ICU陣痛與鎮(zhèn)靜課件

疼痛的評估不提倡單獨用生命體征〔或含生命體征的觀察性疼痛尺度〕評估ICU患者的疼痛〔-2C〕；但生命體征可提示做進一步疼痛評估〔+2C〕對除腦外傷外的ICU患者、假設(shè)運動功能完善和具有可觀察的行為、而又不能自我報告疼痛者，最有效和可靠地疼痛行為評估是：行為疼痛量表〔BPS〕和重癥疼痛觀察工具〔CPOT〕——2021美國IPAD指南疼痛量表BehaviorPainScale.〔BPS〕分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentlyretracted呼吸機的順應(yīng)性1耐受良好2大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳3人機對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機疼痛的評估重癥疼痛觀察工具〔CPOT〕面部表情身體動作呼吸機依從性肌肉緊張度每項指標評分范圍:0-2分0分：完全沒有疼痛2分：極度疼痛鎮(zhèn)痛的實施成年ICU患者接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議進行預(yù)先鎮(zhèn)痛和〔或〕非藥物性干預(yù)以減輕疼痛〔+2C〕推薦靜脈〔IV〕阿片類藥物〔opioids)作為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物〔+1C〕——2021美國IPAD指南目標-病人舒適無痛鎮(zhèn)痛的實施一、非藥物治療措施柔和的光線較低的聲音音樂療法使患者能感知并掌控時間醫(yī)護人員安撫的言語、適當?shù)挠|摸鎮(zhèn)痛的實施二、藥物預(yù)鎮(zhèn)痛1.阿片類〔一線用藥〕：持續(xù)輸注為佳〔+1C〕2.非阿片類中樞性：曲馬多50~100mgiv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯50mgiv大于1min4.對乙酰氨基酚<4g/天：有飲酒史或營養(yǎng)不良<2g/天5.局麻藥物：硬膜外鎮(zhèn)痛，如布比卡因、羅哌卡因——2021美國IPAD指南藥物副作用阿片類：提倡考慮應(yīng)用非阿片類藥物〔如NSAIDs、氯胺酮〕以減少或不用阿片類藥物〔+2C〕1.呼吸抑制、血壓下降、成癮2.胃腸蠕動減弱致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣3.致組胺釋放可能使敏感患者發(fā)生支氣管痙攣

主要內(nèi)容ICU患者之境況鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的意義和指征鎮(zhèn)痛的評估與實施鎮(zhèn)靜的評估與實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的檢測鎮(zhèn)靜有鎮(zhèn)靜勿過度鎮(zhèn)靜的實施：非藥物干預(yù)滿意的護理心理輔導(dǎo)肢體接觸交流促進睡眠、包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中醫(yī)療護理和減少夜間刺激以保護患者的睡眠周期〔+1C〕理想的鎮(zhèn)靜劑ICU的理想鎮(zhèn)靜劑應(yīng)有特性鎮(zhèn)靜的實施：藥物干預(yù)對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進行鎮(zhèn)痛〔+2B〕“再次強調(diào)〞對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議采用非苯二氮卓類藥物〔異丙酚或右美托咪定〕的鎮(zhèn)靜策略，其對臨床預(yù)后的改善可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物〔咪達唑侖或勞拉西泮〕，以改善臨床預(yù)后〔+2B〕——2021美國IPAD指南ICU病人鎮(zhèn)靜藥物的推薦病人是否舒適或達目標治療沒有有處理和糾正可逆性因素使用非藥物治療，環(huán)境最舒適化使用疼痛評分來評估疼痛使用鎮(zhèn)靜評分來評估躁動/焦慮使用譫妄評分來評估譫妄1234每日重新評估目標滴定式及逐漸減量來維持目標考慮每日喚醒高劑量治療超過1周逐漸減量并監(jiān)測是否發(fā)生撤藥綜合征制定鎮(zhèn)痛目標制定譫妄控制目標丙泊酚≥三天？〔除神經(jīng)外科病人〕制定鎮(zhèn)靜目標血流動力學(xué)不穩(wěn)定芬太尼25~100ugivq5-15min或嗎啡酮0.25~0.75mgivq5-15min血流動力穩(wěn)定嗎啡2~5mgivq5-15min直至疼痛控制，后按方案給藥或必要時急性躁動：咪達唑侖2~5mgivq5-15min直至躁動被控制持續(xù)鎮(zhèn)靜：勞拉西洋1~4mgivq10-20min然后q2-6h按方案給藥或必要時或者丙泊酚以5ug/kg/min開始，q5min滴定一次直至達目標換成勞拉西洋是氟哌啶醇：2~10mgivq20-30min，然后25%的負荷劑量q6h靜脈給藥的頻度是否超過2H？考慮持續(xù)輸注阿片類或鎮(zhèn)靜藥物是用勞拉西洋？低速度并靜脈負荷量苯二氮卓類阿片類：逐漸減輸注速度每日10%~25%目標導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜評估Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分〔RichmondAgitation-SedationScale，RASS〕鎮(zhèn)靜躁動評分〔Sedation-AgitationScale，SAS〕是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最有效和可靠的工具〔B〕。——2021美國IPAD指南目標導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜評估目標方案充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評分2、3級：SAS評分3-4分診斷和治療性操作：Ramsay評分5、6級滴定式治療，監(jiān)測，再評估使用咪達唑侖3-6h評估一次，丙泊酚0.5-3h評估一次RASS鎮(zhèn)靜程度評估表

〔RichmondAgitation-SedationScale〕+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試者拔出呼吸管，胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)麻省總醫(yī)院外科ICU并不常規(guī)實施每日中斷鎮(zhèn)靜，但設(shè)定一個每日RASS目標，為患者提供盡可能輕度，但又能滿足患者舒適度和生理需求水平的鎮(zhèn)靜——?麻省總醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)手冊?第五版P127Ramsay鎮(zhèn)靜評分1級：患者焦慮、不安、煩躁、具備其中一種以上2級：患者安靜、合作，有定向力3級：患者僅對指令有反響4級：對輕叩眉間和大聲呼喊反響靈敏5級：對輕叩眉間和大聲呼喊反響遲鈍6級：無反響充分鎮(zhèn)靜Ramsay評分3、4級診斷和治療性操作Ramsay評分5、6級鎮(zhèn)靜、沖動評分SAS7級：極度危險的激越患者自行試圖拔除氣管插管、各種導(dǎo)管、引流管、爬過床擋，敲擊床擋，在病床上翻來覆去6級：非常激越盡管反復(fù)的口頭勸說仍不能安靜，需要約束，咬氣管插管5級：激越焦慮或輕度激越，試圖坐起，口頭勸說后可保持安靜4級：安靜、合作安靜，容易喚醒，可遵囑活動3級：鎮(zhèn)靜喚醒困難，呼喊和輕搖可喚醒但隨即又入睡，可簡單遵囑活動2級：過度鎮(zhèn)靜刺激可喚醒，但不能交流或遵囑活動，可自主移動1級：不能喚醒對聲音刺激沒有或很微弱的反響，不能交流或遵囑分級更為細致，尤其適于機械通氣的患者；重癥2分，使患者處于深度鎮(zhèn)靜，輕癥4分較為適宜鎮(zhèn)靜程度評估腦電雙頻指數(shù)〔BIS〕心率變異性食道下端收縮性客觀評價不推薦非昏迷和非癱瘓的重癥成認患者，以包括BIS和聽覺誘發(fā)電位等在內(nèi)的腦功能客觀監(jiān)測作為主要方法監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，因這些手段缺乏以替代主觀性鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)〔-1B，IPAD指南〕2021美國IPAD指南藥物靜脈使用后起效時間min半衰期hr活性代謝產(chǎn)物負荷劑量維持劑量副作用咪達唑侖2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血壓勞拉西洋15-208-15無0.02-0.04mg/kg(≤2mg)0.02-0.06mg/kgq2-6hrprn或0.01-0.1mg/kf/hr≤10mg/hr呼吸抑制，低血壓，酮癥酸中毒，腎中毒地西洋2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr呼吸抑制，低血壓，靜脈炎，反復(fù)用藥可蓄積丙泊酚1-2短期3-15長期50±18.6無5ug/kg/min大于5min5-50ug/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血癥，胰腺炎，過敏，丙泊酚輸注綜合征，長期使用并發(fā)癥顯著增多右美托咪定5-101.8-3.1無1ug/kg大于10min0.2-0.71ug/kg/hr心動過緩，負荷量低血壓，氣道反射消失實施每日喚醒一般每日7:00-7:30停藥記錄開始清醒時間評估后以原劑量半量泵入，逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)靜狀態(tài)躁動或不配合，靜注3-5mg咪達唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)靜的風(fēng)險鎮(zhèn)靜缺乏疼痛憂慮與呼吸機同步失敗高血壓心動火速低氧血癥高碳酸血癥過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成過猶不及監(jiān)測-呼吸功能觀察呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式，監(jiān)測氧飽和度、酌情監(jiān)測呼氣末二氧化碳、動脈血氧分壓和二氧化碳分壓、自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量等；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜缺乏，病人可出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深，病人可表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和二氧化碳蓄積等呼吸治療和氣道護理清醒期鼓勵其肢體運動與咳痰，縮短翻身、拍背的間隔時間，給予背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體位引流，促進呼吸道分泌物排出，必要應(yīng)用纖維支氣管鏡治療。鎮(zhèn)靜可增加了呼吸道阻塞和肺部感染的時機，要加強起到護理和消毒隔離防止交叉感染監(jiān)測-循環(huán)功能鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜對循環(huán)功能的影響主要為血壓變化。嚴密監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律，力求維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，接受氟哌啶醇治療時定期復(fù)查標準導(dǎo)聯(lián)心電圖。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜缺乏時，可表現(xiàn)為血壓高、心率快，此時不要盲目降低血壓或減慢心率，應(yīng)綜合評估，充分鎮(zhèn)痛，適當鎮(zhèn)靜，切忌未予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜根底治療即直接應(yīng)用肌松藥物監(jiān)測-神經(jīng)肌肉功能長時間制動可使病人關(guān)節(jié)和肌肉活動減少，增加深靜脈血栓〔DVT〕形成的危險，積極地物理治療可預(yù)防深度靜脈血栓形成并保