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第六章系統(tǒng)評價第六章系統(tǒng)評價Sachett教授的調(diào)查:一周內(nèi)讀文獻時間內(nèi)科醫(yī)師≤90min高年住院醫(yī)師15%~40%未閱讀多數(shù)喜閱讀醫(yī)學文獻綜述SR可為某一領(lǐng)域、專業(yè)提供大量新信息和新知識SR的出現(xiàn)是臨床醫(yī)學發(fā)展史上重要的里程碑系統(tǒng)評價((systematicreview,SR)Sachett教授的調(diào)查:SR的出現(xiàn)是臨床醫(yī)學發(fā)展史上重要的概述概念系統(tǒng)評價是一種嚴格評價文獻方法,即針對某一具體臨床問題,采用臨床流行病學減少偏倚和隨機誤差的原則和方法,系統(tǒng)、全面地收集已發(fā)表或未發(fā)表臨床研究結(jié)果,篩選出符合質(zhì)標準的文獻,并進行定性分析或定量合成,獲得較為可靠結(jié)論。

科學性、時效性、針對性概述概念系統(tǒng)評價是一種嚴格評價文獻方法,即針對某一具Cochrane協(xié)作網(wǎng)目的:通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域防治措施系統(tǒng)評價結(jié)果,幫助人們制定證據(jù)的醫(yī)療決策。性質(zhì):國際性非贏利民間學術(shù)團體,旨在總結(jié)各地隨機分組、有對照臨床試驗所有結(jié)果,并使其實現(xiàn)電子化,其評論文章摘要在全球網(wǎng)頁上可以查到。網(wǎng)址:/

迄今為止進行SR最大的國際性合作組織Cochrane協(xié)作網(wǎng)目的:迄今為止進行SR最大的國際性合作Cochrane系統(tǒng)評價是指Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員在Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊指導下,在相應(yīng)的Cochrane評價組編輯部指導和幫助下所做的系統(tǒng)評價。Cochrane系統(tǒng)評價具有嚴格的、系統(tǒng)的、統(tǒng)一的研究方法,有著嚴格的質(zhì)量控制措施,因而國際公認Cochrane系統(tǒng)評價的質(zhì)量比普通的系統(tǒng)評價的質(zhì)量更高。具有嚴格、明確的方法并不斷更新是Cochrane系統(tǒng)評價的特點。Cochrane協(xié)作網(wǎng)Cochrane系統(tǒng)評價是指Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員在Co(1)有完善的原始研究資料庫提供資料(2)對原始研究質(zhì)量進行了嚴格評價,有納入和排除標準(3)有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊(4)各專業(yè)評價組編輯部結(jié)合專業(yè)實際制定特定的方法學(5)有完善的系統(tǒng)評價培訓體系(6)有健全的審稿和編輯系統(tǒng)進行質(zhì)量把關(guān)(7)由權(quán)威統(tǒng)計學、流行病學和臨床專家領(lǐng)導方法學研究(8)有發(fā)表后評價和反饋機制,要求作者對評論和意見作出及時反應(yīng)(9)不斷更新,新證據(jù)發(fā)表后及時再版Cochrane系統(tǒng)評價是EBM中最高質(zhì)量的證據(jù)(1)有完善的原始研究資料庫提供資料Cochrane系統(tǒng)評《循證醫(yī)學》第六章系統(tǒng)評價(新)課件《循證醫(yī)學》第六章系統(tǒng)評價(新)課件SR和傳統(tǒng)文獻綜述比較特征傳統(tǒng)文獻綜述系統(tǒng)評價研究的問題范圍常廣泛常集中于某一臨床問題原始文獻來源常未說明、不全面明確,常為多渠道檢索方法常未說明有明確的檢索策略原始文獻的選擇常未說明,有潛在偏倚有明確的選擇標準原始文獻的評價方法不統(tǒng)一有嚴格的評價方法結(jié)果的合成多采用定性方法多采用定量方法結(jié)論的推斷有時遵循研究依據(jù)多遵循研究依據(jù)結(jié)果的更新未定期更新定期根據(jù)新試驗進行更新SR和傳統(tǒng)文獻綜述比較特征傳統(tǒng)文獻綜述系統(tǒng)評價研究的問題范圍二、系統(tǒng)評價基本方法基本步驟:提出要解決問題制定研究計劃檢索原始文獻選擇文獻評價文獻質(zhì)量收集數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)和報告結(jié)果解釋系統(tǒng)評價結(jié)果更新系統(tǒng)評價有對照臨床試驗研究系統(tǒng)評價二、系統(tǒng)評價基本方法基本步驟:提出要解決問題有對照臨床試科學性、臨床意義,符合FINER標準F:可行性(feasible)I:有趣(interesting)N:新穎(novel)E:符合倫理(ethical)R:有意義(relevant)問題的構(gòu)成要素:簡明、準確、具體研究對象(P)干預類型(I)對照措施(C)評價的結(jié)局(O)步驟1、提出“焦點”問題科學性、臨床意義,符合FINER標準步驟1、提出“焦點”問步驟1、提出“焦點”問題問題例子1.病人特征“在中度哮喘的成年病人中……2a.所要評價的干預措施?Salmeterol噴霧治療2b.所考慮的對照治療?…與中等劑量的類固醇噴霧治療相比較……3.最重要的療效結(jié)果是什么?…..控制癥狀和預防長期的肺損害?"“在中度哮喘的成年病人中,與中等劑量的類固醇噴霧治療比較,salmeterol噴霧治療對控制癥狀和預防遠期肺損害的效果如何?"步驟1、提出“焦點”問題問題例子1.病人特征“在中度哮喘的步驟2:制定研究計劃1.題目2.背景需要解決的問題所選題目臨床意義,重要性以往系統(tǒng)評價、是否存有爭議檢索相關(guān)原始研究選擇合格原始研究(納入標準)收集原始研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析3.方法步驟2:制定研究計劃1.題目2.背景需要解決的問題檢索相關(guān)步驟3:檢索原始文獻制定檢索策略檢索方法數(shù)據(jù)庫主題詞研究類型1.全面、系統(tǒng)檢索2.重復結(jié)果包括所有可能資源(不僅限于標準期刊還有未發(fā)表資料)所有語言-而不僅僅是英文盡可能獲取全文策略應(yīng)用從一個信息量最豐富數(shù)據(jù)庫入手電子數(shù)據(jù)庫手工檢索(參考文獻,會議資料)個人交流步驟3:檢索原始文獻制定檢索策略檢索方法1.全面、系統(tǒng)檢索步驟4:選擇文獻①研究設(shè)計方案②研究對象③干預措施或暴露因素④主要研究結(jié)果⑤對照⑥隨機化⑦盲法⑧樣本量隨診率隨診時間⑨研究年代⑩研究多次發(fā)表篩選步驟:納入、排除標準:初篩閱讀全文與作者聯(lián)系步驟4:選擇文獻①研究設(shè)計方案②研究對象③干收集的文獻閱讀題目、摘要排除可能合格的文獻閱讀全文排除不肯定納入與作者聯(lián)系排除納入選擇文獻的基本步驟收集的文獻閱讀題目、摘要排除可能合格的文獻閱讀全文排除不肯定步驟5:評價文獻質(zhì)量文獻質(zhì)量:

內(nèi)部真實性該研究結(jié)果是否真實可靠?外部的真實性是否有推廣價值,能否應(yīng)用于臨床病人?步驟5:評價文獻質(zhì)量文獻質(zhì)量:內(nèi)部真實性內(nèi)部的真實性研究方法的科學性臨床試驗中的誤差:隨機誤差、系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差即是偏倚選擇偏倚測量偏倚混雜偏倚隨訪偏倚內(nèi)部的真實性研究方法的科學性偏倚來源選擇性偏倚研究對象選擇與分配干預組對照組接受干預措施接受對照措施隨訪偏倚實施偏倚隨訪研究對象測量研究結(jié)果報告研究結(jié)果測量偏倚報告偏倚臨床試驗流程隨機化分配標準化和盲法統(tǒng)計處理和意向性治療分析盲法偏倚來源選擇性偏倚研究對象選擇與分配干預組對照組接受干預措施外部真實性實用價值:研究結(jié)果在多大程度上可應(yīng)用于其他環(huán)境取決于納入試驗研究對象的特征、研究背景、試驗的治療方案以及評估的結(jié)局質(zhì)量評估應(yīng)包括試驗的外部真實性如果內(nèi)部真實性有問題,評價外部真實性就毫無意義外部真實性實用價值:研究結(jié)果在多大程度上可應(yīng)用于其他環(huán)境步驟5:評價文獻質(zhì)量偏倚種類和來源研究質(zhì)量隨機化盲法(雙盲、單盲、開放性)均衡性 隨訪:病例是否完整分析方法質(zhì)量評分-量表、清單步驟5:評價文獻質(zhì)量偏倚種類和來源運用質(zhì)量評價量表進行評估(Jadad量表)分值越高,文獻質(zhì)量越高,在SR中權(quán)重越大運用質(zhì)量評價量表進行評估(Jadad量表)分值越高,文獻質(zhì)量Cochrane協(xié)作網(wǎng)風險偏倚評價工具1、隨機分配方法2、分配方案隱藏3、盲法4、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性5、選擇性報告研究結(jié)果6、其他偏倚來源詳細描述產(chǎn)生隨機分配序列的方法,以助于評估能否產(chǎn)生組間可比性詳細描述隱藏隨機分配序列的方法,以助于判斷干預措施分配情況是否可以預知描述對受試者或?qū)嶒炄藛T實施盲法的方法,以防止他們知道受試者接受的干預措施。提供判斷盲法是否成功的相關(guān)信息。報告每個主要結(jié)局指標的數(shù)據(jù)完整性,包括失訪和退出的數(shù)據(jù)。明確是否報告失訪/退出、每組人數(shù)、失訪/退出原因。描述選擇性報告結(jié)果的可能性及情況。除以上5各方面,是否存在其他引起偏倚的因素?有無響應(yīng)控制方法。隨機分配序列的產(chǎn)生是否正確分配方案隱藏是否完善盲法是否完善結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整研究報告是否提示無選擇性報告結(jié)果研究是否存在引起高度偏倚風險的其他因素。評價條目評價內(nèi)容描述作者判斷Cochrane協(xié)作網(wǎng)風險偏倚評價工具1、隨機分配方法詳細描對文獻質(zhì)量進行評價的意義:可作為是否納入研究的標準;用于解釋研究結(jié)果間的差異性(異質(zhì)性);用于敏感性分析;作為研究結(jié)果統(tǒng)計學分析時賦予權(quán)重的根據(jù),即結(jié)果越精確(可信期間越窄)或質(zhì)量高的賦予較大權(quán)重步驟5:評價文獻質(zhì)量對文獻質(zhì)量進行評價的意義:可作為是否納入研究的標準;步驟5:步驟6:收集數(shù)據(jù)制定表格一般資料入選標準、重要臨床特征、方法、結(jié)果可靠性:兩人以上評價、一致性檢驗步驟6:收集數(shù)據(jù)制定表格一般資料可靠性:兩人以上評價、一致步驟7:分析數(shù)據(jù)和報告結(jié)果定量分析異質(zhì)性檢驗Meta分析敏感性分析定性分析:采用描述的方法,將每個臨床研究的特征按研究對象、干預措施、研究結(jié)果、研究質(zhì)量和設(shè)計方法等進行總結(jié)并列成表格,以便瀏覽納入的研究情況、研究方法的嚴格性和不同研究間的差異,計劃定量合成和結(jié)果解釋。步驟7:分析數(shù)據(jù)和報告結(jié)果異質(zhì)性檢驗定性分析:采用描述的方論證強度實用性經(jīng)濟學意義未來醫(yī)學研究意義局限性步驟8:解釋系統(tǒng)評價結(jié)果論證強度步驟8:解釋系統(tǒng)評價結(jié)果步驟9:更新系統(tǒng)評價

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