社會保障學第8講-醫(yī)療社會保障81-本講課件

第八講醫(yī)療社會保障第八講醫(yī)療社會保障概覽：一、醫(yī)療保險界定二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療五、醫(yī)療救助番外篇：智慧醫(yī)療概覽：一、醫(yī)療保險界定（一）醫(yī)療保險的特征

1、普遍性2、涉及面廣，極具復雜性

3、屬于短期的、經(jīng)常性的保險

4、通過醫(yī)療服務和費用補償來實現(xiàn)

5、發(fā)生頻率高，費用難以控制一、醫(yī)療保險界定（二）籌資原則以收定支收支平衡略有節(jié)余（二）籌資原則（三）籌資來源1、被保險人個人繳納的保險費；2、被保險人所在單位/雇主繳納的保險費；3、政府資助以及其他方面的收入等。其中個人和單位繳納的保險費是醫(yī)療社會保險資金的主要來源。（三）籌資來源（四）籌資方式1、固定保險費金額；2、與工資掛鉤（按工資的百分比繳納）；3、與收入掛鉤（按個人收入的百分比繳納，不僅僅是工資）；4、按區(qū)域繳納（按各區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生基本設施的條件，確定幾種保險費級別），等等。其中，最通常采用的方式是與工資掛鉤，即工薪稅的方式。（四）籌資方式（五）醫(yī)療保險供方費用支付醫(yī)療保險供方費用支付是指由醫(yī)療保險組織（機構(gòu)），按照保險合同的規(guī)定，在被保險人接受醫(yī)療服務后，對其所花費的醫(yī)療費用進行部分或全部補償。1、從付費的時間上看（1）后付制；（2）預付制。（五）醫(yī)療保險供方費用支付2、從費用支付所發(fā)生的關(guān)系上看（1）由醫(yī)療保險機構(gòu)同醫(yī)療服務機構(gòu)直接結(jié)算；（2）參保人就診時，先由患者墊付，然后患者再憑就醫(yī)的診斷和費用憑證同醫(yī)療保險機構(gòu)進行結(jié)算。2、從費用支付所發(fā)生的關(guān)系上看3、從醫(yī)療保險費用的具體支付方式上（1）按服務項目支付（2）按人頭支付（3）定額付費（住院日，門診次數(shù)）（4）按病種分類支付（5）總額預算制（6）工資制3、從醫(yī)療保險費用的具體支付方式上（六）醫(yī)療保險費用分擔（個人）方式1、扣除保險：（部分自付：起付線）2、共付保險：（比例共擔：當自付比例達到25%時，總費用明顯降低）3、限額保險：（最高支付限額，封頂線）在起付線以下由個人支付，起付線與最高限額之間由個人與醫(yī)療保險機構(gòu)分別按比例支付，超過最高限額的部分由商業(yè)保險，社會救濟等來支付。（六）醫(yī)療保險費用分擔（個人）方式二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（一）覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（二）繳費辦法基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳納率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費可作相應調(diào)整。職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳納基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數(shù)。（二）繳費辦法小提示：依據(jù)《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定，退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不需繳納基本醫(yī)療保險費，由原用人單位繳納，依然可以享受醫(yī)療保險待遇。小提示：解析：一是由社會醫(yī)療保險的性質(zhì)決定的，社會醫(yī)療保險要體現(xiàn)互助共濟，健康人幫助生病的人，退休職工一般患病較多，是需要社會照顧的脆弱人群；二是為了均衡企業(yè)負擔，為企業(yè)提供公平競爭的機會，參與市場競爭；三是考慮到退休人員在以前的工作期間，已經(jīng)為社會作出了貢獻，退休后收入低，特別是現(xiàn)在已經(jīng)退休的職工，沒有足夠的用于醫(yī)療支出的積累，醫(yī)療負擔較重。解析：例題：某企業(yè)共有職工和離退休人員1202人，其中在職職工1000人，退休人員200人，離休人員2人。則該企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險時，所有1202人都應參加并相應繳納基本醫(yī)療保險費，你認為這種說法對嗎？為什么？例題：解析：錯誤。該企業(yè)參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)應為（在職職工和退休人員之和，即1200人。因為按照有關(guān)規(guī)定，離休人員不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原渠道解決。繳費人數(shù)應為1000人。因為退休人員本人及單位均不另外繳納基本醫(yī)療保險費。解析：（三）統(tǒng)籌辦法基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，所有用人單位及其職工按照屬地原則參加所在統(tǒng)籌區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。（三）統(tǒng)籌辦法（四）社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合制度模式基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費比例的30%左右。（四）社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合制度模式統(tǒng)籌基金的起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右（09年新醫(yī)改方案要求逐步提高至6倍左右），起付標以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶支付或由個人自付。在起付標準以上，最高限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例，超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險的途徑解決。統(tǒng)籌基金的起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（一）概念城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，是國家建立的以城鎮(zhèn)非從業(yè)人員為參保對象，以個人和家庭繳費為主、政府給予適當補助，重點保障參保人員住院和門診大病醫(yī)療的社會醫(yī)療保險制度。三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（二）參保范圍不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。（二）參保范圍（三）實踐情況2007年7月，國務院發(fā)布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，提出2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。（三）實踐情況（四）與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的區(qū)別一是面對人群不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個體經(jīng)濟的在職職工和退休人員。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對具有城鎮(zhèn)戶籍的沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員；二是繳費標準及來源不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標準總體上低于職工醫(yī)保，在個人繳費基礎上政府給予適當補貼；（四）與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的區(qū)別三是待遇標準不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標準總體上略低于職工醫(yī)保。四是繳費要求不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限（男25年、女20年）的，退休后不再繳費即可享受基本醫(yī)療保險待遇；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。三是待遇標準不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標準四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（一）概念新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌，是我國醫(yī)療保險的一種模式，由于條件所限，目前只能做到市級統(tǒng)籌，各地對此項制度有不同的做法，例如北京的大病統(tǒng)籌，上海的住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌；但其制定都是遵循“小病分流，大病統(tǒng)籌”的原則，即規(guī)定一個起付線，從幾百元到幾千元不等，完全根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟承受能力和醫(yī)療待遇水平而定，起付線以下的醫(yī)療費用由職工個人負擔，超過起付線以上的部分由社會保險機構(gòu)按比例支付。大病統(tǒng)籌，是我國醫(yī)療保險的一種模式，由于條件所限，目前只能做（二）特征1、實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。2、以“補大”為主，與“補小”結(jié)合。3、建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理體制。4、農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國有商業(yè)銀行設立專用賬戶。（二）特征（三）實踐情況2002年10月，中共中央、國務院頒發(fā)了《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》。2003年，國務院又轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財政部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》，自此，我國農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展進入了一個新的時期。據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計，2013年，全國參加新農(nóng)合人數(shù)為8.02億人，參合率達到99%。參合農(nóng)民政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到75%以上，實際補償比繼續(xù)提高。全國累計受益19.4億人次，同比增長11.3%。（三）實踐情況新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險：“土政策”說了算？

鄭錄順是陜西省洛川縣老廟鎮(zhèn)楊武村的農(nóng)民。那時候，鄭家剛剛蓋好一幢新房子，鄭錄順不小心從大約2米高的房檐上摔下來，完全喪失勞動能力。他31萬治療費用卻無法報銷。洛川縣合作醫(yī)療辦公室主任給鄭家的理由是：“你們屬于意外受傷，不是疾病，不給予報銷?！薄陉兾魇⌒l(wèi)計委認為只要沒有第三方責任的意外事故都算作新農(nóng)合報銷范疇的前提下，洛川縣認為意外傷害不屬于新農(nóng)合報銷范疇，患者究竟該聽誰的？即使陜西省里給洛川縣下達了批示，從結(jié)果上看，還是地方“土政策”占了上風?！赌戏街苣?014.12.14新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險：“土政策”說了算？五、醫(yī)療救助（一）概念醫(yī)療救助是指國家和社會針對那些因為貧困而沒有經(jīng)濟能力進行治病的公民實施專門的幫助和支持。它通常是在政府有關(guān)部門的主導下，社會廣泛參與，通過醫(yī)療機構(gòu)針對貧困人口的患病者實施的恢復其健康、維持其基本生存能力的救治行為。五、醫(yī)療救助（二）對象根據(jù)有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療救助對象須同時符合以下條件：①須為貧困人口；②須為傷病患者；③須無力支付醫(yī)療費用。具體的范圍包括：1、無勞動能力且既無法定扶養(yǎng)人又無生活來源的人，即“三無”人員。2、因自然災害導致傷病的農(nóng)村災民。3、參加基本醫(yī)療保險但個人負擔醫(yī)療費用有困難的城市貧民。（二）對象4、享受城市居民最低生活保障待遇家庭中喪失勞動能力的傷病無業(yè)人員，60周歲以上的傷病無業(yè)老人和16周歲以下的傷病未成年人。5、傷殘軍人，孤老復員軍人及孤老烈屬等重點優(yōu)撫對象。6、其他經(jīng)各種救助仍有困難自負醫(yī)療費用的特困人員。4、享受城市居民最低生活保障待遇家庭中喪失勞動能力的傷病無業(yè)（三）分類按救助病種，可分為：1、門診救助：主要針對一般疾病，具有救助人次多、次均補償水平較低的特點，一般采取發(fā)放醫(yī)療救助卡或政策減免等形式進行救助。2、住院救助：主要針對重大疾病，由于住院疾病病情比較復雜，病程較長，次均費用較高，住院救助對救助對象的補償水平較門診救助高，因此住院救助是目前醫(yī)療救助試點探索中普遍采用的形式。（三）分類3、綜合救助：門診救助和住院救助覆蓋病種有限，單獨采用都不能很好地解決貧困人群醫(yī)療可及性的問題，綜合救助模式成為我國醫(yī)療救助模式的發(fā)展方向。此外，對一些重大疾病，如精神病、各類傳染?。ㄈ绨滩?、血吸蟲病、結(jié)核病等），通過建立專項救助資金實施救助，也成為綜合救助模式中的重要組成部分。3、綜合救助：門診救助和住院救助覆蓋病種有限，單獨采用都不能按救助形式，可分為：1、直接救助。針對受助人群，通過發(fā)放現(xiàn)金、派發(fā)醫(yī)療救助卡、政策減免等方式使其能享受基本醫(yī)療服務。2、間接救助。是醫(yī)療救助部門通過與醫(yī)療服務機構(gòu)核算，將救助資金撥付給醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)療機構(gòu)為受助人員提供服務的形式。目前很多國家都采取政府直接向醫(yī)療機構(gòu)給付救助資金，形成“第三方付費”模式，這種模式的給付也分為預付和后付，各國都在積極探索中。按救助形式，可分為：按救助時間，可分為：1、醫(yī)前救助。主要是指在貧困救助對象發(fā)生衛(wèi)生服務需求之前給予一定補償，以提高貧困救助對象對衛(wèi)生服務的利用，屬于醫(yī)療救助預付制。2、醫(yī)中救助。指在貧困救助對象疾病診斷和利用醫(yī)療服務的過程中根據(jù)患者疾病負擔予以一定額度或比例的救助。3、醫(yī)后救助。指醫(yī)療救助部門確定的醫(yī)療救助對象在患病后接受醫(yī)療服務時自己預先墊付醫(yī)療費用，再通過向醫(yī)療救助管理機構(gòu)申請，獲得救助資金以補償先期支付費用。這是目前最為普遍的救助方式。按救助時間，可分為：最新進展：12月23日上午，十二屆全國人大常委會第十二次會議舉行第二次全體會議，國務院副總理馬凱代表國務院向全國人大常委會報告統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)社會保障體系建設工作情況。最新進展：馬凱介紹，隨著城鄉(xiāng)基本養(yǎng)老保險制度全面建立、全民醫(yī)療保險制度體系逐步健全、社會救助制度體系建設加快推進、社會福利制度體系不斷完善，我國社會保障制度體系基本形成。馬凱介紹，隨著城鄉(xiāng)基本養(yǎng)老保險制度全面建立、全民醫(yī)療保險制度成績：報告顯示，截至今年11月底，職工和城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險參保合計達8.37億人，其中職工參保3.38億人，城鄉(xiāng)居民參保4.99億人，待遇領取2.26億人。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保5.9億人，其中職工醫(yī)保2.8億人，居民醫(yī)保3.1億人，新農(nóng)合參保7.35億人，總覆蓋超過13億人，95%以上的城鄉(xiāng)人口有了基本醫(yī)療保險。2013年，全國醫(yī)療救助近1.1億人次，獲得臨時救助的家庭達3937萬戶次。成績：問題：覆蓋面還有欠缺。目前全國還有1億多人沒有參加基本養(yǎng)老保險，還有部分群體沒有參加基本醫(yī)療保險制度；建筑業(yè)等高職業(yè)風險行業(yè)農(nóng)民工參加工傷保險的比例比較低；社會救助制度覆蓋面還不夠，特別是失能、半失能老人護理和事實無人撫養(yǎng)兒童的基本生活保障問題比較突出。待遇差別仍然較大。由于機關(guān)事業(yè)單位仍實行單位退休養(yǎng)老制度，與企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度“雙軌”運行，待遇差距矛盾突出，社會反響強烈。問題：適應流動性不夠。在我國加速城鎮(zhèn)化進程中，人口大規(guī)模流動的特點突出，特別是跨地區(qū)流動就業(yè)的農(nóng)民工多達2.6億人，而現(xiàn)行社會保障管理體制和方式對這一特征的適應性不足。養(yǎng)老保險關(guān)系跨地區(qū)、跨制度轉(zhuǎn)移接續(xù)還存在不及時、不順暢的問題?？沙掷m(xù)性不強。社會保障籌資渠道仍偏窄，目前各項社會保險繳費比例已經(jīng)較高，財政投入大幅度增加，但面對老齡化高峰的迫近，養(yǎng)老撫養(yǎng)比持續(xù)增高，醫(yī)療費用上漲，給社保基金長期收支平衡帶來了很大壓力，急需進一步拓寬籌資渠道。適應流動性不夠。在我國加速城鎮(zhèn)化進程中，人口大規(guī)模流動的特點展望：將實施全民參保登記計劃，加快實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本養(yǎng)老保險人員全覆蓋。力爭使基本養(yǎng)老保險制度覆蓋人數(shù)在2017年達到9億人，到2020年達到10億人左右，將覆蓋率由目前的80%提高到95%。將推進機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險制度改革，建立與城鎮(zhèn)職工統(tǒng)一的養(yǎng)老保險制度。加快建立全國統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡，做好跨地區(qū)、跨制度社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移銜接、異地就醫(yī)費用結(jié)算等工作。展望：番外篇：智慧醫(yī)療（一）概念WiseInformationTechnologyof120，簡稱WIT120，是最近興起的專有醫(yī)療名詞，通過打造健康檔案區(qū)域醫(yī)療信息平臺，利用最先進的物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實現(xiàn)患者與醫(yī)務人員、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療設備之間的互動，逐步達到信息化。番外篇：智慧醫(yī)療（二）背景由于公共醫(yī)療管理系統(tǒng)的不完善，醫(yī)療成本高、渠道少、覆蓋面低等問題困擾著大眾民生。大醫(yī)院人滿為患，社區(qū)醫(yī)院無人問津，病人就診手續(xù)繁瑣等等問題都是由于醫(yī)療信息不暢，醫(yī)療資源兩極化，醫(yī)療監(jiān)督機制不全等原因?qū)е隆Ｋ?，需要建立一套智慧的醫(yī)療信息網(wǎng)絡平臺體系，使患者用較短的等療時間、支付基本的醫(yī)療費用，就可以享受安全、便利、優(yōu)質(zhì)的診療服務。從根本上解決“看病難、看病貴”等問題，真正做到“人人健康，健康人人”。（二）背景（三）特點通過無線網(wǎng)絡，使用手持終端便捷地聯(lián)通各種診療儀器，使醫(yī)務人員隨時掌握每個病人的病案信息和最新診療報告，隨時隨地的快速制定診療方案；在醫(yī)院任何一個地方，醫(yī)護人員都可以登錄距自己最近的系統(tǒng)查詢醫(yī)學影像資料和醫(yī)囑；患者的轉(zhuǎn)診信息及病歷可以在任意一家醫(yī)院通過醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)方式調(diào)閱……隨著醫(yī)療信息化的快速發(fā)展，這樣的場景在不久的將來將日漸普及，智慧的醫(yī)療正日漸走入人們的生活。（三）特點具體而言，智慧醫(yī)療具有以下特點：1、互聯(lián)：經(jīng)授權(quán)的醫(yī)生能夠隨時查閱病人的病歷、患史、治療措施和保險細則，患者也可以自主選擇更換醫(yī)生或醫(yī)院。2、協(xié)作：把信息倉庫變成可分享的記錄，整合并共享醫(yī)療信息和記錄，以期構(gòu)建一個綜合的專業(yè)的醫(yī)療網(wǎng)絡。3、預防：實時感知、處理和分析重大的醫(yī)療事件，從而快速、有效地做出響應。具體而言，智慧醫(yī)療具有以下特點：4、普及：支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院無縫地連接到中心醫(yī)院，以便可以實時地獲取專家