喹諾酮類抗菌藥物的臨床應(yīng)用

喹諾酮類抗菌藥物的臨床應(yīng)用1精選課件

主要內(nèi)容喹諾酮類藥物的發(fā)展史喹諾酮類藥物的作用機制與耐藥機制喹諾酮類藥物的抗菌活性與臨床應(yīng)用喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)與禁忌證喹諾酮類的藥物相互作用案例分析2精選課件

喹諾酮類藥物的發(fā)展史當今市場上，喹諾酮類抗感染藥物占市場份額的15%左右，它已超過β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物在市場上的應(yīng)用，因抗菌譜廣，抗菌力強，不良反應(yīng)少，而越來越受到人們的重視和生產(chǎn)應(yīng)用。表1抗菌活性比較G+菌G-菌分代頭孢類喹諾酮類頭孢類喹諾酮類1++++__+2+++-++++3+++++++++4++++++++++++通過以上比較：喹諾酮類抗菌譜光，尤其對G-桿菌活性強。當喹諾酮類和頭孢菌素類都作為某一疾病的備選咬或首選藥時。一般情況下會優(yōu)選喹諾酮類，原因：1.頭孢菌素價格高于喹諾酮類；2.頭孢菌素類的給藥次數(shù)多于喹諾酮類；3.頭孢菌素類過敏反應(yīng)發(fā)生率高于喹諾酮類3精選課件

喹諾酮類藥物的發(fā)展史

喹諾酮類抗菌藥物是以4-喹諾酮為基本結(jié)構(gòu)，由人工合成的一類藥物，該類藥物為殺菌藥，按照發(fā)明先后及其抗菌性能的不同，分為四代。第一代萘啶酸現(xiàn)已很少使用第二代吡哌酸僅限于治療泌尿道和腸道感染第三代氟喹諾酮類（諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）第四代：喹諾酮類（司帕沙星、加替沙星、莫西沙星）4精選課件喹諾酮類藥物的作用機制及其耐藥機制作用機制：

1.抑制DNA回旋酶；

2.抑制拓撲異構(gòu)酶IV；

3.其他抗菌機制；耐藥機制：1.細菌的基因突變導(dǎo)致耐藥；2.細菌外膜滲透性降低，使藥物無法通過膜通道進入菌體；3.藥物主動泵出；4.由質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥；5精選課件喹諾酮類抗菌的抗菌活性1.抗菌譜：（1）第一代：（窄譜）革蘭陰性桿菌，主要為大腸埃希菌；（2）第二代：（窄譜）革蘭陰性桿菌（除大腸埃希菌外，還有腸桿菌、變形桿菌、病痰桿菌等）。（3）第三代：（廣譜）革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、銅綠假單胞菌，某些厭氧菌、支原體、衣原體。（4）第四代：（廣譜）革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、銅綠假單胞菌，更多厭氧菌（特別提高了對厭氧菌，如脆弱類桿菌、梭桿菌、消化鏈球菌和厭氧芽孢桿菌屬等抗菌活性）、支原體、衣原體。6精選課件7精選課件喹諾酮類的抗菌強度(1)由強到弱：第四代>第三代>第二代>第一代(2)對G+菌、G-菌有效的：環(huán)丙沙星>氧氟殺星>諾氟沙星(3)對人型支原體有效的：加替>左氧>氧氟>環(huán)丙>諾氟(4)對厭氧菌有效的：司帕>加替>莫西>左氧(5)對銅綠假單胞菌：環(huán)丙沙星的殺菌作用最強。8精選課件喹諾酮類抗菌藥物的臨床應(yīng)用1.泌尿生殖道感染：

治療單純性淋病奈瑟菌性尿道炎或?qū)m頸炎（但對非特異性尿道炎或?qū)m頸炎療效差）環(huán)丙、加替、氧氟與β-內(nèi)酰胺類同為首選藥。銅綠假單胞桿菌性尿道炎：環(huán)丙沙星為首選。諾氟沙星主要用于單純下尿路感或腸道感染。氟喹諾酮類對敏感菌所致的急、慢性前列腺炎及復(fù)雜性前列腺炎均有較好效果。9精選課件喹諾酮類抗菌藥物的臨床應(yīng)用2.呼吸系統(tǒng)感染：環(huán)丙和氧氟沙星主要適用于下呼吸道感染.(肺炎克雷伯、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌感染）左氧、莫西、加替等可用于急性咽炎、扁桃體炎中耳炎（肺鏈、溶鏈）等社區(qū)獲得性肺炎（肺鏈、衣、支等）及下呼吸道感染。與萬古合用首選用于治療青霉素高度耐藥的肺鏈感染。。氟喹諾酮類可替代大環(huán)內(nèi)酯類用于支原體、衣原體肺炎嗜肺軍團菌引起的軍團病。傷寒、副傷寒（沙門菌）應(yīng)首選氟喹諾酮類（成年患者）或頭孢曲松。10精選課件喹諾酮類抗菌藥物的臨床應(yīng)用3.腸道感染：首選。（首選用于治療志賀菌引起的急、慢性痢疾和中毒性痢疾，以及鼠傷寒沙門菌、腸炎沙門菌引起的胃腸炎（食物中毒）。）4.腹腔、膽道及盆腔感染需于甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。5.與其他藥物合用作為治療耐藥結(jié)核分支桿菌和其他分支桿菌感染的二線用藥。加替、莫西、左氧。6.本類藥對耐甲氧西林的葡萄球菌感染無效。11精選課件喹諾酮類抗菌藥物的不良反應(yīng)與禁忌證1.胃腸到不良反應(yīng)是喹諾酮類藥物常見的不良反應(yīng)，可表現(xiàn)為腹部不適或疼痛，腹脹、腹瀉、惡心或嘔吐、食欲缺乏、消化不良等癥狀，發(fā)生率為2%-11%。環(huán)丙最為顯著。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)輕者表現(xiàn)為失眠、頭暈、頭痛，重者可出現(xiàn)精神異常、驚厥、抽搐、癲癇等。發(fā)生率約為1.8%。諾氟>環(huán)丙>氧氟>左氧因此，有癲癇或者其他中樞系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者禁用。12精選課件喹諾酮類抗菌藥物的不良反應(yīng)與禁忌證3.過敏反應(yīng)多見：皮疹、瘙癢、蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫、靜脈炎等。少見：血壓下降、喉頭水腫、過敏性哮喘甚至休克。環(huán)丙、氧氟均有過敏性休克的報道。故對喹諾酮類過敏者禁用。4.光毒性該反應(yīng)具有劑量依賴性與年齡無關(guān)，常表現(xiàn)為暴露在光下的皮膚區(qū)域急性發(fā)病，類似于曬斑，照射部位出現(xiàn)紅斑、丘疹、脫屑和小水皰，重者可形成大皰或濕疹樣皮疹，甚至發(fā)展到非照射部位。發(fā)生率：氧氟>環(huán)丙>莫西>加替13精選課件喹諾酮類抗菌藥物的不良反應(yīng)與禁忌證5.心臟毒性臨床前動物毒性研究已經(jīng)證明氟喹諾酮具有潛在的心臟毒性，極罕見在注射給藥時尤為明顯。主要表現(xiàn)為劑量依賴性的Q-T間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，甚至室顫等。司帕>加替>左氧>氧氟>環(huán)丙6.泌尿系統(tǒng)：表現(xiàn)為急性尿潴留、水腫、血尿、蛋白尿、腎損害等。14精選課件喹諾酮類抗菌藥物的不良反應(yīng)與禁忌證7.骨骼肌肉系統(tǒng)：動物實驗發(fā)現(xiàn)喹諾酮類藥物對幼年動物骨關(guān)節(jié)有損害，動物愈年幼，關(guān)節(jié)損傷愈重；病變主要發(fā)生在負重關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹和跛行。跟腱炎與跟腱斷裂是該類藥物罕見的不良反應(yīng)，氧氟、環(huán)丙、諾氟等均可出現(xiàn)。故18歲以下未成年患者避免使用本類藥物，妊娠及哺乳期患者禁用。8.其他不良反應(yīng)：可有肝功異常、肝炎、膽汁淤積。血細胞減少、溶貧、紫癜等，個別患者甚至出現(xiàn)骨髓抑制。血糖異常。15精選課件喹諾酮類的藥物相互作用1.不能與鈣、鎂、鐵、鋅等二三價陽離子合用，如不能避免應(yīng)在這些金屬陽離子藥物前2h給予本藥。2.避免與堿性藥物合用。3.本類藥物可升高茶堿、咖啡因、環(huán)孢素的血藥濃度，合用時應(yīng)注意調(diào)整劑量。4.與華法林口服抗凝劑合用可因蛋白置換作用，導(dǎo)致出血傾向。5.利福平、伊曲康唑、氯霉素均可使喹諾酮類的藥物作用降低或完全消失。6.與非甾體抗炎藥相互作用可引起驚厥。7.司帕沙星與抗抑郁藥及抗心律失常藥合用，有增加心律失常的風(fēng)險，應(yīng)禁止聯(lián)用。16精選課件17精選課件18精選課件19精選課件20精選課件【構(gòu)效關(guān)系】

特點:

(1)C-6引入氟同時C-7引入哌嗪基，藥物與DNA回旋酶

的親和力和抗菌活性提高，抗菌譜擴大，藥代學(xué)改

善。

(2)N-1進一步引入環(huán)丙基，更增強了對革蘭陽性菌、

衣原體、支原體的殺滅作用，如莫西沙星。

(3)C-6脫去氟，C-8引入二氟甲基對革蘭陰性菌、陽性

菌、厭氧菌、支原體、衣原體均具有與莫西沙星類

似的活性和藥代學(xué)特征，同時毒性更低，如佳諾沙

星。21精選課件22精選課件病人姓名:黎XX

女

年齡:Y23

診斷:闌尾炎

0.9%氯化鈉注射液*（100ml）

100ml×1瓶

用法:100ml

qd

0.9%氯化鈉注射液*（100ml）

1ml×1瓶

用法:1ml

qd

5%葡萄糖注射液*(250ml)/袋

250ml×1袋

用法:250ml

qd

鹽酸消旋山茛菪堿注射液*

10mg×1支

用法:10mg

qd

鹽酸左氧氟沙星注射液*

0.1g×3支

用法:0.3g

qd

注射用頭孢曲松鈉*(1g)(進口)

1g×2瓶

用法:1g

qd

注射用泮托拉唑鈉*(80mg)

80mg×1支

用法:80mg

qd

病人姓名:朱XX

男

年齡:Y30

診斷:雙肺感染

0.9%氯化鈉注射液*（100ml）

100ml×1瓶

用法:100ml

qd

5%葡萄糖注射液*(100ml)/袋

1ml×1袋

用法:1ml

qd

5%葡萄糖注射液*(250ml)/袋

1ml×1袋

用法:1ml

qd

氨茶堿注射液*

0.25g×1支

用法:0.25g

qd

復(fù)方甘草口服溶液*

10ml¡Á60ml

用法:10ml

tid

復(fù)方甲氧那明膠囊*

1粒×12粒

用法:1粒

tid

鹽酸左氧氟沙星注射液*

0.1g×3支

用法:0.3g

qd

注射用頭孢曲松鈉*(1g)(進口)

1g×2瓶

用法:2g

qd

桉檸蒎腸溶軟膠囊

1g×6粒

用法:1g

tid23精選課件抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則------社區(qū)獲得性肺炎

【治療原則】

1．

盡早開始抗菌藥物經(jīng)驗治療（見表4.3）。應(yīng)選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的藥物，需要時加用對肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌屬等細胞內(nèi)病原體有效的藥物；有肺部基礎(chǔ)疾病患者的病原菌亦可為需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌等。

2．

住院治療患者入院后應(yīng)立即采取痰標本，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴重者應(yīng)同時送血培養(yǎng)。

3．

輕癥患者可口服用藥；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時改用口服藥。

【病原治療】

1．經(jīng)驗治療見表4.3。

2．明確病原體后，對經(jīng)驗治療效果不滿意者，可按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。見表4.4。

表4.3

社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療

相伴情況

病原

宜選藥物

可選藥物

不需住院，無基礎(chǔ)疾病，青年

肺炎鏈球菌，肺炎支原體，嗜肺軍團菌，流感嗜血桿菌

青霉素；氨芐（阿莫）西林±大環(huán)內(nèi)酯類

第一代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類

不需住院，有基礎(chǔ)疾病，老年

同上；革蘭陰性桿菌；金葡菌

第一代或第二代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類

氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類；氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類

需住院

同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌

第二代或第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類

氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類

重癥患者

同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌

第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類

具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素/ß內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類±大環(huán)內(nèi)酯類

表4.4

社區(qū)獲得性肺炎的病原治療

病原

宜選藥物

可選藥物

備注

肺炎鏈球菌

青霉素，氨芐（阿莫）西林

第一代或第二代頭孢菌素

流感嗜血桿菌

氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸

第一代或第二代頭孢菌素，氟喹諾酮類

10％～40％的菌株產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶

肺炎支原體

紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類

氟喹諾酮類，多西環(huán)素

肺炎衣原體

紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類

氟喹諾酮類，多西環(huán)素

軍團菌屬

紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類

氟喹諾酮類

革蘭陰性桿菌

第二代或第三代頭孢菌素

氟喹諾酮類，ß內(nèi)酰胺類/ß內(nèi)酰胺酶抑制劑

金葡菌

苯唑西林,氯唑西林

第一代或第二代頭孢菌素，克林霉素闌尾炎按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，只用一種抗菌素即可，不用聯(lián)合用藥。24精選課件優(yōu)勢在CAP住院患者治療時，若經(jīng)過細菌培養(yǎng)或其他輔助檢查，明確了病原菌，特定病原菌的抗菌治療，如銅綠假單胞菌，可以使用抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（哌拉西林他唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南或美羅培南）+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星治療。特別是在住院以及ICU重癥室的患者，臨床診斷一旦成立，強烈推薦β-內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）+呼吸喹諾酮類盡早治療，可使病死率明顯降低。25精選課件區(qū)別我認為喹諾酮類抗菌譜與頭孢還是存在很大的區(qū)別的。如喹諾酮類敏感的支原體、結(jié)核桿菌、軍團菌等頭孢類是不能覆蓋的。內(nèi)科書第七版有一句話：重癥社區(qū)獲得性肺炎常用β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類；青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。我是呼吸科大夫，對于銅綠假單胞菌感染的肺炎，建議抗假單胞菌的內(nèi)酰胺類聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧。

對多重耐藥的不動桿菌，我有時用頭孢哌酮＋舒巴坦聯(lián)合莫西沙星。

其它細菌一般不聯(lián)用。MIMS呼吸系統(tǒng)疾病用藥指南》關(guān)于重癥CAP治療原則指出：可疑或排除銅綠假單胞菌感染者，可用B內(nèi)酰胺類（三代頭孢菌素）聯(lián)合氟喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類病原菌未明的重癥感染或合并有支原體、結(jié)核桿菌、軍團菌感染的泌尿道、腹腔等部位的感染考慮此聯(lián)用方案，可以的。26精選課件氟喹諾酮類本身就有對抗支原體、衣原體作用，與阿奇霉素聯(lián)用沒必要。只是現(xiàn)在交叉耐藥嚴重，聯(lián)用其他類藥物一方面擴大抗菌譜，另一方面延緩耐藥。喹諾酮類與大環(huán)內(nèi)酯類好像還有胞內(nèi)穿透作用，可以加強抗菌效果。喹諾酮類與β-內(nèi)酰