護理記錄單書寫指南

.護理記錄單書寫指南護理措施以及護理效果的真實、客觀、實時的記錄內容包括：〔1〕患者病情變化及其處理〔2〕護理措施執(zhí)行狀況〔3〕醫(yī)囑執(zhí)行狀況效果觀看護理記錄單分為各醫(yī)院或?？瓶梢罁?jù)狀況予以選用〔一〕護理記錄書寫內容1，首次護理記錄單患者入院后的首次護理記錄書寫在“首次護理記錄單”上。由責任護士在本班時間內完成。首次護理記錄單。..首次護理記錄單內容包括：個人資料護理評估住院告知護理重點其它病程護理記錄性、連續(xù)性記錄。病程護理記錄主要內容包括病情觀看和評估護理措施護理措施可以分類為技術性護理措施生活照看性護理措施心理護理措施安康教育措施向患者交代的有關留意事項安康教育執(zhí)行狀況患者或家屬對護理工作的要求等..查房、會診護理記錄護理查房和會診是護理工作重要的核心制度在入院、出院、病危病重、特別檢查治療、手術前一天、術后三天的患者必需有護理查房記錄護理查房記錄由初級責任護士或高級責任護士書見，并簽名?！菜摹呈中g護理記錄術前護理記錄：重點記錄對病情的觀看術前預備與核對狀況術前訪視時向患者交代的留意事項及心理護理和安康教育執(zhí)行狀況術前用藥和特別病情變化等術后護理記錄重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間麻醉糊涂狀態(tài)生命體征傷口狀況術后體位引流狀況術后醫(yī)囑執(zhí)行狀況..連續(xù)動態(tài)的觀看和記錄術后病情及術后康復指導患者心情變化和對護理的需求〔五〕其它各種特別狀況的護理記錄?？朴涗洝厕D入與轉出〕搶救記錄特別檢查治療、用藥前后記錄出院護理記錄包括出院小結和出院指導

入院日期手術日期出院日期當前患者的安康狀況和出院指導等護理記錄書寫要求護理記錄的書寫時間。特別強調護理記錄的“實時性”，即隨時做隨時記護理記錄的書寫場所和方式。護士應當在病房或任何開展護理工作的場所完成護理記錄，以保證護理記錄的準確性、實時性護理記錄的書寫對象。護理記錄的書寫對象就是責..任護士負責，并為其供給責任護理的患者護理記錄應能夠真實、客觀、準確、準時、完整的反響病情。護理記錄應反響專業(yè)內涵、相關法律法規(guī)的貫徹及護理實際效果等護理記錄應表達整體護理的理念和運用護理程序的方法病程護理記錄應反響護理工作的連續(xù)性，即護士依據(jù)護理程序的思路，結合相應?？萍膊∽o理特點，確定病情觀看和評估重點內容，并準時客觀地記錄所觀看到的病情及所實行的護理措施和效果間點的記錄，定時反響病情及治療護動態(tài)到分鐘頁碼按住院時間挨次連續(xù)編制表格式護理記錄單書寫說明日期依據(jù)“—年—月—2012-01-01.一樣的“日-月”，如：01-01.在同一天的不同時間點進展記錄時，除首次書寫日期外，后續(xù)記錄只書寫時間，必需具體到分鐘〔h，如..“23：10”T\P\R\BP“淺昏迷”、“深昏迷”、“意識混濁”、“譫妄狀態(tài)”來描述“24”記錄，可不必書寫具體藥物名稱，如靜滴5%GS500ml+10%KCL10ml,在“入”的“內容”欄內記錄“靜滴”，“量”欄內記錄“510”即可。進食稀飯200ml，在“入”的“內容”欄內記錄“稀飯”，“量”欄內記錄“200”即可。腹腔引流管引流出淡“欄內”記錄”300“即可，其引流液具體性狀寫于“特別狀況記錄”08:00\18:002412特別狀況記錄依據(jù)醫(yī)囑和病情變化需測量患者的其他指標或者表格記錄中存在不能清楚表達的狀況時，可在”特別狀況記錄“欄做補充說明。護理人員實行的各種護理措施也可記錄在”特別狀況記錄“欄在護理記錄的過程中，如依據(jù)患者狀況需使用某種?？谱o理單”特別狀況記錄““苦痛護理單”。相關學問鏈接〔1〕意識的推斷1〕意識糊涂：患者生疏自己及四周環(huán)境并與四周環(huán) 境..保持正常反響2〕嗜睡：呼之能應答，刺激能喚醒，醒后能正確回 。反響遲鈍，刺激停頓后很快又入睡3〕昏睡：比嗜睡深而又較淺昏迷淺的意識障礙，患者不能自動覺醒，但在猛烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避，可作簡短而模糊的答復，但反響時間持續(xù)很短，很快又進入昏睡狀態(tài)4〕淺昏迷：無意識，無自主活動，對光、聲刺激無反響，生理反射存在，苦痛刺激有苦痛表情、肢體退縮5〕深昏迷：對外界刺激無反響，各種反射消逝，呼吸不規(guī)章，大小便失禁6〕意識渾濁：語言反響接近消逝，不理解別人語言，無法遵囑睜眼與伸舌，痛覺反響存在，但較遲鈍，存在躲避動作，偶有煩躁或喊叫，與環(huán)境失去接觸力量，思維活動缺失7〕譫妄狀態(tài)：有感知覺過敏，感覺特別，豐富的錯覺與幻覺出入量統(tǒng)計的內容入的內容及量：使用靜脈輸注化療藥物、輸全血、〔TPN、輸紅細胞、輸全血、血漿、白蛋白等描述〕及口服的各種食物和飲料〔包括經口服、經鼻胃管、經鼻腸管喂養(yǎng)液，內容中注明食物或喂液的名稱〕出的內容及量：如尿量、血尿、嘔吐物、水樣便、咯〔嘔〕血物等。..護理記錄單〔心血管?？啤?7.1.適用范圍2.內容與格式出入液體量、心血管?？谱o理內容、特別狀況記錄等書寫說明遵循護理記錄單中的全部書寫說明的血氧飽和度數(shù)值心悸、頭暈、頭痛、暈厥：有病癥者以吸氧：依據(jù)具體的氧流量的數(shù)值來填寫求仍遵循上述規(guī)定護理記錄單〔消化?？啤?.書寫說明〔1〕遵循護理記錄單中的全部書寫說明〔2〕惡心：有病癥者在表格中以“惡心”表示〔3〕嘔吐：在出量的“內容”欄中描述嘔吐物的性狀，如’胃內“咖啡渣樣物“暗紅色血液“鮮血“量“黑色成型便”“黑色爛便”“柏油樣便”“暗紅色便”、“鮮血色便”等，在出量的“量”欄中寫清排出物具體的量，必要時在特別狀況記錄欄中具體描述(5〕腹痛：有病癥者在表格中以“部位+腹痛“表示，如“右上腹痛”，必要時有特別狀況記錄欄中具體描述〔6〕“”來表示，必要時在特別狀況記錄欄中具體描述〔7〕皮膚顏色：在相應的表格中以“蒼白、黃染等來描述皮膚的色澤〔8〕仍遵循上述規(guī)定呼吸?？谱o理記錄書寫說明呼吸節(jié)律有特別時，除在呼吸欄中記錄呼吸的次數(shù)外，還須在表格的律欄中作具體描述：如“呼吸深快、淺慢、淺速、深慢、..““輕度、中度、重度”等/aO2aCO2數(shù)值之間以“/”表示咳嗽/“干咳”“白黏痰”“白泡沫痰”、“黃黏稠痰”、“鐵銹色痰”、“痰中帶血絲”等來描述胸痛：有病癥者在表格中以“胸痛”表示，必要時可在特別狀況苦痛的因素“端坐位”、“半坐臥位”等表示排/“排痰”、吸痰表示吸氧：依據(jù)具體的氧流量的數(shù)值來填寫對于表格中未列出的工程，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定潮式呼吸：呼吸由淺慢漸漸變?yōu)樯羁?，然后再由深重復以上的周期變化間歇呼吸：表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停頓呼吸，間隔一個短時間后又開頭呼吸，如此反復。..關于胸痛的具體描述內容1〕向上肢放射等“撕裂樣痛”、“隱痛”、“鈍痛”、“鋒利刺痛”、“悶痛”、“絞痛”等描述“稍微”、“隱痛”、“猛烈”等描述“”等血液?？谱o理記錄單書寫說明度”、“重度”描述出血：觀看患者皮膚黏膜、口腔黏膜以及視網膜有無皮下出血皮膚出血點：有陽性病癥者可在相應的空格打鉤表示，必要時量等視物模糊：以”無“、“有”來表示，必要時在特別狀況記錄欄詳細描述并在特別狀況記錄欄具體描述具體狀況眩暈：有病癥者以“眩暈”來表示，必要時在特別情..況記錄欄具體描述口腔護理：在對應時間點的空格以打鉤表示對于表格中未列出的工程，可與空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定內分泌?？谱o理記錄書寫要求記錄內容為使用床邊快速血糖儀測指尖全血所得出的結果，記48次血糖的時間：三餐前、三餐后2h、睡前、午夜2-3假設測得結果＜2.8mmol/L16.8mmol/L酮結果胰島素注射：在對應的時間點的空格處以對于表格中未列出的工程，可與空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定..腎臟專科護理記錄單書寫要求呼吸：呼吸節(jié)律有特別時，除在呼吸欄中記錄呼吸的次數(shù)外，還須在表格的“律”欄中作具體描述：如”“淺慢”“淺速”“深慢”“潮式呼吸”、“間歇呼吸”等，有呼吸困難者，須在相應空格中描述“輕度”“中度”“重度”或關心呼吸“中度”、“高度”描述水腫的程度，并在“特別狀況記錄”欄描述水腫部位和具體狀況”無““輕度”“中度”“高度”描述水腫的程度，并在特別狀況記錄欄描述出水腫部位和具體狀況皮膚狀況：在表格中以“完整”、“破損”、“瘙癢”等來表示，必要時在特別狀況記錄欄具體描述腹脹、乏力：有陽性病癥者在表格以“腹脹”、“乏力”來表示，必要時在特別狀況記錄欄具體描述吸氧依據(jù)賜予患者實際的氧氣流量數(shù)值 來填寫相關學問鏈接的程度..輕度：日?；顒訜o不適，中、重度體力活動引起的呼吸困難，但費時、費力，中間需停頓3〕重度：休息時即消滅呼吸困難，日常生活不能自理，需幫助水腫的輕重程度輕度：僅見與眼瞼、踝部及脛骨前皮下組織，指壓后有輕度凹陷，平復較快中度：全身軟組織均可見明顯水腫，指壓后消滅較深凹陷，平復緩慢液體滲出，胸、腹腔可有積液。外陰部也可有明顯水腫。一般外科護理記錄單書寫說明傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示，有滲液時，在特別護理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果“中度”“重度”記錄苦痛的部位、性狀、處理方法和效果腹部病癥：在表格中以“無〔無訴不適〕”、“腹痛”、“腹脹”、“惡心”、“嘔吐”、“腹瀉”、“無/未/有(肛門〕排氣”來表示。必要時，在特別護理記錄欄中具體記錄該病癥、處理方法和效果..“深靜脈置管”下方寫上“〔鎖骨下靜脈穿刺管置入術〕造口：依據(jù)患者實際狀況在“特別狀況記錄”欄中分別作出相應記錄骨科?？谱o理記錄單書寫說明“無”“輕度”“中度”“重度”等文字來表示，必要時，在特別狀況記錄中描述出病癥的具體狀況傷口敷料：以“干潔”、“滲液”、“滲血”等描述，有滲液時，在特別護理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果“溫和”、“偏高”、“涼”、“冰冷”等表示患肢顏色：用“正常”、“暗紅”、“青紫”、“淤黑”、“蒼白”、“淺灰色”、“花斑狀”等表示““過敏““減退“等表示“無”、“輕度”、“中度”、“重度”表示石膏固定：用“正常”、“特別”表示，必要時在特別狀況記錄欄具體說明狀況牽引：在“牽引”上面的空白處填寫“皮”或“骨”以作區(qū)分。在對“有效”、“無效”等描述牽引的狀態(tài)泌尿外科護理記錄單書寫說明“中度”“重度”..的部位、性狀、處理方法和效果傷口敷料：在表格中以、處理方法和效果心胸外科護理記錄單書寫說明〔無訴苦痛傷口敷料：在表格中以液時，在特別護理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果具體說明排痰護理：在相應時間點以，并在特別狀況記錄欄中作出相應記錄神經外科護理記錄單書寫說明..依據(jù)GCS評分數(shù)值來填寫，在特別狀況記錄欄中作出相應記錄瞳孔：評估患者瞳孔大小和對光反射的反響。瞳孔大?。阂园ⅰ办`敏”、“遲鈍”、“消逝”描述處理方法和效果傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示。有滲液時，在特別護理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果嘔吐：用“一般”、“噴射性”等描述性狀、量，在特別護理記錄欄中具體記錄該病癥、處理方法和效果肌力：按實際評估填寫“高”、“低”、“正?！钡葋肀硎倔w位：依據(jù)病情的需要或是患者的自動體位，在空格處以“平臥”、“半坐臥位”等表示相關學問鏈接肌力主要實行兩種方式：1〕方法一：囑患者隨便活動關節(jié)，觀看活動的速度、幅度和耐久度，并施加阻力與其對抗2〕方法二：讓患者維持某種姿勢，檢查者施力使其轉變..肌力臨床通常分為六級012345不自主運動，被動活動時的阻力是否均勻全都等婦科?？谱o理記錄單書寫說明腹痛：如無則在表格中以“無”來表示，如有特別可用簡潔的文”程度、伴隨病癥、緩解方式等度”描述；必要時，在特別狀況記錄欄中作出相應記錄傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示。有滲液時，在特別狀況記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果留置導尿、術后留置鎮(zhèn)痛泵：如無則不用填寫；如有且通暢則“通暢”來表示；如有特別可用簡潔的文字描述，拔管時寫“拔管”陰道分泌物：以“正?！?、“特別”表示，并在特別狀況記錄欄中..“血性”、“豆腐渣樣”等“出”的“內容”欄內記錄“陰道出血”“量”欄內記錄“特別狀況記錄”欄產科?？谱o理記錄單書寫說明乳房狀況：主要觀看有無乳腺炎、乳房脹痛等狀況，如無特別體征以“〔—〕記錄，有特別者啟用產后乳房脹痛護理，在特別狀況記錄欄中作出相應記錄“少”、“中等”、“多”等描述宮底高度〔u-Fb)：以橫指為單位，u-0u-1u+1“硬”、“松軟”描述傷口：在“傷口”上面的空白處填寫“腹部”或“會陰”以作區(qū)分。在對應的空格處填寫對傷口的觀看狀況，如正常體征以“〔-〕”表示，特別體征如“紅腫”、“滲液”、“水腫”等以簡潔文字描述，如有特別需具體描述者則在“特別狀況記錄”欄描述具體狀況“出的“內容欄內記錄“陰道出血量欄內記錄“特別狀況記錄”欄回產休區(qū)首次記錄須以分子式記錄出血量，分子表示產時出血，分母表示現(xiàn)在出血量，如產時或術中失血100ml,現(xiàn)出血10ml,表示為“產時100\10”或“術產后24小時內的陰道出血狀況，用紅筆記錄在格..

24300ml“300\24h”,24h后無特別可不記錄產科?？谱o理記錄是護士依據(jù)醫(yī)囑和產科護理常則記錄，無則不記錄從產婦分娩后返回產休區(qū)開頭填寫本記錄直到產婦流血等，防止發(fā)生產后出血4高度、子宮收縮、陰道出血12424縮乏力、產前有高危因素有可能發(fā)生產后出血者，增加測量并隨時記錄剖宮產產婦記錄2h0.5h6h1h子宮收縮、傷口、陰道流血等狀況124h24h24h每天記錄一次至術后其次天，有特別狀況則隨時記錄順產后回產休區(qū)測血壓一次；剖腹產后監(jiān)測脈搏、血壓、血氧飽和度至術后6h或依據(jù)醫(yī)囑和病情變化進展心電監(jiān)護并客觀記..錄出院前對產婦進展相應各工程評估，如乳房狀況、“特別狀況記院、作出院指導及疾病特別指導狀況生兒科護理記錄書寫說明箱溫、保溫床溫：按實際的溫度值填寫反響：以“好”、“激惹”、“差”表示哭聲：以“大”、“微弱”表示吸吮力：以“好”、“一般”、“差”表示喂養(yǎng)：方式用“自吮”、“鼻飼”、“口飼”等表示，品種可選擇母乳、代乳品、水、禁食及其他具體治療