不能說(shuō)出為陽(yáng)性。2)把白毛巾放在白床單上讓患者找出,不能者為陽(yáng)性。3)讓患者指出白襯衣中的袖、領(lǐng)、袖口,找出有困難者為陽(yáng)性。(2)形狀細(xì)節(jié)分辨困難:患者不能注意形狀上的細(xì)微變異,常將形狀相仿的物品混淆,甚至將水勺和尿壺相混,常見的是:分不清鋼筆和牙刷,手杖與拐杖,輪椅和椅子,藥瓶和酒瓶等。評(píng)定辦法以下。將某些形狀類似,但大小不一的物體讓患者分辨,如一組為鉛筆、鋼筆、牙刷、手表;另一組為鑰匙、回形針、硬幣、指環(huán)等,將每種物體在不同的位置和方向上出示多次,分辨不清為陽(yáng)性。3.面孔失認(rèn)面孔失認(rèn)患者對(duì)于原先認(rèn)識(shí)的人病后不能靠面容認(rèn)識(shí),往往需靠言語(yǔ)或熟悉的體態(tài)來(lái)區(qū)別。評(píng)定辦法以下。(1)向患者出示家人照片,讓其識(shí)別,不能為陽(yáng)性。(2)從畫報(bào)上剪下人盡皆知的出名人物的面部照片,讓患者識(shí)別,不能為陽(yáng)性。4.顏色失認(rèn)顏色失認(rèn)患者病前分辨顏色無(wú)異常,病后對(duì)顏色不能分辨。評(píng)定辦法以下。(1)向患者出示一套彩色鉛筆,讓他闡明各支是什么顏色,不能對(duì)的回答為陽(yáng)性.(2)給患者一張繪有蘋果、香蕉,但沒(méi)有上色的圖,讓患者用彩色鉛筆涂上對(duì)的的顏色,不能為陽(yáng)性。(三)聽覺(jué)失認(rèn)癥聽覺(jué)失認(rèn)患者能分辨出有無(wú)聲音存在但分辨不出是什么聲,如不能分辨門鈴聲還是電話鈴聲,不能分辨狗吠還是打雷等,可進(jìn)行以下評(píng)定。1.讓患者閉目分辨搖鈴、電話鈴、汽車?yán)嚷?,不能者為?yáng)性。2.讓患者聽到聲音指出圖上的發(fā)聲體,不能者為陽(yáng)性。(四)觸覺(jué)失認(rèn)癥觸覺(jué)失認(rèn)患者盡管觸覺(jué)、本體感和冷熱感正常,但不能通過(guò)觸摸識(shí)別物體。評(píng)定辦法:1.在桌子放球、鉛筆、硬幣、鑰匙、積木塊、剪刀等物品,讓患者閉目認(rèn)真用手觸摸其中的一件,然后放回桌面,再讓患者睜眼識(shí)別剛剛觸摸過(guò)的是哪一件物品,答不出者為陽(yáng)性。2.讓患者閉目用手觸摸分辨粗砂紙、布料、綢緞、呢絨,不能分辨者為陽(yáng)性。(五)體像障礙1.軀體失認(rèn)軀體失認(rèn)是指不認(rèn)識(shí)身體的構(gòu)造以及身體各部分之間的關(guān)系。其評(píng)定辦法是讓患者按治療人員口令指向?qū)?yīng)的身體部位,不能者為陽(yáng)性。(1)模仿:讓患者模仿醫(yī)生“摸左手”、“觸右肘”、“摸左膝”等活動(dòng),不能者為陽(yáng)性。(2)回答:詢問(wèn)患者有關(guān)身體部位互有關(guān)系的問(wèn)題,如牙齒在口內(nèi)還是口外,口在眼上還是眼下,背部在你的前面還是在背面等,回答錯(cuò)誤為陽(yáng)性。(3)繪人:給患者紙筆,讓他繪一人,如在頭、軀干、左右臂、左右手、左右腿、左右足十項(xiàng)中,只能繪出6項(xiàng)者為陽(yáng)性;繪出6~9項(xiàng)為輕度損傷;繪出不到5項(xiàng)為嚴(yán)重?fù)p傷。2.Gerstmann綜合征指左右失定向、手指失認(rèn)、失寫和失算。(1)左、右失定向:患者不能理解和應(yīng)用左右的概念,分不清自己身上、別人身上和環(huán)境中的左或右,采用以下辦法評(píng)定。1)識(shí)別本身的左或右:醫(yī)生坐在患者對(duì)面,下達(dá)“伸出您的右手”;“觸您的左耳”;“用您的右手拿此筆”等口令,讓患者按口令動(dòng)作,不能分辨和執(zhí)行為陽(yáng)性。2)分分辨人身上的左右:讓患者按醫(yī)生口令指出面對(duì)面地坐在他對(duì)面的醫(yī)生身上各部的左、右,不對(duì)的為陽(yáng)性。3)隨機(jī)分辨:讓患者按規(guī)定隨機(jī)地指出本身、別人和人物玩具或人像拼板身上的左、右,不能對(duì)的進(jìn)行為陽(yáng)性。(2)手指失認(rèn)患者不能按命令指出對(duì)的的手指,尤以分辨不清示指、中指和環(huán)指為常見,評(píng)定辦法涉及。1)指出相似的手指:讓患者掌心向下地將雙手放在桌上,在他前面放一張手指圖,圖中手指的朝向與患者放在桌上的相似。醫(yī)生每次一種地接觸患者某一指,讓患者用另外的手指出圖上與這對(duì)應(yīng)的手指,如指不對(duì)的為陽(yáng)性。注意患者手指的觸覺(jué)必須正常。2)按名稱指出手指:醫(yī)生叫出手指的名稱如環(huán)指、中指等、讓患者按名稱指出本身的手指,不對(duì)的為陽(yáng)性。3)模仿檢查者的手指運(yùn)動(dòng):醫(yī)生作出“左拇指尖和小指尖相觸”;“右示指彎成鉤狀”;“右拇指劃圈”等動(dòng)作,讓患者一一模仿,如不能為陽(yáng)性。注意排除手的失用或麻痹。(3)失寫檢查:讓患者寫下醫(yī)生口述的幾個(gè)短句或書寫在紙上的幾個(gè)短句,不能為陽(yáng)性。(4)失算檢查:讓患者進(jìn)行心算,從1開始,每次加6,直到90,不能為陽(yáng)性。3.疾病失認(rèn)患者有病,但否認(rèn)本身有病為疾病失認(rèn)。可通過(guò)詢問(wèn)患者有什么不舒適,有無(wú)癱瘓,為什么您的腿不能動(dòng)等等進(jìn)行評(píng)定。患者否認(rèn),并常捏造出腿不能動(dòng)的“理由”等。4.單側(cè)無(wú)視患者不能整合和運(yùn)用來(lái)本身體或環(huán)境一側(cè)的知覺(jué),對(duì)本身的二分之一(左或右側(cè))不能感知,右腦損傷后的左側(cè)無(wú)視最多見。患者常不洗被無(wú)視側(cè)的臉,不刮該側(cè)的胡子,不穿該側(cè)的衣服,不吃該側(cè)的飯菜等。除在日常生活中觀察上述無(wú)視現(xiàn)象外,尚可進(jìn)行下列檢查。(1)等分線段:在一張白紙上劃一條橫線,線段普通放在患者的中間位置,患者垂直坐立,囑其用健手持筆在線段的中點(diǎn)作一標(biāo)記,若患者作出的中點(diǎn)明顯偏向一側(cè)為陽(yáng)性。(2)刪除測(cè)試:規(guī)定患者尋找并劃掉紙上的指定符號(hào)。不能刪除病損對(duì)側(cè)規(guī)定刪除的符號(hào)為陽(yáng)性。多個(gè)不同版本的刪除測(cè)試涉及刪除形狀符號(hào)、星星、數(shù)字、字母、線段等,而測(cè)試的進(jìn)行又因有無(wú)“分散符號(hào)”,即不被刪除的非刺激符號(hào),是單個(gè)或兩個(gè)刪除目的,以及刪除符號(hào)是散亂或有序排列而不同。圖6-??刪星測(cè)試(3)繪圖實(shí)驗(yàn):可讓患者模仿畫人、房子、花或鐘面,如繪畫缺少二分之一或明顯偏歪、扭曲等,為陽(yáng)性。(4)拼板實(shí)驗(yàn):讓患者拼人形拼板,如一側(cè)遺漏為陽(yáng)性。(5)閱讀實(shí)驗(yàn):讓患者讀一段落文字,如遺漏一側(cè)字為陽(yáng)性。(6)行為無(wú)視測(cè)試:由15個(gè)項(xiàng)目的評(píng)定構(gòu)成的視覺(jué)無(wú)視的成套測(cè)試,涉及:6項(xiàng)筆紙測(cè)試:刪掉線段、刪除字母、星星刪除、人物臨摹、等分線段及自發(fā)畫圖;9項(xiàng)行為測(cè)試:圖畫閱覽、撥電話號(hào)碼、看菜單、讀文章、報(bào)時(shí)和定時(shí)、硬幣分類、抄寫地址和句子、查找地圖及卡片分類。由于它有明確的評(píng)分原則,能對(duì)測(cè)試完畢狀況進(jìn)行分級(jí),因此提高了其客觀性評(píng)分,能反映無(wú)視的臨床體現(xiàn)的多樣化,能夠有效地反映無(wú)視對(duì)個(gè)體周邊空間活動(dòng)的影響。四、失認(rèn)癥的康復(fù)治療(一)視覺(jué)失認(rèn)訓(xùn)練法1.視空間失認(rèn)(1)讓患者按治療師規(guī)定用火柴、積木、拼版等構(gòu)成不同圖案。如用彩色積木拼圖,治療師向患者演示拼積木圖案,然后規(guī)定患者按其排列次序拼積木,如對(duì)的后再加大難度進(jìn)行。(2)垂直線感異常監(jiān)控患者頭的位置,偏斜時(shí)用聲音給患者聽覺(jué)暗示。進(jìn)行鏡子前訓(xùn)練,在中間放垂直線,讓患者認(rèn)知垂直線,重復(fù)訓(xùn)練。2.物品失認(rèn)(1)對(duì)慣用的、必須的、功效特定的物品通過(guò)重復(fù)實(shí)踐進(jìn)行識(shí)別,如便器。(2)提供非語(yǔ)言的感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),如通過(guò)梳頭來(lái)識(shí)別梳子。教患者注意抓住物品的明顯特性。(3)讓患者自己畫鐘面、房屋,或在市區(qū)路線圖上畫出回家路線等。如畫一張地圖,讓患者用手指從某處出發(fā)到某處停止,讓患者手放停止處,規(guī)定其能原路找回出發(fā)點(diǎn),如此重復(fù)訓(xùn)練。持續(xù)兩次無(wú)誤可再增加難度。(4)激勵(lì)患者在活動(dòng)中多運(yùn)用感覺(jué)如觸覺(jué)、聽覺(jué)等。(5)為了最大程度的獨(dú)立,必要時(shí)可在物品上貼標(biāo)簽,提示患者。3.面孔失認(rèn)(1)先用親人的照片,讓患者重復(fù)看,然后把親人的照片混放在幾張無(wú)關(guān)的照片中,讓患者識(shí)別出親人的照片。(2)讓患者從不同場(chǎng)景、不同角度、與不同人合影的照片中尋找他熟悉的人。(3)教患者根據(jù)人的特性如發(fā)型、聲音、身高、服飾等進(jìn)行識(shí)別。4.顏色失認(rèn)(1)用多個(gè)顏色的圖片和拼版,先讓患者進(jìn)行識(shí)別、學(xué)習(xí),然后進(jìn)行顏色匹配和拼出不同顏色的圖案,再按指令指出不同的顏色,重復(fù)訓(xùn)練。(二)聽覺(jué)失認(rèn)訓(xùn)練法1.重復(fù)進(jìn)行聽聲指物練習(xí)。2.用其它感官代償,如用門鈴附加閃燈代償。(三)觸覺(jué)失認(rèn)訓(xùn)練法觸覺(jué)失認(rèn)涉及實(shí)體覺(jué)和體像覺(jué)障礙。實(shí)體覺(jué)訓(xùn)練辦法同軀體失認(rèn)訓(xùn)練。而體像覺(jué)則是對(duì)身體各部份的定位及命名能力有障礙。訓(xùn)練時(shí)可用人的輪廓圖或小型人體模型讓患者學(xué)習(xí)人體的各個(gè)部分及名稱。再用人體拼版讓患者自己拼配;同時(shí),刺激患者身體某一部分,讓其呼出這一部分的名稱,或呼出患者身體某一部分的名稱,讓其刺激自己身體的這一部分。也能夠看圖闡明,讓患者按規(guī)定指出身體的各部分和呼出身體各部位名稱。(四)體像障礙訓(xùn)練法1.軀體失認(rèn)(1)感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)法:令患者自己用粗糙布擦拭治療師所指部位。(2)在活動(dòng)中激勵(lì)運(yùn)用雙側(cè)肢體或患側(cè)肢體,多用口頭暗示,如不要說(shuō)“請(qǐng)舉起你的手”,而說(shuō)“請(qǐng)舉起你拿東西的手”。(3)對(duì)軀體部位定位不精確時(shí),如讓他動(dòng)手,他可能動(dòng)肩或肘,此時(shí)口頭暗示“請(qǐng)動(dòng)一下比你剛剛動(dòng)過(guò)的部位低的哪個(gè)部位”。2.Gerstmann綜合征(1)左、右失定向重復(fù)識(shí)別身體的左方或右方,接著識(shí)別左方或右方的物體。左右識(shí)別訓(xùn)練可貫穿于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)中。(2)手指失認(rèn)給患者手指以觸覺(jué)刺激,讓其呼出該手指的名稱,重復(fù)在不同的手指上進(jìn)行。(3)失讀讓患者按自動(dòng)語(yǔ)序,識(shí)別和讀出數(shù)字,讓患者閱讀短
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