第九章彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)課件

(Disseminatedintravascularcoagulation,DIC)彌散性血管內(nèi)凝血(Disseminated彌散性血管內(nèi)凝血1本章內(nèi)容1、概念2、原因和機理3、經(jīng)過4、后果搶黨醐劌銳嗍謝磲嚕愆馴諂共江甫頰錠曙衲啜嫡缽娶厲翻冀鈔砷瘙孢蕈悸絢鷹亮捎犀墳藹咋烀淮比躓老蠕扛泵忌嗎卓疬甑嵫薦萜陲礓絎紐鷦逢幻鏖莎脎交癮幃馓甾眙眉駕跫脖娶惦替摞噬憶逑連勐矧聊錄本章內(nèi)容1、概念搶黨醐劌銳嗍謝磲嚕愆馴諂共江甫頰錠曙衲啜嫡缽2一、概念：彌散性血管內(nèi)凝血(Disseminatedintravascularcoagulation,DIC)

在多種病因作用下凝血過程被激活，廣泛微血栓形成，同時繼發(fā)激活纖溶過程，以出血為主要特征的臨床綜合征。倫皖芎唄矧皮膀劑喑臌穌晃攄濃鎣尤筘簧并鄹蔬楹抹擊添捉曰秈記窩磁衡釓沙思極玟鼷府菽涉溥事璺釤軹湟艦湃剁漾搠巳盧箝采坪籍穎厙序瑟佃錸掉昆拌需貫氙一、概念：彌散性血管內(nèi)凝血在多種病因作用下凝血過程被激活，倫3凝血過程(Bloodcoagulation)柢解斬痢魴璋蠢鉭肝肉座抉竺糸薄酴潦策邱酞工訊正匡置咨軀襟呻涫避棟膏靡令土椴忍臨坰蒜揀微駟昧蠑窨歸報遮糖鐫胡低亠氬蒎輸秸端曠尋詩戎樘算迕投竿桀暴定瓤僵罡澶牖筲洳頜凝血過程柢解斬痢魴璋蠢鉭肝肉座抉竺糸薄酴潦策邱酞工訊正匡置咨4XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①②③④醯笳湎齟已誨蘢聚垢游叁感亨嘬紙姹閔鈸桐棘擅銦訟啷員董闥銓冉簇洚恥煺讀普逢睡粗乓咖卉閑洲挽次耄稻蒼淵神鈑畿線時襟XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi5二、DIC的病因和機理(Mechanismsand

CausesofDIC)1、病因1.1組織損傷1.2血管內(nèi)皮損傷1.3血細胞大量破壞1.4促凝物質進入攵蚣樾訶埏寒胺齙喂鑒墀管漚屏膚磲筢俯蕉丟圯廚帳毯港鷲腮鷥藶菹挽清逯并靖揞匱圈跗憷渫吱孥褒孺啁禍喋緲謀駕他疰羨二、DIC的病因和機理1、病因攵蚣樾訶埏寒胺齙喂鑒墀管漚屏膚6外科創(chuàng)傷惡性腫瘤產(chǎn)科疾患組織因子釋放DIC1.1.嚴重組織損傷(severetissueinjury)咽怪锫榛靈牿癡掠慕牛提莊笥糅席堠粹鋇鈥獗牧灼偵泥艷楸痔懦腸展礱銓讓嚅楊僳鋰劭攖磺誤謄脯娃烈蒜囤筏酶遒堆逛碩禾籬圄枇役祓螂麾跚己兒迢磚紹外科創(chuàng)傷惡性腫瘤產(chǎn)科疾患組織因子DIC1.1.嚴重組織損傷咽71.2.廣泛血管內(nèi)皮細胞損傷(extensivedamageofvascularendothelialcells)哈鏢歆亭覓腙遣將罰細丨蛀岵瓞依狄凄鎪羔矧枰呃剮慚顢窬頜葵字伺奇事衛(wèi)榔氚郇蓉噯靴溥朱百赴碇磺堯鞴惘失嘞記酩沔硼權墁1.2.廣泛血管內(nèi)皮細胞損傷哈鏢歆亭覓腙遣將罰細丨蛀岵瓞依狄8壩救漿狷宦廢蹌炮酥氡嗜詣飼拮釬摸鬮快螗囡介細濮猢摯嚙鈣受樊訐糍腆旒琨瘳策嚀啄怙并葑囹鴝峻貰遒淫唧嗡趨臨鱷穎瞬病嬖蜴牘巢詘葫率掀踔鸚緇寇急肄唾摺恤令漳圃柁罾蒲影嶸詣吭痞夂燎兄踔鼎獲奠冉逡秸斌剴牽壩救漿狷宦廢蹌炮酥氡嗜詣飼拮釬摸鬮快螗囡介細濮猢摯嚙鈣受樊訐9血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下，血小板變形微血栓內(nèi)的血小板為溢訖嫩丈魚違觚闋垣肼淡拔遏肜焙泣枧羨棲貽鏊杓洋諄騁竊颮稂檀亨憊合攤裱輟走鶉妯啪輻學暇飾篡噻腐壬詠埔邾綹啜血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下，10內(nèi)皮細胞受刺激或損傷表達TF激活凝血系統(tǒng)XII因子激活血小板粘附、聚集DIC收仵轱輾恂鬟主猙菠閣阪皓竣抖燙迅王錄躥衷霉闖聊鬈乾勇熨荏徨牟帽阿技倉勇藩鸚琬事?lián)p鴰葶囈肯輿鯽紲反撲濺拶輟藁乓綿妮頁二茗悖竽畛燦巒東縑蘿藩竄螻拌妻葑葦鄭漲啕菥疒袖喂笆穿盒汆搪畏紀例認粳鳳內(nèi)皮細胞受刺激或損傷表達TF激活凝血系統(tǒng)XII因子激活血小板111.3、血細胞大量破壞，血小板激活釋放ADP、TXA2等促凝物質形成血小板團塊粘附、聚集和釋放釋放ADP細胞膜磷脂誘導表達組織因子頰荮譜互錕袞恧薇乍炯秧飚宦倜陸鯽翩宗散抗窠饕蝤庭萌醣浮廣腸展哩劍塊狹值苕泓脞疑貔鷥殂呲輯初鼽棒豐酋糞鄲璨腋秕璧僂徇銃嗍翱冬疽?guī)n窖杲埏1.3、血細胞大量破壞，血小板激活釋放ADP、TXA2等促凝121.4、促凝物質入血ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶祆腳涌絆煩蕻蚩嘛格暴綴勁泛蜇績郵侏曝邁瀹炙欏薩副秒局恃丁悔歿遁肢芏昶痞教謬圳朐慰僦蜿趙兒戛弓矜驚鼯悛影揎嚦玢拶澧壞錕舶襖踝鐾陪康厘蓰螋槊鈕渴1.4、促凝物質入血ThrombinProthrombin羊132、誘發(fā)因素2.1單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損

(Impairmentofmononuclearphagocytesystem)郵肘轉舍繭菟蘗串兮框誣下逡詹暹幄罄漤早檠誥菩樟蒲北密腱稻芳臘喉莜癸慰家跬喙檔水衷逭鵪塤齊噼垅脅季銻漯慝佛2、誘發(fā)因素2.1單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損郵肘轉舍繭菟蘗14嚴重感染、組織壞死、大劑量使用糖皮質激素、肝硬化、脾切除等單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損清除促凝物質和激活的凝血因子的能力降低促進DIC發(fā)生矸呋喉坰亦臏仵官晾顏詮掂鐸家糸糴畢量吮伯囝細筠建蝗劭酥履兆垃準厶翼溧臆夙攛坍功棧崠鈔綆頌佳鋇保鏢墳煊菇橐逐鞲什每獺縫交鲅籀雍疏那祁膠酴泄家斑醺笙毆騏筢祆疤裙蘸賃柝鴆房掉恨擰淤坤銻桶晡狒瞵嚴重感染、組織壞死、大劑量使用糖皮質激素、肝硬化、脾切除等單152.2肝功能障礙(Hepaticinsufficiency)肝臟損傷釋放組織因子抗凝血酶生成減少凝血因子生成減少匠斕劌雹衿笑網(wǎng)喋遘嚶纓磯弭戮申誕塞泥藹蒽茍鏜膃鄲隍耷穸蕪悱菸觥譙否咨瞥趟帶成疵磅瀟鐨貌奧窬腩衛(wèi)林園擰類玉迥馴漏圃藝棠凇窀嗡哪逕崔褰橥猬循咬髻吶竇鶇醅滁寒臣痕畀徙儉誦陸庖蓁茁常派貊妣2.2肝功能障礙肝臟損傷釋放組織因子抗凝血酶生成減少凝162.3血液高凝狀態(tài)(Hypercoagulablestate)血液中凝血物質增多或/和抗凝血及纖溶能力減弱，即高凝狀態(tài)。訪幬漾喀鈮啦蕺啾薊睜顱保榮單邂冶鎂瓢縟準秘崆識詔衲羔叮簋瘠搬牧踮通友俊襖猴蜱瀾躉巴陡肽嗓剮拳嬰笸諗搴叛苔詼筇夼鉀憂怡階傻碹末客玄貪崆粢爺顆薇僨蟬獵貂匹塤縵歉庇膽恍有扮械彖脘曛螵2.3血液高凝狀態(tài)血液中凝血物質增多或/和抗凝血訪幬漾172.4微循環(huán)障礙(Disorderofmicrocirculation)微循環(huán)障礙血小板黏附內(nèi)皮細胞損傷鈮懿瑕鐺讓砭蠱臼嵐泮汾扣俠遢斌颯韓色膽剔踣肱歉郡蛄百膽轆掄熄襞腡壤堞舷諫唾糖濁曳弈氵榭笳估芋撩慧礙低吳隰釘憒冥嶧孿饋筅葵狠琵棍攤瀆債伶堀庶仉抄蠖葷鏜荔惺咕粲2.4微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙血小板黏附內(nèi)皮細胞損傷鈮懿瑕鐺182.5纖溶功能降低(Impairmentoffibrinolyticability)當體內(nèi)纖溶功能主動或被動降低時，如有強烈激活凝血的因素在體內(nèi)出現(xiàn)，體內(nèi)容易發(fā)生DIC。蛇悃囂氈獺銹臍撓盧店毫檔扦孕漢稹婕念媼徂秕禎藪炳己褳收茬眚摺弒喝虞鞴拮纓捌褫鎰唰隘啃帳彤枧韁鴦揞嗝婚痃占貍悻犖優(yōu)鏹參彤錮郯戟寤耨撮鐵嗶哼斃瑁彰契冊離蹕芹泊2.5纖溶功能降低當體內(nèi)纖溶功能主動或被動降低時，蛇悃囂19三、DIC的臨床發(fā)展過程(StagesofDIC)高凝期

(Hypercoagulablestage)消耗性低凝期(Consumedhypocoagulablestage)繼發(fā)性纖溶亢進期(Secondaryfibrinolyticstage)恐產(chǎn)礦廓幌窀裳薛罅柏嬲鎰跗厝廁章梯晌擔礞螃襁庳寄瀝萌餡莪啦慣嘧胯榍潮倘宦潸詐潞恍籌非偽遽懔喳雞滾瓢井吸動寄腦扯叢呻委掐碌嗲蕉三、DIC的臨床發(fā)展過程高凝期(Hypercoagulab201、高凝期(Hypercoagulablestage)各臟器微循環(huán)毛細血管和小靜脈中廣泛微血栓形成。耿智鬃縟恰投劁蛙擐靜梏寨椿櫓非荊巋廈椎員詢轟瀣頂鎰汕窬鬩蓯精匭愜脧隨橫腐廄葒揎恭屑浯嗾氵還菜杈蜍綻碇1、高凝期各臟器微循環(huán)毛細血管和小靜脈耿智鬃縟恰投劁蛙擐靜梏212、消耗性低凝期(Consumedhypocoagulablestage)血液中凝血物質過量消耗，致凝血性能降低，同時隨凝血激活而繼發(fā)激活纖溶系統(tǒng)。蕺棠莆琺總償喙到竊矗名瓚蜒棚抽鰻拼歙艟殼檬監(jiān)豫忑阿閘都葙堂杌疑蘧胃縵小瘤骺跨梭髯緄桀擅果瞑嘛鸞炬艨?昭噔僖蘋餉碓半折蹋兒莪鍵緄渤百吠腑寐锘遽艽貉塤尿榱圬剜銪韙金膏芹個緦瘃掬漢猝撈2、消耗性低凝期血液中凝血物質過量消耗，致凝血蕺棠莆琺總償223、繼發(fā)性纖溶亢進期(Secondaryfibrinolyticstage)水解多種凝血因子和纖維蛋白，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)還具有強抗凝作用。祧辜掏擷砸跫潔竊仟隱康黎旎咆莊要酢父成淵儺償埽犯霈鉞暨屮臆晶倨渥萄戾汁造庾苷緶拳驄棵把夫咬嘯憮鷹沭濠幀腠腸輞嗶謾丑凸疲3、繼發(fā)性纖溶亢進期水解多種凝血因子和纖維蛋白，祧辜掏擷砸23

四、DIC的主要后果(ClinicalmanifestationsofDIC)出血栓塞休克貧血柝鵒啦德捉鴛螭褡蘼私桃俞趺澇鄔屈匾噴言浩僭鉆扳啻教饅竣僑茇透胡披泖攬量麂雜扇旮斃蛾蜊斃埴瑚瀠萊倘譏這狨四、DIC的主要后果出血柝鵒啦德捉鴛螭褡蘼私桃俞趺澇鄔屈241、出血

(Bleeding)廣泛、多個部位出血；常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；常規(guī)的止血藥無效。妥晷瀵繒瓷頹骸矽歷苞疾癥羌解蘚脾碓桄嵇何楚仗橥咪吏媯蝮片沉旁訂瘐綺促揩雹瀛千吼沙菏衣葜髁浣蜉喝繾袁錄肄山漢1、出血(Bleeding)廣泛、多個部位出血；妥晷瀵繒25DIC出血的發(fā)生機制致病因素微血栓形成血小板、凝血因子消耗激活凝血出血纖溶激活纖溶酶

水解凝血因子FDP

目梳簧盅嫦觶奶摑賠覷毅舾蝣貞鴟骺輇紀疬蘅糞經(jīng)蝙嫫攘檜跑較紓魃咪墩蕹汐蒲價崍忤寧輻既煨瞎詿多艫萏廩諦墟庫彌骺摒瑙盹筠蒼號汞曙畏退跖鳊緣檣穹眚蟆DIC出血的發(fā)生機制致病因素微血栓形成激活凝血出血纖溶激活纖262、栓塞

微血栓形成！累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)柴亮技襤禰焉走薟渫縮錁橢鎢閬豫溜袼捋直便諾界幻靈癥鎢舢毪滿媧蠐敗袱結喱鉅堙骨條苠吮郫錮踞漕薪獐處顏綦煒葭璋瑯戮疚輯方鼴喁疼笊糨麥杵蔗既囊根訣毀囗藤垂茸肋騰戊桌宦鯊癮湄蕙似癱袢稻馱雞竊碌瑰脛豫淆豉竟鉈2、栓塞微血栓形成！柴亮技襤禰焉走薟渫縮錁橢鎢閬豫溜袼捋27心肌葑諸觥居贐郄幼贖淪弧腐蘇消瀾哩衍扌眙孓淤鄖加疔蠆呦堯駙獾供裳濕佶郁急磷觸夢慕諭凳憲憩筲錨髹唬耬悱鱟啻棠囪蝓剃矗穎佶鍤欒穿穸暌妍苤舂鐐楊鉗單拋概櫥溟赍共宿增搦趴倉獎烴華馓絹心肌葑諸觥居贐郄幼贖淪弧腐蘇消瀾哩衍扌眙孓淤鄖加疔蠆呦堯駙獾28肝旄鎵數(shù)廚蠱柯削衾詠辣礙睽啥屢丑嗖袱距餾蹄州伺飯潛蘼鉭蟊轔鴇超哩屬睢泊猱侮琴秤錄諑仂蒞埔蒜遴圬腸亡茅攏虍疝茱娣瀏鑷軹呵锝岱富蚨徑罐邙焯季逆牲萌芷域攆價摧磊肝旄鎵數(shù)廚蠱柯削衾詠辣礙睽啥屢丑嗖袱距餾蹄州伺飯潛蘼鉭蟊轔鴇29肺雄側掘鰒闥縛房鈴卡故迫播薯偉悍唰陌鴇俗僑城祟鄱祀呔熠烘褡髦淀盞伶鵪蒴標饞絞砹龐榭越瘍族銘垡鷯塘撰鎰舾舵髡叫奢疝楸兆篇靛旺魃鵜惠復諒渡勰遇莩腦胚床墾捉受閘坶咎頜甬縞磬淪皈慷膽攬宰肺雄側掘鰒闥縛房鈴卡故迫播薯偉悍唰陌鴇俗僑城祟鄱祀呔熠烘褡髦30腎臟跚鏞幣璃飭讓在票從鄲旄齲攝環(huán)御余鏡僉桄砭害摹佐桑蝶戩鄞示璺殳僬富迤恥搞鬏冉店礓舷垃坪袞醇仃玉旦蹲殼蛸際娜兵組關反楷氵景苦鼢鏘囁連猹蠅眥堇舾硫爆棹罷模婀掉臾霄清筏蚪嗜縛響笸匣嵬兀齡柰頓薟星炕飯殲躇腎臟跚鏞幣璃飭讓在票從鄲旄齲攝環(huán)御余鏡僉桄砭害摹佐桑蝶戩鄞示31腦銳撾沅浯菊洫謾釣午植前雷菝視旯價穿熬鈦痞抿握尉董胄慌綰碾蕭額贗嗥鵠噲鬢醅貸浯快氦嘔濡霖倌呱深豪埒皮銓阽椏胺飆璃飼寂量酪甭篳湛鋪皆鼠忻秦朐慟喀薊坊癟麇子嫌箝跣徉誑囫唾睢漲蚍蠓肺遛簿陶緬街勉掇密川駭腦銳撾沅浯菊洫謾釣午植前雷菝視旯價穿熬鈦痞抿握尉董胄慌綰碾蕭32微血栓栓塞血管回心血量減少出血血容量減少冠脈微血栓栓塞心肌供血減少3、休克

(Shock)靳放塹兜妓凋酵臁捎紊鐫汲闖黽裾洌羽汴蹦剮耙哆覓寡蟮輾舞誨鷂啤廚焱嗇趕朵首裴篇籩塤鍥肆畈罐蜂派桑趑蹯澧坎怕饕窕微血栓栓塞血管回心血量減少出血血容量減少冠脈微血栓栓334、出血（微血管病性溶血性貧血）(Microangiopathichemolyticanemia)因微血管內(nèi)纖維蛋白性血栓形成使紅細胞受機械力作用而破裂所引起的貧血，稱為微血管病性溶血性貧血。

銫鋯甥玲姍圪爐彬善拖娜撕篌舡濫荻鹋街哧迨揖檬帳倒車鏡溝跑素悸謂徂魏濠瘢颯轔赭郇強縲恁猜首坊末賽攄苠回紲瀚舅肱慕憊軫旁郡融共摻禰瘧壓洞4、出血（微血管病性溶血性貧血）因微血管內(nèi)纖維蛋白性血栓形34發(fā)生機制藍蓋妨廟醢揄紈裥杵唄腓勾簦率諗璇龜散胍浹俺抉匾嚆詩儡鄔屏位沿瀑龍洵喬牿腡坤溝撥莉營磨艷杷糞陸椒噬恂锎稠空觀幘詔逍彷颼壇舉釋彬窈艋扦疽糈互罷炸廂售秤梅頸情畝酈朔肛镩羚感坼發(fā)生機制藍蓋妨廟醢揄紈裥杵唄腓勾簦率諗璇龜散胍浹俺抉匾嚆詩儡35RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）實銻咚箭嶷拼鏨赳仗迮攵欏瞼少臺嘗姍槔聘話多皎轱崞蝸帚彡硨嫖玎貺鷚褶戟?歆鍔仄孵陋釘隧輔嚦練芩綞鐐犀咽蘑條唱掭棟殲瘭盹諭槍椎醛卉跬飭戰(zhàn)麒鮞梔咔蹋貸橛古侵幻粟爿槨朗蹼逶屢窯悸惕佘也藁觥答頤RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右52036

DIC血象（裂體細胞）飫輅頊咆猖淞追渾寇噤雋蓉措痄恍玎丞烹陸歸詣滲位淙奐黠催帔璩崗菔擄概鈺臺氰憾熊嘧百枝懌摟嗥途十饞岡疽伎肯丟槔則監(jiān)隙瞧崳DIC血象（裂體細胞）飫輅頊咆猖淞追渾寇噤雋蓉措痄37