壓瘡預(yù)防與管理新進(jìn)展課件

壓瘡的預(yù)防與管理新進(jìn)展

內(nèi)容提要壓瘡概述壓瘡的分期壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡的預(yù)防壓瘡的監(jiān)控手術(shù)患者壓瘡管理兒科壓瘡管理 壓瘡概念2007年：皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。有很多相關(guān)因素與壓瘡的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，需要進(jìn)一步證實(shí)。2009年：皮膚和皮下組織局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處，一般有壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起。目前臨床主要存在問題護(hù)士教育不夠重視對(duì)壓瘡評(píng)估不夠準(zhǔn)確在壓瘡預(yù)防和治療方面還在使用一些過時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄尾∪思凹覍僦R(shí)的缺乏壓瘡的分期stageI期II期III期IV期2009年NPUAP和EPUAP發(fā)布的指南上又多了兩種壓瘡的分級(jí)無法分級(jí)（SDTI）可疑深部組織受損（Unstagebal）I期：在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼股骨大轉(zhuǎn)子Ⅰ期壓瘡I期壓瘡------壓紅使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血II期：皮膚損傷在表皮或真皮，臨床上可看到表皮損傷、水皰或表淺的火山狀傷口，臨床表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍（皮膚擦破），伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉，或者出現(xiàn)水泡。背部Ⅱ期壓瘡II期壓瘡如果出現(xiàn)水皰的處理處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）；大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。III期：皮下組織受到侵犯，但尚未侵犯筋膜層；臨床可見較深的火山狀傷口，且已侵蝕鄰近組織，皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。清創(chuàng)前難以分期清創(chuàng)后Ⅲ期壓瘡IV期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道尾骶部Ⅳ期壓瘡（肌腱、骨外露）III-IV期壓瘡的治療方案干痂：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼)黑色壞死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋泡沫敷料肉芽生長(zhǎng)期：潰瘍糊＋泡沫敷料竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料 2）滲出液少者:潰瘍糊＋泡沫敷料感染傷口：銀離子泡沫敷料可疑深部組織損傷期——深度未知由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個(gè)體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。美國(guó)補(bǔ)充的分期方法

美國(guó)補(bǔ)充的分期方法不可分期：皮膚全層或組織全層缺損——深度未知缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實(shí)際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動(dòng)性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除壓瘡現(xiàn)患率和發(fā)生率進(jìn)30年來，各國(guó)壓瘡發(fā)生率并未明顯下降英國(guó)醫(yī)院（包括保健機(jī)構(gòu)）的壓瘡發(fā)生率為10.2%，其中59%為院內(nèi)壓瘡我國(guó)無權(quán)威數(shù)據(jù)，現(xiàn)有研究顯示壓瘡現(xiàn)患率為1.6%，院內(nèi)壓瘡現(xiàn)患率為0.62%,其中ICU患者現(xiàn)患率最高為11.9%，老年患者次之為7.2%壓瘡現(xiàn)患率和發(fā)生率國(guó)外：2007年意大利571例患者壓瘡現(xiàn)患率為27%。2011年，約旦302例患者壓瘡現(xiàn)患率為12%國(guó)內(nèi)：2009年，2913名住院患者壓瘡現(xiàn)患率為1.78%。2011年，12所醫(yī)院39952例住院患者壓瘡現(xiàn)患率為1.58%

不同國(guó)家，不同調(diào)研時(shí)間、不同人群中壓瘡現(xiàn)患率有差異壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估識(shí)別壓瘡的高危因素壓力剪切力摩擦力潮濕局部皮溫升高營(yíng)養(yǎng)不良運(yùn)動(dòng)障礙體位受限手術(shù)時(shí)間高齡吸煙使用醫(yī)療器械合并心腦血管等疾?。ㄊ中g(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓瘡）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估識(shí)別壓瘡的高危人群脊髓損傷患者、老年人、ICU患者、手術(shù)患者、肥胖患者、營(yíng)養(yǎng)不良患者、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的患者應(yīng)針對(duì)高危人群，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療規(guī)范，加強(qiáng)壓瘡預(yù)防與管理學(xué)習(xí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的使用使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高壓瘡預(yù)防措施的強(qiáng)度和有效性與其他量表相比，Braden量表能提供較均衡的敏感性和特異性，是一種較好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具Braden量表不能單獨(dú)適用于手術(shù)期間患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，需要結(jié)合其他評(píng)估方法BradenQScale適用于兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體位的變換支撐面選擇皮膚護(hù)理敷料預(yù)防壓瘡營(yíng)養(yǎng)支持健康教育壓瘡的預(yù)防入院病人壓瘡危險(xiǎn)因素分析流程用BRADENSCALE進(jìn)行評(píng)分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否壓瘡高危病人填寫壓瘡報(bào)表并在護(hù)理記錄單上記錄存在的問題活動(dòng)方式和活動(dòng)能力感覺潮濕營(yíng)養(yǎng)摩擦和剪切力科室壓瘡小組成員壓瘡小組再次確認(rèn)處理壓力的緩解——關(guān)鍵建立翻身卡，定時(shí)翻身，落實(shí)執(zhí)行使用防壓瘡皮膚護(hù)理液：如賽膚潤(rùn)，改善皮膚微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)狀況，提高皮膚抵抗力高危人群（急重癥、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后不能下地等病人）受壓部位可粘貼水膠體敷料（如：多愛膚、康惠爾等）壓瘡預(yù)防皮膚護(hù)理要點(diǎn)Nursingpoints臥姿-至少每2小時(shí)翻身一次-側(cè)臥位30度-床頭搖高角度必須小于30-骨突處使用泡棉或枕頭予以保護(hù)坐姿頭稍向前5-10oC身體靠近椅背大腿與身體為90-100oC椅子扶手高度要合適椅子高度40-43厘米雙腿著地坐骨處已發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)避免垂直坐起體位變換鼓勵(lì)患者自主活動(dòng)協(xié)助患者進(jìn)行體位變換時(shí)，應(yīng)抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力、避免拖、拉、拽患者或家屬拒絕進(jìn)行體位變化者需及時(shí)記錄翻身--減壓

900300注意體位變換體位變換時(shí)間頻率因人而異壓瘡高?；颊咧辽?h變換一次體位--受壓部位皮膚在接觸壓力15分鐘內(nèi)可見性充血反映能消退則認(rèn)為皮膚可承受2h的壓力--如15分鐘內(nèi)皮膚壓紅不消退，翻身時(shí)間應(yīng)縮短--壓紅不消退者禁止按摩體位變換

側(cè)臥位時(shí)盡量選擇30oC側(cè)臥位除非病情需要，盡量避免長(zhǎng)時(shí)間搖高床頭超過30oC體位、半坐臥位和90oC側(cè)臥位充分抬高足跟體位變換坐在沒有減壓墊的椅子上每次最長(zhǎng)不超過2小時(shí)骶尾部或坐骨存在壓瘡時(shí)應(yīng)限制每天坐位少于3次，每次少于60分鐘坐輪椅患者應(yīng)每15-30分鐘減壓15-30秒，或由護(hù)士幫助１小時(shí)轉(zhuǎn)換支撐點(diǎn)支撐面的選擇高危風(fēng)險(xiǎn)患者必須使用較高級(jí)的支撐面使用支撐面仍需定時(shí)進(jìn)行體位變換不要使用小泡（直徑小于10cm)交替式減壓空氣床墊或減壓墊在椅子或輪椅上使用減壓坐墊避免使用環(huán)狀或圈形裝置、充水手套、合成羊皮墊根據(jù)需要選擇：全身性支撐面或局限性支撐面預(yù)防壓力的誤區(qū)Misconception減輕壓力以氣墊最好,水墊次之,凝膠和海綿墊最差對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。圓環(huán)狀設(shè)備（例如環(huán)狀墊子、氣圈）可造成靜脈淤血和水腫，Crewe報(bào)道環(huán)狀墊子很有可能引起褥瘡而不是預(yù)防褥瘡。分隔式氣圈預(yù)防壓力的誤區(qū)Misconception局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。當(dāng)用于1期PU的部位，局部血供減少10-15%。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。預(yù)防剪切力Preventionofshearstress應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間（＜30°，＜30′）蕎麥墊\海綿墊\自制水墊1.頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)Misconception2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者避免使用堿性清潔劑水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預(yù)防Preventionoffriction翻身床正確的翻身手法預(yù)防潮濕的誤區(qū)Misconception使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處

難點(diǎn)difficulty目前臨床上對(duì)于壓瘡的護(hù)理難點(diǎn)主要在于無法及時(shí)的發(fā)現(xiàn)I期壓瘡。通常II、III及IV期壓瘡因?yàn)樯婕捌つw破損，因此較容易發(fā)現(xiàn)。下面我們就來看看如何快速準(zhǔn)確的識(shí)別I期壓瘡，將壓瘡的發(fā)展遏制在萌芽之中，從而提高患者生活質(zhì)量。如果按壓后皮膚恢復(fù)速度較快，無法及時(shí)判斷后按壓后是否變色，這該如何處理？手指按壓3秒紅斑不變白為Ⅰ期壓瘡，應(yīng)縮短翻身時(shí)間可以采用透明片來進(jìn)行按壓如果碰上膚色較黑暗的患者，該如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)局部皮膚問題呢？碰上這樣的患者的話，就要采取綜合的辦法來判斷了，包括用手觸診局部的皮溫、是否有腫脹以及詢問患者是否有疼痛或瘙癢的感覺皮膚的觀察包括局部的皮溫、有無水腫以及皮膚的硬度，特別是在一些膚色較深暗的患者身上更要注意－－－2009NPUAP/EPUAP皮膚護(hù)理定時(shí)檢查全身皮膚情況，尤其是骨突受壓處皮膚除骨隆突受壓部位外，還應(yīng)關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡對(duì)皮膚的損害保持皮膚清潔、保持皮膚舒適濕度禁止對(duì)受壓部位用力按摩大小便失禁的處理減少摩擦力正確的翻身手法水膠體敷料（多愛膚DuoDEM、安普貼等）

敷料預(yù)防壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)患者可選用敷料預(yù)防壓瘡泡沫敷料、水膠體敷料、透明敷料和液體敷料均可用于壓瘡的預(yù)防敷料預(yù)防壓瘡使用敷料不能替代體位變換每天都應(yīng)揭開敷料觀察局部皮膚情況泡沫敷料最長(zhǎng)可5-7天更換一次，水膠體敷料3-5天更換一次，透明敷料約3天更換一次當(dāng)敷料脫落、被大小便污染或污濁時(shí)應(yīng)立即更換營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)患者病情，給予合適的熱量與蛋白質(zhì)飲食對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，給予鼻飼或靜脈輸入機(jī)體所需各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以保證患者的營(yíng)養(yǎng)需要必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診，全面評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況制定合理的飲食檢測(cè)患者的攝入和排出，以保持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)態(tài)平衡健康教育指導(dǎo)患者及家屬定時(shí)改變體位指導(dǎo)患者及家屬選擇合適的支撐面指導(dǎo)患者及家屬正確的皮膚護(hù)理指導(dǎo)患者進(jìn)食合適的熱量和蛋白質(zhì)飲食指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別一期壓瘡，發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時(shí)就診壓瘡的監(jiān)控瘡預(yù)警管理組建醫(yī)院“壓瘡專業(yè)小組”建立壓瘡的監(jiān)測(cè)制度--壓瘡評(píng)估及時(shí)上報(bào)--壓瘡預(yù)防制度及指引--壓瘡管理制度壓瘡知識(shí)技能的培訓(xùn)壓瘡持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)壓瘡預(yù)警管理實(shí)踐指引預(yù)警管理是對(duì)管理失誤現(xiàn)象進(jìn)行早期警報(bào)和早期控制的一種管理活動(dòng)預(yù)警管理是一種研究如何識(shí)錯(cuò)、防錯(cuò)、糾錯(cuò)和治錯(cuò)的系統(tǒng)理論方法及早評(píng)估和發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素、早期警報(bào)及早期預(yù)防和控制壓瘡預(yù)警管理實(shí)踐指引壓瘡小組工作模式

成立壓瘡專業(yè)小組以多學(xué)科小組合作為工作模式以調(diào)研和檢測(cè)、教育和培訓(xùn)、指導(dǎo)和幫帶為主要工作方法更新全院護(hù)理人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)、推行新理念新方法、改善護(hù)理效果為目標(biāo)

管理制度化

①責(zé)任護(hù)士的監(jiān)控。三級(jí)監(jiān)控制度②護(hù)士長(zhǎng)的監(jiān)控③護(hù)理部的監(jiān)控壓瘡上報(bào)制度會(huì)診制度壓瘡的管理制度。54壓瘡的上報(bào)制度凡壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分等于或低于12分的壓瘡高危病人，應(yīng)填寫《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》，并24h內(nèi)向科護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告9/12/202355壓瘡的會(huì)診制度對(duì)于護(hù)理難度較大的壓瘡及壓瘡高危病人由護(hù)理部組織壓瘡管理小組進(jìn)行會(huì)診，并記錄會(huì)診意見，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防和護(hù)理措施9/12/202356制定適合本院的上報(bào)制度院內(nèi)、院外壓瘡上報(bào)流程壓瘡↓24小時(shí)內(nèi)記錄：位置、時(shí)間、分期↙↘院內(nèi)壓瘡院外壓瘡↓↓24小時(shí)內(nèi)填寫壓瘡報(bào)表24小時(shí)內(nèi)填寫壓瘡報(bào)表（一式兩份）病區(qū)護(hù)士（一式兩份）病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)簽字長(zhǎng)簽字↘↙24小時(shí)內(nèi)壓瘡小組會(huì)診給予指導(dǎo)意見或處理

建立壓瘡的評(píng)估監(jiān)測(cè)制度高?；颊呷朐簳r(shí)對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估率≥90%壓瘡發(fā)生后及時(shí)上報(bào)按壓瘡護(hù)理規(guī)范進(jìn)行及時(shí)制定/修改護(hù)理措施護(hù)理記錄單上記錄評(píng)估分，每班記錄皮膚情況制度建立非懲罰性上報(bào)制度壓瘡管理壓瘡專業(yè)小組或護(hù)理部對(duì)全院壓瘡發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)及檢測(cè)壓瘡專業(yè)小組或護(hù)理部定期組織院內(nèi)壓瘡原因分析和改進(jìn)措施的會(huì)議

手術(shù)室壓瘡管