老年腰椎間盤突出癥診療指南

老年腰椎間盤突出癥診療指南2023天津中研附院Dr.HAN背景老年腰椎間盤突出癥是在老年人群中（≥60歲），在腰椎間盤突出的病理基礎上，由突出的椎間盤組織刺激和（或）壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所造成的臨床綜合征，體現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢無力、大小便功能障礙等。定義（一）腰椎間盤突出與年齡的有關性隨年齡增長，腰椎椎間盤退變逐漸加重，椎間盤膨出、纖維環(huán)裂隙、椎間盤突出發(fā)生率逐漸增長；與老年男性隨年齡的增長、退變逐漸加重不同，女性在絕經(jīng)后，腰椎椎間盤退變更快；腰椎間盤的退變程度與腰椎間盤突出的發(fā)生率呈明顯有關性；無癥狀的椎間盤退變涉及椎間盤突出的發(fā)生率隨年齡增長而逐漸增長。[2級推薦]病理特點（二）老年腰椎間盤突出癥的病理類型老年腰椎間盤突出癥患者更輕易發(fā)生非包容性椎間盤突出；與年輕腰椎間盤突出癥患者以髓核和纖維環(huán)為主的突出類型不同，老年腰椎間盤突出癥呈一種特殊類型的椎間盤突出，即椎間盤內層纖維環(huán)逆行排列、伴有軟骨終板的以纖維環(huán)成份為主的突出，且輕易合并鈣化，肉芽形成和血管增生等炎性反應較輕；突出椎間盤重吸收發(fā)生率低。[2級推薦]病理特點（三）老年腰椎間盤突出癥的節(jié)段分布腰椎間盤突出癥的節(jié)段分布隨年齡增長呈現(xiàn)出一種由尾端向頭端逐漸進展的趨勢，這種趨勢在非包容性椎間盤突出中愈加明顯；年輕患者的非包容性腰椎間盤突出常見于L5/S1節(jié)段，而老年患者最常見于L4/5節(jié)段。[2級推薦]病理特點腰椎間盤突出癥發(fā)病年齡的高峰期為40歲左右，之后逐漸下降；老年腰椎間盤突出癥發(fā)病率低于年輕患者。老年患者中L4/5節(jié)段腰椎間盤突出癥發(fā)生率高于年輕患者；L5/S1節(jié)段腰椎間盤突出癥發(fā)生率低于年輕患者。老年腰椎間盤突出癥更輕易累及高位節(jié)段（L1/2、L2/3、L3/4），隨年齡增長，突出節(jié)段分布呈現(xiàn)由尾端向頭端逐漸進展的特點，且輕易發(fā)生在尾端退變較輕的節(jié)段。老年腰椎間盤突出癥常合并多節(jié)段椎間盤突出、腰椎管狹窄，更輕易發(fā)生極外側椎間盤突出，而且極外側椎間盤突出在高位節(jié)段更明顯。[2級推薦]老年腰椎間盤突出癥患者吸煙百分比低。老年腰椎間盤突出癥患者合并癥多、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級更高。[2級推薦]臨床特點老年腰椎間盤突出癥癥狀不經(jīng)典，常合并間歇性跛行，更輕易出現(xiàn)馬尾綜合征；隨年齡增長，行走功能受限的發(fā)生率逐漸增長，老年腰椎間盤突出癥的癥狀逐漸向腰椎管狹窄癥過渡。老年腰椎間盤突出癥患者癥狀更重，術前臥床甚至致殘的百分比較年輕患者高；經(jīng)過腰痛和腿痛的視覺模擬評分（VAS）、SF-36評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）等進行評估，腰椎間盤突出癥對老年患者生活質量和功能的影響更明顯；老年功能依賴發(fā)生率更高，出院后更需要院外護理，老年女性更明顯。[2級推薦]老年腰椎間盤突出癥患者腰痛和坐骨神經(jīng)痛的嚴重程度與患者文化水平、生活方式、全身合并疾病、本身健康評估情況有關。[2級推薦]癥狀老年腰椎間盤突出癥中神經(jīng)根牽拉試驗陽性發(fā)生率低；嚴重受限的神經(jīng)根牽拉試驗（＜30°）陽性發(fā)生率隨年齡增長逐漸降低。在老年腰椎間盤突出癥中，跟腱反射減弱在老年腰椎間盤突出癥中的診療價值低；足背身肌力下降在診療老年L4/5椎間盤突出癥中的精確性更高；老年腰椎間盤突出癥患者中沒有神經(jīng)損傷體征的發(fā)生率低于年輕患者，但在L4/5節(jié)段高于年輕患者。[2級推薦]體征MRI為老年腰椎間盤突出癥首選的影像學檢驗手段[1級推薦]；CT與MRI相比可愈加好的觀察腰椎的骨性構造，但對椎間盤和軟組織的辨別較差[1級推薦]；X線不能直接顯示椎間盤突出，主要用于觀察腰椎骨構造及序列變化[3級推薦]；脊髓造影和椎間盤造影、選擇性神經(jīng)根阻滯在影像學與癥狀體征不符時責任節(jié)段確實定、腰椎手術失敗后治療計劃的制定等方面具有一定優(yōu)勢[2級推薦]；神經(jīng)電生理檢驗能夠在影像學證據(jù)的基礎上進一步證明神經(jīng)根損害的存在[2級推薦]。老年腰椎間盤突出癥患者中脊髓造影假陽性率更高；影像學檢驗椎間盤退變程度更重，常合并椎管狹窄、終板硬化。[2級推薦]輔助檢驗目前老年腰椎間盤突出癥患者保守治療有關的研究較少；大多數(shù)針對坐骨神經(jīng)痛藥物治療研究的對象均除外了老年人。老年患者應降低藥物劑量防止其副作用，在合并癥多的患者中注意調整改療方案，同步應注意藥物之間的相互作用以及藥物對全身主要臟器功能的影響，而不是單純的參照合用于一般人群的指南或共識，防止多重用藥和處方級聯(lián)反應的發(fā)生。[2級推薦]保守治療1.對乙酰氨基酚：美國老年學會推薦對乙酰氨基酚作為老年患者的一線鎮(zhèn)痛藥，能有效緩解肌肉骨骼疼痛，涉及骨關節(jié)炎和腰背痛，但嚴重肝腎功能不全者禁用，需定時監(jiān)測肝腎功，總量不宜超出2g/d。[2級推薦]2.非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：NSAIDs可緩解慢性腰背痛并改善功能狀態(tài)，但對坐骨神經(jīng)痛的改善并不明確。NSAIDs會增長胃腸道、心血管等有關風險，而且在老年人群中有關風險增長，提議選用最小劑量并短期使用。[2級推薦]3.阿片類藥物：美國老年學會、美國疼痛醫(yī)師學會等有關指南推薦中重度慢性疼痛、功能障礙、其他治療無效的老年患者使用阿片類藥物，遠期療效及安全性仍不明確，同步應關注藥物長久使用的副反應及藥物依賴。[2級推薦]保守治療4.抗抑郁藥：合用于慢性腰背痛合并焦急、抑郁狀態(tài)，便秘、口干等不良反應呈劑量依賴性，推薦低劑量起始，逐漸增長到有效劑量并維持。[2級推薦]5.肌肉松弛劑：可用于緩解腰背痛的癥狀，應注意存在肝腎功能損害可能，注意四肢無力、困倦、惡心嘔吐等不良反應。[2級推薦]6.其他藥物：目前尚無足夠證據(jù)支持麻醉鎮(zhèn)定藥、抗癲癇藥等對老年腰椎間盤突出癥患者的療效。保守治療除藥物治療之外的其他措施，如臥床休息、硬膜外注射、運動療法、心理干預、疼痛自我管理、腰椎牽引、手法治療、中醫(yī)中藥等可作為老年腰椎間盤突出癥患者的補充或替代治療方案，同步應注意臥床休息、腰椎牽引和手法治療的并發(fā)癥及副作用，防止長久臥床、大重量和長時間牽引以及不當?shù)氖址ㄖ委?。在合并骨質疏松癥的老年患者中提議同步進行抗骨質疏松治療，涉及充分的鈣劑和維生素D的基礎治療，同步根據(jù)患者情況加用抗骨質疏松癥的藥物治療。[2級推薦]保守治療（一）手術適應證腰椎間盤突出癥病史超出6～12w，經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效或保守治療過程中癥狀加重或反復發(fā)作；腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，嚴重影響工作或生活；出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)麻痹，體現(xiàn)為肌肉癱瘓或出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀等[1級推薦]。腰椎間盤突出癥合并其他原因所致的腰椎管狹窄[2級推薦]。手術治療（二）手術方式老年腰椎間盤突出癥的手術治療應遵照有限手術的原則，盡量降低對脊柱穩(wěn)定性的破壞；手術治療方案的選擇同步應遵照個體化原則，開放手術、微創(chuàng)手術、融合手術在老年患者中均可取得良好的療效；老年腰椎間盤突出癥常合并腰椎管狹窄，術中需同步減壓；是否選擇內固定應根據(jù)患者是否合并腰椎畸形、慢性腰背痛以及術前穩(wěn)定性評估和術中減壓情況等進行判斷。[2級推薦]手術治療（三）手術效果老年腰椎間盤突出癥的手術治療可取得良好的效果，但癥狀和功能的改善程度較年輕患者低，手術滿意率低于年輕患者。老年男性和老年女性的手術滿意度類似，但老年女性在腰腿痛、行走功能、需使用止疼藥物、生活質量改善方面差于老年男性患者。術前下肢疼痛的癥狀重、術前下肢痛病程長（不小于1年）、術前抑郁狀態(tài)、合并糖尿病等與老年腰椎間盤突出癥預后不良有關。[2級推薦]在不同的腰椎間盤突出癥手術方式中，年齡的高下對復發(fā)率的影響不同。經(jīng)典的后路腰椎突出椎間盤組織摘除術和顯微腰椎間盤切除術，年輕患者術后復發(fā)率和再手術率高；在顯微內鏡和經(jīng)皮內鏡椎間盤切除術術后，老年患者術后復發(fā)率和再手術率有高于年輕患者的趨勢。[2級推薦]手術治療（四）手術療效評估老年腰椎間盤突出癥常用的手術療效評價指標涉及VAS評分、ODI指數(shù)、SF?36評分、EuroQol健康指數(shù)量表EQ5D、日本骨科學會（JOA）腰背痛手術治療評分原則等。[2級推薦]手術治療老年腰椎間盤突出癥患者手術并發(fā)癥的發(fā)生率高于年輕患者，最常見的并發(fā)癥為硬膜損傷和泌尿系統(tǒng)感染，其中年齡增大和合并腰椎管狹窄是硬膜損傷的危險原因。老年患者腰椎融合手術術后更輕易發(fā)生鄰近節(jié)段退變和鄰近節(jié)段退變性疾病。[2級推薦]老年腰椎間盤突出癥患者術后住院時間長，女性愈加明顯；80歲以上患者中，ASA3級和ASA4級與術后30天死亡率增長有關。[2級推薦]老年患者腰椎術后譫妄發(fā)生率較年輕患者高；與年輕患者相比，老年患者術后譫妄危險原因涉及認知損害（如術前存在癡呆、抑郁等）、系統(tǒng)功能減退（如社交、活動能力減退）和/或虛弱、營養(yǎng)不良（如低蛋白血癥）和感覺障礙（如視力或者聽力障